Die Spinalkanalstenose ist einer der häufigsten Pathologien in der spinalen Chirurgie. Die Prävalenz bei über 60-Jährigen ist 14%. Grundsätzlich ist sie die Folge eines komplexen degenerativen Prozesses, der am häufigsten das Segment L4/5 betrifft. Klinisch manifestieren sich Schmerzen in Rücken und Beinen, welche beim Laufen oder im Stehen schlimmer werden und im Sitzen typischerweise bessern. Die klinische Untersuchung ist unspezifisch, weshalb schlussendlich nur die MRT eine Diagnose ermöglicht. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die Claudicatio intermittens im Rahmen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Patienten mit einer milden Klinik können zunächst konservativ behandelt werden. Therapieresistente Formen oder Patienten mit neurologischen Defiziten sollten operiert werden. Selbst über 80-jährige Patienten können von einer Operation profitieren, weshalb auch hier eine Operation sorgfältig evaluiert werden sollte. Auch im längerfristigen Verlauf zeigen sich nach einer Operation gute Ergebnisse.

Spinal stenosis is one of the most common pathologies in spinal surgery. The prevalence in over 60-year-olds is 14%. Basically, it is the result of a complex degenerative process that most often affects the L4/5 segment. Clinically, it manifests as pain in the back and legs, which worsens with walking or standing and typically improves with sitting. Clinical examination is nonspecific. Ultimately, only MRI allows diagnosis. An important differential diagnosis is intermittent claudication in the setting of peripheral arterial occlusive disease. Patients with mild symptoms can initially be treated conservatively. Refractory cases or patients with neurological deficits should be operated. Even patients over 80 years of age may benefit from surgery, which is why surgery should be carefully evaluated here as well. Good results are also seen in the longer term after surgery.
Key Words: lumbar spinal stenosis, spinal claudication, spinal decompression

Einführung

Die Spinalkanalstenose ist eine der am häufigsten diagnostizierten spinalen Pathologien, welche die Lebensqualität schwer beeinträchtigen kann. Bei über 60-Jährigen ist die Prävalenz für eine absolute
Spinalkanalstenose 14%, wobei nicht alle symptomatisch werden (1). Die klinische Erstbeschreibung der Spinalkanalstenose erfolgte durch den niederländischen Neurochirurgen Henk Verbiest im Jahre 1954 (2). Auch wenn es grundsätzlich eine progressive degenerative Pathologie darstellt, ist eine primär konservative Behandlung möglich (3). Die chirurgischen Möglichkeiten haben sich seit der Erstbeschreibung durch Verbiest deutlich verbessert. Aktuell zeigen sie, bei richtiger Indikation, einen klaren Vorteil gegenüber der konservativen Therapie (4, 5).

Ätiologie/Pathogenese

Die Spinalkanalstenose ist eine typische Folge eines degenerativen Prozesses. Zusätzlich gibt es aber auch den kongenital engen Spinalkanal. Diese Patienten haben eine Tendenz bereits in jüngerem Alter eine symptomatische Spinalkanalstenose zu entwickeln.
Die Pathogenese ist im Detail beschrieben worden (6). Grundsätzlich entsteht die Stenose fokal auf Höhe des intervertebralen Bereichs durch einen komplexen degenerativen Prozess. Durch eine Bandscheibendegeneration mit Bandscheibenhöhenminderungen und Bandscheibenprotrusion, wie auch durch eine Spondylose mit entsprechender Spondylophytenbildung, kommt es zu einer ventralen Einengung des Spinalkanals. Durch Facettengelenksarthrosen mit deren Hypertrophie und einer Hypertrophie des Ligamentum Flavums kommt es zusätzlich zu einer dorsalen Einengung des Spinalkanals. Manchmal kommt auch eine Spondylolisthese hinzu. Die am häufigsten betroffenen Segmente sind L4/5, L3/4, L5/S1 und L1/2 in absteigender Häufigkeit. Die Schmerzen entstehen zum einen durch die direkte Kompression der Nerven, aber auch durch eine Ischämie, welche wiederum durch venöse Stauung und einer verminderten arteriellen Durchblutung verursacht wird. Durch das Gehen wird zusätzlich der Sauerstoffbedarf in den spinalen Nerven erhöht, was schlussendlich durch die ungenügende Blutzufuhr zu einer Exazerbation der Symptome führt.

Klinische Präsentation

Die häufigste klinische Manifestation der Spinalkanalstenose ist die intermittierende neurogene Claudicatio. Sie beinhaltet Rückenschmerzen, Beinschmerzen und Schwäche in den Beinen, welche sich beim Laufen oder im Stehen verstärken. Die Beinschmerzen sind häufig stärker als die Rückenschmerzen. Typischerweise treten die Symptome weniger beim Fahrradfahren auf (7). In Ruhe und insbesondere im Sitzen oder Vornüberbeugen verbessern sich die Beschwerden. Dies wird mit dem Durchmesser des Spinalkanals erklärt, welcher sich bei Flexion vergrössert und in der Extension eher verkleinert (8).

Evaluation und Diagnose

Klinische Untersuchung

In der klinischen Untersuchung zeigt sich häufig ein Normal­befund. Dies schliesst Reflexe, Kraft und Sensibilität mit ein. Der Lasègue-Test zeigt sich ebenfalls häufig negativ. Dies im Gegensatz zu Diskushernien, wo der Lasègue-Test üblicherweise positiv ist. Auch dies kann dadurch erklärt werden, dass durch den LasègueTest die Lendenlordose aufgehoben wird und somit der Spinalkanal erweitert wird. Zum Ausschluss einer Cauda-equina- Symptomatik sollte die perianale Sensibilität und der Sphinktertonus getestet werden. Bei tatsächlichem Verdacht schliesst sich hier eine Restharnbestimmung an. Die peripheren Pulse sollten abgetastet werden, um wichtige Differenzialdiagnosen wie die Claudicatio intermittens ebenfalls zu berücksichtigen.

Bildgebung

Mittels konventioneller Röntgenbilder, welche die Wirbelsäule häufig als einzige Bildgebung unter Belastung zeigen, können Skoliosen und Instabilitäten, wie Spondylolisthesen, besser dargestellt werden. Zudem können anatomische Anomalien, wie eine Lumbalisation von S1 oder Sakralisation von L5, sichtbar gemacht werden.

Für die Diagnose einer Spinalkanalstenose sollte schlussendlich jedoch eine MRT erfolgen. Damit können die nervalen Strukturen in Relation zu den umgebenden anatomischen Strukturen wie die Bandscheibe, Facettengelenke und Ligamentum flavum dargestellt werden (Abb. 1).

Differentialdiagnosen wie Diskushernien, Facettengelenkszysten und epidurale Lipomatosen können damit gut differenziert werden.
Wenn eine MRT nicht möglich ist, kann eine Myelo-CT nützlich sein, um den Subarachnoidalraum und die entsprechenden neuralen Strukturen darzustellen.

Es gibt grundsätzlich eine grosse Anzahl quantitativer Parameter zur Bestimmung einer Spinalkanalstenose. Dazu gehören zum Beispiel die absolute Querschnittfläche des Duralsacks auf Höhe der Stenose, der anteroposteriore Durchmesser im Stenosenbereich oder die Kompression der Fläche des Duralsacks in Prozent vom normalen midsagittalen Durchmesser. Alle radiologischen Parameter korrelieren grundsätzlich schlecht mit Symptomen und werden im Alltag deshalb eher weniger verwendet (9). Auch qualitative Parameter korrelieren nur begrenzt mit der klinischen Relevanz. Sie werden jedoch zur besseren Beschreibung einer Stenose teilweise exzellenter Interreader-Reliabilität verwendet (10). Die Klassifikation nach Schizas et al. zum Beispiel beschreibt die Spinalkanalstenose anhand des Verhältnisses von Nervenwurzeln zum Liquorsaum. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit aufgehobenem Liquorsaum um die Nervenwurzeln einen konservativen Behandlungsversuch eher aufgeben mussten als Patienten, welche noch einen Liquorsaum hatten (11).

Es gibt aber grundsätzlich keinen zuverlässigen quantitativen oder qualitativen Parameter, welcher die klinische Relevanz einer Spinalkanalstenose widerspiegelt. Jede Stenose sollte also nur im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik beurteilt werden.

Neurophysiologie

Eine neurophysiologische Untersuchung wird häufig angewendet, wenn kein klares radiologisches Korrelat zu den Symptomen besteht. Differenzialdiagnosen, wie das Vorliegen einer Polyneuropathie, können differenziert werden. Wenn jedoch beide Krankheitsentitäten vorhanden sind, ist jedoch auch eine neurophysiologische Untersuchung schwierig zu interpretieren (12).

Differenzialdiagnosen

Die wahrscheinlich wichtigste Differenzialdiagnose ist die vaskulär bedingte Claudicatio intermittens. Die Schmerzen treten dort eher in den Waden, beziehungsweise peripherer in den Beinen auf und lumbogluteale Schmerzen sind eher atypisch. Zudem bessern sich die Beschwerden im Stehen, wohingegen ein Vornüberbeugen keine Auswirkung hat. In der Untersuchung ist, wie bereits erwähnt, das Ertasten von abgeschwächten peripheren Pulsen richtungsweisend. Andere Differenzialdiagnosen sind die Polyneuropathie, die Hüftarthropathie oder die Meralgia parästhetica.

Behandlung

Spinalkanalstenosen können konservativ und operativ behandelt werden. Die konservative Therapie spielt vor allem bei milder Ausprägung eine Rolle. Bei therapierefraktären Symptomen oder Auftreten von neurologischen Defiziten sollte, wenn möglich, eine Operation angestrebt werden. In der bisher grössten teilrandomisierten Studie (SPORT) zeigt sich ein klarer Vorteil der Operation gegenüber der konservativen Therapie bei 4 Jahren und etwas abgeschwächt auch noch 8 Jahre postoperativ (4, 5). Auch Patienten, die älter als 80 Jahre sind, profitieren sehr wohl von einer Operation und haben nicht zwingend mehr Komplikationen als jüngere Patienten (13).

Konservativ

Die konservative Therapie beinhaltet Veränderung des Lebensstils mit regelmässigem Körpertraining, Stärkung der Rumpfmuskulatur, Einhalten einer balancierten Diät und Aufrechterhalten des idealen Körpergewichts. Es gibt jedoch keine klinischen Studien, welche dies unterstützen. Wenn einmal Symptome auftreten, ist es aufgrund der einschränkenden Schmerzen häufig zu spät, um signifikante Modifikationen des Lebensstils zu erreichen. Ebenso hat die Wirkung von Physiotherapie und Chiropraktik eine insuffiziente Evidenz (14).

Eine andere wichtige Option der konservativen Behandlung sind epidurale Infiltrationen mit Kortison und lokalen Anästhetika. Hier ist die Evidenz einer Wirkung für bis zu 6 Monaten gezeigt worden (14). Eine neuere Meta-Analyse zeigt auch eine Wirkung bis zu 12 Monaten (15). Trotzdem ist es so, dass der natürliche Verlauf einer Spinalkanalstenose bei mindestens 50% aller Patienten progredient ist und daher eine Operation durch diese Massnahmen oft nur hinausgeschoben wird (14).

Chirurgisch

Wie bereits erwähnt ist die Indikation für eine operative Behandlung eine Therapieresistenz, sowie neurologische Defizite. Zu den operativen Möglichkeiten gehören die Dekompression mit oder ohne Fusion. Die Fusion wird bei einer degenerativen Listhese evaluiert. Grundsätzlich ist der Zusatz einer Fusion jedoch selbst bei einer Listhese umstritten (16-18). Sollte jedoch zusätzlich eine foraminale Stenose vorhanden sein, kann eine Fusion kaum umgangen werden. Patienten, welche fusioniert werden, haben grundsätzlich kein schlechteres Outcome, als solche, welche nur dekomprimiert werden (17). Zu berücksichtigen ist jedoch die relativ hohe Reoperationsrate von bis zu 30% in beiden Techniken (16). Bei der Fusion ist vor allem die Anschlusssegmentdegeneration das Problem (19) und bei der Dekompression die Notwendigkeit zur nachträglichen Fusion (16-18). Trotz dieser Problematik muss betont werden, dass das Outcome nach einer Operation selbst nach 8 Jahren gegenüber der konservativen Therapie einen Vorteil zeigt (4).

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