Der frühzeitigen Diagnosestellung durch den Hausarzt / die Hausärztin kommt, aus prognostischer Sicht, eine enorme Bedeutung zu. Doch so trivial die Blutdruckmessung heutzutage im klinischen Alltag sein mag, gilt es, einige zentrale Punkte zu beachten und einzuhalten, um Patienten mit einer arteriellen Hypertonie zu erkennen und die Diagnose korrekt zu stellen.

Im Wissen um die pathophysiologische Bedeutung der arteriellen Hypertonie (und natürlich auch der Hypotonie) werden Blutdruckmessungen im klinischen Alltag seit über 100 Jahren durchgeführt und wissenschaftlich untersucht (1-4). Und auch wenn immer wieder über adäquate Ziel- und Grenzwerte diskutiert wird, sind die Folgen eines zu hohen Blutdrucks unbestritten: Als eine der häufigsten internistischen Erkrankungen überhaupt ist die arterielle Hypertonie einer der wichtigsten und gefährlichsten kardiovaskulären Risikofaktoren (5-7). Aber Bluthochdruck führt auch zu weiteren kardialen Erkrankungen und stellt so beispielsweise die häufigste Ursache für Vorhofflimmern dar (8). Gefürchtet sind aber auch verursachte Endorganschäden, wie sie bei über Jahre unerkannter Erkrankung leider häufig auftreten (9). Die möglichst frühzeitige Erkennung und entsprechende Behandlung der Hypertonie ist deshalb entscheidend: So führt beispielsweise eine Blutdrucksenkung um nur 1 mmHg zu einer Abnahme des Hirnschlagrisikos um 3% pro Jahr (10).

Definition der arteriellen Hypertonie

Entscheidend für eine frühzeitige und adäquate Therapie der arteriellen Hypertonie ist die korrekte Diagnosestellung. Diese erfordert wiederum vor allem ein korrektes Messvorgehen. Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung sind entweder «patientenbedingt» (Bewegung, Nervosität, zeitnahe Nahrungsaufnahme), «geräte-bedingt» (Verwendung von nicht-kalibrierten/validierten Geräten) oder «prozedere-bedingt» (Cuff-Position/-Grösse, Messmethode) (2-4). In den letzten Jahren wurden aber auch die Normalwerte immer wieder angepasst und vor allem im Rahmen der Publikation der aktuellen Amerikanischen Richtlinien heftig diskutiert (3, 11). In der Schweiz, wie im restlichen Europa richten sich die Diagnosekriterien nach den aktuellen Europäischen Richtlinien der ESC, welche grundsätzlich nicht vom traditionellen Grenzwert von 140/90 mmHg abweichen (2, 12).
Der systolische Blutdruck ist hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse ein vom diastolischen Blutdruck unabhängiger Risikofaktor, wobei in einzelnen Publikationen auch dem diastolischen Blutdruck prognostische Relevanz zukommt (5, 13). Weitere Blutdruckmessparameter, wie etwa der Pulsdruck (Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck als Surrogatmarker für den pulsatilen Stress und die arterielle Steifigkeit) und der mittlere Blutdruck ergänzen die Evaluation, wobei diese in der hausärztlichen Praxis eher weniger verwendet werden (14, 15).
Diese Definitionen zeigen die diagnostischen Herausforderungen auf, denen wir uns im klinischen Alltag zu stellen haben. Und dahinter verbergen sich insbesondere auch zwei Subgruppen der arteriellen Hypertonie, welche relevante prognostische Folgen haben können: Es sind dies die «Weisskittelhypertonie» und die «Maskierte Hypertonie», auf die im Folgenden kurz eingegangen werden soll.

«Weisskittel-Hypertonie»

Die «Weisskittel-Hypertonie» ist ein sehr häufiges Phänomen. Ihre Prävalenz wird mit etwa 20-30% angegeben (16-18). Besonders häufig tritt sie bei älteren Patienten auf (16-18). Definiert wird sie dadurch, dass im ärztlichen Setting gemessene Blutdruckwerte zwar erhöht imponieren, diese im häuslichen bzw. privaten Umfeld aber normal sind (16-18). Die prognostischen Folgen der «Weisskittel-Hypertonie» sind umstritten (wie beispielsweise auch die der Belastungshypertonie), doch spricht die Datenlage für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (16-21), zudem werden viele Patienten quasi «unnötig» behandelt. Eine, durchaus berechtigterweise, gefürchtete Folge davon sind klinisch relevante, medikamentös bedingte Hypotonien.

«Maskierte Hypertonie»

Im Gegensatz zur Weisskittel-Hypertonie zeigen sich bei der potentiell gefährlicheren «Maskierten Hypertonie» in den Messungen von Fachkräften, in der Regel, normotone Blutdruckwerte, während sie in der übrigen Zeit, ausserhalb der Praxis, in einem zu hohen Bereich liegen. Gefährlich ist diese Art von arterieller Hypertonie dadurch, dass die Diagnose und somit Therapie meist relevant verzögert wird. Mit einer Prävalenz von 15-30% ist auch die «Maskierte Hypertonie» relativ häufig (22-25).
Sowohl die «Weisskittelhypertonie», wie auch die «Maskierte Hypertonie» werden durch regelmässige Blutdruckmessungen ausserhalb der Hausarztpraxis, im «häuslichen» Umfeld, diagnostiziert («ambulatory blood-pressure measurement» ABPM). Hierbei bieten sich primär zwei Strategien an: Es sind dies die «Automatisierte Blutdruckmessung», welche in regelmässigem Abständen über eine Dauer von 24 Stunden erfolgt oder die «Selbstmessung» mit automatischen oder halbautomatischen Geräten, welche von den Patienten selbstständig durchgeführt wird (4). Die 24-Stunden-ABPM zeigt interessanterweise eine bessere Korrelation zu Endorganschäden, als die Praxismessung (26). Ausserdem gibt dieses Vorgehen klinisch und prognostisch enorm wichtige Auskünfte über das zirkadiane Blutdruckverhalten. Der nächtliche Blutdruckabfall («Dipping») oder eben das «Non-Dipping» sind wichtige prognostische Parameter (27-29). Ein adäquates nächtliches Dipping liegt vor, wenn der Blutdruck um mindestens 10% im Vergleich zum Tagesdurchschnitt absinkt. Beim «Reverse-Dipping» liegen die nächtlichen Blutdruckwerte sogar über dem Tagesdurchschnitt. Non-Dipper und Reverse-Dipper haben ein erheblich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Organschäden (27-29).

Adäquate Messmethoden für die Hausarztpraxis

Wie soll nun aber die Hausärztin/der Hausarzt vorgehen, um eine arterielle Hypertonie akkurat zu diagnostizieren und dabei auch spezifischen und individuellen klinischen Situationen gerecht zu werden?
Auch komplexe Problemstellungen beginnen im Detail, bei den Grundlagen. Und so sind einige generelle Punkte zu beachten, die sowohl seitens Patienten, als auch des Praxisteams berücksichtigt werden sollten. Tabelle 1 gibt diesbezüglich einen Überblick.
Stellt sich der Patient zur Blutdruckmessung in der Praxis vor, sollten mindestens zwei zeitlich versetzte Messungen in einem ruhigen Umfeld (nach mindestens 5 Minuten Ruhephase) gemessen werden (2-4). Eine sehr elegante und empfehlenswerte Option, um etwa einen «Weisskittel-Effekt» zu umgehen, sind automatisierte Blutdruckmessungen in der Praxis. Arzt und Pflegekraft verlassen den Raum vorübergehend und das entsprechend programmierte Blutdruckmessgerät misst 2 bis 3 Werte über 5 bis 10 Minuten (30).
Zumindest bei einer Erstvorstellung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden und bei Auftreten eines Blutdruckunterschieds der Arm gewählt werden, an dem die höheren Werte vorliegen (2). Blutdruckdifferenzen von 10-15 mmHg sind keine Seltenheit. Grössere Seitenunterschiede können bedingt sein durch eine Coarctatio oder andere Gefässstenosen und sollten gegebenenfalls weiter abgeklärt werden.
Die Blutdruckmessung in sitzender Position wird derjenigen beim liegenden Patienten, aufgrund der möglichen Messfehler im Liegen und der besseren Datenlage, bevorzugt (31). Zusätzliche Messungen im Stehen sind vor allem zur Abklärung der orthostatischen Dysregulation angezeigt. Bei älteren Patienten sollten sie routinemässig durchgeführt werden. Dabei ist auf eine genügende Zeitdauer der Messungen (z.B. in 1-Minuten-Intervallen) zu achten (mindestens 5 – 10 Minuten) (32).
Der Einfluss der Körperposition und Körperhaltung auf die Blutdruckmessung ist bemerkenswert. Die diesbezüglich wichtigsten Punkte sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

Oszillometrische versus auskultatorische Methode (Sphygmomanometer)

Bis vor 10-20 Jahren galt für Fachkräfte die auskultatorische Methode als klassische Methode, bei Ihren Patienten den Blutdruck zu messen. Dabei wird ein aufblasbarer «Cuff» am Oberarm, über der zuvor palpierten A. brachialis, möglichst hautanliegend so platziert, dass das untere Ende des Cuffs ca. 2-3 cm über der fossa cubitalis zu liegen kommt. Der Cuff wird sodann bei auf der cubitalen A. brachialis liegendem Stethoskop rund 30 mmHg über den geschätzten systolischen Blutdruck aufgepumpt und langsam, mit einer Geschwindigkeit von etwa 2 mmHg pro Sekunde oder pro Herzschlag abgelassen. Die Korotkoff Töne werden bis zum vollständigen Verschwinden («Phase 5») verfolgt, was letztendlich dem diastolischen Blutdruckwert entspricht (2-4).
Es wurden und werden verschiedene Arten von Sphygmomanometern verwendet, wobei die klassischen quecksilberhaltigen Geräte aufgrund der potenziellen Toxizität der Substanz meist durch so genannte Aneroid- oder Hybrid-Sphygmomanometer ersetzt wurden (34).
Im Gegensatz dazu beruht die oszillometrische Methode technisch darauf, Oszillationsamplituden auf der lateralen Seite des Oberarms zu detektieren und mit einem Algorithmus, welcher je nach Anbieter variiert, primär auf den mittleren (maximale Amplitude) und dann auf den systolischen und diastolischen Blutdruck zu extrapolieren (35). Die meisten Geräte messen den Blutdruck in der Ablassphase des Cuffs, wobei auch Devices zur Verfügung stehen, die während der Aufblasphase messen (4, 34). Entscheidend ist letztendlich die korrekte Validierung der oszillometrischen Geräte. Ist diese jedoch adäquat erfolgt, sprechen die aktuellen Daten dafür, dass die oszillometrische Messart der auskultatorischen überlegen zu sein scheint (34, 35). Dies wird vor allem dadurch erklärt, das die «computerisierte» Technik weniger subjektiven Fehlerquellen im Sinne einer «Untersucher-Bias» unterworfen ist. Ausnahmen bestätigen aber, wie üblich, die Regel. Und so wird, vor allem aufgrund noch fehlender Validationsdaten, bei älteren Menschen, Kindern und Schwangeren weiterhin die auskultatorische Methode vorgezogen (2-4).
Ein weiterer Vorteil der oszillometrischen Messmethode ist die Möglichkeit, Messintervalle auf dem Messgerät zu programmieren. Dieses Vorgehen kommt, wie oben erwähnt, auch zunehmend in der Arztpraxis zur Geltung (automatisierte «Office» Blutdruckmessung – AOBP).

Messung am Oberarm versus Handgelenk

Bei automatisierten, oszillometrischen Systemen stellt sich die Frage, ob ein Oberarm- oder Handgelenks-Cuff verwendet werden soll. Obwohl Handgelenks-Cuffs, aufgrund ihrer problemlosen Verwendbarkeit bei sehr adipösen Patienten mit grossem Ober-armumfang sehr populär sind, birgt die Methode einige Nachteile: Der Blutdruck wird nur dann adäquat gemessen, wenn der Sensor des Cuffs genau über der A. radialis positioniert wird (2-4, 36). Um falsch hohe bzw. falsch tiefe Messwerte zu vermeiden, muss das Handgelenk bzw. der Cuff während der Messung genau auf Herzhöhe gelagert werden (2-4). Dies ist oft schwierig zu bewerkstelligen, wenn gleichzeitig eine entspannte Arm- und Körperhaltung beibehalten werden muss.
Messungen mit einem Oberarm-Cuff entsprechen heute der Methode der ersten Wahl. Doch auch bei dieser Methode müssen gewisse Grundsätze eingehalten werden (Tab. 2). Dennoch stellen (akkurat ausgeführte) Messungen am Handgelenk eine adäquate Alternative zur Oberarmmessung dar, falls dies der klinische Kontext verlangt (2-4, 37).
Messungen mit Finger-Cuff und Smartphone basierten Technologien sind wissenschaftlich nur oder noch ungenügend belegt, um im routinemässigen klinischen Alltag eingesetzt zu werden (38, 39).

Wahl der Cuff-Grösse

Bei Messungen am Oberarm kommt der Wahl der Cuff-Grösse eine sehr entscheidende Rolle zu: Eine zu kleine Manschette führt zu falsch hohen, eine zu grosse Manschette zu falsch tiefen Blutdruckwerten (36). Als Anhaltspunkt für die Grössenwahl dient der Oberarmumfang (Messung in der Mitte zwischen Akromion und Olecranon). Die Länge des Cuffs sollte 75-100% des Armumfangs entsprechen, die Breite 35-50% davon (Längen-/Breitenverhältnis etwa 2:1) (2-4, 36).