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Débat

Toujours l’ heure d’ été ou toujours l’ heure d’ hiver ?

Lors du passage à l`heure d`été, ce qui prive d`une heure de sommeil, les évènements cardiovasculaires et la mortalité qui s`ensuit de même que les accidents liés au travail sont plus frèquents de façon significative. Cela se corrige toutefois sur l’année, car lors du passage à l’ heure d’ hiver, ces événements cardiovasculaires et accidents sont moins fréquents. Or, on ne veut plus de ces changements d’ heure, probablement à partir de 2024. La question est donc : toujours l’ heure d’ hiver ou toujours l’ heure d’ été ?

Que choisir donc? D’ un point de vue médical, les soirées plus longues et plus claires sont un gain de temps et de qualité de vie. Ceci a été démontré par des sondages auprès d’ une population représentative. Il n’ est pas aussi certain que « l’ heure d’ été » soit ressentie en hiver, avec l’aube n’intervenant qu’ à 9 heures les jours les plus courts. De nombreuses sociétés médicales sont contre une heure d’ été toute l’ année : les soirées plus longues et les heures sombres du matin entraîneraient une dissociation du rythme social ainsi que du rythme individuel imposé par l’ horloge interne. Celle-ci dépend du cycle de lumière solaire. Une perturbation de l’horloge interne aurait des influences néfastes importantes, comme celles déjà mentionnées ci-dessus, ainsi que des dépressions. Le fait que nous soyons tous déjà adaptés depuis longtemps à l’ heure d’ hiver, avant ce va-et-vient heure d’été heure d’ hiver, plaide en faveur de l’ heure d’ hiver perenne.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.0159, rédigé le 09.03.2023

Histoires de succès pour les antagonistes de l’ aldostérone : effets positifs sur 1. les événements cardiovasculaires, 2. la progression de l’ insuffisance rénale chronique et 3. le contrôle des hypertensions réfractaires

On savait que les antagonistes classiques de l’ aldostérone, comme les stéroïdes spironolactone (Aldactone®) et éplérénone (Inspra®), avaient des propriétés antihypertensives, cardioprotectrices et néphroprotectrices. Il a pu être démontré qu’ un nouvel antagoniste non stéroïdien (finérénone, Kerendia®) réduit les événements cardiovasculaires en cas d’ insuffisance rénale chronique avec ou sans diabète de type 2 et ralentit la progression de l’ insuffisance rénale elle-même de façon significative (1, 2). Alors que ces 3 antagonistes bloquent le récepteur de l’ aldostérone (augmentant ainsi les concentrations endogènes d’ aldostérone), un nouveau médicament (le baxdrostat, appelé « small molecule inhibitor ») bloque une enzyme des surrénales, appelée aldostérone synthase. La première évaluation de ce médicament a été effectuée, contrôlée contre placebo, pour l’ hypertension réfractaire (3). Dans cette étude, « l’ hypertension réfractaire » était définie comme suit : Malgré un traitement préalable de 3 mois avec 3 antihypertenseurs ayant différents mécanismes d’ action, les valeurs de pression artérielle étaient >130/80 mmHg.

L’ effet a été très important : plus de 11 mmHg de réduction de la tension systolique par rapport au placebo ! Étant donné que dans les études, le suivi des patients du groupe placebo est généralement intensifié, la baisse de la tension systolique de 9 mmHg dans le groupe placebo n’ est pas étonnante, mais surprenante sur le plan quantitatif. Le baxdrostat n’ est pas encore disponible en Suisse. Les médicaments qui agissent sur la synthèse ou sur l’ action de l’ aldostérone peuvent provoquer une hyperkaliémie. En général, celle-ci peut être bien maîtrisée. Voir également ci-dessous « Connaissances de base en moins d’ une
demi-minute ».

1. NEJM 2020, DOI : 10.1056/NEJMoa2025845, 2. NEJM 2021, DOI : 10.1056/NEJMoa2110956, 3. NEJM 2023, DOI :10.1056/NEJ- Moa2213169, rédigé le 05.03.2023

Recherche clinique iconoclaste

L’ hydrochlorothiazide est-il inefficace dans la prévention secondaire des calculs rénaux calciques ?

L’ hydrochlorothiazide, un diurétique, est souvent prescrit aux patients après le passage d’ un calcul rénal contenant du calcium en prévention secondaire. Une étude suisse bien menée et contrôlée contre placebo n’ a pas trouvé d’ effet significatif de 12,5, 25 ou 50 mg d’ hydrochlorothiazide sur les récidives de calculs rénaux – contrairement à ce que disent les manuels. Une fois de plus, un bon exemple qui montre que nous tenons pour acquis beaucoup de choses qui ne le sont pas. Comme pour toute intervention chronique pour une maladie sans symptômes actuels (p. ex. ostéoporose, hypertension, etc.), l’ observance était loin d’ être parfaite. Le respect des instructions thérapeutiques à plus de 70% n’ est certes pas mauvais et se situe dans le cadre de ce que l’ on peut attendre dans de telles situations et selon d’ autres études en général. Le fait que plus de 25% des participants à l’ étude ne prennent pas ou pas correctement les médicaments, pourrait toutefois avoir conduit à une sous-estimation de l’ effet de l’ hydrochlorothiazide. Ces problèmes d’ observance devraient toutefois exister dans une mesure comparable dans la pratique. Pour une population suisse blanche et principalement masculine (la population principale de cette étude), il y a peu de raisons, sur la base de ces résultats, de continuer à prescrire à l’ avenir de l’ hydrochlorothiazide en général pour la prévention des récidives de calculs rénaux contenant du calcium.

NEJM 2023, DOI : 10.1056/NEJMoa2209275, rédigé le 09.03.2023

Connaissances de base : En moins d’ une demi-minute ….

L’ aldostérone : assurance-vie et malfaiteur !

L’ aldostérone, produite dans la zone glomérulaire du cortex surrénalien en réponse à un manque de sel ou de volume (via l’ angiotensine II) ou à une augmentation du taux de plasma, est essentielle à la survie : elle impose aux reins (et au côlon ainsi qu’ aux glandes sudoripares et salivaires) de réabsorber le sodium (dans le tube collecteur) et de maintenir ainsi le volume extracellulaire et la pression sanguine aussi constants que possible, p.ex. pendant les mois d’ été, après avoir transpiré en faisant du sport ou après des pertes de sel extrarénales telles que des vomissements ou des diarrhées,. L’ aldostérone est également notre assurance-vie contre les hyperkaliémies menaçantes, car dans les tissus sensibles aux minéralocorticoïdes (les tubes collecteurs des reins mentionnés ci-dessus, le côlon ainsi que les glandes sudoripares et salivaires), l’ aldostérone entraîne une augmentation de la sécrétion (ou de l’ élimination) de potassium. Des variations minimes du potassium plasmatique (environ 0,1 mmol/l) peuvent induire des modifications significatives de la sécrétion d’ aldostérone !

Les tissus minéralocorticoïdes mentionnés plus haut sont les organes cibles classiques de l’ aldostérone. Mais celle-ci a également des « cibles » non classiques, telles que: endothéliums, cellules musculaires lisses vasculaires, cellules inflammatoires et cellules productrices de tissu conjonctif (fibroblastes). L’ effet net de ces effets de l’ aldostérone est un état inflammatoire et profibrotique. Même en cas de normokaliémie et d’ euvolémie, le taux d’ aldostérone est élevé dans diverses situations cliniques, malheureusement pour des raisons encore mal définies. L’ insuffisance rénale chronique, même à un stade précoce, et l’ hypertension essentielle en font partie. Les effets positifs de l’ inhibition de l’ activité de l’ aldostérone, que ce soit par des antagonistes des récepteurs ou par l’ inhibition de la synthèse, sont des arguments forts en faveur de ces effets « non-classiques » de l’ aldostérone. Nous sommes impatients de voir si l’ inhibiteur de l’ aldostérone synthase (baxodrostat et ses éventuels produits dérivés) peut également avoir un effet protecteur contre les événements cardiovasculaires et la progression de l’ insuffisance rénale chronique, comme on pourrait s’ y attendre sur la base de ce qui a été dit. Et pour finir : Pourquoi un inhibiteur de l’ aldostérone synthase a-t-il un effet plus important que les antagonistes de ses récepteurs (voir l’ effet impressionnant de l’ inhibiteur de l’ aldostérone synthase baxdrostat) ? En présence d’ antagonistes des récepteurs, la concentration d’ aldostérone va augmenter, car celle-ci veut continuer à remplir sa fonction. L’ activité résiduelle sur le récepteur ne sera donc probablement jamais totalement à zéro. Elle sera déterminée par le nombre de molécules d’ aldostérone déplacées du récepteur par la concentration de l’ antagoniste. D’ autre part, l’ inhibition de la synthèse de l’ aldostérone peut théoriquement réduire la synthèse résiduelle à zéro.

Rédigé le 12.03.2023

Mystères médicaux

1. Le syndrome de La Havane
Pendant des mois, des employés de l’ambassade américaine à La Havane (Cuba) ont présenté des symptômes étranges qui se manifestaient par un ensemble de symptômes inexpliqués, tels que troubles de la concentration, insomnies, pertes d’audition, vertiges et maux de tête. Ce phénomène, rapidement baptisé « syndrome de La Havane », a été attribué à des « états voyoux » non précisés, mais connus, avec notamment le soupçon d’une exposition ultrasonique. Cette semaine, les services secrets américains ont levé l’alerte, le phénomène cherche donc une autre explication ou cause.

2. Origine de la pandémie
Le FBI favorise désormais – comme nous le faisons depuis longtemps – parmi les deux causes possibles de la pandémie, la fuite d’un coronavirus manipulé et muté d’un laboratoire de microbiologie expérimentale de Wuhan. Plutôt que celle d’une transmission animale du SARS-CoV-2 dans un marché alimentaire de Wuhan à l’hygiène douteuse. Le FBI a tout de suite calmé les esprits en précisant qu’il ne s’agissait pas du développement d’une arme biologique (?). Avec 7 millions de morts, la Chine se rendrait coupable du rôle de provocateur très coûteux, mais ne payerait toutefois pas (ne serait pas obligée de payer) les coûts astronomiques de la pandémie en raison des rapports de force mondiaux, et incriminerait d’autres pays, comme c’est généralement le cas dans d’autres circonstances. Étant donné que les Etats-Unis ont soutenu le laboratoire en question en finançant la recherche, ils ne sont pas non plus sortis d’affaire.

3. Cause du décès de Pablo Neruda
Au cours du coup d’État de Pinochet en 1973, avec la prise du palais présidentiel, le président de gauche, Salvador Allende, s’était suicidé. Son ami Pablo Neruda, qui avait reçu le Prix Nobel de littérature, voulait fuir le Chili. Peu avant, il avait été appréhendé par les unités militaires révolutionnaires et hospitalisé. Il est mort peu après, officiellement en raison d’un cancer de la prostate métastasé et de malnutrition. Selon les résultats d’un nouvel examen médico-légal après exhumation il y a dix ans, qui ont été rendus publics, Neruda a été assassiné par une application de toxine botulique. Le temps écoulé depuis le crime et les nombreuses égratignures sur l’image de l’écrivain (il avait notamment violé – de son propre aveu – une employée tamoule) empêchent manifestement l’indignation de s’exprimer.

Sources : différents quotidiens de la semaine du 27 février (The Guardian, NZZ, New York Times). Rédigé le 4 mars 2023