La crise des opiacés aux États-Unis a culminé en 2015 par une forte augmentation de la dépendance aux analgésiques opioïdes et des décès qui en découlent. Le marketing agressif de certaines sociétés pharmaceutiques, utilisant une stratégie qui banalisait les opiacés, a abouti à la prescription d’ opiacés à action rapide à une plus large population de patients. Dans cette première partie de l’ article, l’ importance de la thérapie aux opiacés et l’ approche rationnelle et pratique de la thérapie analgésique aux opiacés sont examinées de manière critique par rapport aux conditions suisses. Dans une deuxième partie, les opiacés autorisés et des réflexions sur la sécurité de ceux-ci en Suisse sont présentés, et la question initiale concernant une crise imminente des opioïdes en Suisse est discutée en détail.

La crise des opioïdes aux États-Unis a culminé en 2015 avec une forte augmentation du nombre de toxicomanes et de décès liés aux opioïdes (2016 : 42 000) (1, 2). La plupart des victimes étaient devenues dépendantes d’ opioïdes à courte durée d’ action qui étaient initialement prescrits de manière légale. La douleur chronique est fréquente : en 2018, 25 millions de personnes aux États-Unis ont été touchées (1, 2). Le marketing agressif de certaines sociétés pharmaceutiques, qui ont recours à une stratégie qui banalise les opioïdes, a conduit à la prescription d’ opioïdes à action rapide à une population de patients plus large et à l’ extension des indications de cette classe d’ analgésiques qui étaient auparavant réservées aux affections graves ou pré-finales, à des douleurs plus légères et nociceptives. En outre, les « moulins à pilules », c’ est-à-dire les cliniques ou les pharmacies qui fournissent des opioïdes à bas seuil, ont été un facteur pionnier de la crise des opioïdes (3, 4).
De nombreux patients devenus dépendants de cette manière sont ensuite passés à des opioïdes moins chers et parfois acquis illégalement, comme le fentanyl ou l’ héroïne. Aujourd’ hui, on estime qu’ un million d’  Américains consomment de l’ héroïne. Dans 80 % d’ entre eux, la dépendance aurait commencé avec des analgésiques acquis légalement ou illégalement (1). Selon l’ OMS, 275 millions de personnes dans le monde sont dépendantes aux opioïdes en 2016, la majorité d’ entre elles étant dépendantes de drogues illégales (2). Chaque jour, 130 personnes meurent aux États-Unis d’ une surdose d’ un opioïde prescrit. En réponse, l’ état d’ urgence médicale a été déclaré aux États-Unis le 26 octobre 2017.
La question est maintenant de savoir si la crise des opiacés prend une dimension mondiale. Y a-t-il un danger similaire pour la Suisse ? Aux États-Unis, les géants pharmaceutiques ont eu la vie plus facile que dans notre pays : les réglementations sont moins strictes, le système d’ assurance est structuré différemment. En outre, les médecins tentent plus fréquemment d’ atteindre des objectifs thérapeutiques irréalistes, comme la promesse d’ une absence totale de douleur dans les troubles de la douleur chronique. Enfin, les États-Unis mettent l’ accent sur les options de thérapie pharmacologique ; il n’ y a souvent pas d’ argent pour un régime de thérapie multimodale et interdisciplinaire.
Dans ce contexte, examinons le traitement actuel de la prescription d’ opiacés en Suisse. Une crise des opiacés comme aux États-Unis ne semble pas se dessiner ici : Le nombre de personnes qui sont mortes d’ une surdose d’ opiacés en Suisse a considérablement diminué entre 2000 et 2016 (5). Toutefois, comme dans le reste de l’ Europe, la consommation d’ opioïdes a également augmenté depuis la publication de l’ échelle de la douleur de l’ OMS en 1986. Entre 1985 et 2015, la consommation suisse d’ opioïdes est passée de 18 à 421 mg/personne/an. Cela fait de la Suisse le septième des plus grands consommateurs d’ opiacés au monde (6).

Opioïdes : une seule pièce de puzzle dans une thérapie analgésique multimodale

L’ importance de la thérapie aux opiacés dans le cadre d’ un régime de thérapie analgésique est incontestée ; on utilise idéalement des substances spécifiquement ciblées dont la pharmacocinétique et la galénique sont adaptées au syndrome de douleur sous-jacent. Ainsi, des formes d’ application orales, buccales ou transdermiques, des substances à libération retardée ou rapide peuvent être sélectionnées et également combinées. En cours de traitement, l’ indication est alors réévaluée à plusieurs reprises, la pharmacothérapie est adaptée aux besoins actuels et éventuellement renouvelée pour éviter l’ accoutumance et l’ augmentation de la dose.
Un large éventail d’ analgésiques non opiacés et de co-analgésiques est à notre disposition et doit être utilisé soit en première intention, soit comme adjuvant. L’ utilisation d’ antidépresseurs et de médicaments antiépileptiques pour traiter la douleur neuropathique chronique est particulièrement fondée sur des preuves – ces substances obtiennent d’ excellents résultats dans de nombreux troubles de la douleur et la situation des données peut être qualifiée de très bonne. Les analgésiques non opiacés tels que le paracétamol, le métamizole et les AINS sont aussi largement utilisés, bien que des études à long terme sur la sécurité en cas d’ utilisation chronique manquent le plus souvent pour ces classes d’ analgésiques également. Malgré l’ usage répandu, les risques sont nombreux, même parmi ces classes de substances (7).
D’ autres piliers de la gestion d’ une thérapie analgésique seront appliqués. Les concepts multimodaux prennent en compte des options telles que les mesures physiques, la physiothérapie, la thérapie interventionnelle de la douleur et un large éventail de mesures de thérapie comportementale et d’ instructions pour faire face à la situation. Un large soutien de plusieurs piliers thérapeutiques devrait contribuer à minimiser le besoin d’ analgésiques. L’ objectif de la thérapie multimodale de la douleur reste – en dehors des indications palliatives – la restitution et le maintien de la fonctionnalité dans la vie quotidienne. On considère qu’ un objectif thérapeutique réaliste et réussi est atteint si une réduction de 50 % de la douleur est obtenue chez la moitié des patients souffrant de douleurs chroniques.

Thérapie opioïde rationnelle selon l’ indication

L’ utilisation des opiacés chez les patients en soins palliatifs est incontestée et probablement la moins problématique. Dans ce contexte, la réduction de la douleur et l’ amélioration de la qualité de vie sont les principaux objectifs thérapeutiques et toute dépendance éventuelle tend à passer au second plan.
La douleur cancéreuse est l’ une des indications établies pour les opioïdes. C’ était l’ objectif de la publication de l’ échelle de la douleur de l’ OMS, selon laquelle les analgésiques non opiacés sont administrés en premier, puis les opiacés légers et enfin les opiacés puissants dans un schéma progressif. Les analgésiques non opiacés, les médicaments antiépileptiques, les antidépresseurs et les stéroïdes sont combinés à tous les stades selon les besoins et en fonction de l’ indication (8).
L’ utilisation à long terme des opioïdes pour les douleurs non tumorales, en revanche, pose de nombreux défis aux médecins traitants et aux patients. Il importe donc d’ établir un médicament sûr et efficace, de manière transparente et conforme à l’ indication, en coopération avec le patient et les spécialistes concernés. En 2013, 7,4 % d’ un échantillon représentatif de la population étaient touchés par une douleur chronique et handicapante non liée à une tumeur (9). Les douleurs non liées à une tumeur entraînent une diminution du bien-être physique et psychique, de la qualité de vie, de la capacité de travail et des coûts directs et indirects élevés des soins de santé pour une grande partie des patients. En réponse, les analgésiques opioïdes faibles et forts ont également été augmentés en Europe et prescrits sur une plus longue période.
L’ utilisation à long terme d’ analgésiques contenant des opioïdes pour des douleurs non tumorales fait l’ objet d’ une discussion critique lorsqu’ il existe une divergence entre une large utilisation clinique et en même temps des preuves fragmentaires (9, 10, 11).
Les analgésiques opioïdes sont considérés comme une option thérapeutique pour le traitement à court terme, c’ est-à-dire un à trois mois, des douleurs arthrosiques, de la neuropathie diabétique, de la névralgie post-herpétique et des douleurs dorsales chroniques. Seul un quart des patients bénéficient d’ un traitement de longue durée (> 26 semaines).
Les indications possibles d’ une thérapie à long terme avec des analgésiques opioïdes, pour lesquelles il existe des preuves suffisantes, comprennent les douleurs dans l’ arthrose, la polyneuropathie diabétique, la névralgie post-zostérienne et les douleurs dorsales chroniques. Pour d’ autres syndromes de douleur, il y a un manque de consensus entre les experts et le traitement devrait être évalué comme une tentative de thérapie individuelle.
Les contre-indications comprennent les maux de tête primaires, la dépendance aux opioïdes, le syndrome de fibromyalgie, les maladies inflammatoires de l’ intestin, la pancréatite chronique et les troubles fonctionnels et mentaux dont le principal symptôme est la douleur. Le niveau de preuve le plus bas existe pour le traitement de la douleur après des lésions cérébrales, après des fractures vertébrales dans l’ ostéoporose manifeste, dans les maladies rhumatismales autres que la polyarthrite rhumatoïde, la douleur chronique postopératoire, la douleur dans la maladie artérielle périphérique occlusive, dans le décubitus ou les contractures chez les patients nécessitant des soins. Dans ces cas, une tentative de traitement individuel aux opioïdes peut être faite si nécessaire (9).
Lorsque l’ on envisage des études à long terme sur les analgésiques opioïdes pour la douleur non liée à une tumeur, il faut tenir compte des paramètres suivants, en plus du plan d’ étude et de la période d’ observation : l’ efficacité (en termes de réduction de la douleur, d’ amélioration du bien-être et de maintien de la fonctionnalité), la tolérance (nombre de patients qui ont dû interrompre l’ étude en raison d’ effets indésirables) et la sécurité (nombre d’ effets indésirables graves et nombre de décès).

Mise en pratique d’ une thérapie avec des analgésiques contenant des opiacés pour les douleurs non tumorales

Il y a beaucoup de choses à prendre en compte lors du traitement des patients souffrant de douleurs chroniques. Le choix du produit pharmaceutique à utiliser dépend de la maladie existante et des preuves scientifiques de l’ utilisation des opioïdes dans ce contexte, des maladies concomitantes, des contre-indications éventuelles, de l’ expérience individuelle du patient avec les analgésiques utilisés précédemment et de ses préférences. Dans la plupart des cas, l’ opioïde ne sera pas utilisé comme agent monothérapeutique, mais en combinaison avec d’ autres analgésiques et co-analgésiques efficaces au niveau central ou périphérique.
En règle générale, il n’ existe pas de traitement médicamenteux à lui seul pour les douleurs non tumorales en Suisse. Un concept de traitement intégratif durable comprend différents piliers de traitement qui, combinés, devraient permettre d’ obtenir une thérapie optimale de la douleur avec un minimum d’ effets indésirables.
Ces piliers du traitement comprennent les thérapies physiothérapeutiques et physiques, l’ éducation du patient et la psychothérapie, la modification du mode de vie si nécessaire, l’ information sur les possibilités et aussi les limites de la thérapie analgésique. Il est important à cet égard de susciter des attentes réalistes chez le patient en ce qui concerne le traitement par des analgésiques opioïdes ou de contrebalancer les attentes irréalistes. Les effets indésirables attendus et fréquents des médicaments (constipation, nausées, perte de libido, etc.) ainsi que les effets indésirables potentiellement graves des médicaments (dépendance, danger de chute, dépression respiratoire en cas de surdose, augmentation de la mortalité chez les patients gériatriques) et l’ influence sur la capacité de conduite doivent être communiqués avant le début du traitement. Des contrôles réguliers doivent être organisés afin de détecter les effets indésirables à un stade précoce et de garantir la sécurité et l’ efficacité du traitement. Il s’ agira notamment de revoir régulièrement les indications ainsi que d’ ajuster les doses ou de modifier les substances.
Dans la ligne directrice clinique sur l’ utilisation à long terme des opiacés pour les douleurs non tumorales (9), les recommandations clés suivantes, entre autres, sont données (résumées) :

1. Indication différentielle des analgésiques contenant des opioïdes : En fonction du tableau clinique et des besoins individuels du patient, l’ analgésique est choisi en fonction de ses propriétés pharmacodynamiques, cinétiques et galéniques.
2. Les préparations à longue durée d’ action avec des galéniques retardées doivent être préférées aux substances à courte durée d’ action.
3. Régime posologique : le produit ne doit pas être pris « à la demande », mais selon un calendrier prédéterminé.
4. Dosage : début de la thérapie avec de faibles doses, dose d’ entretien après avoir atteint les objectifs thérapeutiques préalablement formulés. La dose maximale de > 120 mg/j d’ équivalent morphine par voie orale ne doit pas être dépassée.
5. Durée de la thérapie : une thérapie > 3 mois ne doit être effectuée que pour les personnes qui répondent à la thérapie.
6. La réduction des doses et les interruptions de la médication doivent être visées après six mois afin de vérifier l’ efficacité des mesures de thérapie parallèle.
7. Une surveillance régulière de la thérapie avec les critères de sécurité, de tolérance et de mauvaise utilisation doit être effectuée dans le cadre d’ un traitement de longue durée aux opiacés.

Thérapie de la douleur basée sur des mécanismes

La thérapie de la douleur basée sur des mécanismes offre un outil valable dans le processus de décision permettant de traiter un syndrome de douleur de manière optimale sur le plan pharmacologique. On identifie d’ abord le caractère de la douleur : si le système musculo-squelettique est touché et si la douleur est liée au stress sans signe d’ inflammation, il s’ agit d’ une douleur nociceptive. L’ arthrose et le syndrome de douleur myofasciale en sont des exemples. Sur le plan pharmacologique, les analgésiques périphériques tels que les AINS, le métamizole ou le paracétamol sont utilisés dans un premier temps. L’ utilisation d’ opioïdes peut être envisagée dans un deuxième temps.
Si le système musculo-squelettique est touché et que des signes d’ inflammation sont présents, la douleur est nociceptive/inflammatoire avec activation et sensibilisation des nocicepteurs ainsi que sensibilisation centrale et expansion des champs de réception. Il s’ agit par exemple de l’ arthrite ou de l’ arthrose activée. Dans ce contexte, les AINS, les glucocorticoïdes et, à court terme, éventuellement les systèmes opioïdes transdermiques sont plus appropriés.
Si les structures nerveuses sont touchées, la douleur ressemble à une décharge électrique, rayonne et s’ il y a des symptômes neurologiques accompagnants, on parle de douleur neuropathique. La neuropathie diabétique ou la névralgie post-zostérienne en sont des exemples. Dans ce cas, de nouveaux canaux et récepteurs intensifiant la douleur sont synthétisés au niveau des structures nerveuses, ce qui entraîne une activité nerveuse spontanée et une sensibilisation centrale avec une inhibition endogène réduite de la douleur. La douleur neuropathique est traitée localement (lidocaïne, capsaïcine), avec des antidépresseurs et des antiépileptiques ainsi que des opiacés.
Enfin, si un patient présente une hyperalgésie générale, des symptômes végétatifs et éventuellement psychologiques sans résultats radiologiques ou chimiques de laboratoire appropriés, il s’ agit très probablement d’ une douleur multiloculaire. Les exemples seraient la douleur somatoforme ou le syndrome de fibromyalgie. Sur le plan physiopathologique, cela repose sur une réduction de l’ inhibition endogène de la douleur et une altération de la gestion de la douleur. Les antidépresseurs du groupe des tricycliques et des SNRI sont indiqués dans ce cas (12).

La dépendance aux opiacés chez les patients souffrant de douleurs chroniques

Nous distinguons la dépendance physique de la dépendance psychologique. L’ administration chronique d’ analgésiques opioïdes entraîne un développement de la tolérance – cependant, cela se produit rarement dans le contexte clinique et peut généralement être évité par une gestion appropriée des médicaments (par exemple, rotation des opioïdes). Elle conduit également à une dépendance physique. Une suspension soudaine entraîne une hyperactivité du système nerveux sympathique (avec par exemple diarrhée, transpiration, mydriase, augmentation de la tension artérielle), en même temps qu’ une envie d’ opioïde, une augmentation des douleurs, des douleurs abdominales et osseuses et une myalgie. Ces symptômes peuvent être évités en réduisant la dose administrée successivement et lentement.
La dépendance psychique se caractérise par les conséquences négatives associées à la consommation d’ opiacés, telles que la perte de contrôle, la tendance à augmenter la dose de manière inadéquate, la limitation de la pensée et du comportement à l’ approvisionnement. On ne sait pas encore quel est le risque de dépendance chez les patients souffrant de douleurs en Europe (« Prescription Opioid Use Disorder, POUD ») (13, 14). On estime qu’ environ 10 à 15 % des patients souffrant de douleurs chroniques développent une dépendance.
Des causes génétiques et épigénétiques sont postulées pour la dépendance psychique (14). Tant qu’ il n’ existe pas d’ options de traitement pharmacologique plus spécifiques pour les différents syndromes de la douleur, qui font actuellement l’ objet de recherches animées en raison de la crise des opiacés, le thérapeute de la douleur doit connaître son arsenal analgésique et savoir l’ utiliser.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 04_2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG