Étude de cas pratique

Risque cardiovasculaire et risque rénal ?
Pour répondre à ces questions, le médecin généraliste a besoin de connaître les dernières études les plus importantes (études personnelles, formations continues). Quelles sont les directives concernant l’ hypertension, les lipides et le diabète ? Quelles sont les valeurs de la patiente, quelles sont les questions importantes à poser ? Quels médicaments ou combinaisons de médicaments sont remboursés par les caisses d’ assurance maladie ?

L’ HbA1c comme valeur de contrôle : un objectif thérapeutique important
Une bonne HbA1c est toujours importante pour éviter les complications micro et macrovasculaires. < 7.0 % chez les patients sans sulfonylurées et/ou insuline, idéalement < 6.5 % (si possible normal) sans risque d’ hypoglycémie. <8.0 % chez les patients âgés (>80 ans) et/ou en cas de comorbidités déjà manifestes (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, maladies cardiovasculaires) et d’ insulinothérapie.

Prévention des lésions rénales et de la survenue d’ un infarctus du myocarde et d’ un accident vasculaire cérébral en cas de DT2 par le GLP-1-RA et les inhibiteurs du SGLT-2. Les GLP-1-RA augmentent la sécrétion d’ insuline et diminuent la sécrétion de glucagon. Ils ont un effet inhibiteur sur l’ appétit et entraînent une perte de poids. Les effets secondaires sont des nausées et des vomissements. Les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent la réabsorption du glucose par les reins et augmentent ainsi la sécrétion de glucose (-70g/jour). Les effets secondaires des inhibiteurs du SGLT-2 sont des infections du tractus génital, un volume cardiaque plus important de 300 à 500 ml et une acidocétose (manque d’ insuline).

Situation en Suisse en 2021
1. Manque d’ insuline chez environ 25 % de tous les patients. Question la plus importante, devrait toujours être posée !
2. eGFR <60ml/min : env. 25 % de tous les patients. Néphroprotection par inhibiteur du SGLT-2, GLP-1-RA.
3. Maladie cardiovasculaire : env. 20-25 % de tous les patients, env. 50 % asymptomatiques, diagnostic difficile dans la pratique, inhibiteur du SGLT-2, GLP-1-RA
4. Insuffisance cardiaque env. 10 % de tous les patients, asymptomatique chez env. 25 %, diagnostic difficile dans la pratique, inhibiteurs du SGLT-2. (HFrEF ¼, HFpEF ¾).

Quel traitement initial contre le diabète ? Metformine + inhibiteur SGLT-2 ou Metformine + GLP-1-RA ?
En ce qui concerne la MACE, les deux combinaisons présentent les mêmes avantages, la néphroprotection est un peu plus marquée avec les inhibiteurs du SGLT-2 ; en cas d’ AVC, seule la combinaison avec les GLP-1-RA présente un avantage, en cas d’ insuffisance cardiaque, seule celle avec les inhibiteurs du SGLT-2 en présente un. La perte de poids est plus marquée avec les GLP-1-RA qu’ avec les inhibiteurs du SGLT-2, un traitement oral n’ existe que pour les GLP-1-RA.
Tous les avantages parlent en faveur d’ une combinaison GLP-1- RA + inhibiteur du SGLT-2.

Place des inhibiteurs de la DPP-4 : le résumé des critères d’ évaluation primaires des études portant sur les inhibiteurs de la DPP-4 ne révèle aucun effet sur la MACE.
Pourquoi les inhibiteurs de la DPP-4 sont-ils malgré tout si souvent utilisés ?
Les inhibiteurs de la DPP-4 réduisent l’ HbA1c de manière fiable. Ils réduisent ainsi également les complications micro et macrovasculaires (sur une période prolongée). Les inhibiteurs de la DPP-4 n’ ont pas d’ effets secondaires et peuvent être prescrits facilement. Ils ne provoquent pas d’ hypoglycémies ni de prise de poids. Ils constituent une alternative (2e choix) pour le GLP-1-RA (IMC <28). Ils devraient être remplacés progressivement par le GLP-1-RA (également par voie orale).

Recommandations essentielles pour les internistes généralistes (SGED/SSED 2020)
Il est très important de motiver les patients à changer leurs habitudes de vie. Le traitement doit être multifactoriel. En première ligne, il est recommandé d’ utiliser la metformine + le GLP-1-RA ou la metformine + l’ inhibiteur du SGLT-2, en deuxième ligne + l’ inhibiteur du SGLT-2 (en première ligne, metformine + GLP-1-RA) ou + le GLP-1-RA. En troisième ligne, dans les deux cas, + insuline basale ou sulfonylurées (gliclazide). Ensuite, bolus basal d’ insuline ou insuline mixte. Poursuivre avec metformine, inhibiteurs SGLT-2, GLP-1 RA. Arrêt des sulfonylurées et des inhibiteurs de la DPP-4.

(Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire faible à modéré ou sans facteurs de risque, les inhibiteurs de la DPP-4 ou les sulfonylurées (gliclazide de préférence) peuvent être utilisés).
Mais les autres facteurs de risque, l’ hypertension et les lipides doivent également être traités. Par rapport à l’ hypertension et au diabète, le LDL-cholestérol fait l’ objet de beaucoup moins d’ attention (objectifs atteints respectivement à 72%, 81% et 20%). Une réduction du LDL-cholestérol sur 50 ans (études de randomisation de Mendel) réduit le risque relatif d’ événement cardiovasculaire d’ environ 50 à 55% par mmol/l de LDL-cholestérol.

Le traitement d’une dyslipidémie comprend un changement de régime alimentaire (moins de glucides et d’alcool), plus d’ exercice physique et, si nécessaire, l’ utilisation d’ une statine. Le changement de régime alimentaire et la limitation de l’ alcool réduisent surtout les triglycérides. Les directives de l’ ESC recommandent, en cas de risque modéré, une valeur cible de LDL-C <2.6mmol/l (I/A)), en cas de risque élevé <1.8mmol/l et au moins 50 % de réduction du LDL-cholestérol (I/A). En cas de risque très élevé <1.4mmol/l et 50 % de réduction du LDL-cholestérol (I/B). Les statines sont le traitement de 1ère ligne privilégié (I/A) ; si l’ objectif n’ est pas atteint, ajout d’ ézétimibe (I/B) et en cas de risque très élevé statine à la dose maximale et ézétimibe ou en cas d’ intolérance aux statines, ajout d’ un inhibiteur de PCSK9 (I/A).

Le traitement optimal chez notre patiente avec un DT2
comprend un IEC + Ca-bloquant (Coveram® 10/10 1-0-0),
statine + ézétimibe (rosuvastatine /ézétimibe 20/10 1-0-0), arrêt inhibiteur de la DPP-4, metformine + inhibiteur du SGLT-2 (Xigduo®XR 10/1000 1-0-0 Jardiance® Met 5/500 1-0-1), GLP-1 RA
(Ozempic® 1 mg/semaine).

Résultats après 4 mois :
Tension artérielle 137/76 mmHg 🙂
LDL-C 1.5 mmol/l 🙂
HbA1c 6.9 % 🙂
Perte de poids 6 kg 🙂

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