Bien que les dépressions présentent certaines caractéristiques typiques de la vieillesse, elles sont diagnostiquées selon les mêmes critères que chez les personnes plus jeunes. Les causes organiques et, en particulier dans le cas de troubles cognitifs prononcés, la démence, doivent être exclues. Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent également être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique.

Avec une prévalence de 5 à 10 %, la dépression est le trouble mental le plus fréquent chez les personnes âgées de plus de 65 ans (1). La dépression liée à l’ âge est diagnostiquée selon les critères de la CIM-10 (2) ou du DSM-5 (3). Des méthodes psychométriques telles que l’ échelle de dépression gériatrique sont également souvent utilisées (4). Les patients atteints de maladies physiques chroniques souffrent souvent de troubles dépressifs. Les lésions cérébrovasculaires, les inflammations chroniques ou les changements hormonaux et immunologiques liés à l’ âge peuvent affecter l’ intégrité de la circulation frontale, l’ amygdale et l’ hippocampe, augmentant ainsi la vulnérabilité à la dépression (5). En outre, des stress psychosociaux spécifiques à la vieillesse, tels que l’ isolement social, sont des facteurs de risque de dépression (6). Les symptômes végétatifs et l’ altération des fonctions exécutives, de l’ attention, du traitement de l’ information, de la vitesse psychomotrice et de la mémoire de travail sont courants. En particulier, les modifications vasculaires sous-corticales jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dépression chez les personnes âgées (7)  : il existe un concept de dépression vasculaire défini par les résultats correspondants de l’ imagerie par résonance magnétique (8-11).
Le risque de suicide est nettement plus élevé chez les personnes âgées, en particulier chez les hommes âgés, que dans la population générale (12). Globalement, la dépression chez les personnes âgées présente des caractéristiques qui la distinguent des troubles dépressifs chez les plus jeunes (13). Par exemple, les états dépressifs sub-syndromaux, moins sévères, semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les plus jeunes (14). Cela peut conduire à ce que le trouble soit mal reconnu chez les personnes âgées et considéré comme faisant partie du processus de vieillissement. Le trouble dépressif sub-syndromal peut être davantage associé à des plaintes somatiques et moins associé à des comorbidités psychiatriques chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes (15).

Diagnostic et comorbidité

En particulier dans le cas des premiers troubles dépressifs chez les personnes âgées, les causes organiques cérébrales ou autres causes somatiques doivent être clarifiées par un diagnostic différentiel. Comme laboratoire de base, il est recommandé d’ effectuer une formule sanguine et la chimie de routine (électrolytes, calcium, glucose, tests de fonctions hépatiques et rénales), un dosage de la vitamine B12 et de la TSH. En outre, il convient de procéder à une neuroimagerie structurelle, si possible par résonance magnétique. Selon le degré de suspicion clinique, d’ autres examens (sanguins, LCR, etc.) peuvent être indiqués.

Différenciation par rapport à la démence

La dépression au cours de la vieillesse est souvent associée à une déficience cognitive et la démence peut s’ accompagner de symptômes dépressifs, si bien qu’ un diagnostic différentiel des deux syndromes n’ est souvent pas facile. En particulier, si des troubles cognitifs manifestes apparaissent chez des dépressifs âgés, ils doivent être étroitement surveillés et, si nécessaire, le développement d’ une démence doit être exclu (16). Olin et ses collègues (17,  18) ont proposé des critères pour distinguer la dépression majeure de la dépression dans la maladie d’ Alzheimer (MA). Selon ces critères, une dépression due à la MA peut être diagnostiquée lorsque tous les critères de la démence de type Alzheimer sont remplis et que trois (ou plus) symptômes dépressifs typiques sont observés au cours d’ une période de deux semaines. L’ un des symptômes au moins doit être soit une humeur dépressive, soit une altération de l’ affect. Les symptômes sont souvent moins graves et moins constants que dans le cas d’ une dépression grave. Ils ne durent souvent pas plus de six mois (19). L’ âge au début, la gravité et le déroulement des changements cognitifs, les troubles de mémoire subjective et les altérations typiques du rythme sommeil-éveil peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
La MA est une entité clinique typiquement caractérisée par un syndrome amnésique progressif avec des troubles cognitifs et comportementaux supplémentaires (20). Ce syndrome amnésique de type hippocampique est caractérisé par une faiblesse d’ encodage (problèmes de stockage du contenu mental) (21). Cela conduit à une détérioration du rappel libre qui ne peut être améliorée par des aides à la récupération (22).
Dans le cas d’ un trouble dépressif, il n’ y a pas de réel déficit de mémoire ; on observe plutôt des problèmes d’ attention qui affectent les stratégies d’ encodage ou de récupération (23). Par conséquent, le diagnostic différentiel entre la MA et un trouble dépressif pur peut être amélioré en utilisant des techniques d’ investigation neuropsychologique qui combinent l’ encodage avec des indices sémantiques et la facilitation de la récupération avec les mêmes indices (24,  25). L’ amélioration de la mémoire lors d’ une exposition répétée et de la facilitation se retrouve généralement dans la dépression, tandis qu’ une courbe d’ apprentissage plate malgré une exposition répétée, un oubli rapide, le manque d’ efficacité des indices de mémoire et des intrusions sont typiques de la MA.

Biomarqueurs pour distinguer la dépession de la MA

Il n’ existe pas de marqueurs biologiques établis pour la dépression mais trois marqueurs biologiques pertinents ont par contre été établis pour la MA dans le LCR: Total tau (T-tau, un marqueur reflétant la dégénérescence axonale corticale), phospho-tau (P-tau, un marqueur reflétant la phosphorylation tau et les faisceaux neurofibrillaires pathologiques typiques de la MA), et la forme longue de 42 acides aminés de l’ amyloïde β (Aβ1-42, un marqueur de la pathologie des plaques) (26). Ces biomarqueurs peuvent être utilisés pour déterminer si les patients présentant des symptômes dépressifs présentent des changements pathologiques de la MA. La dépression en soi ne conduit pas à une altération des biomarqueurs de type MA dans le LCR, c’ est-à-dire une augmentation des concentrations de T- et P-tau et une réduction des niveaux de Aβ1-42 (27), même si une légère réduction des concentrations de Aβ1-42 ait aussi été signalée dans la dépression pure (28). Une constellation d’ anomalies des biomarqueurs LCR de la MA présente une spécificité d’ environ 90 % par rapport à la neuropathologie de la MA, mais ne permet pas d’ exclure la présence concomitante d’ une dépression (29).
La quantification de l’ atrophie de l’ hippocampe en imagerie par résonance magnétique (IRM) et des lésions de la substance blanche du cerveau pourrait aider à distinguer la dépression liée à l’ âge de la démence. Les épisodes dépressifs récurrents peuvent également entraîner une atrophie de l’ hippocampe, tandis qu’ un nombre élevé de lésions de la substance blanche est un marqueur associé à la dépression tardive et à la démence vasculaire (30,  31).
Les études comparant l’ étendue de l’ atrophie de l’ hippocampe dans la dépression liée à l’ âge et dans la MA rapportent généralement une atrophie beaucoup plus prononcée dans la MA. Le cortex cingulaire et le précunéus semblent être les meilleures localisations pour distinguer la MA de la dépression (32).

Dépression et comorbidité

La dépression est une maladie concomitante chez près d’ un quart des patients atteints de la maladie de Parkinson (33). Ces patients sont particulièrement sensibles aux effets secondaires moteurs (extra-pyramidaux) et de tensionnels (hypotension orthostatique) de certains traitements antidépresseurs (34).
La dépression est également fréquemment présente en présence de problèmes de dépendance chez les personnes âgées (35). En particulier, l’ apparition combinée d’ un trouble dépressif et d’ une dépendance à l’ alcool est associée à un risque élevé de suicide (36). L’ association dépression et dépendance aux benzodiazépines est également élevée chez les personnes âgées (37), souvent en raison de la prescription inappropriée de benzodiazépines au lieu d’ antidépresseurs.
Il existe un lien étroit entre la dépression chez les personnes âgées et les maladies cardiovasculaires. Les événements cardiovasculaires augmentent le risque de dépression, et la dépression est également associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Le risque de cardiopathie ischémique est 1,5 à 2 fois plus élevé. À l’ inverse, environ 20 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde souffrent de dépression, ce qui multiplie par 3,5 la mortalité dans les six premiers mois suivant l’ événement (38).
La dépression est également associée à un risque accru de diabète sucré, d’ obésité et d’ hypertension (39). La relation entre la dépression et le syndrome métabolique est bidirectionnelle.
Finalement, on sait depuis longtemps que les médicaments sont des causes iatrogènes de dépression. En particulier, des associations avec la dépression ont été décrites pour les bêta-bloquants non sélectifs, les corticostéroïdes systémiques, les antagonistes du calcium et les benzodiazépines (40).

Traitement

Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent bénéficier d’ une prise en charge associant simultanément interventions psychosociales individuelles, thérapie psychothérapeutique et traitement psychopharmacologique.
Les interventions psychosociales visent à réduire les symptômes dépressifs, à diminuer le risque de suicide, à maintenir les contacts sociaux et à améliorer le sentiment d’ efficacité personnelle. Ainsi, l’ auto-assistance guidée, la psychoéducation, la formation à la résolution de problèmes, l’ activation physique, la thérapie récréative (activités de loisirs satisfaisantes), les techniques de relaxation, l’ amélioration des compétences sociales, l’ ergothérapie et les thérapies artistiques (musicothérapie, thérapie artistique, thérapie du mouvement et de la danse) semblent être utiles (41).

Psychothérapie

Des procédures de psychothérapie spécifiques sont également efficaces pour la dépression chez les personnes âgées (42). Les procédures et techniques établies dans le cadre du traitement psychothérapeutique de la dépression dans les premières phases de la vie peuvent en principe être adoptées pour les personnes âgées, mais doivent parfois être adaptées selon la situation, exigeant en particulier plus d’ élasticité et de flexibilité de la part des thérapeutes. Différentes approches spécifiques peuvent ainsi être combinées et sont actuellement explorées. (43).

Psychopharmacothérapie

L’ utilisation d’ antidépresseurs est également indiquée chez les patients âgés souffrant de dépression modérée à sévère, bien que leur efficacité puisse diminuer avec l’ âge (44,  45).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) se révèlent efficaces chez les personnes âgées (46). Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ ADH (SIADH) est un effet indésirable relativement fréquent. Pour le citalopram et l’ escitalopram, un allongement du QTc a été décrit et une dose limite ainsi qu’ une contre-indication pour l’ association avec des médicaments susceptibles d’ allonger le temps QTc ont été établies. La sertraline semble avoir le profil avantages/risques le plus favorable dans la classe des ISRS.
Chez les patients âgés, il existe de bonnes preuves de l’ efficacité de l’ inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la nor-adrénaline (IRSN), la duloxétine (47,  48) et la venlafaxine (49,  50). Les deux molécules semblent avoir un effet positif sur les troubles cognitifs et la douleur (51). Il convient de noter des effets secondaires urinaires (rétention) et un possible effet de la venlafaxine sur la tension artérielle.
Dans plusieurs études, le moclobémide a également montré une bonne efficacité antidépressive avec une influence positive sur les troubles cognitifs chez les patients âgés (52). Une combinaison avec des antidépresseurs sérotoninergiques est contre-indiquée.
L’ efficacité du bupropion a été démontrée dans deux études contrôlées par placebo et une étude comparative avec la paroxétine chez des patients âgés. Là aussi, il semble y avoir un effet positif sur les troubles cognitifs. (53). Il convient de noter que le bupropion abaisse le seuil épileptique, c’ est pourquoi la substance est contre-indiquée en cas d’ épilepsie.
La mirtazapine est également efficace chez les patients âgés (54). L’ influence sur les troubles du sommeil, l’ appétit, la douleur sont des avantages potentiels, mais il existe un risque accru d’ induction d’ un syndrome des jambes sans repos.
Le trazodone a montré son efficacité chez les patients âgés dans des études contrôlées par placebo et des études comparatives, en particulier avec un effet positif sur le sommeil et la cognition (55). Il existe un risque légèrement accru de troubles de la conduction cardiaque.
Une étude contrôlée par placebo avec preuve d’ efficacité positive et diverses études cliniques ouvertes existent pour l’ agomélatine jusqu’ à l’ âge de 75 ans (56). Il semble y avoir un effet positif sur le sommeil et la cognition. Il est recommandé de surveiller la fonction hépatique (57).
La vortioxétine est un antidépresseur multimodal qui, dans une étude randomisée contrôlée avec des dépressifs plus anciens, a montré un effet significativement supérieur à celui du placebo et un effet équivalent à celui d’ une substance de comparaison (47). Des effets particulièrement positifs sur la cognition ont été démontrés.
Les extraits de millepertuis sont approuvés pour le traitement de la dépression légère et modérée chez les jeunes patients. Il n’ existe pas de données concernant les patients âgés. En raison de son potentiel d’ interaction (induction du CYP450 et de la glycoprotéine P), il doit être utilisé avec prudence, en particulier chez les patients âgés polymédiqués (1).
Bien que l’ efficacité des antidépresseurs tri- et tétracycliques soit bien établie chez les patients âgés (58), ils ne doivent pas être utilisés comme médicaments de première ligne chez les patients âgés en raison de leurs effets indésirables (effets anticholinergiques, orthostatiques et cardiovasculaires).

Les thérapies spécialisées

En cas de résistance à la thérapie, il convient de consulter un spécialiste.
Tout d’ abord, il faut augmenter la dose en déterminant les niveaux plasmatiques. De plus, en déterminant le génotype ABCB1, la situation pharmacocinétique au niveau de la barrière hémato-encéphalique peut être incluse dans la planification de la thérapie. Environ 70 % de tous les antidépresseurs disponibles sont empêchés de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le tissu cérébral par les P-glycoprotéines (P-gp), appelées molécules de transport. Le schéma génétique de la glycoprotéine P est ancré dans le gène ABCB1, présent chez l’ homme sous différentes variantes. Selon le génotype ABCB1, un antidépresseur pénètre plus ou moins facilement dans le tissu cérébral (59). Si ces mesures n’ aboutissent pas, il faut soit changer d’ antidépresseur, soit combiner deux antidépresseurs, soit suivre un traitement d’ augmentation. En raison de la polypharmacie fréquente chez les patients âgés, un changement de substance semble être le plus judicieux (60). Si des combinaisons sont envisagées, une combinaison d’ ISRS ou d’ IRSN avec de la mirtazapine ou du bupropion est recommandée chez les jeunes patients en raison des preuves disponibles (61). L’ association d’ un antidépresseur et d’ un antipsychotique est recommandée en cas de dépression accompagnée de symptômes psychotiques.
Le lithium et les antipsychotiques atypiques (quétiapine, aripiprazole, olanzapine) en plus des antidépresseurs conviennent pour une stratégie d’ augmentation (62,  63). Un plus grand nombre d’ études chez les patients âgés montrent les avantages de l’ ajout du lithium par rapport à l’ utilisation d’ antipsychotiques. Cependant, les antipsychotiques sont plus faciles à doser et il n’ est pas nécessaire de surveiller le taux sanguin. Pour l’ augmentation du lithium chez les patients âgés, un taux sanguin de 0,4 mmol/l peut être suffisant (0,4-0,6 mmol/l pour la prévention des rechutes). Si aucune réponse clinique n’ est observée après quatre semaines, un changement de stratégie doit être envisagé. Si l’ augmentation est réussie, le traitement combiné doit être poursuivi pendant au moins un an (64). En général, un dysfonctionnement rénal grave et des maladies cardiovasculaires graves, ainsi que des troubles de l’ équilibre en sodium, sont considérés comme des contre-indications à l’ ajout du lithium. Lorsque des antipsychotiques atypiques sont administrés, les éventuels effets anticholinergiques doivent être pris en compte, car ils peuvent aggraver les performances cognitives et favoriser le délirium, en particulier dans les cas de démence comorbide.
La privation de sommeil est également un traitement très efficace avec peu d’ effets secondaires chez les patients âgés atteints de dépression, dont l’ effet s’ installe rapidement chez environ 60  % des patients (65, 66). Cependant, la plupart des patients rechutent après une nuit de sommeil réparateur, de sorte qu’ une combinaison avec des antidépresseurs est généralement recommandée.
La luminothérapie dans le traitement de la dépression saisonnière semble également être efficace chez les patients plus âgés (67).
La thérapie électroconvulsive (ECT) est également efficace chez les patients âgés (68). Ce traitement est principalement utilisé pour traiter la dépression résistante aux médicaments. Cependant, l’ ECT entraîne souvent des rechutes, c’ est pourquoi une pharmacothérapie antidépressive d’ accompagnement est généralement nécessaire (69). L’ amnésie peut être plus forte chez les personnes âgées. (70). La stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr) semble également être efficace chez les patients âgés (71).
L’ esketamine, sous forme de spray nasal, est indiqué en association avec un ISRS ou un SNRI chez les adultes souffrant de dépression majeure réfractaire (TRD). Un TRD est défini comme un épisode dépressif modéré à sévère actuel n’ ayant pas répondu à au moins deux thérapies antidépressives différentes. Dans une étude menée sur des patients de plus de 65 ans, l’ administration supplémentaire d’ esketamine n’ a pas montré de supériorité par rapport au placebo dans les analyses primaires. Dans des analyses secondaires, des effets positifs ont été constatés chez les 65-74 ans et chez les patients qui avaient fait une première expérience de dépression avant l’ âge de 55 ans. Cela indique l’ hétérogénéité étiologique de la dépression à un âge avancé, en particulier avec une proportion plus élevée de facteurs organiques cérébraux, qui doivent être pris en compte dans le traitement (et aussi dans la planification des études) (72).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt»03-2020

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