Selon la Fondation Suisse de Cardiologie l’  hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé par les médecins en Suisse (1). Les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ne sont pas malades et ne ressentent généralement aucun symptôme. Cependant, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ont un risque élevé de tomber malade : selon la gravité, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle non traitée ont un risque deux à dix fois plus élevé d’ accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou d’ insuffisance cardiaque.

Le cabinet du médecin généraliste est le lieu idéal pour le diagnostic précoce et le traitement de l’ hypertension. D’ après notre expérience, la plupart des hypertendus ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques pour atteindre une pression artérielle (PA) normale. Cet article résume les questions relatives à l’ hypertension qui sont importantes pour les cardiologues et les médecins de premier recours.

Comment le diagnostic d’ hypertension artérielle est-il confirmé ?

Si les mesures de la pression artérielle sont supérieures à 140/90 mmHg lors d’ une seule mesure au cabinet, au moins trois mesures supplémentaires dans un délai de quelques semaines doivent confirmer les lectures élevées de la pression artérielle pour être certain de la présence d’ une hypertension. Une mesure unique ou des mesures qui ne sont pas prises au repos ne sont pas utiles pour le diagnostic. En outre, les directives actuelles (2, 3) recommandent de motiver les personnes à mesurer les valeurs de la pression artérielle selon des instructions écrites et, si possible, de mesurer la pression artérielle sur 24 heures. Cet examen permet d’ identifier des formes particulières d’ hypertension (comme l’ hypertension de blouse blanche ou l’ hypertension masquée). Il peut également être utilisé pour détecter l’ hypertension nocturne.
Dans de nombreux patients, cependant, il n’ est pas facile de poser le diagnostic car les valeurs de leur tension artérielle fluctuent beaucoup ou ne sont trop élevées que dans certaines situations de la vie. Les valeurs de la pression artérielle mesurées en présences des symptômes (maux de tête, anxiété, palpitations…) ne doivent pas être comparées aux valeurs normales au repos. Les valeurs normales de la pression artérielle sont résumées dans le tableau 1.

Clarification de l’ hypertension confirmée

Une fois le diagnostic d’ hypertension artérielle confirmé, il est important de déterminer le grade d’ hypertension (tab. 1), d’ exclure toute cause existante de l’ hypertension, d’ évaluer le risque cardiovasculaire global et d’ évaluer les éventuelles lésions organiques.
Les tests détaillés utilisés pour diagnostiquer les différentes formes d’ hypertension secondaire sont résumés dans le tableau 2.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Pour déterminer le risque cardiovasculaire global, les facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires suivants doivent être évalués chez chaque patient atteint d’ hypertension artérielle : Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, âge (hommes > 55 ans, femmes > 65 ans), consommation de tabac/nicotine, obésité, sédentarité, diabète sucré et dyslipidémie. À titre d’ aide, le score AGLA (4), qui calcule le risque absolu d’ avoir un événement coronarien fatal ou un infarctus du myocarde non fatal dans les 10 ans, ou le SCORE (5) de la Société européenne de cardiologie, qui calcule le risque absolu d’ avoir un infarctus du myocarde fatal dans les 10 prochaines années.

Dommages aux organes terminaux liés à l’ hypertension

Un ECG à 12 dérivations, des examens de laboratoire (fonction rénale, sédiment  urinaire), la recherche d’ une microalbuminurie (rapport albumine/créatinine) et d’ une protéinurie doivent être effectués chez tout patient souffrant d’ hypertension artérielle. Une recherche approfondie des lésions des organes terminaux liées à l’ hypertension doit être effectuée sur la base de l’ anamnèse, de l’ examen clinique et des examens techniques de routine suivants.
Spécifique (2, 3) :

• L’échocardiographie est recommandée chez les patients hypertendus présentant des anomalies à l’ ECG ou des symptômes/découvertes d’ insuffisance cardiaque et peut être envisagée si l’ hypertrophie ventriculaire gauche affecte la suite de la prise en charge.
• Une échographie rénale et un Doppler de l’ artère rénale doivent être envisagés chez les patients présentant une altération de la fonction rénale, une albuminurie/protéinurie ou une suspicion d’ hypertension secondaire.
• Test des fonctions cognitives : à envisager chez tout patient hypertendu de plus de 75 ans.

Traitement de l’ hypertension artérielle

Objectif du traitement antihypertenseur

L’ objectif du traitement des patients hypertendus est la réduction à long terme du risque cardiovasculaire. Pour une réduction optimale du risque, il est nécessaire d’ identifier et de traiter tous les facteurs de risque supplémentaires sur lesquels on peut agir.
En général, la pression artérielle doit être < 140/90 mmHg (mesure pratique). Chez la plupart des patients, la pression artérielle doit être abaissée dans la fourchette idéale de 120-130/70-80 mmHg (2, 3).

Changements de mode de vie

Des changements de mode de vie devraient être recommandés à tout patient souffrant d’ hypertension artérielle, quel que soit le grade d’ hypertension et le risque cardiovasculaire. Ces facteurs influencent le moment de l’ initiation d’ un traitement pharmacologique (2, 3). Outre les modifications connues du mode de vie (abstinence de nicotine, régime pauvre en sel, riche en fruits et légumes, restriction de la consommation d’ alcool, entraînement d’ endurance physique, réduction du poids et du stress), d’ autres facteurs tels que l’ exposition au bruit ou à la lumière, le rythme du sommeil doivent être pris en compte.

Traitement pharmacologique

Cinq classes différentes de médicaments sont recommandées comme traitement de première intention de l’ hypertension : Les inhibiteurs de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de l’ angiotensine II (ARA), les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques (IC) et les diurétiques (les thiazides et les diurétiques de type thiazidique tels que la chlortalidone et l’ indapamide) (2, 3).
Les IEC ou les ARA, seuls ou en association avec un antagoniste calcique ou un diurétique, constituent le premier choix (de préférence un thiazidique ou un hydrochlorothiazidique, les diurétiques de l’ anse uniquement en cas d’ insuffisance rénale). L’ utilisation des bêta-bloquants est limitée à des indications spécifiques (2, 3).

Quels patients hypertenus doivent recevoir un traitement pharmacologique et dans quel délai ?

La décision d’ initier un traitement pharmacologique doit être individualisée. Les patients doivent être activement impliqués dans une telle décision. Selon les lignes directrices de l’ ESC/ESH (3), chez les patients atteints d’ une hypertension de grade 2 ou 3, un traitement pharmacologique antihypertenseur doit être initié rapidement en même temps que des modifications du mode de vie. Chez les personnes présentant une pression artérielle normale ou une hypertension de grade 1 et un risque cardiovasculaire très élevé, il convient d’ instaurer un traitement médicamenteux ou, après un certain temps, un traitement non pharmacologique (fig. 1).
Chez la plupart des patients, la pression artérielle reste en dehors de la fourchette cible avec la monothérapie. De plus, l’ association de médicaments de différentes classes a un effet antihypertenseur beaucoup plus marqué que le doublement de la dose d’ un seul agent (6).
C’ est pourquoi les nouvelles directives pour le traitement de l’ hypertension suggèrent l’ utilisation d’ un traitement combiné à un stade précoce et, si possible, sous la forme d’ un médicament combiné à dose fixe en un seul comprimé afin d’ améliorer l’ adhésion du patient (2, 3).
Si un traitement combiné est nécessaire, les lignes directrices recommandent de commencer par un inhibiteur de l’ ECA ou un ARA à longue durée d’ action en association (fixe, si possible) avec un dihydropyridine-CCB à longue durée d’ action ou un diurétique. L’ association d’ un IEC ou d’ un ARA avec un diurétique thiazidique est considérée comme plus bénéfique lorsqu’ un diurétique de type thiazidique (chlortalidone ou indapamide) est utilisé à la place de l’ hydrochlorothiazide (3, 7).
Même en l’ absence d’ études comparatives, les données disponibles suggèrent que les diurétiques thiazidiques tels que la chlortalidone et l’ indapamide doivent être préférés aux diurétiques thiazidiques classiques (p.ex., l’ hydrochlorothiazide et le bendrofluazide) (3, 7, 8).
L’ étape suivante consiste à associer les bloqueurs du SRAA, les antagonistes du Ca et les diurétiques de type thiazide/thiazidique (3).
Si la pression artérielle reste non contrôlée avec cette trithérapie, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) (c’ est-à-dire la spironolactone ou l’ éplérénone) peut être ajouté (9). Chez les patients présentant une hypertension difficile à traiter/résistante, on peut ajouter des bêta-bloquants, des alpha-bloquants ou des vasodilatateurs directs. En général, l’ utilisation concomitante de bêta-bloquants et d’ inhibiteurs calciques non dihydropyridines doit être évitée car ces deux classes d’ agents diminuent la fréquence cardiaque (3).
Toutefois, les lésions organiques dues à l’ hypertension ne peuvent être évitées que si la pression artérielle est abaissée de façon permanente sur le long terme. Le fait que le traitement antihypertenseur non pharmacologique / pharmacologique doit être un compagnon à vie est difficile à accepter pour de nombreux patients. Des discussions ouvertes entre le médecin et le patient sur les effets positifs, le mécanisme d’ action et les effets secondaires possibles du médicament ainsi que des contrôles réguliers sont essentiels pour une future adhésion.

Contrôles de suivi chez les patients atteints d’ hypertension

Avant et peu après le début d’ un traitement antihypertenseur, il est nécessaire que les patients soient contrôlés par le médecin. Dans ces phases, les mesures effectuées en cabinet et éventuellement la mesure de la pression artérielle sur 24 heures sont très importantes pour le diagnostic et l’ adaptation du traitement. Si certains médicaments sont utilisés, une surveillance de laboratoire peut également être utile (créatinine pour les bloqueurs du SRAA, potassium pour les diurétiques, etc.) La fréquence des contrôles supplémentaires dépend de la gravité de l’ hypertension, de l’ urgence d’ obtenir un contrôle de la pression artérielle et des éventuelles comorbidités.

Cet article est une traduction de l’ article original publié dans info@herz+gefäss 3-2021;19-23.

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