La nouvelle ligne directrice de l’ ESC pour l’ insuffisance cardiaque implique un changement de stratégie. Il est désormais recommandé d’ initier rapidement le traitement avec les quatre substances améliorant le pronostic, selon la devise : le plus tôt possible, si possible quatre !

Le traitement de l’ insuffisance cardiaque systolique (HFrEF) a connu de grands progrès grâce à l’ introduction de nouvelles substances. Aujourd’ hui, outre les bêtabloquants, les bloqueurs de RAS et l’  antagoniste de l’ aldostérone (ARM), l’ ARNI et les inhibiteurs du SGLT2 sont également disponibles en tant que substances améliorant le pronostic. Cela a nécessité une mise à jour des lignes directrices. Selon le professeur Frank Ruschitzka, de Zurich, les nouvelles recommandations représentent un changement de stratégie, voire de paradigme.
La « combinaison des 4 » (ARNI/inhibiteurs de l’ ECA, bêtabloquant, l’ ARM, les inhibiteurs du SGLT2 est désormais prônée comme traitement de base moderne. Au lieu de l’ approche par étapes utilisée jusqu’ à présent, avec une titration jusqu’ à la dose cible à chaque étape et une durée > 6 mois qui en résulte, on recommande désormais l’ établissement précoce et parallèle des quatre principes thérapeutiques. On peut par exemple commencer par la combinaison bêtabloquant plus inhibiteur du SGLT2, avant d’ ajouter l’ ARNI et l’ ARM. Selon les nouvelles recommandations, les trois étapes devraient être réalisées en l’ espace de quatre semaines et la titration à la dose cible ne devrait avoir lieu qu’ après l’ initiation de toutes les médications. Ce n’ est pas la séquence exacte qui est importante, mais le fait que les quatre principes thérapeutiques soient mis en œuvre en peu de temps. Les auteurs n’ ont pas renoncé à la recommandation de ne remplacer l’ inhibiteur de l’ ECA par l’ ARNI (Entresto®) que si le patient reste symptomatique sous l’ inhibiteur de l’ ECA. Mais l’ utilisation primaire de l’ ARNI au lieu d’ un inhibiteur de l’ ECA peut également être envisagée, et il y a même de nombreux arguments en sa faveur. La place du bloqueur de l’ AT1 a changé. Il a disparu du répertoire standard et n’ est désormais recommandé que si les inhibiteurs de l’ ECA ou l’ ARNI ne sont pas tolérés.

Étude EMPEROR-Reduced et DAPA-HF

L’ intégration des inhibiteurs de SGLT2 en tant que concept primaire dans la directive repose sur les données de deux grandes études de point final, à savoir l’ étude EMPEROR-Reduced et l’ étude DAPA-HF. Dans le cadre de l’ étude EMPEROR-Reduced, un effet cardioprotecteur a été démontré pour l’ empagliflozine (Jardiance®), et cela également chez les non-diabétiques. 3’ 370 patients ont été inclus dans cette étude souffrant d’ insuffisance cardiaque (FE ≤ 40 %) avec ou sans diabète sucré. Le critère d’ évaluation primaire de l’ étude était la combinaison d’ un décès d’ origine cardiovasculaire et d’ une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le critère d’ évaluation secondaire étant une détérioration de la fonction rénale. Dans le groupe empagliflozine, 361 patients ont atteint le critère d’ évaluation primaire, contre 462 dans le groupe placebo. Cela correspond à une réduction du risque de 25 %. Le taux d’ hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été réduit de 30 % et la fréquence des événements rénaux a même été réduite de 50 %. Le bénéfice de l’ inhibiteur de SGLT2 a également été constaté chez les patients qui n’ étaient pas encore complètement recompensés. Il n’ y a pas eu d’ interactions avec l’ ARNI.
Une étude sur le diabète (DECLARE) a d’ abord montré que la dapagliflozine (Forxiga®), un inhibiteur du SGLT2, réduisait le risque de manifestation d’ une insuffisance cardiaque chez les diabétiques de type 2. Les mécanismes cardioprotecteurs directs qui se mettent en place indépendamment du contrôle métabolique devraient jouer un rôle décisif. C’ est ce qui a motivé l’ étude DAPA-HF, qui a examiné l’ effet de la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, en cas d’ insuffisance cardiaque, aussi bien chez les diabétiques que chez les personnes en bonne santé métabolique.
Les patients ont reçu 10 mg de dapagliflozine une fois par jour ou un placebo en plus du traitement standard conforme aux directives. Seule la moitié des participants à l’ étude avait un diabète de type 2. Avec un suivi médian de 18,2 mois, la dapagliflozine a réduit le critère d’ évaluation primaire combiné (hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaire) de 26 %, le risque d’ aggravation de l’ insuffisance cardiaque de 30 % et le risque de décès cardiovasculaire de 18 %. La mortalité globale a été réduite de 17 %. La qualité de vie a également été nettement améliorée. Il n’ y a pas eu de différence entre les diabétiques et les personnes en bonne santé métabolique. La dapagliflozine a été bien tolérée, il n’ y avait pas de différence avec le placebo.