La thérapie par ondes de choc fait aujourd’ hui partie intégrante de la médecine de la douleur. Les ondes de choc générées de manière extracorporelle sont utilisées dans différents domaines d’ application. La distinction entre ondes de choc focales et ondes de choc radiales est essentielle. Le présent article a pour but d’ expliquer plus en détail cette méthode de traitement de la douleur en médecine.

L’ utilisation des ondes de choc est très variée. Les domaines d’ application les plus connus sont la fragmentation des calculs rénaux en urologie, les troubles de la cicatrisation des plaies en dermatologie et l’ épine calcanéenne en orthopédie. Moins connu par contre est comment les ondes de choc sont générées et comment elles agissent. D’ un point de vue physique, les ondes de choc sont des ondes sonores. Dans l’ atmosphère, elles se produisent lors de processus explosifs, comme le coup de foudre par exemple. Cela explique également le bruit typique qui se produit lors de la focalisation d’ une onde de choc. La focalisation obtenue est très concentrée et peut varier, comme la profondeur de pénétration, en fonction de la puissance appliquée (énergie et fréquence). Ceci est essentiel pour traiter la source de la douleur.

En revanche, les ondes de choc radiales, ou plus précisément les ondes de pression radiales, sont beaucoup plus larges. La profondeur de pénétration est beaucoup plus faible, mais l’ énergie à la surface est plus importante que pour l’ onde de choc focale. Elle déploie donc son effet sur une large surface de tissu, alors que l’ onde de choc focale déploie son effet au niveau cellulaire de manière très ciblée.

Les ondes de choc dans le traitement conservateur de la douleur

Dans le traitement conservateur de la douleur, on travaille avec des ondes de choc à faible densité d’ énergie. Cela permet de traiter de manière optimale la structure douloureuse sans affecter les zones non concernées. L’ hypothèse de la destruction des tissus comme mécanisme d’ action de la thérapie par ondes de choc, que l’ on a longtemps crue, s’ est avérée inexacte. Il s’ avère que l’ irritation des tissus entraîne, entre autres, la stimulation de la microcirculation. Les cellules souches sont également stimulées et une libération de NO est provoquée, ce qui stimule le métabolisme et exerce un effet anti-inflammatoire. Lors de l’ application de la thérapie par ondes de choc sur la musculature, le mécanisme d’ action consistant à détacher les filaments d’ actine-myosine fixés se surajoute. Le même principe permet de dissoudre les points de déclenchement (« trigger points ») myofasciaux.

Indications

L’ une des indications les plus fréquentes est la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs, ou l’ épicondylopathie radiale et cubitale (tennis elbow/golfeur). L’ épine calcanéenne (fasciite plantaire) fait également partie du grand répertoire. Le traitement du syndrome tibial antérieur, des pseudarthroses, des syndromes douloureux myofasciaux cervicaux et lombaires, sont moins connus, mais ne constituent pas un traitement exceptionnel dans les mains d’ un médecin de la douleur expérimenté.

Contre-indications et effets secondaires

Les contre-indications absolues sont les tumeurs et les thromboses dans la zone de traitement. Les ondes de choc peuvent mobiliser des cellules cancéreuses ou des thrombus et les disséminer dans le reste du corps. Les contre-indications relatives sont l’ anticoagulation ou les troubles de la coagulation. Des lésions de petits vaisseaux peuvent se produire provoquant des saignements dans les tissus.
L’ effet secondaire le plus fréquent est une rougeur dans la zone de traitement due à une augmentation de l’ inflammation, qui peut entraîner des pétéchies dans la zone traitée et même provoquer une aggravation initiale des douleurs. Ces effets secondaires sont toutefois inoffensifs et disparaissent d’ eux-mêmes.

Traitement

Le concept de traitement de la thérapie par ondes de choc a beaucoup évolué ces dernières années. Alors qu’ au début, on traitait encore selon la méthode « Là où ça fait mal », on procède aujourd’ hui de manière beaucoup plus systématique. On ne s’ attaque plus seulement à la zone douloureuse, mais on traite également les points de déclenchement correspondants. Par exemple, dans le cas de l’ épine calcanéenne, on ne se contente plus de traiter uniquement la zone douloureuse avec des ondes de choc, mais on traite également les points de déclenchement de la musculature correspondante (muscles du pied et du mollet), en allant de la périphérie vers le centre. De plus, des connaissances sur les triggers (déclencheurs) satellites au sens d’ une douleur référée « referred pain » sont nécessaires pour un traitement efficace. Ces déclencheurs satellites sont des points de déclenchement qui de prime abord n’ ont rien à voir avec la structure concernée. Le traitement simultané de ces points peut toutefois être décisif pour le succès de la thérapie.

Pour localiser les chaînes myofasciales associées au point déclencheur, on utilise aujourd’ hui les ultrasons. Il est essentiel de reconnaître la musculature associée au point déclencheur, de même que son insertion et son origine. Ce n’ est qu’ ainsi que l’ unité myofasciale périphérique appartenant à la zone douloureuse peut être traitée de façon efficace.

Le choix de la méthode de traitement dépend fortement du domaine d’ application. Condition pour une thérapie différenciée par ondes de choc suppose un appareil moderne (fig. 1). Sur ces appareils, tant l’ énergie que la fréquence sont librement réglables. Ceci est essentiel pour définir la profondeur de pénétration et la distribution de la pression sur le lieu d’ action. De même, différentes pièces à main avec différents embouts sont nécessaires pour obtenir un résultat efficace.

Domaines d’ application

Dans les zones myofasciales (musculo-squelettiques), on utilise des applicateurs relativement grands et on travaille principalement avec des ondes de choc radiales. Ceci afin de traiter une zone aussi large que possible. Cela permet d’ améliorer la mobilité des fascias « collés ». Comme déjà mentionné, cela peut entraîner une sensation similaire aux courbatures, ce dont le patient doit être informé au préalable. Cette sensation désagréable est spontanément régressive.

Dans les zones tendineuses et aux insertions tendomusculaires, des applicateurs spécialement conçus sont utilisés. Ces applicateurs fonctionnent avec une force de frappe moindre, mais atteignent la même énergie. Ils conviennent donc particulièrement bien à la thérapie de structures plus souples comme les tendons, mais aussi de points déclencheurs spécifiques.

Avec des ondes de choc focales on traite des points douloureux isolés, notamment ceux situés en profondeur. Parmi les structures à traiter, on peut citer le muscle iliopsoas ou les petites articulations vertébrales. Mais aussi des structures plus superficielles, comme l’ épicondyle latéral ou médial, bénéficient du traitement aux ondes focales.

Points forts et points faibles

Les avantages les plus évidents de ce traitement sont qu’ il est complètement non invasif et, de plus, sans aucune utilisation de médicaments. Des effets secondaires tels que des réactions allergiques ou des infections à l’ endroit traité sont donc impossibles. Il n’ y a pas non plus d’ exposition aux rayons X. D’ autres méthodes physiques telles que la physiothérapie, le massage ou le «  taping » kinésiologique, ou la médecine traditionnelle chinoise (acupuncture) se prêtent bien à l’ intégration dans un concept global de traitement des syndromes de douleurs myofasciales.

Une faiblesse réside dans le nombre de séances de traitements. Bien que les méthodes invasives puissent présenter des effets secondaires importants, un seul traitement est généralement nécessaire (par ex. infiltrations de corticostéroïdes).

La thérapie par ondes de choc consiste en quatre à six séances de 30 minutes chacune, espacées d’ une semaine. Si le thérapeute ne prend pas assez de précautions, le traitement peut être douloureux. En résumé, il convient de mentionner une fois encore que la thérapie par ondes de choc devrait être intégrée dans tout concept multimodal de traitement de la douleur. C’est la seule façon de garantir un traitement global des patients souffrant de douleurs.

Article traduit de « der informierte arzt » 06-2022

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