La prévention des chutes a émergé comme une priorité clinique et de santé publique. Dans ce contexte, la place de la vitamine D a suscité un battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années, avec une accumulation d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses aux résultats contradictoires, rendant difficile d’ intégrer ces données dans la pratique quotidienne : mais où en est-on aujourd’ hui ? Nous présentons ici les dernières recommandations en matière de prévention des chutes et la place de la supplémentation en vitamine D.

Les chutes affectent un tiers des plus de 65 ans et 50 % des plus de 85 ans chaque année, et demeurent l’ une des principales causes de perte d’ autonomie, de consultations de premier recours, d’  hospitalisation, d’ institutionnalisation prématurée et de morbi-mortalité (1-3). L’ écrasante majorité des fractures chez le sujet âgé survient par ailleurs dans le contexte d’ une chute à basse énergie. Ceci implique la reconnaissance de la pertinence d’ une stratégie d’ action combinée sur les facteurs de risque de chute et d’ ostéoporose pour la prévention de la fracture.
Avec le vieillissement de la population, l’ augmentation du nombre de chutes devrait se poursuivre et avoir un impact majeur sur quasiment tous les aspects de la société. La dissémination de pratiques optimales fondées sur des données probantes tout au long du continuum des soins sont susceptibles de contribuer à endiguer cette tendance préoccupante.

Recommandations de dépistage et prise en charge des chutes chez le sujet âgé

Bien que l’ étiologie d’ une chute soit le plus souvent multifactorielle, une faiblesse musculaire ou des troubles de l’ équilibre et  /  ou de la marche constituent les principaux facteurs de risque, les plus fréquemment retrouvés (2-3). La sarcopénie, caractérisée par une perte de la masse et de la fonction musculaire, sous-tend très fréquemment ces atteintes et est tout particulièrement associée à une augmentation du risque de chute (4-5).
Les recommandations actuelles prônent consensuellement un dépistage du risque de chute systématique annuellement après 65 ans, en se basant sur les antécédents de chutes (i.e., nombre de chutes dans les 12 derniers mois) et l’ évaluation des performances fonctionnelles à partir d’ un test simple (e.g., Short Physical Performance Battery, outil composite évaluant la vitesse de marche sur 4 mètres, l’ équilibre et la force des membres inférieurs à partir d’ un test de lever de chaise (6)) (2,  7-8). Les patients les plus à risque incluent notamment ceux ayant chuté ≥ 2 fois dans les
12 derniers mois, ou ayant consulté aux urgences pour chute, ou ayant chuté une fois dans les 12 derniers mois et présentant des déficits fonctionnels.
Les stratégies d’ intervention multifactorielles (i.e., basées sur une évaluation multifactorielle visant à l’ identification des facteurs de risque, suivie d’ un programme personnalisé de correction des facteurs identifiés) sont recommandées chez les patients les plus à risque, pour autant que les interventions proposées répondent à certains standards et soient strictement monitorées (2, 7-10). L’ efficacité de cette approche pour la prévention des chutes associées à des blessures a été récemment remise en cause (11).
Parmi les interventions reconnues comme individuellement efficaces, et devant être intégrées dans toute approche multifactorielle, figure au premier plan l’ exercice physique. Le niveau d’ évidence de cette intervention dans la prévention des chutes est en effet à ce jour le plus élevé, que les programmes d’ exercice soient réalisés en groupe ou en individuel, pour autant qu’ ils intègrent une forte composante d’ équilibre et soient réalisés à haute dose (e.g., 2 à 3 fois par semaine pendant 3 à 6 mois) (2 ,7-9,12). Les programmes d’ exercice cognitivo-moteurs comme la rythmique Jaques-Dalcroze (13) se sont tout particulièrement révélés très bénéfiques. L’ exercice physique est par ailleurs efficace pour réduire le développement d’ incapacités physiques, y inclus chez les patients les plus fragiles (14). L’ ensemble des patients âgés devraient donc être encouragés à pratiquer un programme d’ exercice régulier.
L’ évidence pour la supplémentation en vitamine D demeure à ce jour plus modérée. En 2018, l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF) (8) jugeait même que les données existantes étaient insuffisantes et mettait à jour ses recommandations, se positionnant contre la supplémentation en vitamine D en prévention primaire des chutes chez les ≥ 65 ans vivant dans la communauté, excepté chez ceux avec une insuffisance ou une carence en vitamine D. Différents méga-essais et méta-analyses sont venus depuis renforcer le débat.

Vitamine D, fonction musculaire et chutes chez le sujet âgé

L’ intérêt porté à la vitamine D en prévention des chutes provient d’ études expérimentales et épidémiologiques ayant notamment démontré ses effets sur le muscle squelettique.

Le taux de Vitamine D comme facteur de risque

Un nombre important d’ études observationnelles, en dépit de certaines études négatives, ont ainsi pu mettre en évidence une association entre un taux sérique de 25 (OH)D bas et des altérations des performances musculaires et physiques (e.g., force, équilibre, marche), tout particulièrement chez les sujets carencés (taux sérique de 25 (OH)D < 25 nmol/l) (15-16). Une association inverse entre un taux sérique bas et les chutes est par ailleurs relativement bien établie, la carence en vitamine D s’ étant révélée comme un important déterminant du risque de chute chez les ≥ 65 ans (17-18).
Les effets de la vitamine D sur le muscle sont notamment en lien avec la présence des récepteurs à la vitamine D (« Vitamin D Receptor », VDR) au sein des cellules musculaires sur lesquels la 1,25(OH) 2D peut avoir un effet génomique, par l’ augmentation de la surface des fibres musculaires rapides de type II – à mettre en relation avec la perte sélective de ces fibres qui caractérisent la sarcopénie – et non génomique, notamment par l’ augmentation de la disponibilité du calcium cytosolique via le système de la protéine kinase. Il est à noter que l’ expression des VDR diminue avec l’ âge, entraînant ainsi une diminution de la sensibilité musculaire à la vitamine D. La vitamine D pourrait par ailleurs influencer le risque de chute via d’ autres mécanismes incluant le système nerveux central au sein duquel des VDR s’ expriment également (e.g., au niveau de l’ hypothalamus, de l’ hippocampe, du cortex et du sous-cortex).

Vitamine D et fonction musculaire chez le sujet âgé

Différentes études sont venues démontrer un effet bénéfique de la supplémentation en vitamine D sur la fonction musculaire des sujets âgés, notamment sur la force et tout particulièrement chez ceux avec des taux sériques bas (19-20). La plus large méta-analyse (19), basée sur 30 essais randomisés contrôlés et 5 615 sujets âgés (communautaires et institutionnalisés), rapporte un effet positif modeste sur la force musculaire globale, mais pas d’ effet sur la puissance et la masse musculaire.

Supplémentation en vitamine D et chutes

Un déficit en vitamine D étant hautement prévalent dans la population gériatrique (environ 50 % de la population générale âgée présente un niveau de 25 (OH)D < 50 nmol / l et 80 % < 75 nmol / l), de grands espoirs se sont ainsi tournés vers la vitamine D comme intervention de prévention des chutes, qui plus est au regard de son application simple et de son bas coût relatif.

Une littérature volumineuse

Une myriade d’ essais randomisés contrôlés et méta-analyses se sont accumulés ces deux dernières décennies sur les effets de la supplémentation en vitamine D dans la réduction des chutes et des fractures en milieu communautaire, avec des résultats controversés notamment quant à la réduction des chutes, ayant suscité un important battage scientifique et médiatique tout particulièrement marqué ces trois dernières années et contribuant à remettre en question les pratiques. La disparité de ces résultats peut en grande partie s’ expliquer par la grande hétérogénéité des études notamment en termes de population cible (e.g., taux de base de vitamine D, à haut risque de chute ou non), dose et intervalle entre les doses (e.g., quotidienne ou intermittente), durée d’ étude (e.g., quelques semaines à plusieurs années) et qualité d’ étude (e.g., méthode de suivi des chutes). Il est important de souligner que la plupart des récentes études publiées ont été menées auprès de populations non carencées en relativement bonne santé et ne visaient pas à évaluer directement l’ effet sur les chutes.

La position de l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF)

La réévaluation défavorable de l’ USPSTF dans ses recommandations en 2018, concluant à « des certitudes modérées que la supplémentation en vitamine D n’ a pas d’ effet bénéfique » (recommandations grade D) chez les personnes âgées vivant dans la communauté, reflète l’ inconsistance des résultats des essais interventionnels dans la réduction du risque de chute. Les recommandations de l’ USPSTF se basent sur une analyse de 7 essais (n = 7 531 sujets âgés), ayant exclu les études recrutant explicitement des patients avec un déficit en vitamine D, qui ne retrouvait pas d’ effet dans la réduction du nombre de chutes (IRR 0.97, IC95 % 0.79-1.20) et du nombre de patients chuteurs (RR 0.97, IC95 % 0.88 - 1.08) (21).

Avons-nous aujourd’ hui assez d’ évidence pour ou contre la supplémentation en vitamine D dans la prévention des chutes chez les personnes âgées ?

En 2018 aussi, une méta-analyse de Bolland et al. (22) portant sur diverses variables musculo-squelettiques concluait également que la vitamine D n’ avait pas d’ effet cliniquement relevant sur le risque de chute (RR 0.97, 0.93-1.02) basé sur 37 essais (n =3 4 144 sujets > 18 ans) et qu’ il n’ y avait « aucune justification d’ entreprendre de nouveaux essais sur la supplémentation en vitamine D pour des résultats musculo-squelettiques ».
Les conclusions de Bolland et al. ont été grandement commentées et fait l’ objet de prises de position, et doivent ainsi être considérées avec grande précaution. Notamment la vaste majorité des études inclues n’ avaient pas été conçues pour évaluer les chutes et comportaient un nombre extrêmement limité de patients présentant une carence en vitamine D. Il est à noter également que cette méta-analyse incluait un essai supplémentant à très haute dose (500 000 UI par année; n = 2 256 sujets âgés à haut risque de fracture) ayant révélé une augmentation significative du risque de chutes (23). Différents essais sont ainsi venus souligner paradoxalement une augmentation du risque de chute avec des supplémentations à méga-doses ou à hautes doses intermittentes (24). Dans un essai zurichois par exemple (25) (n = 200 sujets âgés chuteurs) une incidence des chutes plus élevée était retrouvée avec des doses de 60 000 UI/mois administrées sur 12 mois (équivalentes en théorie à 2  000 UI/jour) en comparaison à des doses de 24 000 UI/mois (équivalentes à 800 UI/jour). De même, dans l’ essai ViDOS (n = 237 sujets âgés carencés avec un antécédent de chute) des doses journalières de 4  000–4 800 UI administrées sur 12 mois augmentaient le taux de chuteurs en comparaison aux doses de 1 600 à 3  200 UI / jour (26). Une relation « u-shaped » entre la dose en vitamine D et le risque de chute est suggérée, avec une fenêtre thérapeutique étroite, alors que les mécanismes sous-tendant cette relation doivent encore être élucidés. La dose « toxique » quant à elle est susceptible de différer selon le protocole de traitement, le statut vitaminique de base du patient ou encore le sexe et doit encore être clarifiée (24).
En milieu institutionnel, une revue systématique Cochrane en 2018 concluait en faveur d’ un bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D (évidences modérées) dans la réduction du nombre de chutes, basée sur 4 essais (n  =  4  512 sujets âgés institutionnalisés), bien qu’ aucune différence sur le nombre de sujets chuteurs n’ ait pu être relevée (RaR 0.72, IC95% 0.55-0.95; RR 0.92, IC95  % 0.76-1.12) (27). Les sujets incluent dans ces études avaient des taux sériques en vitamine D bas.
Enfin, récemment, dans une étude ancillaire de l’ essai VITAL, un large essai ayant inclus 25  871 sujets communautaires âgés ≥  50 ans, aucun effet bénéfique d’ une supplémentation à 2  000 UI/jour sur 5.3 ans n’ a été retrouvé sur le nombre de chutes, de chutes répétées ou de chutes avec blessures dans la population totale y inclus chez les sujets avec un taux sérique de 25(OH)D de base ≤  30  nmol / L (28). Le nombre de sujets carencés était là encore faible. Les résultats sur les chutes (outcomes secondaires) de méga-essais (> 2  000 sujets) actuellement en cours ou finalisés, notamment les essais DO-HEALTH, TIPS-3 et D-Health, sont grandement attendus. Il reste également à clarifier dans quelle mesure la vitamine D et l’ exercice interagissent.

Conclusion

En milieu communautaire, le bénéfice d’ une supplémentation en vitamine D à des doses quotidiennes de 800-1 000 UI chez les patients âgés de plus de 65 ans en prévention des chutes est probablement faible, mais cette supplémentation peut être recommandée tout particulièrement chez ceux présentant une carence en vitamine D ou à haut risque de l’ être. En institution pour personnes âgées, son efficacité est peu contestée. Les supplémentations intermittentes et/ou à haute dose doivent être évitées.
Les résultats de méga-essais devraient être connus dans les 3 prochaines années et devraient apporter un éclairage supplémentaire sur l’ intérêt d’ une supplémentation en vitamine D chez les patients âgés.

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