Nous résumons quelques déclarations importantes pour la pratique : le nombre de patients souffrant d’ AOMI et de diabète sucré ne cesse d’ augmenter. En cas d’ ischémie critique chronique des membres (ICM), la probabilité de diabète est de 50%. En cas de diabète, les lésions vasculaires progressent plus rapidement. Ainsi, le risque d’ AOMI est 2 à 4 fois plus élevé. Après la nicotine, le diabète est le deuxième facteur de risque le plus fréquent. Dans cette population il existe un risque accru d’ amputation. C’ est pourquoi le dépistage précoce de l’ AOMI est si important, de même que le traitement conforme aux directives pour réduire le taux d’ événements cardiovasculaires. Une collaboration interdisciplinaire entre les différentes spécialités médicales et une revascularisation rapide sont essentielles en cas d’ ischémie critique des extrémités. La situation est encore aggravée par le fait que seule une personne sur quatre présente des symptômes ; ceci en raison de la polyneuropathie sensitive qui l’ accompagne. La claudication n’ apparaît que chez 10% des patients atteints d’ AOMI. Souvent, l’ AOMI est masquée par une neuropathie, une dyspnée ou une arthrose supplémentaires. Une ischémie critique – stade III+IV selon Fontaine – peut survenir rapidement, même sans claudication préalable (2, 3).
Le diagnostic chez le médecin interniste ou le cardiologue nécessite en premier lieu un examen clinique avec prise du pouls et du pouls capillaire, ainsi qu’ une comparaison qualitative de la couleur et de la température de la peau de chaque côté et une détermination de l’ index cheville-bras ou une mesure de l’ indice de pression systolique à l’ orteil (ICB ; IPSO). La mesure de l’ ICB avec la pression artérielle à la cheville la plus basse est importante pour la détection d’ une AOMI et la stratification du risque. Un ICB au repos <0,9 est considéré comme une preuve d’ une AOMI. Un angiologue doit être consulté en cas d’ un ICB <0,7, de pressions systoliques à orteil <40mmHg ou de pressions systoliques à la cheville <70mmHg. Même un ICB >1,3 (médiasclérose) nécessite un bilan angiologique avec une échographie duplex couleur avec analyse de la courbe du pouls, une oscillographie du pouls des artères digitales et une mesure transcutanée de la pression d’ oxygène. Les procédés d’ imagerie médicale, comme par exemple l’ angiographie par scanner ou par résonance magnétique, ne doivent être effectués que si des conséquences thérapeutiques en résultent.
Outre la gestion générale des facteurs de risque cardiovasculaire (arrêt du tabac, perte de poids, gestion de la glycémie, de la tension et des lipides), le traitement conservateur de la « maladie du lèche-vitrine » consiste en un entraînement structuré à la marche – marcher jusqu’ à/dans la limite de la douleur. En cas d’ AOMI symptomatique, un inhibiteur de l’ agrégation des thrombocytes est indiqué. Dans ce cas, le clopidogrel 75mg est préféré à l’ aspirine 100mg. En cas de risque élevé d’ événement ischémique, une stratégie de coagulation intensifiée est nécessaire : rivaroxaban 2×2,5mg + aspirine 100mg ; également après une intervention vasculaire périphérique ou en cas de CHK ou de sténose carotidienne supplémentaire. Cave : risque accru d’ hémorragie (HR=1,7). En cas d’ hypertension, blocage du SRAA par un inhibiteur de l’ ECA ou un ARA. Cave TA <120mmHg systolique. Pour réduire le risque d’ amputation et la mortalité, il convient de choisir un traitement par statine à la dose maximale tolérée par le patient. En réserve, ajouter de l’ ézétimibe ou du inhibiteur de la PCSK9. Objectif LDL <1,4mmol/l. Comme médicament antidiabétique :
1er choix : metformine et un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste du GLP-1. En réserve, une insuline basale selon les besoins.
L’ article aborde en détail le traitement interventionnel moderne actuel avec PTA, DEB et DES à partir du stade II de Fontaine et d’ une souffrance individuelle élevée et selon le segment de vaisseau concerné. Ce traitement angiologique avec une revascularisation est essentiel pour la prévention des amputations ! L’ ischémie critique des extrémités, le suivi après une intervention vasculaire et la revascularisation chirurgicale sont également abordés. En principe, les options endovasculaires ont la priorité sur les revascularisations chirurgicales. Plus l’ intervention est réalisée en périphérie, plus les résultats à long terme sont mauvais.
Comme le pronostic de l’ AOMI a un rapport avec le risque d’ événements cardiovasculaires majeurs MACE (accident vasculaire cérébral, IDM, décès CV) et de MALE (major adverse limb events) et qu’ elle apparaît souvent masquée, un dépistage ICB en position couchée après 10 min de repos est nécessaire dans les situations suivantes :
- Patients atteints de claudication
- Plaies non cicatrisantes aux jambes/pieds
- Patients asymptomatiques > 65 ans
- Patients asymptomatiques < 65 ans ayant des antécédents familiaux
- Patients avec d’ autres manifestations d’ athérosclérose (maladie coronarienne, carotide, ……)
- Pour le dépistage >55 ans ou même plus tôt avec facteurs de risque cardiovasculaire (cvRF)
Zelglistrasse 17
8127 Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch
1. Die Diabetologie 2022;18: 402–411.
2. Die Diabetologie 2022;18:549-560.
3. CardioUpdate 2022: Hot Topic Angiologie
