Depressionen zeigen im Alter zwar einige typische Charakteristika, werden aber nach den gleichen Kriterien wie bei Jüngeren diagnostiziert. Organische Ursachen und insbesondere bei ausgeprägten kognitiven Störungen sollte eine Demenz ausgeschlossen werden. Auch im Alter sollten depressive Patienten in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung gleichzeitig mit individuellen psychosozialen Interventionen sowie einer psychotherapeutischen und einer psychopharmakologischen Therapie behandelt werden.

Depressionen sind mit einer Prävalenz von 5 bis 10% die häufigsten psychischen Störungen bei über 65-Jährigen (1). Eine Altersdepression wird nach den ICD-10 (2) oder DSM-5-Kriterien (3) diagnostiziert. Zusätzlich werden oft psychometrische Verfahren wie die Geriatrische Depressionsskala angewendet (4). Häufig leiden Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen unter depressiven Störungen. So können zerebrovaskuläre Schädigungen, chronische Entzündungen oder auch altersbedingte hormonelle und immunologische Veränderungen die Integrität frontostriataler Kreisläufe sowie der Amygdala und des Hippocampus beeinträchtigen und so die Vulnerabilität für Depressionen erhöhen (5). Darüber hinaus sind spezifische psychosoziale Belastungen im Alter, wie z.B. soziale Isolation, Risikofaktoren für eine Depression (6). Vegetative Symptome und Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen, der Aufmerksamkeit, der Informationsverarbeitung, der psychomotorische Geschwindigkeit und des Arbeitsgedächtnisses sind üblich. Insbesondere subkortikale vaskuläre Veränderungen sind in der Pathophysiologie der Altersdepression bedeutsam (7): es existiert das Konzept einer durch entsprechende magnetresonanztomographischer Befunde definierten vaskulären Depression (8-11). Das Suizidrisiko ist bei älteren Menschen, insbesondere bei älteren Männern, deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (12). Insgesamt weist die Altersdepression charakteristische Merkmale auf, die sie von depressiven Störungen im jüngeren Lebensalter unterscheidet (13). So scheinen subsyndromale, weniger stark ausgeprägte depressive Zustandsbilder im Alter häufiger zu sein als bei jüngeren Menschen (14). Dies kann dazu führen, dass die Störung bei Älteren verkannt und als Teil des Alterungsprozesses betrachtet wird. Eine subsyndromale depressive Störung ist im Alter möglicherweise mehr mit somatischen Beschwerden und weniger mit psychiatrischen Komorbiditäten assoziiert als bei jüngeren Patienten (15).

Diagnostik und Komorbidität

Insbesondere bei erstmaligen depressiven Störungen im Alter müssen hirnorganische oder andere somatische Ursachen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Als Basis-Labordiagnostik wird die Bestimmung einer Routine-Hämatologie und Blutchemie (Elektrolyte, Calcium, Glucose, Leber- und Nierenfunktionsparameter), von Vitamin B12 sowie eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion empfohlen. Darüber hinaus sollte eine strukturelle kranielle Bildgebung, wenn möglich eine Magnetresonanztomografie erfolgen. Bei entsprechenden Verdachtsdiagnosen sind weitere laborchemische, liquoranalytische und apparative Untersuchungen indiziert (1).

Abgrenzung von einer Demenz

Da Altersdepressionen häufig mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden sind und Demenzen mit depressiven Symptomen einhergehen können, ist eine oft nicht einfache differentialdiagnostische Abgrenzung beider Syndrome erforderlich. Insbesondere dann, wenn deutliche kognitive Störungen bei älteren Depressiven auftreten, sollten sie genau überwacht, und gegebenenfalls durch weitere Diagnostik und Verlaufsbeobachtung eine dementielle Entwicklung ausgeschlossen werden (16). Olin und Kollegen (17, 18) haben Kriterien vorgeschlagen, um schwere Depressionen und Depressionen bei der Alzheimerschen Erkrankung (AD) zu unterscheiden. Dementsprechend kann eine Depression aufgrund von AD diagnostiziert werden, wenn alle Kriterien der Demenz vom Alzheimer-Typ erfüllt sind und drei (oder mehr) typische depressive Symptome während derselben zweiwöchigen Periode beobachtet wurden. Mindestens eines der Symptome sollte entweder eine depressive Stimmung oder ein verminderter positiver Affekt sein. Die Symptome sind oft weniger schwerwiegend und durchgängig als bei schweren Depressionen. Sie bestehen oft nicht länger als sechs Monate (19). Alter bei Auftreten, Schwere und Verlauf der kognitiven Veränderung, subjektive Gedächtnisstörungen und typische Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen können bei der Differentialdiagnose helfen.
AD ist eine klinische Entität, die typischerweise durch ein progressives amnestisches Syndrom mit zusätzlichem Auftreten weiterer Störungen von Kognition und Verhalten gekennzeichnet ist (20). Dieses amnestische Syndrom des Hippocampus-Typs ist durch eine Enkodierschwäche (Probleme bei der Einspeicherung von mentalen Inhalten) gekennzeichnet (21). Dies führt zu einer Verschlechterung des freien Abrufs, die nicht durch Abrufhilfen verbessert werden kann (22).
Bei einer depressiven Störung gibt es kein echtes Speicherdefizit; es können vielmehr Aufmerksamkeitsprobleme beobachtet werden, die die Enkodier- oder Abrufstrategien beeinträchtigen (23). Daher kann die Differentialdiagnose zwischen AD und einer reinen depressiven Störung verbessert werden, indem neuropsychologische Untersuchungsverfahren verwendet werden, die Enkodierung mit semantischen Hinweisen und eine Abruferleichterung mit denselben Hinweisen verbinden (24,25). Eine Verbesserung des Abrufs bei wiederholter Exposition und Fazilitation findet sich in der Regel bei Depressionen, während eine flache Lernkurve trotz wiederholter Exposition, ein schnelles Vergessen, die fehlende Wirksamkeit von Abrufhinweisen und Intrusionen typisch für AD sind.

Biomarker zur Unterscheidung von Depression und AD

Während es für Depressionen keine etablierten fluiden Biomarker gibt, wurden drei relevante Biomarker im Liquor bei AD gefunden: Gesamt-Tau (T-Tau, ein Marker, der die kortikale axonale Degeneration widerspiegelt), Phospho-Tau (P-Tau, ein Marker, der die Tau-Phosphorylierung und die AD-typischen pathologischen neurofibrillären Bündel widerspiegelt), und die 42 Aminosäuren lange Form von Amyloidβ (Aβ1-42, ein Marker der Plaque-Pathologie) (26). Diese Biomarker können verwendet werden, um zu untersuchen, ob Patienten mit depressiven Symptomen AD-pathologische Veränderungen aufweisen. Depression an sich führen nicht zu einem AD-ähnlichen Biomarkermuster im Liquor, d.h. zu erhöhten T-Tau- und P-Tau-Konzentrationen und reduzierten Spiegeln von Aβ1-42 (27), obwohl geringfügig verringerte Aβ1-42-Konzentrationen bei reinen Depressionen berichtet wurden (28). Ein positives AD-Biomarkermuster ist zu etwa 90% spezifisch für die AD-Neuropathologie, schliesst jedoch eine Komorbidität von AD und Depression nicht aus (29).
Eine Quantifizierung der Hippocampus-Atrophie in magnetresonanztomografischen Untersuchungen (MRI) und der Läsionen der weissen Substanz des Gehirns können helfen, um eine Altersdepression von einer Demenz zu unterscheiden. Rezidivierende depressive Episoden können aber auch zu einer Hippocampus-Atrophie führen, während eine hohe Anzahl von Läsionen der weissen Substanz ein häufiger Risikofaktor für spät beginnende Depressionen und vaskuläre Demenzen ist (30,31).
Studien, die das Ausmass der Hippocampusatrophie bei Altersdepression und AD vergleichen, zeigen typischerweise eine deutlich ausgeprägtere Atrophie bei AD (89). Der cinguläre Kortex und der Precuneus scheinen am besten geeignet, AD von einer Depression zu unterscheiden (32).

Depression und Komorbidität

Depressionen sind häufige komorbide Erkrankungen bei bis zu 25 % der Patienten mit Morbus Parkinson (33), und es besteht eine grosse Sensitivität hinsichtlich blutdrucksenkender und motorischer Nebenwirkungen bei antidepressiver Therapie (34).
Eine hohe Komorbidität zwischen Depression und Abhängigkeitserkrankungen findet sich vor allem bei älteren Personen (35). Dabei ist insbesondere das gemeinsame Auftreten von einer depressiven Störung und einer Alkoholabhängigkeit mit einem hohen Suizidrisiko assoziiert (36). Auch die Komorbidität von Depression und Benzodiazepinabhängigkeit ist im Alter hoch (37), was nicht selten auf eine ungerechtfertigte Verordnung von Benzodiazepinen anstelle von Antidepressiva zurückzuführen ist.
Zwischen Depression im Alter und kardiovaskulären Erkrankungen besteht ein enger Zusammenhang. Kardiovaskuläre Ereignisse erhöhen das Risiko für Depressionen, und eine Depression ist wiederum ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Das Risiko für ischämische Herzerkrankungen ist um das 1,5- bis 2-Fache erhöht. Umgekehrt zeigen ca. 20 % der Patienten nach einem Myokardinfarkt eine Depression, was wiederum die Mortalität bei diesen Betroffenen um das 3,5-Fache in den ersten sechs Monaten nach dem Ereignis erhöht (38).
Eine Depression erhöht auch das Risiko für Diabetes mellitus, Adipositas und Hypertension (39). Dabei ist der Zusammenhang zwischen der Depression und dem metabolischen Syndrom bidirektional.
Seit Langem sind Medikamente als iatrogene Ursachen für Depressionen bekannt. Insbesondere bei non-selektiven Betablockern, systemisch wirkenden Kortikosteroiden, Kalziumantagonisten und Benzodiazepinen sind Assoziationen mit Depressionen beschrieben (40).

Behandlung

Auch im Alter sollten depressive Patienten in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung gleichzeitig mit individuellen psychosozialen Interventionen sowie einer psychotherapeutischen und einer psychopharmakologischen Therapie behandelt werden.
Psychosoziale Interventionen zielen darauf ab, die depressiven Symptome zu vermindern, das Suizidrisiko zu reduzieren, die sozialen Kontakte aufrecht zu erhalten und das Gefühl der Selbstwirksamkeit zu verbessern. So scheinen angeleitete Selbsthilfe, Psychoedukation, Problemlösetraining, physische Aktivierung, Rekreationstherapie (befriedigende Freizeitgestaltung), Entspannungsverfahren, Verbesserung der sozialen Kompetenz, Ergotherapie sowie künstlerische Therapien (Musik-, Kunst-, Bewegungs- und Tanztherapie) hilfreich zu sein (41).

Psychotherapie

Spezifische Psychotherapieverfahren sind auch bei Depression im Alter wirksam (42). Die bei der psychotherapeutischen Behandlung von Depressionen in früheren Lebensphasen etablierten Verfahren und Techniken können prinzipiell für ältere Menschen übernommen, müssen jedoch grundsätzlich vor deren Einsatz auf notwendige Anpassungen überprüft werden. Entsprechend verschieben sich bei den Voraussetzungen einer Alterspsychotherapie die Anforderung an Elastizität und Flexibilität von Seiten des Patienten auf diejenige des Therapeuten und dessen therapeutischen Verfahrens. Die notwendigen Modifikationen können therapieschulübergreifend dargestellt werden, so dass für die Alterspsychotherapie eine theoretisch begründete Annährung der psychotherapeutischen Schulen konstatiert werden kann: mit einer erhöhten Zielorientierung sowie einer nicht-neutralen therapeutischen Haltung auf Seiten psychodynamischer Verfahren und einer verminderten Veränderungsorientierung sowie Integration einsichtsorientierter und akzeptanzfördernder Techniken auf Seiten der kognitiven Verhaltenstherapie. Entsprechend können integrative Psychotherapieverfahren, wie insbesondere die Interpersonelle Psychotherapie (IPT), sehr gut die Anforderungen der Alterspsychotherapie erfüllen. Vor diesem Hintergrund stellt die Erschliessung weiterer integrativer und evidenzbasierter Verfahren einen zentralen Schritt dar, ältere depressive Patienten noch besser in die psychotherapeutische Versorgung zu integrieren (43).

Psychopharmakologische Therapie

Auch bei Patienten in höherem Lebensalter mit mittelschweren bis schweren Depressionen ist der Einsatz von Antidepressiva indiziert, auch wenn ihre Effektstärke mit zunehmendem Alter möglicherweise abnimmt (44,45).
Selektive Serotonin Re-Uptake-Inhibitoren (SSRIs) zeigen bei älteren Personen eine gute Wirksamkeit (46). Als unerwünschte Wirkung ist insbesondere das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) zu beachten. Für Citalopram und Escitalopram wurde eine Verlängerung der QTc-Zeit beschrieben und eine Dosisbegrenzung sowie eine Kontraindikation bei Kombination mit potentiell QTc-zeitverlängernden Medikamenten festgelegt. Sertralin scheint innerhalb der Klasse der SSRIs das günstigste Nutzen/Risiko-Profil zu haben.
Bei älteren Patienten gibt es sowohl für den selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Re-UptakeInhibitor (SNRI) Duloxetin (47,48) als auch für Venlafaxin (49, 50) gute Wirksamkeitsnachweise. Beide scheinen kognitive Störungen und Schmerz positiv zu beeinflussen (51). Zu beachten sind Miktionsstörungen und bei Venlafaxin ein möglicher blutdrucksteigernder Effekt.
Auch Moclobemid zeigte in mehreren Studien bei älteren Patienten eine gute antidepressive Wirksamkeit mit positivem Einfluss auf kognitive Störungen (52). Aufgrund der pharmakodynamischen Medikamenteninteraktion ist eine Kombination mit serotonergen Antidepressiva kontraindiziert.
Die Wirksamkeit von Bupropion wurde in zwei placebokontrollierten Studien und einer Vergleichsstudie mit Paroxetin bei älteren Patienten nachgewiesen. Auch hier scheint es einen positiven Einfluss auf kognitive Störungen zu geben. (53). Zu beachten ist eine Krampfschwellen-senkende Wirkung, weshalb die Substanz bei Epilepsie kontraindiziert ist.
Auch Mirtazapin ist bei älteren Patienten wirksam (54). Günstig scheint der Einfluss auf den Schlaf und eine Schmerzsymptomatik zu sein. Zu beachten sind die Induktion eines Restless-Legs-Syndroms und eine Gewichtszunahme. Trazodon hat bei älteren Patienten sowohl in placebokontrollierten Studien als auch in Vergleichsstudien seine Wirksamkeit, insbesondere auch mit positivem Einfluss auf Schlaf und Kognition, gezeigt (55). Es besteht ein leicht erhöhtes Risiko für kardiale Reizleitungsstörungen.
Für Agomelatin existieren bis zum Alter von 75 Jahren eine placebokontrollierte Studie mit positivem Wirksamkeitsnachweis und diverse offene klinische Studien (56). Es scheint einen positiven Einfluss auf Schlaf und Kognition zu geben. Wichtig ist die Kontrolle der Leberwerte (57).
Vortioxetin ist ein kürzlich zugelassenes, multimodales Antidepressivum, das in einer placebokontrollierten, randomisierten Studie bei älteren Depressiven im Vergleich zu Placebo eine signifikant überlegene Wirkung und im Vergleich mit einer Vergleichssubstanz eine äquivalente Wirkung zeigte (47). Speziell positive Effekte auf die Kognition wurden nachgewiesen.
Bei jüngeren Patienten sind Johanniskrautextrakte für die Behandlung leichter und mittelschwerer Depressionen zugelassen. Für ältere Patienten gibt es keine Studiendaten. Wegen des Interaktionspotenzials (Induktion von CYP450 und P-Glykoprotein), sollte es insbesondere bei älteren, polypharmazierten Patienten vorsichtig eingesetzt werden (1).
Obwohl die Wirksamkeit von tri- und tetrazyklischen Antidepressiva auch bei älteren Patienten gut belegt ist (58), sollten sie aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen (anticholinerge, orthostatische und kardiovaskuläre Effekte) bei älteren Patienten nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden.

Spezialisierte Therapien

Bei Therapieresistenz sollte ein Spezialarzt hinzugezogen werden. Dosiserhöhung oder Substanzwechsel: Es sollte zunächst eine Dosiserhöhung mit Bestimmung der Plasmaspiegel erfolgen. Zudem kann durch die Bestimmung des ABCB1-Genotyps die pharmakokinetische Situation an der Blut-Hirn-Schranke in die Therapieplanung einbezogen werden. Ungefähr siebzig Prozent aller erhältlichen Antidepressiva werden durch P-Glykoproteine (P-gp), sogenannte Transportermoleküle, an der Blut-Hirn-Schranke, am Übergang ins Hirngewebe gehindert. Der genetische Bauplan des P-Glykoproteins ist im ABCB1-Gen verankert, das beim Menschen in unterschiedlichen Varianten vorliegt. Je nach ABCB1-Genotyp dringt ein Antidepressivum leichter oder schwerer ins Hirngewebe ein. Der Testbefund enthält Informationen darüber, ob ein Antidepressivum in ausreichender Menge ins Hirngewebe eindringen kann (59). Wenn diese Massnahmen keinen Erfolg zeigen, sollte entweder ein Wechsel des Antidepressivums, eine Kombination zweier Antidepressiva oder eine Augmentationsbehandlung erfolgen. Wegen der häufigen Polypharmazie bei älteren Patienten erscheint ein Substanzwechsel am sinnvollsten (60). Falls Kombinationen in Erwägung gezogen werden, ist aufgrund der Evidenzlage bei jüngeren Patienten eine Kombination von SSRIs oder SNRIs mit Mirtazapin oder Bupropion sinnvoll (61). Eine Kombination eines Antidepressivums mit einem Antipsychotikum wird bei einer Depression mit psychotischen Symptomen empfohlen.
Zur Augmentation eignen sich Lithium sowie atypische Antipsychotika (Quetiapin, Aripiprazol, Olanzapin) zusätzlich zum Antidepressivum (62, 63). Eine grössere Zahl an Studien bei älteren Patienten zeigt Vorteile der Lithium-Augmentation im Vergleich zum Einsatz von Antipsychotika. Antipsychotika lassen sich jedoch leichter eindosieren, und es müssen keine Blutspiegelkontrollen erfolgen. Bei der Lithium-Augmentation bei älteren Patienten kann ein Blutspiegel von 0,4 mmol/l ausreichend sein (bei Rezidivprophylaxe 0,4– 0,6 mmol/l). Wenn nach vier Wochen bei Spiegeln im therapeutischen Bereich kein Ansprechen zu beobachten ist, sollte ein Wechsel der Strategie erfolgen. Ist die Augmentation erfolgreich, sollte die Kombinationsbehandlung mindestens ein Jahr fortgeführt werden (64). Generell gelten schwere Nierenfunktionsstörungen und schwere Herz- und Kreislaufkrankheiten, sowie Störungen des Natriumhaushalts als Kontraindikationen für eine Lithium-Augmentation. Bei Gabe von atypischen Antipsychotika sind mögliche anticholinerge Wirkungen zu beachten, da sich dadurch kognitive Leistungen verschlechtern und Delirien, v.a. bei komorbider Demenz, begünstigt werden.
Schlafentzug ist auch bei älteren Patienten mit Depression eine gut wirksame und nebenwirkungsarme Behandlung, deren Effekt bei ca. 60 % der Patienten rasch einsetzt (65, 66). Nach der Erholungsnacht mit Schlaf haben die meisten Patienten jedoch einen Rückfall in die Depression, weshalb eine Kombination mit Antidepressiva in der Regel empfohlen wird.
Auch Lichttherapie bei der Behandlung von saisonalen Depressionen scheint bei älteren Patienten wirksam zu sein (67).
Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist auch im Alter wirksam (68). Sie wird vor allem bei therapieresistenten Depressionen eingesetzt. Allerdings kommt es bei EKT häufig zu Rückfällen, weshalb meist eine begleitende Antidepressiva-Pharmakotherapie erfolgen muss (69). Amnesien können bei älteren Personen stärker sein. (70). Auch die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) scheint bei älteren Patienten wirksam zu sein (71).
Die Europäische Kommission hat Esketamin zugelassen, und eine Zulassung in der Schweiz wird für dieses Jahr erwartet. Die als Nasenspray entwickelte Arznei ist in Kombination mit einem SSRI oder SNRI indiziert bei Erwachsenen mit therapieresistenter Major Depression (TRD). Eine TRD liegt vor, wenn Patienten in der aktuellen mittelgradigen bis schweren depressiven Episode auf mindestens zwei unterschiedliche Therapien mit Antidepressiva nicht angesprochen haben. In einer Studie bei über 65-jährigen zeigte die zusätzliche Gabe der Substanz keine Überlegenheit gegenüber Placebo bei den primären Endpunkten. In nachträglichen Analysen fanden sich positive Effekte bei den 65 – 74-jährigen und bei den Patienten, die vor dem 55. Lebensjahr erstmals an einer Depression erkrankt waren. Dies deutet auf die ätiologische Heterogenität von Depressionen im Alter, insbesondere mit einem höheren Anteil von hirnorganischen Faktoren, hin, die bei der Behandlung (und auch bei der Studienplanung) berücksichtigt werden müssen (72).