Duplicité des cas ?

Présentation du cas 1

Un maçon de 24 ans se présente d’ urgence à votre cabinet de médecine familiale un vendredi après-midi parce qu’ il souffre d’ un mal de gorge croissant depuis une semaine. Subjectivement, il se sent aussi un peu fébrile, c’ est pourquoi il a fait faire un test Covid-19 il y a deux jours, qui était alors négatif. Actuellement, il se sent en bonne condition générale, mais il a un mal de gorge considérable et a du mal à déglutir. Il ne tousse pas et son odorat est normal.

Anamnèse personnelle
Fracture de la jambe gauche après un accident de moto il y a 3 ans, autrement en bonne santé. Non-fumeur. Pas d’ allergies.

Médicaments
Pas de médicaments réguliers

Signes vitaux
TA 135/85, pouls 78, régulier, SO2 98%.
Température : 38,3 °C. Taille 184 cm, poids 84 kg.

Status clinique
Ganglions lymphatiques cervicaux légèrement enflés et légèrement douloureux des deux côtés, pas de rougeur, pas d’ hyperthermie. Pas d’ exanthème. Examen cardiaque, pulmonaire et abdominal anodin.

Questions :

Quelle forme d’ amygdalite aiguë est la plus probable ?
A. Mononucléose
B. Infection virale non spécifique des voies respiratoires
supérieures
C. Herpangine (virus Coxsackie)
D. Angine streptococcique

La réponse D est correcte. On voit l’ image classique de l’ amygdalite streptococcique au stade d’ une angine lacunaire.

Quels examens diagnostiques effectuez-vous ?
A. Aucun
B. Test rapide de dépistage des streptocoques
C. Hémogramme avec numération globulaire différentielle, enzymes hépatiques
D. Frottis de gorge

La meilleure réponse est B. Avec 4 points dans le score de McIsaac, le patient a une bonne probabilité de 50% de présenter une infection streptococcique. Cependant, la réponse C est également possible en fonction de la situation clinique. Un quotient lymphocytes/leucocytes de > 0,35 et des valeurs hépatiques élevées pourraient être des indicateurs différentiels de la présence d’ une mononucléose.

Quel traitement recommandez-vous ?
A. Repos physique, quantité suffisante de boissons
(par exemple, thé chaud).
B. Repos physique, consommation suffisante de boissons
(par exemple, thé chaud), ibuprofène
C. Repos physique, consommation suffisante de boissons
(par exemple, thé chaud), ibuprofène, suivi après 3 jours
D. Repos physique, consommation suffisante de boissons
(par exemple, thé chaud), ibuprofène, suivi après 3 jours, pénicilline orale pendant 10 jours.

La bonne réponse est C. Sous traitement symptomatique, il y a une forte probabilité de rémission spontanée d’ une amygdalite aiguë sans complications chez ce jeune homme sans maladies sous-jacentes.

Présentation du cas 2

Deux heures plus tard, une patiente se présente en urgence à votre cabinet. Cette fois, il s’ agit d’ une coiffeuse de 32 ans qui souffre depuis 4 jours d’ un grave mal de gorge, davantage sur le côté gauche. Elle a une odynophagie prononcée, surtout lorsqu’ elle mange des aliments acides, et peut difficilement se nourrir. Elle n’ indique ni toux, ni rhume, ni mal de tête.

Anamnèse personnelle
Dermatite atopique. Pas d’ allergies.

Médicaments
Pas de médicaments réguliers.

Signes vitaux
Tension artérielle 115/65, pouls 84, régulier, SO2 98%.
Température : 37,4 °C. Taille 172 cm, poids 62 kg.

Status clinique
Palpation du cou sans aucune particularité. Pas d’ exanthème. Examen cardiaque, pulmonaire et abdominal anodin.

Question :

Quel est le diagnostic primaire que vous effectuez ?
A. Exames sérologiques
B. Test rapide de dépistage de streptocoques
C. Hémogramme avec numération globulaire différenciée, valeurs hépatiques
D. Frottis de gorge avec coloration de Gram

La meilleure réponse est D. Si la coloration de Gram montre des spirochètes et des bactéries fusiformes, le diagnostic d’ une angine de Plaut-Vincent peut être établi. La réponse A est également correcte. En cas d’ une amygdalite ulcéreuse unilatérale, une infection luétique primaire par exemple, est également à considérer dans le diagnostic différentiel, de sorte qu’ une sérologie pour la syphilis est indiquée. Secondairement, dans le suivi, un lymphome ou un carcinome amygdalien, entre autres, doit être exclu.

Discussion

Chez les patients souffrant d’ amygdalite aiguë, la question fondamentale est de savoir si un traitement antibiotique est nécessaire en plus d’ une thérapie symptomatique appropriée. Comme il est difficile de distinguer les amygdalites virales des amygdalites bactériennes lors de l’ inspection, en particulier des amygdalites à streptocoques du groupe A, le score de McIsaac, par exemple, peut être utilisé au départ. Un score élevé augmente la probabilité de présence d’ un frottis de gorge positif pour les streptocoques du groupe A. Dans le diagnostic différentiel, la mononucléose est toujours une possibilité. Dans le cas d’ un score McIsaac de 3 points ou plus, il est recommandé d’ effectuer en plus un test rapide de dépistage de streptocoques. Si ce test rapide est positif, on peut supposer que le patient est atteint d’ une amygdalite streptococcique du groupe A. Le traitement par antibiotique peut-il donc avoir un effet favorable sur l’ évolution de la maladie, c’ est-à-dire permettre une rémission plus rapide et éviter les complications ? Il a été démontré que l’ angine streptococcique avec traitement symptomatique a un taux élevé de rémission spontanée. Lorsqu’ elle est traitée avec un antibiotique, la guérison spontanée peut être réduite de 7 à 6 jours en moyenne, ce qui représente un gain d’ environ une journée. En outre, la thérapie par antibiotique ne peut pas empêcher des complications telles qu’ un abcès périamygdalien. En outre, le rhumatisme articulaire aigu, à l’  origine la principale raison de traiter l’ angine streptococcique par un antibiotique, est devenu une rareté dans nos pays dits civilisés.
En résumé, il est aujourd’ hui recommandé de traiter les amygdalites aiguës de manière essentiellement symptomatique. En termes d’ antibiothérapie rationnelle, le traitement par un antibiotique n’ est pas indiqué dans la plupart des cas d’ angine streptococcique ou n’ est indiqué qu’ avec un certain délai. D’ autre part, en plus d’ une analgésie adéquate dans le traitement de l’ amygdalite aiguë, il est également important d’ informer le patient des raisons pour lesquelles un antibiotique n’ est pas nécessaire et des avantages qu’ il en retire s’ il n’ est pas nécessaire de traiter avec un antibiotique. Bien entendu, il faut toujours tenir compte de la situation clinique (maladie grave, immunosuppression, évolution inhabituelle, rhumatisme articulaire aigu dans l’ anamnèse, etc.) et reconnaître les signaux d’ alerte tels que le bombement unilatéral de la voûte palatine, la gorge unilatéralement gonflée et rougie, une maladie générale grave (abcès périamygdalien, abcès des ganglions lymphatiques cervicaux, syndrome de Lemierre, etc.
Dans le cas de la deuxième urgence, celle de la patiente atteinte d’ une amygdalite ulcéreuse unilatérale, il s’ agit d’ une angine de Plaut-Vincent. Le nom vient du bactériologiste allemand H.C. Plaut et du médecin et épidémiologiste français J.H. Vincent. Cette infection mixte est causée par des spirochètes et des fusobactéries, qui sont plus facilement détectables dans une coloration de Gram. La maladie est relativement rare et se présente généralement avec des résultats locaux remarquables. Le traitement dépend de l’ état clinique et va des antiseptiques locaux à la thérapie avec des antibiotiques oraux, par exemple la pénicilline. Le diagnostic différentiel de l’ amygdalite ulcéreuse unilatérale comprend une infection syphilitique primaire et peut justifier d’ effectuer une sérologie de la syphilis. Selon l’ évolution, un carcinome des amygdales ou un lymphome doit également être exclu.