Dans le numéro 01_2021 de « la gazette médicale » est paru notre premier article sur les troubles anxieux, traitant des aspects de fréquence, classification et diagnostic. Dans le présent article nous vous proposons quelques options de traitement. Les patients souffrant d’ un trouble anxieux invalidant (trouble panique / agoraphobie, phobie sociale, trouble d’ anxiété généralisée (TAG), «trouble anxieux et dépressif mixte ») doivent être traités par une psychothérapie ou des médicaments. Au long terme, les interventions psychothérapeutiques et médicamenteuses présentent une efficacité comparable. Une phobie spécifique handicapante doit être traitée par une thérapie d’ exposition. Les différentes approches de traitement sont examinées plus en détail ci-après.

Les recommandations de traitement suivantes se réfèrent principalement aux lignes directives S3 publiées en 2014 (1). Les descriptions des niveaux d’ évidence et des degrés de recommandation sont résumées dans le tableau 1. L’ indication à traiter un trouble anxieux découle d’ un diagnostic selon la CIM-10 (2, 3), ainsi que d’ un niveau de souffrance modéré à sévère de la part du patient, de limitations psychosociales et/ou de conséquences négatives du trouble anxieux. Les conséquences négatives typiques seraient une dépression secondaire, des pensées suicidaires ou l’  abus d’ alcool (1, 4). Les objectifs généraux du traitement sont de réduire les symptômes d’ anxiété et du comportement d’ évitement, ainsi que la probabilité de rechute, et d’ améliorer la mobilité, la qualité de vie, l’ intégration sociale ainsi que de rétablir des performances professionnelles. La plupart des troubles anxieux peuvent être traités en ambulatoire. L’ indication à un séjour hospitalier est donnée en cas de tendances suicidaires, d’ un échec du traitement en milieu ambulatoire ou de comorbidités importantes, telles qu’ une dépression modérée à sévère, des troubles de la personnalité ou une toxicomanie (4).
En principe, tout patient souffrant de trouble panique/d’ agoraphobie (Ia/A), de trouble anxieux généralisé (Ia/A) et de phobie sociale (consensus d’ experts/bonne pratique clinique, BPC) devrait être informé de la possibilité d’ un traitement par psychothérapie et pharmacothérapie. La préférence des patients doit être prise en compte après qu’ ils ont été informés sur les aspects suivants : la vitesse d’action du traitement, sa durabilité, ses effets négatifs et sa disponibilité. Si une forme de thérapie n’ est pas suffisamment efficace, une autre approche, ou une combinaison, devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC).

Evidence empirique pour la psychothérapie comparée à la pharmacothérapie

Une méta-analyse de 234 études comparant les changements pré- et post-thérapeutiques a montré des effets importants de la pharmacothérapie et de la psychothérapie, la pharmacothérapie ayant cependant des effets nettement plus importants (5). La durée moyenne de la pharmacothérapie dans cette méta-analyse était de 9,2 semaines, celle de la psychothérapie de 12,4 semaines. Une méta-analyse de 91 études examinant les effets à long terme des traitements de troubles anxieux a démontré 26-104 semaines après la fin de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) une amélioration symptomatique supplémentaire tout à fait significative (6). Les effets de la pharmacothérapie ont été stables pendant la période d’ observation et se sont maintenus même après l’ arrêt du médicament. Sur la longue période d’ observation, les effets n’ ont pas différé de manière significative entre la pharmacothérapie et la psychothérapie. La supériorité de la TCC et de la pharmacothérapie par rapport au placebo restait modérée pour tous les troubles anxieux (5). Les traitements combinés n’ étaient généralement pas supérieurs à la monothérapie correspondante (1).

Psychothérapie lors de troubles anxieux

La base de toute psychothérapie est l’ établissement et le maintien d’ une bonne relation thérapeutique, qui a une influence positive sur le succès de la thérapie. Tous les patients souffrant d’ un trouble anxieux devraient se voir proposer une psychoéducation relative à leur diagnostic, l’ étiologie éventuelle et aux informations sur les différentes formes de traitement (4). Étant donné que la TCC dispose actuellement des meilleures preuves empiriques (Ia/A) pour le traitement psychothérapeutique des troubles anxieux (1, 4), celle-ci sera décrite plus en détail ci-dessous. Si la TCC s’ avère insuffisamment efficace, indésirable ou indisponible, une psychothérapie psychodynamique devrait être proposée (IIa/B ; phobie sociale ; Ib/B).

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Le fondement des thérapies cognitives est que les pensées influencent nos sentiments, et que la réaction d’ un individu à une situation dépend de l’ interprétation de cette situation (1). Par exemple, un orateur peut considérer les bâillements d’ une personne dans son auditoire soit comme signe que son exposé est ennuyeux, soit que la personne n’ a pas assez dormi la nuit précédente. Selon son interprétation, sa réaction émotionnelle sera différente. Au cours de la socialisation, certaines hypothèses de base (schémas) se forment qui influencent l’ interprétation des situations. Beck suppose que les pensées dysfonctionnelles, qui influencent les sentiments et le comportement des patients, sont une caractéristique commune des troubles mentaux (7). Par conséquent, une modification de la pensée peut entraîner une amélioration de l’ humeur et du comportement. Outre les aspects cognitifs, une part importante de la TCC est la confrontation avec des situations ou des stimuli induisant la peur. Lors de la confrontation, l’ objectif est d’ apprendre que la réaction redoutée ne se produit pas (p.ex. « l’ araignée ne me mord pas »), ou que la réaction redoutée peut être endurée (p.ex. « je peux donner une conférence tout en étant anxieux  »). La confrontation peut avoir lieu dans la situation réelle (in vivo), dans l’ imagination (in sensu) ou dans la réalité virtuelle (in virtuo) (1).
Des formes plus modernes de TCC dans le cadre de la « troisième vague de thérapie comportementale », telles que la thérapie de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction), la thérapie d’ acceptation et d’ engagement (ACT, Acceptance and Commitment Therapy) et la thérapie centrée sur la compassion (CFT, Compassion Focused Therapy), sont également prometteuses dans le traitement des troubles anxieux (8, 9, 10, 11). Par rapport à la TCC classique, la MBSR et l’ ACT se concentrent davantage sur l’ acceptation des pensées inadaptées que sur leur modification (12). Dans le cadre de la CFT les patients, lorsqu’ ils ressentent de l’ anxiété, apprennent à se calmer en apportant de la compassion (13).

Le tableau 2 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans le trouble panique / l’ agoraphobie. Dans la psycho-
éducation pour le trouble panique, il est expliqué que les crises de panique peuvent être comprises comme des réactions d’ alarme particulièrement dramatiques du corps au stress. Dans une situation de tension générale, même une situation de stress quotidien peut déclencher une crise de panique (« modèle de stress » du trouble panique ; (1)). En raison de l’ effet terrifiant d’ une crise de panique, une sensibilisation aux réactions physiques vécues (p.ex. palpitations, transpiration) se produit souvent, ce qui peut à son tour déclencher de nouvelles crises de panique (14). Les interprétations erronées et alarmantes des sensations physiques (p.ex. « je fais une crise cardiaque ») qui se produisent au cours du processus conduisent à leur tour, par le biais des symptômes, à un sentiment de danger et donc à d’ autres symptômes physiques (« cercle vicieux de la peur » ; (15)).
Le tableau 3 décrit les éléments de la TCC qui sont traités dans la thérapie d’ un TAG. Selon les modèles cognitifs (16), le TAG est maintenu par le biais d’ une inquiétude permanente comme stratégie d’ adaptation inadéquate, ainsi que par l’ évaluation négative (p.ex. «m’ inquiéter me rend malade») et la perception d’ un manque de contrôle qui en découlent. De plus, les patients atteints d’ un TAG ont souvent un comportement sécuritaire exagéré (p.ex. de multiples appels pour se réassurer), ce qui contribue également à entretenir le trouble.
Le tableau 4 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans la phobie sociale. Les facteurs de maintien de la phobie sociale sont, en plus du comportement d’ évitement, une attention accrue à soi-même, un comportement de sécurité et un traitement cognitif négatif pendant et après les situations sociales (17). Les comportements de sécurité peuvent souvent être contre-productifs (comme ne pas garder le contact visuel et regarder en bas), car les personnes qui affichent ce comportement se font davantage remarquer. Parfois, le comportement de sécurité conduit même à la réaction redoutée (par exemple, coller les bras aux flancs pour éviter que la transpiration ne soit remarquée, ce qui entraîne une augmentation de la transpiration) (18).

La thérapie d’ exposition est le traitement le plus couramment utilisé pour les phobies spécifiques. Quelques séances seulement sont nécessaires pour traiter efficacement des phobies spécifiques (4). Les études décrivent 1 à 5 sessions de 1 à 3 heures. Si l’ exposition réelle n’ est pas possible, une thérapie d’ exposition virtuelle devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC). Actuellement, il existe différents scénarios pour le traitement de phobies spécifiques (par exemple, des situations en altitude pour le traitement de la phobie de l’ altitude, des scénarios avec des araignées virtuelles pour le traitement de la phobie des araignées, etc.) (19).
Pharmacothérapie pour les troubles anxieux
Pour le traitement pharmacologique des troubles anxieux (aucune recommandation pour la phobie spécifique), l’ évidence la plus élevée (Ia) et un niveau de recommandation A sont donnés pour les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et pour les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Selon le type de trouble anxieux, d’ autres classes de substances, comme les antidépresseurs tricycliques (ATC) (Ia/B) sont également recommandées.
Lors de l’ utilisation d’ ISRS/IRSN et d’ ATC, le patient doit être informé d’ une latence d’ action d’ environ 2 semaines (1 à 6 semaines) et d’ éventuels effets secondaires indésirables (pour les ISRS/IRSN : agitation/insomnie les premiers jours, dysfonctionnements sexuels, phénomènes de sevrage, etc. ; pour les ATC/l’ opipramol : effet anticholinergique, sédation, prise de poids, effet cardiovasculaire, etc.). En outre, une étude réalisée en 2017 (20) a montré qu’ environ un quart de la population de patients traités pour l’ anxiété ou la dépression avec, par exemple, de l’ escitalopram, de la sertraline, ou de la venlafaxine (principal métabolite actif de la venlafaxine) a développé des symptômes d’ agitation anxieuse avec agitation motrice (« jitteriness syndrome ») au cours des 6 premières semaines de traitement. Les ISRS et les IRSN ont une courbe dose-réponse plate, c’ est-à-dire qu’ environ 75 % des patients répondent à une dose initiale/faible. En cas de fonction hépatique diminuée, il peut être nécessaire d’ ajuster la posologie (p.ex. citalopram). Pour certaines préparations, il existe des recommandations pour l’ ajustement des doses en fonction de l’ âge (p.ex. ATC, citalopram, escitalopram). Pour prévenir la surstimulation et l’ insomnie, le médicament doit être administré le matin ou à midi. Les ATC doivent être commencés à faibles doses et augmentés tous les 3 à 5 jours.
Afin de prévenir les rechutes, il est recommandé de poursuivre la psychopharmacothérapie pendant au moins 6 à 12 mois après la rémission. Une prolongation de la durée peut être envisagée, par exemple, si une tentative d’ interruption de la thérapie a entraîné une récurrence des symptômes d’ anxiété ou si l’ évolution de la maladie était particulièrement grave.
Bien que les benzodiazépines soient efficaces (Ia/Ib), elles ne doivent pas être proposées en raison de leurs effets secondaires graves (développement d’ une dépendance, tolérance, prolongation du temps de réaction, chutes, etc.) (BPC). Dans des cas exceptionnels (p.ex. maladies cardiaques graves, contre-indications existantes pour les médicaments standard respectifs ou tendances suicidaires), ils peuvent être utilisés en tenant soigneusement compte des risques et des avantages. Dans ce cas, cependant, ils ne doivent généralement être pris que pendant quelques semaines, et en cas d’ un traitement plus long il faut progressivement réduire la dose (éventuellement pendant plusieurs semaines).
Selon les directives S3, il n’ existe à ce jour aucune preuve scientifique de l’ efficacité des préparations homéopathiques ou à base de plantes. Dans une étude récente, des patients souffrant d’ anxiété subsyndromale ou de trouble d’ anxiété généralisée ont montré une nette amélioration des symptômes après 2 semaines de prise d’ une substance à base d’ huile de lavande, avec une très bonne tolérance (21).
Lors de trouble panique ou d’ agoraphobie (voir tab. 5), il convient de proposer le citalopram, l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). En cas de réponse insuffisante ou d’ intolérance à ceux-ci, la clomipramine devrait être proposée (Ia/B).
Pour le TAG (voir tab. 6), un traitement à l’ escitalopram, à la paroxétine, à la venlafaxine ou à la duloxétine devrait être proposé (Ia/A). En outre, la prégabaline, modulateur des canaux calciques, doit être proposée (Ia/B), mais pas aux patients ayant un abus actif ou antérieur de substances (p.ex., abus d’ opioïdes ou usage de substances multiples) (22). La quétiapine n’ est pas approuvée pour les troubles anxieux. Dans une revue systématique de 2019 (23), le TAG sous quétiapine a montré des effets positifs élevés mais en même temps une faible tolérance. Si ces stratégies sont inefficaces ou intolérables, l’ opipramol (Ib/0) ou la buspirone (Ib/0) peuvent être proposés.
Pour la phobie sociale (voir tab. 7), il faut proposer l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). S’ ils sont inefficaces ou intolérables, le moclobémide, inhibiteur réversible de la monoamine oxydase A (RIMA), peut être proposé selon un consensus d’ experts.

Autres approches de traitement sélectionnées

Psychothérapie sur internet
Il y a aussi de plus en plus d’ études sur la psychothérapie sur internet avec peu ou pas de contact avec les thérapeutes (4). À ce jour, il n’ y a pas suffisamment de preuves pour savoir si cette méthode est aussi efficace que la TCC en face à face. Les meilleures preuves empiriques de la psychothérapie sur internet existent actuellement pour la phobie sociale. Pour les autres troubles anxieux, les résultats sont moins cohérents (24).

Sport
En plus des traitements psychothérapeutiques et psychopharmacologiques, notre pratique clinique a montré l’ importance de l’ entraînement physique dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété. Une récente méta-analyse a montré un effet modéré dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété chez les patients souffrant d’ un trouble anxieux diagnostiqué (25).

Biofeedback
En outre, il existe des procédures prometteuses sous la forme de la thérapie par biofeedback, dans laquelle les changements des variables d’ état biologiques (p.ex. la variabilité de la fréquence cardiaque, la fréquence et la profondeur respiratoires, la tension musculaire, les niveaux de conductibilité de la peau) peuvent être rendus visibles sur l’ écran en temps réel au moyen d’ aides électroniques et ainsi être rendus accessibles à la conscience du patient lui-même. Ici, une méta-analyse réalisée en 2017 a montré, par exemple, que l’ entraînement par biofeedback de la variabilité du rythme cardiaque s’ accompagne d’ une forte réduction des expériences d’ anxiété et de stress (26).

Article traduit de « der informierte arzt » 03_2020

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