Die Crux mit der «Action Bias», oder wenn unangebrachter Aktivismus zu unnützen Behandlungen führt

Nach einem «never ending summer» sind die Tage nun wieder kürzer und die Nächte kälter geworden. Glaubt man den schlimmsten Befürchtungen, steht ein ungemütlich kalter und dunkler Winter vor der Tür. Aus Sorge vor der bevorstehenden Energienotlage rät nun sogar der Präsident der Energiekommission Brennholz und Kerzen zu horten. Ist dieser Hype gerechtfertigt, oder lediglich eine Wiederholung des Toilettenpapier Debakels der ersten Pandemiemonate? Die Antwort auf diese Frage wissen wir wohl spätestens, wenn wir uns wieder über die ersten Hitzetage im nächsten Frühling wundern. Nichtsdestotrotz habe ich kürzlich unseren Holzvorrat aufgestockt, um für das Schlimmste gewappnet zu sein. So muss ich mir wenigstens nicht vorwerfen lassen, mich unvorbereitet dieser Krise gestellt zu haben. Schliesslich hechtet ein Torwart beim Elf­meter auch in irgendeine Ecke. Würde er einfach an Ort und Stelle stehen bleiben, wären ihm Unverständnis und Hohn der Zuschauer gewiss.

Das Bedürfnis aktiv zu handeln, auch wenn es möglicherweise gar nichts bringt, ist menschlich, und wird in den Verhaltens­wissenschaften als «Action Bias» bezeichnet. Besonders ungemütlich wird es, wenn das aktive Handeln durch einen Hype befeuert wird. Jüngste Beispiele in der Prävention sind die Vitamin D-Substitution oder die Einnahme von Fischöl zur Verhinderung von osteoporotischen Frakturen und/oder kardiovaskulären Ereignissen. Hand aufs Herz, wer von uns hätte seinen Eltern oder Grosseltern bei niedrigen Vitamin D-Werten nicht zur Substitution geraten? Unser Bauchgefühl wurde bekanntlich jäh durch die Resultate der grossangelegten VITAL Studie (1) mit über 25’000 Teilnehmern korrigiert, so dass wir in Zukunft ohne Bauchschmerzen Abstand von diesen Therapien nehmen dürfen, da dadurch weder Frakturen noch kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden können. Auch andere Bereiche der Kardiologie unterliegen einem allgegenwärtigen «Action Bias». Denken wir nur an die allzu oft unnötigen präoperativen Abklärungen vor nicht kardialen Operationen, oder die häufig durchgeführten perkutanen Revaskularisationen bei stabilem chronischen Koronarsyndrom. Nachdem beim chronischen Koronarsyndrom der prognostische Nutzen einer perkutanen Revaskularisation bekannterweise trotz etlicher randomisierten Studien bis dato nicht gezeigt werden konnte (2), wurde jüngst unser Bauchgefühl bezüglich des Nutzens einer perkutanen Revaskularisation erneut arg strapaziert. Zum Erstaunen aller führte in der REVIVED-BCIS2 Studie eine perkutane Revaskularisation bei Patienten mit ischämischer Herzkrankeit und schwer reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (LVEF ≤ 35%) nicht wie allgemein erwartet zu einer Reduktion der Mortalität oder zu weniger Herzinsuffizienz-Hospitalisationen während 3.5 Jahren (3). Kritiker der Studie mögen den «relativ» kurzen Follow-up bemängeln, oder die funktionelle Bedeutung der koronaren Herzkrankheit für die linksventrikuläre Dysfunktion in der Studienpopulation in Frage stellen. Fakt aber bleibt, dass knapp 40% aller Patienten innerhalb von 3.5 Jahren verstarben oder wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert werden mussten, unabhängig ob sie sich einer Revaskularisation unterzogen haben oder «nur» medikamentös behandelt wurden. Angesichts dessen relativiert sich der interventionelle Aktivismus auch in diesem Bereich, sofern keine therapierefraktäre Angina pectoris Symptomatik vorliegt.

Die Ressourcen werden in absehbarer Zukunft nicht nur im Energiesektor sondern auch im Gesundheitswesen knapper und die Kosten kennen in beiden Bereichen nur eine Richtung. Evidenzbasierte Therapien von hohem klinischem Nutzen sollten deshalb konsequent umgesetzt werden. Gleichzeitig sollten wir uns hüten, einem unreflektierten «Action Bias» zu verfallen, damit wir in Zukunft nicht evidenzbasierte «low value care» minimieren können. In diesem Sinne, habe ich mich entschlossen, in Zukunft nicht in Holzvorräte, sondern in eine Solaranlage zu investieren.

 

Prof. Dr. med. Otmar Pfister
Otmar.pfister@usb.ch