Die Inkontinenz der betagten Frau wird aus gynäkologischer Sicht beleuchtet. Wir skizzieren die grundsätzliche Problematik, eine angepasste Abklärung und zeigen Therapieoptionen, deren Gefahren und die Grenzen des Machbaren auf.

Die Gruppe «alte Menschen» ist heterogen. Sie reicht von der aktiven Seniorin bis zu der kaum mobilen Pflegeheimbewohnerin. Die Inkontinenz nimmt mit dem Alter (1) und Gebrechlichkeit zu (2) (Abb. 1).
Die Ursachen sind multifaktoriell. Altersbedingte anatomische Veränderungen, chronische Krankheiten, Polypharmazie, sowie funktionelle und kognitive Einschränkungen spielen eine Rolle. Inkontinenz ist ein geriatrisches Syndrom, das auch ohne Störung im Urogenitaltrakt vorkommen kann (3). Die Inkontinenz ist demnach als Marker für die Gebrechlichkeit zu verstehen und die Inkontinenz ist nicht selten – wie auch eine neurokognitive Störung – Grund für eine Heimeinweisung (4, 5). Neurokognitive Störung und Inkontinenz gehen Hand in Hand (6). In der Urodynamik erkennt man aber lediglich die messbare Detrusor Überaktivität (7), welche dem Krankheitsbild nicht gerecht wird.
Beim alten Menschen bewegen wir uns zwischen therapeutischem Nihilismus und Überbehandlung. Die Therapie verlangt beim alten Menschen eine breitere Sichtweise und den Einbezug von Haus- und Heimarzt, von Pflege und Angehörigen.

Altersbedingte Veränderungen des Urogenitalsystems

Altersbedingte Veränderungen der Blase

Tendenziell sinkt das miktionierte Urinvolumen, der Detrusor wird instabiler, der Resturin nimmt zu, die relative Blasenkapazität wird dabei geringer (8), wobei urodynamische Befunde nur schwach mit der Klinik korrelieren (9). Auch die Kontraktilität der Blase nimmt mit dem Alter ab (10). Die Hypokontraktilität der Blase und der damit zunehmende Restharn kann zur Pollakisurie und Nykturie beitragen (11). Ein instabiler Detrusor in Kombination mit einer reduzierten Kontraktionskraft findet man bei älteren Menschen nicht selten (12). Diese Kombination kann Drang, Stress und obstruktive Symptome hervorrufen und ist eine therapeutische Herausforderung.

Altersbedingte Veränderungen der Urethra

Die Verschlussfunktion der Urethra, gemessen als maximaler urethraler Verschlussdruck, nimmt um 15cm H2O pro Dekade ab (13, 14 ). Die Mucosa wird zunehmend dünner, die Koaptation wird ungenügend, das begünstigt auch die Aszension von Bakterien (15). Diese Ausdünnung der Urethra kann bis ins Trigonum der Blase reichen und über sensible Afferenzen die oben beschriebene Detrusorinstabilität triggern (16). Perucchini konnte zeigen, dass die Menge an quergestreiften Muskelfasern des urethralen Rhabdomyospinkters um 1% pro Lebensjahr abnimmt (17). Die glatte Muskulatur des urethralen Sphinkters (18) ist denselben Veränderungen unterworfen.

Altersbedingte Veränderungen der Vagina

In der Menopause wird die vaginale Mukosa dünn, der pH-Wert steigt, da pathogene Bakterien die östrogenbevorzugenden Laktobazillen ersetzten. Dies kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten führen (19).

Anatomische Veränderungen

Obstruktive Störungen sind bei der Frau selten, sie sind meist bedingt durch einen relevanten Genitaldeszensus mit konsekutivem Quetschhahn oder durch einen Eingriff zur Behandlung der Belastungsinkontinenz.

Nicht gynäkologische Ursachen, die zur Inkontinenz beitragen:

Ein schlecht eingestellter Diabetes führt zur Polyurie, die diabetische Zystopathie und diabetische Polyneuropathie (20) zu Blasenspeicherstörungen.
Muskulo-skelettale Veränderungen können durch Immobilität eine Urge akzentuieren, kann doch die Patientin die Toilette nicht mehr in vernünftiger Zeit erreichen. Schlecht platzierte oder ungünstig gestaltete Toiletten, sowie fehlende Assistenz verschlechtern die Situation. Die Urge ist wiederum Risikofaktor für Stürze und Frakturen (21).
Lungenkrankheiten mit chronischem Husten fördern eine Stress Inkontinenz. Die Herzinsuffizienz und die chronisch venöse Insuffizienz verschlimmern die Nykturie wegen der nächtlichen Rückresorption der Ödeme.
Durch cerebrovaskuläre Insulte entstehen ischämische Bezirke, welche in der neurourologischen Terminologie als suprapontine Läsionen (Läsion oberhalb des pontinen Miktionszentrums) zusammengefasst werden. Diese können die hemmende Funktion miktionsrelevanter kortikaler und subkortikaler Areale auf das pontine Miktionszentrum (Koordinationszentrum) reduzieren. Die Folge davon ist eine neurogene Detrusorüberaktivität. Ein weiteres typisches Beispiel hierfür ist auch die Parkinsonkrankheit. Seltener kommt bei Parkinson Resturin vor, welcher sich durch die Hyopkinesie des quergestreiften Sphinkters der Urethra erklärt. Die L-Dopa Therapie verbessert die Kontinenz häufig nicht (22). Auch Alzheimer und andere Demenzformen verursachen suprapontine Läsionen. Die oben beschriebene, neurologisch verursachte Detrusorüberaktivität zeigt sich ebenfalls, diese kommt zusammen mit den demenzspezifischen Orientierungs- Koordinationsschwierigkeiten.
Betagte, welche an psychischen Krankheiten wie Depressionen leiden, können die Motivation verlieren, kontinent zu bleiben. Handkehrum verschlimmert die Inkontinenz die Depression (23).
Auch die Obstipation ist mit Urininkontinenz assoziiert (24).

Die Abklärung der Inkontinenz der älteren Frau

Eine Inkontinenz ist auch im Alter behandelbar: eine weiterführende Abklärung kann sich lohnen. Man kann festlegen, in wieweit der Inkontinenz eine urogenitale Ursache zugrunde liegt, und es lässt sich in Absprache mit den Betreuungspersonen ein den Lebensumständen der Patientin angepasster Therapievorschlag ausarbeiten.
Am Anfang steht die genaue Anamnese, allenfalls auch durch Drittpersonen. Das Erfassen von Komorbiditäten und der aktuellen Medikation, sowie der sozialen Situation sind zentral.
Mit der sonographischen oder mittels Einmalkatheter durchgeführten Restharnmessung erhält man einen Hinweis auf die Blasenfunktion und kann therapeutische Weichen stellen (25).
Der gynäkologische Status erkennt einen schwerwiegenden Deszensus, welcher zur obstruktiven Miktionsstörung und bei relevanter Resturinbildung zur Überlaufinkontinenz (overflow) führen kann. Eine Stauung der oberen Harnwege ist sehr selten und kann mittels Nierenultraschall ausgeschlossen werden. Ein Augenmerk wird auf die urogenitale Trophik gelegt. Der simple Hustentest mit voller Blase genügt, um die Belastungsinkontinenz klinisch zu erkennen (26, 27).
Obwohl man mit Anamnese, klinischem Untersuch und Ultraschall sehr weit kommt und obwohl die Urodynamik in der Basis-abklärung der Urininkontinenz nicht als Routineuntersuchung empfohlen ist (EAU-Guidelines 2018), ist eine Urodynamik und Zystoskopie auch bei betagten Patientinnen durchführbar und hilft, die Blasenfunktionsstörung genau zu definieren (28). Vor einer invasiven Behandlung ist sie angezeigt. Bei Querschnittläsionen ist die Urodynamik unverzichtbar. Bei der betagten Patientin ist diese allerdings kaum je im Fokus, man sucht die detrusorinhärente Pathologie, Resturinbildung, Verschlussschwäche, die funktionelle Obstruktion.

Die Behandlung der Inkontinenz

Vor einer medikamentösen Therapie sollte man Verhaltenstherapien versuchen. Der Stellenschlüssel einer Institution erlaubt die notwendige Hilfe dafür – wie assistierter Gang zur Toilette – nicht immer (29).
Eine medikamentöse Therapie soll sorgfältig indiziert werden. Für betagte Patientinnen kann sie ungeeignet sein, beispielsweise bei Heimbewohnerinnen, die keine Intention zeigen, auf die Toilette zu gehen oder stark kognitiv und funktionell eingeschränkt sind, und so eine Verbesserung durch die Medikation nicht mehr zu erwarten ist (30).

Medikamentöse Therapie:

Lokales Östrogen soll frühzeitig niedrig dosiert als Basistherapie begonnen werden. Lokale Östrogene sind – anders als die systemisch verabreichten Östrogene – risikolos, verhindern oder behandeln die Atrophie, welche zur Inkontinenz beiträgt und schützen die postmenopausale Frau vor rezidivierenden Harnwegsinfekten (31). Lokal applizierte Östrogene behandeln das genito-urethrale menopausale Syndrom weit effektiver als eine systemische Hormonersatztherapie. In der Schweiz sind nur niedrig- oder ultraniedrig dosierte Präparate zugelassen (32).
Antimuskarinika hemmen kompetitiv die Muskarinrezeptoren am Detrusor und blockieren den Parasympathikus, welcher die Blasenentleerung verantwortet. Sie haben einen moderaten Effekt (33) und können die Anzahl der Inkontinenzepisoden und die Miktionsfrequenz reduzieren. Antimuskarinika sind in Studien meist mit Hilfe von Miktionstagebüchern gegenüber Placebo oder einem älteren Antimuskarinikum getestet. In der Effektivität unterscheiden sie sich kaum voneinander, hingegen im Nebenwirkungsprofil: Beim älteren Präparat Oxybutynin (Ditropan®, Kentera® Matrixpflaster) sind ZNS Nebenwirkungen beschrieben. Tolterodin (Detrusitol®) und Fesoterodin (Toviaz®) sollen sich verstärkt an der Blase konzentrieren, Fesoterodin wird ein gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis attestiert. Solifenacin (Vesicare®) und Darifenacin (Emselex®) sind M3 selektiv und binden hauptsächlich an den Subtyp III der Muscarinrezeptoren und weniger an den Subtyp II, welcher im ZNS vorkommt und gelten bezüglich ZNS Nebenwirkungen als sicher. Das quaternäre Amin Trospium chlorid (Spasmo-Urgenin® Neo, Spasmex®) ist ein grosses Molekül und kann die Bluthirnschranke nicht passieren, also «cognitive safe» (siehe Tabelle).
Der ß-3 Agonist Mirabegron stimuliert die ß-3 Adrenorezeptoren des Detrusors. Diese sympathischen β-3 Rezeptoren am Blasenmuskel vermitteln die Blasenrelaxation und damit die Blasenfüllung. Dieser andere Mechanismus ist eine gute Alternative zu den Antimuskarinika. Der Blutdruck soll kontrolliert werden. Mirabegron (Betmiga®) und Solifenacin (Vesicare®) sind als Kombinationstherapie geprüft (siehe Tabelle).
Bei betagten Patientinnen muss die Pharmakokinetik beachtet werden. Eine Niereninsuffizienz oder eine eingeschränkte Leberfunktion liegen häufig vor: Medikamentöse Therapien soll man darum prinzipiell mit der tiefst möglichen Dosierung beginnen (54). Eine Polypharmazie (>5 Medikamente) ist bei Betagten häufig (55), Interaktionen sind kaum mehr kontrollierbar und einige Medikamente können die Inkontinenz verstärken (56): Medikamente, die das Urinvolumen erhöhen wie Diuretika oder Lithium verschlechtern den Drang und die Nykturie. Sedativa, Hypnotika und Antipsychotika beeinflussen Vigilanz, Schlaf und Mobilität und damit die Kontinenz. Cholinesterasehemmer wie Galantamin (Reminyl®), die bei Alzheimer Demenz eingesetzt werden, können eine Urge Inkontinenz triggern (57, 58). Anticholinerge Präparate können zur Überlaufinkontinenz (overflow) führen.
Die Bereinigung einer langen Medikamentenliste liegt nicht in der Kompetenz der urogynäkologischen Fachperson. Für deren Ergänzung mit Antimuskarinika muss eine gute Indikation vorliegen und die Wirksamkeit der Therapie soll kontrolliert werden.

Medikamentennebenwirkungen

Alzheimerkrankheit und andere Demenzformen sind durch ein cholinerges Defizit im Zentralnervensystem charakterisiert (59). Während beim jungen Menschen anticholinerge Medikamente Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen oder Obstipation hervorrufen, können beim alten Menschen relevantere Nebenwirkungen wie Sedation, Delirium, Halluzinationen und Stürze mit konsekutiven Frakturen auftreten (60). Parkinsonkranke sind speziell sensitiv auf Medikamente mit antimuskarinerger Wirkung (61). Epidemiologische Daten zeigen bei alten Menschen einen positiven Zusammenhang zwischen langfristiger medikamentöser antimuskarinerger Belastung und kognitiver Einschränkung sowie demenzieller Entwicklung (62, 63). Bei vorbestehender Demenz ist der Zusammenhang weniger klar (64, 65).
Neben den bei der überaktiven Blase eingesetzten Antimuskarinika haben auch andere Medikamente anticholinerge Eigenschaften, beispielsweise Biperiden (Akineton®), Butylscopalamin (Buscopan®), Umeclidinium (Incruse Ellipta®) und auch viele Antidepressiva, Neuroleptika und Antihistaminika (66). Die anticholinerge Belastung kumuliert mit jedem zusätzlich eingesetzten Präparat. Bei betagten Patientinnen soll die totale anticholinerge Belastung so gering wie möglich gehalten werden.

Chirurgische Therapie der Inkontinenz

Die Operationsindikation muss mit der Patientin, dem Hausarzt, den betreuenden Personen besprochen werden. Alter und Komorbiditäten führen zu mehr anästhesiologischen und perioperativen Komplikationen. Mit einer längeren Hospitalisation und einem höheren Betreuungsbedarf nach Spitalentlassung ist zu rechnen.
Die Chirurgie bietet auch im Alter die effektivste Behandlung einer Belastungsinkontinenz (67). Für die operative Versorgung einer Belastungsinkontinenz bringen betagte Patientinnen häufig schlechtere Voraussetzungen mit: Sie sind voroperiert, der urethrale Verschlussdruck ist schlecht und die Urethra wenig mobil. Sie haben eine genitale Atrophie und eventuell zusätzlich einen instabilen Detrusor. Versager und Rezidive sind im Alter häufiger (68, 69, 70). Dennoch sind suburethrale Bandeinlagen bestens dokumentierte (71), kurze, minimal invasive Eingriffe, die in Lokalanästhesie und Analgosedation durchgeführt werden können. Die Belastung durch die Operation ist klein. Das gleiche gilt noch mehr für die Injektion von bulking agents in die Urethra.
Die chirurgische Therapie des überaktiven Detrusors wird mittels Applikation von Onabotulinumtoxin A (Botox®) erreicht. Dieses wird zystoskopisch in den Detrusor injiziert und führt zu einer, je nach Dosis partiellen, aber auch reversiblen Denervation der Blase. Der Eingriff ist kurz und kaum belastend und wird in Lokalanästhesie, allenfalls in Kombination mit einer Sedation durchgeführt. Dosis und Intervall müssen individuell titriert werden. Der grosse Vorteil: Die perorale antimuskarinerge Therapie wird durch eine wirksamere (72, 73) lokale Therapie ersetzt. Resturinbildung und kürzere Wirkdauer sind bei älteren Patientinnen häufiger (74).

Hygieneprodukte und Katheter

Für viele betagte Menschen ist eine optimale Versorgung mit Inkontinenzeinlagen für die Lebensqualität essentiell und führt zu physischem, psychischem und sozialem Wohlergehen (75). Auch wenn diese den Beigeschmack eines Forfait hat, ist es doch häufig situationsangepasst und selten unbeliebt.
Selbstkatheterismus ist die Therapie bei atoner Blase mit hohen Restharnmengen (overflow). Bei betagten Menschen wird dies wegen Unbeweglichkeit, Tremor oder Sehschwäche meist zu einer unrealistischen Option. Glücklicherweise darf man bei der denervierten akontraktilen Blase hohe Restharnmengen tolerieren. Es gibt praktisch keine vesikale Druckentwicklung und es kommt deswegen auch kaum zu Reflux und damit auch nicht zu einer Schädigung der oberen Harnwege.
Eine Dauerableitung (Dauerkatheter) ist unbeliebt und sollte auf Grund des erhöhten Infektrisikos (Gefahr z.B. von Sepsis/Delir) nur in ausgewählten Fällen bei funktionell stark eingeschränkten Patientinnen oder bei Kompromittierung der Nierenfunktion im Rahmen der Miktionsstörung erwogen werden.

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