Bei Frauen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Haupttodesursache. Allerdings wird die Atherosklerose noch zu oft als eine reine Männerkrankheit angesehen. Jüngste Daten haben die Unterschiede zwischen Männern und Frauen insbesondere in Bezug auf Epidemiologie, Management und Prognose der koronaren Herzkrankheit aufgezeigt. Der Zweck dieses Artikels ist es, die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei ischämischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu untersuchen.

Der Myokardinfarkt (MI) gilt seit Jahren als «Männerkrankheit», eine Überzeugung, die die medizinischen Managementprozesse beeinflusst hat (2). In der Realität ist die Prävalenz ischämischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) zwar bei Männern höher, die kardiovaskuläre Mortalität ist jedoch bei Frauen höher (3, 4). Dies hängt insbesondere damit zusammen, dass Frauen zum Zeitpunkt des ischämischen Ereignisses älter sind und mehr Komorbiditäten aufweisen. Ausserdem weisen sie häufiger atypische Symptome auf (5, 6), die manchmal für eine Trivialisierung der Situation und Fehl- oder Spätdiagnosen verantwortlich sind. Das Vorhandensein von Geschlechterstereotypen im Management von kardiovaskulären Risikofaktoren (CVRFs) trägt ebenfalls dazu bei, die Unterschiede in der Prognose zwischen Männern und Frauen zu erklären.

Geschlechtsspezifität bei kardiovaskulären Risikofaktoren

Pathophysiologische Mechanismen

Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass die Inzidenz von CVD bei prämenopausalen Frauen mindestens teilweise aus hormonellen Gründen geringer ist als bei gleichaltrigen Männern und zusammen mit dem Schweregrad nach der Menopause zunimmt (7). Postmenopausale Frauen verlieren die relative Schutzwirkung des Östrogens, was zu einer raschen Anhäufung von CVRFs, wie Bluthochdruck (8), Dyslipidämie (9), gestörter Glukosehomöostase (10) und viszeraler Adipositas (11) führt. Östrogenmangel schafft ein pro-inflammatorisches Milieu (12), Störung der koronaren Vasoreaktivität (13), mikrovaskuläre und endotheliale Dysfunktion (14) und koronares Remodelling. In fortgeschrittenen Stadien beschleunigt Östrogenmangel die Entwicklung atheromatöser Plaques bei der obstruktiven Koronararterienerkrankung (15).
Besorgniserregend ist jedoch, dass in den letzten zwei Jahrzehnten sowohl in Frankreich als auch in den Vereinigten Staaten ein Trend zur Zunahme ischämischer Erkrankungen bei jungen Frauen zu beobachten ist (16, 17).

Auswirkungen von Risikofaktoren nach Geschlecht

Die geschlechtsspezifischen Auswirkungen der CVRFs sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei Frauen sind Bluthochdruck, Rauchen, Hypertriglyceridämie und Typ-2-Diabetes (DM2) im Vergleich zu Männern mit einem höheren Risiko für einen MI verbunden (18).
Ein höherer Taille-Hüft-Quotient ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor bei beiden Geschlechtern, aber das Risiko ist bei Frauen grösser (20).
Frauen mit DM2 haben ein höheres Risiko, eine tödliche koronare Herzkrankheit zu entwickeln, als Männer mit DM2 (21).
Obwohl es gemäss Statistik 2016 (22) unter der erwachsenen Bevölkerung (15 Jahre und älter) in der Schweiz mit 21,1 % der Frauen gegenüber 29,5 % der Männer weniger Raucherinnen gab, war das Risiko einer koronaren Herzkrankheit bei Raucherinnen gemäss einer 2011 veröffentlichten Meta-Analyse um 25% höher als bei Rauchern (23).
In der Schweiz sind 42% der Bevölkerung übergewichtig oder fettleibig, 51% der Männer und 33% der Frauen laut Statistik ab 2017 (24). Der Unterschied zwischen Männern und Frauen ist viel weniger ausgeprägt, wenn man nur die Adipositas betrachtet (12,3 % der Männer gegenüber 10,2 % der Frauen) (24). Die Auswirkungen der Fettleibigkeit auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheinen bei Frauen grösser zu sein. In der Framingham-Herz-Studie erhöhte die Adipositas das relative Risiko für koronare Herzkrankheiten bei Frauen um 64 % gegenüber 46 % bei Männern (8).
Frauen entwickeln etwa ein Jahrzehnt nach den Männern eine Hypertonie, aber die Hypertonie ist bei älteren Frauen häufiger als bei älteren Männern (8). In der Framingham-Studie hatten Frauen mit hohem Blutdruck unter den 65- bis 74-jährigen Probanden ein höheres Risiko für koronare Herzkrankheiten als Männer mit hohem Blutdruck (8).
Nicht menopausale Frauen haben ein günstigeres Lipidprofil als Männer. Allerdings neigen Frauen nach dem Alter von 50 Jahren dazu, den Triglycerid- und LDL-Cholesterinspiegel zu erhöhen und den HDL-Cholesterinspiegel zu senken. Hypertriglyceridämie und niedriges HDL-Cholesterin sind für Frauen wichtiger als für Männer (19, 25).
Daraus lässt sich schliessen, dass die meisten CVRFs bei Frauen mit einem höheren relativen MI-Risiko verbunden sind als bei Männern.

Frauenspezifische Risikofaktoren

Schwangerschaftsdiabetes

Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein doppelt so hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nach der Geburt im Vergleich zu Frauen ohne. Dieses Risiko besteht unabhängig von einem interkurrenten DM2 und manifestiert sich in den ersten zehn Jahren nach der Schwangerschaft. So bleiben Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes auch ohne Fortschreiten zum definitiven DM2 eine Risikopopulation für CVD. Dieses erhöhte kardiovaskuläre Risiko erfordert eine Überwachung und möglicherweise eine frühzeitige Behandlung weiterer Risikofaktoren (26).

Präeklampsie

Präeklampsie ist eine hypertensive Komplikation der Schwangerschaft, die von einer Proteinurie begleitet wird. Es ist nicht nur ein geburtshilflicher Zustand, der sich nach der Entbindung auflöst. Präeklampsie ist derzeit als ein Marker für das langfristige kardiovaskuläre Risiko anerkannt. Dieses erhöhte Risiko kann bereits in der Prämenopause vorhanden sein, aber der Mechanismus ist immer noch schlecht verstanden (27).

Frühe oder chirurgische Menopause

Frühe Wechseljahre und bilaterale Oophorektomie bei jungen Frauen sind mit einer erhöhten Inzidenz von CVD, MI und der allgemeinen Sterblichkeit verbunden (28). Frauen, die sich einer chirurgischen Menopause durch eine bilaterale Oophorektomie ohne Östrogenersatz unterzogen haben, haben ein doppelt so hohes Risiko, später im Leben eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln, wie Frauen, die einen Östrogenersatz erhalten haben (29).

Polyzystisches Ovarial-Syndrom (PCOS)

Zahlreiche klinische Studien haben einen Zusammenhang zwischen PCOS und dem CV-Risikoprofil der betroffenen Patientinnen aufgrund von beeinträchtigtem Lipid- und Glukosestoffwechsel, Bluthochdruck, systemischen Entzündungserkrankungen und Gefässverletzungen nachgewiesen. Angesichts des frühen Ausbruchs der Krankheit könnte ein PCOS als echten CVRF angesehen werden (30).

Brustkrebs

Frauen mit Brustkrebs haben eine 1,44 Mal höhere Wahrscheinlichkeit (95% CI 1,00-2,06), eine CVD zu haben, als Frauen ohne Brustkrebs. CVD kann mit kardiotoxischen oder metabolischen Auswirkungen bestimmter Brustkrebsbehandlungen wie Trastuzumab, anthrazyklinbasierten Behandlungen und Strahlentherapie in Zusammenhang stehen (31).

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis (RA) hat eine Prävalenz von etwa 0,5-1% in der europäischen Bevölkerung, wobei die Morbidität bei Frauen doppelt so hoch ist wie bei Männern. RA ist mit einer erhöhten CV-Morbidität und -Mortalität assoziiert, was vermutlich mit der kumulativen Entzündungsbelastung und der Kardiotoxizität von Anti-Rheumatika zusammenhängt (32).

Systemischer Lupus erythematodes

Patienten mit systemischem Lupus erythematodes haben ein erhöhtes Risiko für CV-Ereignisse. Jüngste Hinweise deuten darauf hin, dass Entzündungen und eine aktive Immunantwort weitgehend für die atherosklerotische Plaque verantwortlich sind (33).

Im Hinblick auf die oben aufgeführten frauenspezifischen Risikofaktoren unterschätzt die Berechnung des Koronarrisikos mit Algorithmen, die traditionelle Risikofaktoren verwenden, das Risiko bei Frauen, wenn einer dieser Risikofaktoren vorhanden ist. In der Praxis würden wir empfehlen, Frauen in eine höhere Risikokategorie als die des AGLA-Risiko-Scores einzuordnen, wenn einer oder mehrere dieser spezifischen Risikofaktoren vorhanden sind.

Geschlechtsspezifität bei der Präsentation und Therapie ischämischer Herzerkrankungen

Management einer stabilen Koronararterienerkrankung

Frauen mit rezidivierender Angina pectoris ohne obstruktive koronare Herzkrankheit müssen abgeklärt und behandelt werden, da sie ein doppelt so hohes Risiko haben, innerhalb der nächsten 5 bis 8 Jahre eine signifikante koronare Herzkrankheit zu entwickeln (4). Die Abklärung stellt jedoch eine Herausforderung dar, da laut einer schwedischen Studie bis zu 80% der Frauen mit stabiler Angina pectoris bei der Koronarangiographie keine obstruktiven Läsionen aufweisen (34).
Was die ambulante Behandlung betrifft, so haben laut den Daten einer Kohortenstudie in der Westschweiz zwar der gleiche Anteil von Frauen und Männern Brustschmerzen kardiovaskulären Ursprungs, aber Männer werden in den 12 Monaten nach einer Erstversorgungsberatung 2,5-mal häufiger wegen Brustschmerzen an einen Kardiologen überwiesen als Frauen (35). Diese Daten legen nahe, dass Anstrengungen unternommen werden müssen, um die Gleichstellung der Geschlechter in der medizinischen Versorgung zu gewährleisten.
Bis heute gibt es keinen spezifischen klinischen Score für Frauen, der Anzeichen und Symptome bei Patientinnen mit der vermutlichen Diagnose einer ischämischen Koronararterienerkrankung berücksichtigt. Seit 2014 schlagen die Richtlinien der American Heart Association jedoch einen anderen diagnostischen Algorithmus für Frauen als für Männer vor, um deren klinischen Besonderheiten Rechnung zu tragen (1) (Abb. 1).
Prämenopausale Frauen gelten als risikoarm (ausser im Falle von Diabetes und den oben erwähnten frauenspezifischen Risikofaktoren). Eine diagnostische Beurteilung ist für sie nicht angezeigt. Im Falle klinischer Bedenken bleibt das Belastungs-EKG der am besten geeignete Test. Frauen in den Fünfzigern gelten als geringes oder mittleres Risiko, je nach ihrer funktionellen Einschränkung für Aktivitäten des täglichen Lebens. Wenn sie eine Funktionseinschränkung haben, sollten sie als intermediär gefährdet angesehen werden. Frauen in den 60er Jahren gelten als mittleres Risiko. Wenn sie keine Einschränkung der körperlichen Aktivität haben und ein Ruhe-EKG innerhalb der Grenzen der Norm haben, wird ein Belastungs-EKG empfohlen. Wenn sie eine körperliche Einschränkung haben, sollten sie wie bei einem hohen Risiko getestet werden. Frauen in den Siebzigern oder mit bestimmten Komorbiditäten (z.B. schlecht eingestellter Diabetes, periphere arterielle Verschlusskrankheit, etc.) gelten als stark gefährdet, ebenso wie Patienten mit einem abnormalen Ruhe-EKG (z.B. ST-Strecken-Hebung) und sollten eine funktionelle Bildgebung oder eine koronare CT-Untersuchung haben, deren Wahl mit einem Kardiologen besprochen werden sollte (1, 34, 36).

Management des akuten Koronarsyndroms

Mehrere Studien haben männlich-weibliche Unterschiede in den klinischen Symptomen beim akuten Koronarsyndrom (ACS) gezeigt. Beispielsweise präsentieren sich Frauen häufiger mit einer instabilen Angina pectoris oder einem nicht ST-Strecken-Hebungs-MI (NSTEMI) ohne Brustschmerzen (39). Schmerzen sind jedoch nach wie vor das Hauptsymptom bei ACS, aber Frauen haben häufiger als Männer atypische Schmerzen und unspezifische Symptome (40) (Abb. 2). Dies führt zu Fehlinterpretationen von Beschwerden und zu einer verzögerten Präsentation auf der Notstation (39).

Frauen profitieren weniger als Männer von zusätzlichen Untersuchungen − invasiv oder nicht invasiv − während eines ACS (41, 42). Trotz der zunehmend häufigen Anwendung invasiver kardialer Verfahren werden Frauen mit ACS immer noch häufiger konservativ behandelt, möglicherweise aufgrund einer Unterschätzung des Risikos (43). Männer profitieren daher häufiger als Frauen von Koronarangiographie und Revaskularisationsverfahren während eines Krankenhausaufenthaltes bei bekannter oder vermuteter koronarer Herzkrankheit (44).
Gemäss einer kürzlich in der Schweiz durchgeführten Studie war die Ischämiezeit − berechnet als Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der Behandlung im Katheterisierungsraum − bei Frauen 41 Minuten länger als bei Männern (45). Diese Verzögerung hing vor allem damit zusammen, dass Frauen länger warteten, bevor sie medizinische Hilfe suchten.
Eine unterdiagnostizierte Ursache des ACS ist die spontane Dissektion der Herzkranzgefässe, die vor allem bei Frauen, häufiger im Alter zwischen 45 und 60 Jahren, vorzugsweise während der Schwangerschaft oder unmittelbar nach der Entbindung, auftritt und durch hormonelle Veränderungen verursacht werden kann (46). Dieser Zustand stellt erhebliche diagnostische Herausforderungen und therapeutische Dilemmata dar, da es an Forschung fehlt, um die Behandlung zu steuern.
Es wird geschätzt, dass 8% der ACS bei Frauen, aber weniger als 1% bei Männern mit dem Takotsubo-Syndrom assoziiert sind. Es tritt häufiger bei älteren und postmenopausalen Frauen auf, ist durch eine manchmal ausgeprägte Hypokinesie, vor allem der Spitze der linken Herzkammer, gekennzeichnet und mit emotionalem oder körperlichem Stress verbunden. Apikal-segmentale kinetische Störungen sind in der Regel vorübergehend und verschwinden innert weniger Tage. Sie können jedoch auch mehrere Wochen dauern. Die Prognose ist generell gut (47).

Prognose

In einer retrospektiven Kohortenstudie zwischen 1992 und 1993 wiesen Frauen unter 75 Jahren eine doppelt so hohe Mortalität auf wie Männer in der gleichen Altersgruppe nach MI (48). Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte eine internationale europäische Bevölkerung zwischen 2010 und 2016 (49). Die Ergebnisse waren ähnlich; die Mortalität war bei Frauen unter 60 Jahren 30 Tage nach MI mit ST-Strecken-Hebung (STEMI) höher. Bei älteren Patienten war der Unterschied nicht mehr signifikant. Mit STEMI ging die Mortalität nach einer Koronarangioplastie bei beiden Geschlechtern zurück, blieb aber mit 30% mehr Todesfällen bei Frauen immer noch höher (49) (Abb. 3).
In der Schweiz wurde zwischen 1997 und 2016 die Mortalität von hospitalisierten MI-Patienten halbiert und auch die geschlechtsspezifische Mortalitätsdifferenz reduziert. Der Rückgang der Mortalität war bei Frauen tatsächlich stärker ausgeprägt als bei Männern, insbesondere bei den unter 60-Jährigen. Ein Grossteil dieses Rückgangs der Mortalität könnte durch den verstärkten Einsatz der Reperfusionsbehandlung, insbesondere der perkutanen interventionellen Verfahren (PCI), erklärt werden (50). Eine Studie berichtete jedoch über eine höhere Komplikationsrate bei Frauen mit ACS, die einer frühzeitigen invasiven Strategie und koronarer Revaskularisation zugeführt wurden, im Vergleich zu Männern (51).

Frauen haben eine höhere Mortalität und auch eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität nach einer elektiven koronaren Bypass-Operation, was zum Teil auf eine höhere altersbedingte Häufung von Komorbiditäten zurückzuführen ist (40). Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor ist die Depression, die bei Frauen häufiger vorkommt. Der Diagnose und Behandlung von Depressionen bei Patienten, die sich einem ACBP unterziehen, sollte vermehrte Aufmerksamkeit gewidmet werden (52).

Eszter Simon, dipl. Ärztin
PD Dr. med. Judith Bouchardy
PD Dr. med. David Nanchen
PD Dr. med. Carole Clair