Beim Fibromyalgie-Syndrom handelt es sich um einen klinischen Beschwerdekomplex, bei dem multilokuläre Schmerzen in unterschiedlichen Körperbereichen im Vordergrund stehen und gleichzeitig keine ursächlich erklärende strukturelle Schädigungen oder biochemische Abweichungen von rheumatologischer, orthopädischer oder neurologischer Seite festgestellt werden können. In einem ersten Teil des Beitrags, in der November-Ausgabe von «der informierte arzt» erschienen, wurden die Grundlagen des Krankheitsbildes, die Epidemiologie sowie die Pathogenese unter besonderer Berücksichtigung der zentralen Sensitivierung besprochen, während dieser zweite Teil den prädisponierenden Faktoren, der Diagnostik und Therapie gewidmet ist.

Prädisponierende Faktoren

Neben einer psychosozial belasteten Kindheit erhöhen körperlicher und emotionaler Stress, sowie Übergewicht und Bewegungsmangel im Erwachsenenalter (1 - 4) die Vulnerabilität für ein Fibromyalgie-Syndrom. Einige prospektive Studien zeigen, dass ein Fibromyalgie-Syndrom durch psychosoziale Stressoren am Arbeitsplatz ausgelöst werden kann (5 - 8).
Bereits vor Auftreten des FMS bestehen eine erhöhte Neigung zur Somatisierung (7), zu erhöhter körperbezogener Selbstbeobachtung sowie eine Störung der Selbstwertregulierung (9). Aufgrund eines oftmals eingeschränkten Selbstwerterlebens kommt es zu dem permanenten Bemühen, das Selbstwertgefühl über ein ausgeprägtes Kompetenzverhalten und daraus resultierende Anerkennung durch andere zu stabilisieren. Dies führt zu Überaktivität («action proneness») und zu hohen Anforderungen an die eigene Person (10) bei gleichzeitig geringer Fähigkeit zur Selbstbehauptung. In einer grossen norwegischen Gesundheitsstudie (N=19 000) erhöhten in einem 11-Jahres-Beobachtungszeitraum hohe Angst- und/oder Depressionswerte sowie Rauchen, Übergewicht und Schlafprobleme das Risiko signifikant, an einem FMS zu erkranken (11). In einer ebenfalls prospektiven britischen Studie stieg in einem 15-Monats-Beobachtungszeitraum das Risiko für ein FMS um das 12-Fache, wenn erhöhte Werte für Somatisierung, eine gesundheitsbezogen erhöhte Selbstbeobachtung sowie schlechter Schlaf bestanden (7). In einer weiteren prospektiven britischen Bevölkerungsstudie (12) waren ebenfalls Schlafstörungen (aOR 2,1 - 3,9) und erhöhte Angstwerte (aOR 2,3) – nicht jedoch erhöhte Depressionsscores (!) – die wesentlichen Prädiktoren für die Erstmanifestation eines FMS in einem 3-jährigen Beobachtungszeitraum.
Die Komorbiditätsrate affektiver Störungen liegt beim FMS zwischen 30% und 80% (13). Eine bestehende Angsterkrankung erhöht die Vulnerabilität, die Anzahl der Schmerzpunkte ebenso wie die Stärke des Schmerzerlebens. Sie führt zu mehr funktionellen Einschränkungen und einer signifikant höheren Erschöpfbarkeit (14 - 17). Damit verbunden ist auch ein grösseres Ausmass an Katastrophisieren als vorherrschende Copingstrategie (18 - 23) sowie autoaggressiver Konfliktbewältigungsstrategien, welche das Stress­erleben verstärken (24).
All diese Befunde, insbesondere die Ergebnisse prospektiver Studien an Gesunden, sprechen eindeutig dafür, dass die grosse Mehrheit von FMS-Patienten unter einer Störung der Stressverarbeitung (oft in Verbindung mit einer Angstproblematik) leidet, bei der zentralen Prozessen in den dafür zuständigen Bereichen des Gehirns eine wesentliche Bedeutung zukommt. Biologischen ebenso wie psychosozialen Stressoren kommt dabei eine Auslöserfunktion zu. Das Einwirken ungünstiger Umweltbedingungen in der Kindheit bedingt eine Vulnerabilitätserhöhung für ein FMS. Ob auch genetische Faktoren prädisponierend wirken können, ist bisher noch nicht abschliessend geklärt. Nach Einsetzen der Beschwerde­symptomatik wirken iatrogene, familiäre und intraindividuelle Einflussfaktoren chronifizierend.

Diagnostik

Im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses des Fibromyalgie-Syndroms ist vom betreuenden Hausarzt zunächst Ausmass und Art der Schmerzsymptomatik zu explorieren. Hilfreich ist, wenn die Schmerzanamnese durch das Führen eines Schmerztagebuchs (über ein bis maximal zwei Wochen) erweitert wird. Die meisten Patienten berichten dabei, dass die Schmerzen sowohl nach körperlichen wie psychosozialen Belastungen verstärkt werden.
Anamnestisch vertieft zu explorieren ist das von vielen FMS-­Patienten nicht spontan berichtete Vorliegen weiterer funktioneller Beschwerden: chronische Unterbauchschmerzen, dyspeptische Beschwerden und Stuhlunregelmässigkeiten, Globusgefühl, Reizblase, Spannungskopfschmerz, Bruxismus und craniomandibuläre Dysfunktion, Lärm- bzw. Geruchsüberempfindlichkeit, verstärktes Schwitzen oder Frieren sowie Schwindelgefühle. Ergänzt werden sollte dies um eine sorgfältige Medikamentenanamnese, um ggf. deren Nebenwirkungen als ursächlichen Faktor auszuschliessen.

Ergänzend zur Anamnese ist es hilfreich, den Patienten anhand eines Körperschemas, seine verschiedenen Schmerzlokalisationen einzeichnen zu lassen. Typischerweise zeichnen Patienten mit FMS ihre Schmerzen paarweise axial-symmetrisch zur Wirbelsäule auf beiden Körperhälften gleich ein. Typisch für das FMS ist auch, dass die eingezeichneten Schmerzmarken vor allem die Weichteile und weniger die Gelenke betreffen (25).
Die klinische Untersuchung fokussiert auf rheumatologische, neurologische und vegetative Auffälligkeiten. Myofazial-myogelotische Befunde gehören additiv regelhaft zum Beschwerdebild des FMS. Axial-symmetrische Drucküberempfindlichkeiten (über die bekannten Tender Point-Lokalisationen hinaus) sind klassische klinische Befunde im Rahmen einer generalisierten Hyperalgesie. In algometrischen Untersuchungen zeigen die Patienten regelhaft herabgesenkte Schmerzschwellen, respektive erhöhte Schmerzangaben bei standardisierten Schmerzprovokationstests (26).
Als basale Laboruntersuchungen sollten neben einem kleinen Blutbild und der Blutsenkungsgeschwindigkeit das C-reaktive Protein (zum Ausschluss einer Polymyalgia rheumatica und einer rheumatoiden Arthritis), die Kreatininkinase (Ausschluss von Muskel­erkrankungen), basales TSH (z. B. Hypothyreose) und Kalzium (z.B. Hyperkalzämie) durchgeführt werden.
Eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung ermöglicht in einem nächsten Schritt eine sorgfältige Vertiefung der biographischen Anam­nese. Die Kontextualisierung dieses Gesprächsteils ergibt sich vielfach dadurch, dass Patienten von sich aus berichten, dass ihr Schmerz stressmoduliert ist und dass zusätzlich Schlafstörungen ein weiteres Problem darstellen. In einem «Stress-Assessment» geht es darum, die aktuelle Lebenssituation der Patienten in Erfahrung zu bringen und ggf. Belastungen im beruflichen oder privaten Bereich herauszuarbeiten, die dem Auftreten der Symptomatik zeitlich vorausgingen oder mitunterhaltend sind. Dabei sind umschriebene situative Belastungen weniger bedeutsam als länger anhaltende, den Alltag wesentlich prägende Dauerbelastungen (daily hassles).
Aufgrund der hohen Komorbidität von Angsterkrankungen ist deren sorgfältige Exploration ebenfalls routinemässig erforderlich; dies gilt für die aktuelle Situation ebenso wie für die Vorgeschichte. Neben Agora- und Klaustrophobie ist die Abklärung einer sozialen Phobie, einer generalisierten Angsterkrankung sowie einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit den typischen Flashbacks wichtig. Hierbei sollte auch geklärt werden, inwieweit diese dem Auftreten der multilokulären Schmerzsymptomatik vorausgingen, was bei den genannten Angsterkrankungen oftmals der Fall ist (27). Im Hinblick auf Persönlichkeitsstile bzw. -störungen ist die Neigung zu Perfektionismus, ausgeprägtem Kontrollverhalten, Überaktivität und Altruismus sowie Affektabspaltung (anankastische Persönlichkeitsmerkmale bzw. -störung) bedeutsam, weil die damit einhergehende Selbstüberforderung zu anhaltender Erschöpfung und vegetativer Anspannung führen kann (28, 29).
Die genannten psychischen Störungen und Persönlichkeitsstile können Folge ungünstiger Umweltbedingungen in der Primärfamilie sein. Insofern sollte im Rahmen einer biographischen Anamnese eine systematische Eruierung jener Belastungsfaktoren stehen, deren Einwirkung in Kindheit und Jugend für eine erhöhte spätere Stressvulnerabilität heute wissenschaftlich als gesichert angesehen werden kann. Besonders bedeutsam sind hier physische Gewalt­erfahrungen (30 - 32), durch die es früh zur Verknüpfung von Schmerz- und Hilflosigkeitserleben kam.

Therapie

Im Hinblick auf eine Schmerzreduktion wissenschaftlich am besten belegt ist ein sorgfältig dosiertes aerobes Ausdauertraining sowie Aqua-Jogging (33 – 35). Auch für EMG-Biofeedback wurde als Entspannungstraining bei FMS in einer Metaanalyse eine relativ hohe Wirksamkeit nachgewiesen (36). Eine wesentliche Bedeutung für eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik kommt einer gezielten Behandlung des Schlafproblems zu (37). Nach den Empfehlungen der Europäischen Schlafgesellschaft sollte dies primär mit Schlafhygiene Massnahmen und einer speziellen Form von Verhaltenstherapie (CBT-I) geschehen (38). Wichtig ist auch darauf zu achten, dass die meisten Schmerzmedikamente über eine Beeinträchtigung des Melatonin-Stoffwechsels (NSAR) bzw. eine Atemdepression (Opiate) Schlafstörungen induzieren können.
Die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) zeigte bei FMS im Follow-up keine wesentlichen Therapieeffekte hinsichtlich Schmerzreduktion sowie Verbesserung von Erschöpfung, Schlaf und Lebensqualität (39). Schon in den 1990er Jahren wurde in Psychotherapiestudien festgestellt, dass bei Patienten mit interpersonellen Belastungs- oder Konfliktsituationen im famili­ären oder beruflichen Bereich ein unspezifisches Schmerzbewältigungstraining nicht hinreichend wirksam ist (40, 41). Wesentlich erscheint vielmehr die Differenzierung pathogenetischer Subgruppen nach zugrundeliegenden Mechanismen. Liegt eine stressinduzierte Hyperalgesie vor, so sollten sich psychotherapeutische Massnahmen auf die ursächlichen neurobiologischen (Stress-)Mechanismen beziehen. Im Mittelpunkt steht die Entwicklung einer besseren Selbstfürsorge sowie mehr Vertrauen in der Beziehung zu anderen Menschen (42, 43). Auch der Abbau einer Reihe von Vermeidungsstrategien (z.B. Angst vor Kontrollverlust, vor Enttäuschung und vor Konfliktsituationen) ist für das Verschwinden der Schmerzsymptomatik von grosser Bedeutung (44). Entsprechend der psychischen Begleitsymptomatik sind additiv störungsspezifische Psychotherapieansätze gefordert. So sind beispielsweise bei FMS-Patienten, deren multilokuläre Schmerzsymptomatik Leitsymptom einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist, traumaspezifische Therapiestrategien anzuwenden. Liegt eine Angsterkrankung vor, so ist die Psychotherapie zunächst auf deren möglichst spezifische Behandlung auszurichten. Am ungünstigsten ist die Prognose bei Patienten mit ausgeprägter Fixierung auf eine periphere Gewebeschädigung als Ursache ihrer multilokulären Schmerzsymptomatik. Dies kann das Ergebnis entsprechender ärztlicher Information (im Rahmen der Chronifizierung oder im Sinne eines Nocebo) oder der Mitgliedschaft bei entsprechenden Selbsthilfegruppen, jedoch auch Symptom einer körperbezogenen Angststörung sein. Letzteres ist gegenwärtig oft mit einer umwelttoxischen Ursachenattribuierung verknüpft.
Die Behandlung mit Analgetika ist bei FMS-Patienten wenig wirksam! Sie sollte – wenn überhaupt – zeitlich nur sehr limitiert geschehen (< 12 Wochen). Für stark wirksame Opiate (z.B. Oxycodon) gibt es bisher keinen validen Wirksamkeitsnachweis (45). Bei einer längeren Applikation von Opiaten ist bei nicht-tumorbedingten Schmerzen grundsätzlich mit peripheren und zentralen Sensitivierungsprozessen, d. h. einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit (opiatinduzierte Hyperalgesie) zu rechnen (46). Für Pregabalin und Duloxetin wurde in Metaanalysen (47) eine Number-Needed-to-Treat (NNT) zwischen 7 und 14 gefunden. Eine neuere Metaanalyse (48) erbrachte für Pregabalin (Tagesdosis 300 bis 600 mg) bei etwa 11% mehr Probanden eine signifikante Schmerzreduktion im Vergleich zur Placebo-Gruppe (39% vs. 28%). Für Cannabinoide gibt es schmerzbezogen bisher keinen hinreichenden Wirksamkeitsnachweis (49). Für Akupunktur erbrachte eine Metaanalyse über die zum FMS vorliegenden kontrollierten und randomisierten Studien keinen Wirksamkeitsnachweis (50).
Eine wesentliche Aufgabe des Hausarztes bzw. des niedergelassenen Facharztes in der Primärversorgung ist eine umfassende Information des Patienten über die dargestellten bio-psycho-sozialen Zusammenhänge beim FMS. Dies beginnt bereits mit der Erklärung des irreführenden Begriffs «Fibromyalgie». Information und Edukation bieten den betroffenen Patienten die Möglichkeit einer kognitiven Neubewertung, wirken gegen katastrophisierendes Coping und fördern eine aktive Mitarbeit bei der Therapie. Bereits dies kann zu einer signifikanten Schmerzreduktion beitragen (51). Eine sorgfältige Information und damit Entstigmatisierung von psychosomatischen Ansätzen kann helfen, dass der Patient bei zugrundeliegenden psychischen Belastungen sich für eine spezifische ambulante oder stationäre psychosomatische Schmerztherapie öffnet. Die wesentliche Botschaft lautet: Fibromyalgie ist gut behandelbar – allerdings ist ein multimodaler und gleichzeitig individualisierter Ansatz notwendig, der auf die individuelle Stressbelastung und -bewältigung fokussiert.

Prof. Dr. med. Ulrich T. Egle 1
PD Dr. med. Niklaus Egloff 2
Dr. med. Christian Seeher 1
Prof. Dr. med. Katja Cattapan 1,3
1 Psychiatrische Klinik Sanatorium Kilchberg/ZH
2 Kompetenzbereich Psychosomatische Medizin, Inselspital Bern
3 Psychiatrische Univ.-Klinik Bern

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