Herpes zoster (HZ) wird durch eine örtlich begrenzte Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) bei Patienten, die Windpocken oder Varizellen hatten, verursacht. Es kommt zu einem einseitigen, schmerzhaften Ausschlag. In einer kürzlich erschienenen Publikation (1) wurden einige wichtige Fragen im Zusammenhang mit Herpes Zoster beantwortet. Der folgende Bericht enthält einen Auszug aus dieser Veröffentlichung.

Welches sind die häufigsten Missverständnisse über HZ?

Das erste weit verbreitete Missverständnis ist, dass HZ eine Krankheit älterer Menschen ist (in der Regel definiert als 65 Jahre und älter). Zwar nimmt die Erkrankungsrate mit dem Alter zu, aber die Zahl der Fälle ist am häufigsten bei Menschen in den 50er Jahren (2).

Ein zweiter weit verbreiteter Irrtum ist, dass HZ eine Krankheit von Patienten mit geschwächtem Immunsystem ist. Zwar besteht bei diesen Personen ein erhöhtes Risiko für HZ, einschließlich einer schwereren Erkrankung, doch sind über 90% der Patienten mit HZ nicht immunsupprimiert (3).

Ein dritter weit verbreiteter Irrglaube über HZ ist, dass die Impfung gegen Varizellen/Windpocken mit dem Anstieg der HZ-Inzidenz in Verbindung gebracht wird, obwohl es dafür keine Belege gibt. Die Hope-Simpson-Hypothese besagte vor Jahren, dass eine exogene Exposition gegenüber Windpocken die Immunität stärkt und den Ausbruch von Zoster verzögert (4). Die Daten haben jedoch gezeigt, dass die steigende Inzidenz von HZ bereits vor der Einführung der Windpockenimpfung in den Vereinigten Staaten im Jahr 1995 festgestellt wurde und sich danach ohne Beschleunigung fortgesetzt hat (5, 6).

Wie ansteckend ist HZ?

Im Gegensatz zu Windpocken ist die Gürtelrose nicht sehr ansteckend. Windpocken sind hoch ansteckend durch Übertragung über die Luft. Wenn jemand mit Windpocken in Berührung gekommen ist und keine Windpocken bekommt, ist es wahrscheinlich, dass die Person bereits Windpocken hatte oder einen leichten Fall, der nicht diagnostiziert wurde. Gürtelrose verbreitet sich durch direkten Kontakt mit der Flüssigkeit in den Bläschen des akuten Ausschlags auf Personen, die in der Vergangenheit noch keine Windpocken hatten, die dann an Windpocken und nicht an Zoster erkranken.

Warum nimmt die Zahl der Zoster-Erkrankungen immer noch zu?

Obwohl die Hope-Simpson-Hypothese, zu der Auffassung geführt hat, dass die Exposition gegenüber Windpocken die Immunität gegen VZV stärkt und den Ausbruch von Zoster verzögert, wird die Impfung gegen Windpocken mit der zunehmenden Inzidenz von Zoster in Verbindung gebracht. Allerdings gibt es keine Daten, die dies belegen (4, 5, 6). Die steigende Inzidenz von Zoster begann bereits vor der Einführung der Windpockenimpfung in den USA im Jahr 1995 und hat sich danach fortgesetzt (4). Jüngsten Veröffentlichungen zufolge, die Daten von 1994 bis 2018 enthalten, hat die Inzidenz von Herpes zoster ophthalmicus um 3,6 % pro Jahr zugenommen (7, 8). Obwohl die Inzidenz von HZ und HZO seit 2007 bei Personen unter 21 und über 60 Jahren zurückgegangen ist, hat der Anstieg in der Altersgruppe der 31- bis 60-Jährigen zu einem anhaltenden Gesamtanstieg geführt. Die Daten stimmen damit überein, dass die Impfung gegen Windpocken und Zoster mit einem Rückgang in den Altersgruppen mit empfohlenen Impfungen mit einem Rückgang der HZ in Verbindung steht, und sie legen nahe, dass eine Ausweitung der Impfung gegen Zoster auf jüngere Altersgruppen wahrscheinlich von Vorteil wäre.

Die Impfung gegen Herpes Zoster mit dem adjuvantierten Subunit-Impfstoff (Shingrix®) wird in der Schweiz seit 2022 empfohlen. Dies für gesunde Personen ab 65 Jahren sowie für Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz ab 50 bzw. mit schwerer Immundefizienz ab 18 Jahren. Allerdings sollte die Impfung von Erwachsenen im Alter von 30 bis 50 Jahren untersucht werden, da die rekombinante Zostervakzine (Shingrix®) eine lange Wirkungsdauer zu haben scheint.

Was sind neue Risikofaktoren für Herpes zoster?

Jeder, der schon einmal Windpocken hatte, hat ein Zoster-Risiko, ob er es weiß oder nicht. Neben den allgemein anerkannten Risikofaktoren wie zunehmendes Alter, geschwächtes Immunsystem und weibliches Geschlecht gibt es eine immer länger werdende Liste zusätzlicher Risikofaktoren (9). Dazu gehören Depression, HZ in der Familienanamnese, Stress, traumatische Hirnverletzungen und Herzinsuffizienz, die alle das Risiko um das 2-fache oder mehr erhöhen. Darüber hinaus erhöhen immunvermittelte Erkrankungen, akute Nierenerkrankungen, Asthma, Diabetes und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen das Risiko, an HZ zu erkranken, erheblich. In einer Reihe von neueren Studien wurde berichtet, dass die Einnahme von Statinen ein Risikofaktor für die Entwicklung von HZ ist und dass das Risiko dosisabhängig ist (10). Dies wirft die Frage auf, ob eine Impfung gegen HZ in dieser Bevölkerungsgruppe geprüft werden sollte.

Was sind die schwerwiegendsten und häufigsten Komplikationen der HZ Infektion?

Zu den schwerwiegenden und häufigen Komplikationen der HZ Infektion gehören akute, chronische und/oder wiederkehrende Keratitis und Iritis, neurotrophe Keratopathie, postherpetische Neuralgie (PHN) und seltene, aber potenziell lebensbedrohlicher Schlaganfall. Akut treten einseitige Schmerzen in der V1-Verteilung vor dem Auftreten des typischen Ausschlags auf. Die Diagnose wird verzögert gestellt. (11). Der Schmerz ist oft anders als alles, was der Patient zuvor erlebt hat, und kann als Juckreiz, Stechen, Blitze oder ein Gefühl beschrieben werden. Radikuläre Schmerzen können in einer einseitigen dermatomalen Verteilung ohne Hautausschlag aufgrund von HZ (Herpes zoster sine herpete) auftreten. Oft wird die Diagnose übersehen und die akut empfohlene hochdosierte orale antivirale Behandlung nicht verabreicht (12). Die Ausdehnung des Ausschlags auf die Nasenspitze, das so genannte Hutchinson Zeichen genannt wird, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass das Auge aufgrund der gemeinsamen Innervation betroffen ist. Eine akute Augenerkrankung kann früh auftreten oder sich innerhalb eines Monats nach Auftreten des Ausschlags entwickeln, daher müssen die Patienten auch nach Abklingen des Ausschlags weiter beobachtet werden (13). Alle Gewebe des Auges und der Augenhöhle können betroffen sein. Zu den akuten Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts gehören die dendriforme epitheliale Keratitis, stromale Keratitis (SK) mit stromalen Infiltraten ohne oder mit Ulzeration, endotheliale Keratitis (EK) mit Ödemen und keratischen Ausfällungen (KP) und/oder Iritis. Manifestationen im vorderen Augenabschnitt lassen sich ähnlich wie die HSV-Augenerkrankung einordnen (14). Die dendriforme epitheliale Keratitis (DEK) ist mit topischen oder systemischen Virostatika behandelbar. SK, EK und Iritis werden mit topischen Steroiden behandelt, die allmählich auf die auf die möglichst niedrige Wirkstärke und Häufigkeit reduziert werden. In sehr schweren Fällen kann es zu einer Beteiligung des Sehnervs kommen und die Augenhöhle betroffen sein. Eine chronische Augenerkrankung, d. h. ein Fortbestehen der Erkrankung über 3 oder mehr Monate, tritt in etwa einem Viertel der Fälle auf, und rezidivierende Augenerkrankungen nehmen mit der Zeit zu und entwickeln sich in etwa einem Viertel der Fälle über 5 Jahre (15). Die empfohlene akute orale antivirale Behandlung reduziert chronische Erkrankungen nach 6 Monaten von etwa 50 % auf 30 % (16). Die Patienten mit chronischer Krankheit benötigen möglicherweise eine lebenslange niedrig dosierte topische Steroidbehandlung, um erneute Entzündungen zu verhindern, und eine Überwachung auf Komplikationen der topischen Steroide. Über 10 % der HZO Patienten entwickeln einen mäßigen (9,6 %, weniger) oder schweren (3,6 %, weniger) Sehkraftverlust, der meist auf Vernarbung zurückzuführen ist (12). Bedeutende Risikofaktoren für schweren Sehverlust sind höheres Alter, Immunschwäche, schlechtes Sehvermögen und Uveitis. Eine Kataraktoperation bei Patienten mit einer HZO-Vorgeschichte kann zu Komplikationen an der Netzhaut führen, die die Sehschärfe beeinträchtigen oder eine rezidivierende HZ-Augenerkrankung auslösen können (17, 18).

Fazit

Herpes zoster (HZ) wird durch eine örtlich begrenzte Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht, die bei Patienten, die Windpocken oder Varizellen hatten, zu einem einseitigen, schmerzhaften Ausschlag in einer dermatomalen Verteilung führt.
Herpes zoster ophthalmicus (HZO) ist ein Begriff, der HZ beschreibt, der den ersten und/oder manchmal den zweiten Abschnitt des fünften Trigeminusnervs betrifft, der das Gesicht versorgt, und mit einer Augenbeteiligung verbunden ist. HZ ist eine sehr häufige Erkrankungmit über 1 Million neuer Fälle pro Jahr in den Vereinigten Staaten. Man schätzt, dass in 10 bis 20 % der Fälle der Trigeminusnerv betroffen ist und ein Risiko für das Auge besteht. postherpetische Neuralgie, ein chronisches Schmerzsyndrom, und lebensbedrohliche Schlaganfälle, die allerdings selten sind, sind weitere Komplikationen der HZ-Infektion.

Erwachsene ab 65 Jahren sollten mit der rekombinanten Zoster-Vakzine Shingrix® geimpft werden.