Fallvorstellung

Ein 61-jähriger Aussendienstmitarbeiter beklagt sich über Müdigkeit und eingeschränkte Leistungsfähigkeit. Die Familienanamnese ist bezüglich Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen bland, seine persönliche Anamnese bis auf einen Skiunfall mit Meniskusläsion im Jahr 2005 ebenfalls. Er nimmt keine Medikamente, insbesondere auch keine Diabetes-Therapie.
Im klinischen Status 80 kg, 175 cm (BMI 26.1), BD 128/92, Puls 88/min, AF 16, afebril. Laborwerte: HbA1c 11.8 % (Normwert 4.4-5.6), Glukose 33.4 mM/L (3.5-5.6), Totales Cholesterin 4.1 mM/L (abhängig von Risiko und HDL), HDL 0.9 mM/L (> 1.0), LDL 2.7 mM/L (abhängig vom Risiko), Triglyzeride 1.2 mM/L (< 1.7), Kreatinin 62 umol/L (47-110), GFR 123 ml/min 1.73 m2 (≥90), venöse Blutgasanalyse pH 7.38, HCO3- 26, Na+ 129, K+ 4, Cl- 101, Anion Gap 6.
Zusatzuntersuchungen: C-Peptid bei Zucker von 33.4 mM: 660 pmol/L; Antikörper Anti-GAD65, anti-IA2 und anti-Insulin AK negativ; Ferritin 154 ug/l (Norm 30-400); Pankreas-Elastase-1: 560 ug/g Stuhl (N>200).

Was ist die Ursache dieser Müdigkeit und Leistungsintoleranz?

• Klinische Verdachtsdiagnose: Hypothyreose? M. Addison? Diabetes mellitus? Koronare Herzkrankheit (Hauptstammstenose)?
• -> Aufgrund der Inzidenz in diesem Alter ist ein Diabetes am wahrscheinlichsten (12-15%), vor der KHK (5%) und Hypothyreose (1%), der M. Addison ist extrem selten. Die negative Familienanamnese spricht für einen Typ 1 DM, ein Typ 2 DM ist bei fehlendem metabolischen Syndrom unwahrscheinlich.
• Initiales Diabetes-Screening: Nüchternplasma Glukose (NPG)?, Oraler Glukosetoleranz-Test (OGTT)? HbA1c?
• -> Initiale Triagierung mittels HbA1c, bei intermediärem Resultat NPG oder OGTT. In diesem Fall nicht konklusiv: HbA1c spricht für Typ 1 DM, fehlende Ketoazidose eher dagegen.

Zusatzuntersuchungen?

• 1. Glukose, C-Peptid, Antikörper, Ferritin, Pankreas-Elastase-1?
• 2. C-Peptid, Ferritin?
• 3. Antikörper, Ferritin und Pankreas-Elastase-1?
• 4. Genetische Analyse?
• Antwort: Kombination Nr 1: Der C-Peptid Wert wäre für einen DM Typ 2 tief (bei Vorliegen DM Typ 2 meistens Werte von >1000-2000 pmol/L), die negativen Antikörper schliessen einen Insulinmangel und einen DM Typ 1 nicht aus, der normale Ferritin-Wert schliesst eine Hämochromatose und der normale Pankreas-Elastase-1-Wert eine exokrine Pankreasinsuffizienz aus.
–>Arbeitshypothese Insulinmangel: Diabetes mellitus Typ 1

Initiale Therapie?

• Metformin? Kombiniert mit SGLT-2? Insulin? Lifestyle-Massnahmen?