Der Fortschritt in der kardiovaskulären Medizin hat bedeutend zur Verbesserung der Lebensqualität als auch der Lebenserwartung auf der ganzen Welt beigetragen. Dabei waren die Kardiologie sowie die Herzchirurgie anfänglich zu beiden Teilen gleich beteiligt, wobei das Schwergewicht nun mit der Einführung und Standardisierung von Kathetereingriffen für strukturelle Herzerkrankungen wegen der geringeren Invasivität auf der interventionellen Kardiologie liegt.
Um die verschiedenen Therapieoptionen der Kardiologie und der Herzchirurgie objektiv diskutieren zu können, wurde ein interdisziplinäres Fachgremium mit Kardiologen/Herzchirurgen/Anästhesisten, das sog. Heart Team institutionalisiert, in dem das individuell beste Verfahren für jeden Patienten festgelegt wird.

Progress in cardiovascular medicine has contributed significantly to improving quality of life as well as life expectancy around the world. Both cardiology and cardiac surgery have been equally involved, with the emphasis now on interventional cardiology with the introduction and standardization of catheter interventions for structural heart disease due to its less invasiveness.
In order to be able to objectively discuss the different therapy options of cardiology and cardiac surgery, an interdisciplinary expert committee with cardiologists/cardiac surgeons/anesthesiologists, the so-called Heart Team, has been institutionalized, in which the individually best procedure for each patient is determined.
Key Words: Heart Team, TAVI, minimal-invasive cardiac surgery

Die kardiovaskuläre Medizin hat in den letzten Jahrzehnten unglaubliche Fortschritte gezeigt, die sich in einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität als auch in einer Zunahme der Lebenserwartung niederschlugen (1). Während die Kardiologie ursprünglich als diagnostisches Fachgebiet aus der Inneren Medizin hervorging, entstand die Herzchirurgie aus der Allgemeinchirurgie, wobei sie sehr spezialisierte chirurgische Verfahren für angeborene als auch für erworbene Herzerkrankungen entwickelte. Speziell die interventionelle Kardiologie als etablierte Subspezialität innerhalb jeder grossen kardiologischen Abteilung hat sich zu einer eigentlichen Disziplin an der Grenze zwischen klinischer Kardiologie und der Herzchirurgie entwickelt und sich mit der Einführung der perkutanen Koronarintervention 1977 neben der Herzchirurgie etabliert (2). Seither ist der Trend ungebrochen, die weniger invasive Therapie der chirurgischen Behandlung von Herzkrankheiten vorzuziehen, da der Wunsch nach körperlicher Unversehrtheit und nach einer schnellen Genesung sowie der Wiederherstellung der Lebensqualität, intuitiv sehr attraktiv ist.

Seit der Einführung von perkutanen Klappenbehandlungen vor mehr als 15 Jahren und mit der Gründung von Heart Teams hat nun ein deutlicher Kulturwandel eingesetzt, mit dem Ziel einer verbesserten patientenorientierten Behandlung.

PCI versus koronare Bypassoperation

Die Herzchirurgie war über 30 Jahre die einzige Möglichkeit zur Behandlung von koronaren Gefässerkrankungen, Herzklappenerkrankungen und angeborenen Herzfehlern. Im Laufe der Zeit erwies sich die perkutane Behandlung der Koronarsklerose (PCI) als besonders nützlich für Patienten mit akuten Koronarsyndromen, da sie eine rasche Reperfusion im Falle eines partiellen oder vollständigen koronaren Gefässverschlusses gewährleisten (3). Die aorto-koronare Bypasschirurgie (ACBP) hingegen zeigte vor allem bei Patienten mit komplexer und fortgeschrittener koronarer 3-Gefässerkrankung signifikante Vorteile gegenüber der PCI (4). Bemerkenswert ist auch, dass das Operationsrisiko der ACBP nicht vom Ausmass der zugrundeliegenden koronaren Herzkrankheit abhängt, aber eher von der linksventrikulären Funktion, der pulmonalen Hypertonie sowie den Begleiterkrankungen (5). Obwohl die Herzchirurgie nach wie vor die Therapie der Wahl bei Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit ist, gibt es grosse Unterschiede bezüglich Qualitäts- und Outcome Daten zwischen den verschiedenen herzchirurgischen Zentren, insbesondere bei der vollständigen arteriellen Revaskularisierung. Obwohl es keine eindeutige Überlegenheit der beidseitigen gegenüber der alleinigen Benutzung der inneren Brustwandarterie gezeigt hat (6), rechtfertigt dieses Ergebnis nicht das Konzept einer vollständigen Revaskularisierung mit 2 Brustwandarterien aufzugeben. Derzeit werden immer noch in den wenigsten Fällen ein ACBP mit doppelter A. mammaria durchgeführt, obwohl die Ergebnisse in erfahrenen Händen hervorragend sind (7). Chirurgen müssen sich deshalb immer der Risiken bewusst sein, dass, wenn sie nicht die optimalste Operation durchführen, sie in Zukunft auch bei der Behandlung der fortgeschrittenen koronaren Herzkrankheit von den Kardiologen verdrängt werden. Deswegen sind von der herzchirurgischen Community weitere randomisierte Studien notwendig, die eindeutige Qualitätsindikatoren für eine chirurgische Revaskularisation aufzeigen, um weiterhin attraktiv zu bleiben.

TAVI versus chirurgischer Aortenklappenersatz

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist das jüngste Beispiel für eine minimal-invasive Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE), die eine ähnliche Wirksamkeit und Sicherheit im kurz- bis mittelfristigen Verlauf sowie in der Wiederherstellung der Lebensqualität zeigt (8). Mit der Einführung von Transkathetertherapien kam es zu einer Vielzahl von randomisierten klinischen Studien durch die Kardiologen. Diese neuen Erkenntnisse haben sich auf die Empfehlungen in den Guidelines zur Behandlung von Klappenerkrankungen ausgewirkt (9).
Obwohl keine Kontroverse mehr darüber besteht, dass bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko die TAVI dem chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE) überlegen ist, hat die Debatte über Patienten mit niedrigem Risiko gerade erst begonnen. Die Resultate aus allen randomisierten Studien, die TAVI und AKE untereinander vergleichen, deuten darauf hin, dass es keine grossen Unterschiede zwischen den beiden Therapien gibt, unabhängig vom chirurgischen Risiko (10). Bemerkenswert ist, dass ein geringes Risiko in diesen Studien nicht mit einem jungen Alter gleichzusetzen ist, denn das Durchschnittsalter lag bei 74±6 Jahren. Ausserdem ist das Follow-up bei dieser Patientenpopulation begrenzt und die langfristigen Auswirkungen einer leichten paravalvulären Regurgitation oder das erhöhte Risiko einer permanenten Schrittmacherimplantation nach TAVI müssen noch genauer untersucht werden. Bei jungen Patienten ohne Komorbiditäten sollte die AKE weiterhin die Therapie der Wahl bleiben, während bei älteren Patienten (>75 Jahre) die TAVI vorzuziehen ist. Da die Definition des chirurgischen Risikos nach wie vor ziemlich unscharf ist, könnte die Lebenserwartung in Zukunft klinisch relevanter für die Wahl zwischen TAVI und AKE werden als das eigentliche biologische Alter.

Das Aufkommen der TAVI und nicht zuletzt der offensichtliche Paradigmenwechsel, wonach der chirurgische Aortenklappenersatz nicht mehr als Standardtherapie bei Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose angesehen wird, wirft Fragen auf, die weit über die Behandlung der Aortenstenose hinausgehen. Dies betrifft auch weitere Themen wie das Zusammenspiel zwischen Kardiologen und Herzchirurgen, die künftige Aus- und Fortbildung sowie die Wahlfreiheit der Patienten (11). Die Ausweitung der TAVI auf Patienten, die von randomisierten klinischen Studien ausgeschlossen wurden (z.B. übermässiger Verkalkung des Aortenklappenrings, bikuspide Aortenklappen, schwere native Koronarsklerose oder Multiklappenerkrankung) ist vergesellschaftet mit weniger guten Resultaten und sollte deshalb in diesen Fällen nicht als Alternative zur Chirurgie angesehen werden. Auch wenn die Ergebnisse für Patienten, die sich einer transfemoralen TAVI unterziehen, hervorragend sind, ist die Evidenz klar, dass es bei Patienten, die wegen schlechtem ilio-femoralen Zugang einen alternativen TAVI-access benötigen, vermehrt zu peripheren vaskulären Komplikationen oder Blutungen führt. Diese Beispiele verdeutlichen, wie wichtig es ist, die Vor- und Nachteile der beiden Therapieoptionen im Rahmen des Heart Teams genau abzuwägen.

TMVR versus chirurgische Mitralklappenoperation

Bezüglich der Behandlung der Mitralklappe ist die chirurgische Mitralklappenrekonstruktion bei primärer Mitralinsuffizienz in high-volume Zentren weiterhin der Goldstandard, auch wenn es neue Transkatheter-Mitralklappentherapien (TMVR) gibt. Umgekehrt profitieren Patienten mit einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz nachweislich von der TMVR, wenn sie isoliert und bei hochselektionierten Patienten durchgeführt wird. Die häufig zitierte Studie von Acker et al. (12) ist ein Beispiel dafür, wie eine prospektive randomisierte Studie, auch wenn sie in einer angesehenen Zeitschrift veröffentlicht wurde, eine irreführende Botschaft vermitteln kann, nämlich, dass der Mitralklappenersatz bei ischämischer sekundärer Mitralinsuffizienz die bessere Wahl gegenüber der Mitralklappenrekonstruktion sei. Daher müssen prospektive randomisierte Studien klare Einschlusskriterien, geeignete Endpunkte und eine vollständige Erfassung des Follow-ups aufweisen.

Die Zukunft der Herzchirurgie sollte sich nicht auf komplexe Fälle beschränken, sondern auch weiterhin einfache Pathologien einschliessen, sofern die Chirurgie die besseren Langzeitergebnisse liefert und sich die Herzchirurgen auf eine gemeinsame Technik für eine bestimmte Pathologie einigen können. Die Kardiologen scheinen diesbezüglich besser organisiert zu sein, da normalerweise eine Technik von allen in standardisierter Weise angewendet wird. Beim chirurgischen Aortenklappenersatz, dem häufigsten und gängigsten Klappenersatzverfahren, gibt es unter den Chirurgen immer noch widersprüchliche Auffassungen, ob nun die mediane Sternotomie oder die Mini-Sternotomie oder die anteriore Mini-thorakotomie die bevorzugte Technik ist. Die Chirurgen sind diesbezüglich gefordert, valide Langzeitdaten vorzulegen, die eine Verbesserung und Dauerhaftigkeit gegenüber anderen therapeutischen Optionen nachweisen.

Minimal-invasive Herzchirurgie

Minimal-invasive Verfahren sowie die robotergestützte Chirurgie, werden in der Herzchirurgie immer beliebter. Vor allem die minimal-invasive video-assistierte Mitralklappenchirurgie, welche über eine seitliche Minithorakotomie durchgeführt wird, gehört in modernen herzchirurgischen Zentren zum Standard. Bei diesen Verfahren wird das Herz durch einen kleinen Schnitt erreicht, was das Risiko von Komplikationen und den Blutverlust verringert und die Erholungszeit für die Patienten verkürzt (13). Ebenfalls wird seit dem Aufkommen der TAVI vermehrt auch der chirurgische AKE immer häufiger minimal-invasiv durchgeführt, wobei dabei idealerweise auch auf eine Eröffnung des Brustbeines verzichtet werden kann. Dieser minimal-invasive AKE über eine anteriore Minithorakotomie von 5 cm ist jedoch wegen der erhöhten Komplexität der Operation noch wenig verbreitet, darf aber als zurzeit beste Alternative zur TAVI angesehen werden (14).

Da sich die Technologie weiter verbessert, ist es wahrscheinlich, dass immer mehr komplexe Eingriffe mit minimal-invasiven Techniken durchgeführt werden.

Die robotergestützte Chirurgie, die vor allem in U.S.-amerikanischen Zentren sehr populär ist, hat das Potenzial, die Präzision und Genauigkeit noch weiter zu verbessern und die Notwendigkeit grösserer Schnitte und damit auch die Erholungszeit weiter zu verringern. Die in der Herzchirurgie eingesetzten Robotersysteme werden kontinuierlich weiterentwickelt und verfeinert, wobei dann in Zukunft auch neue Materialien und Technologien wie Sensoren und künstliche Intelligenz zum Einsatz kommen könnten.

Heart Team

Der eigentliche offizielle Beginn des Heart Team ist schwierig zu bestimmen, jedoch wurde dieses Konzept bei der Durchführung der randomisierten SYNTAX-Studie zum Vergleich von PCI mit einer Bypass-Operation bei Patienten mit koronarer Dreigefäss- und Hauptstammstenosen erstmalig offiziell propagiert (15) und wurde anschliessend in die gemeinsamen ESC/EACTS-Guidelines 2010 zur myokardialen Revaskularisation (16) aufgenommen. Seither wurde dieses Konzept auch auf die Behandlung von valvulären Herzerkrankungen, der Herzinsuffizienz sowie des Vorhofflimmerns übertragen. Unser Team der HerzKlinik hat sehr früh dieses Konzept für die Evaluation von komplexen Behandlungen übernommen und als Prinzip der Betreuung aller Herzpatienten adoptiert (17). Die verstärkte Interaktion zwischen der interventionellen Kardiologie und der Herzchirurgie hat sich seither als sehr fruchtbar erwiesen, nicht zuletzt wegen des interdisziplinären Wettbewerbs, der die Herzmedizin deutlich vorantreibt, wie die zahlreichen randomisierten Studien zwischen interventionellen und chirurgischen Techniken klar beweisen. Die Aortenklappeneingriffe und die myokardialen Revaskularisationen gehören seither zu den am besten untersuchten Behandlungen in der Medizin.

Die Funktion des Heart Teams hängt massgeblich von der Zusammensetzung, der Verfügbarkeit der einzelnen Mitglieder sowie den örtlichen Gegebenheiten ab. Als Grundprinzip für ein erfolgreiches Heart Team gilt die gegenseitige Anerkennung und der Respekt der fachlichen Kompetenzen der Kollegen anderer Fachrichtungen. Üblicherweise beinhaltet ein Heart Team einen nicht-invasiven Kardiologen, einen interventionellen Kardiologen, einen Herzchirurgen sowie einen Herzanästhesisten. Heart Teams sind jedoch nicht in allen Zentren vorhanden oder sinnvoll durchführbar. Das Fehlen einer Herzchirurgie vor Ort zum Beispiel schliesst eine transparente und offene Diskussion von Fällen aus, was unweigerlich zu einem Bias in der Entscheidung für oder gegen eine Therapieoption führt. Dies gilt auch für die Fälle, die eine dringende Entscheidung erfordern, wenn die Chirurgen grad nicht innert nützlicher Frist für eine Besprechung zu Verfügung stehen. Ausserdem können überweisende Kardiologen, Internisten oder Allgemeinmediziner Erwartungen beim Patienten wecken, die dann in den anschliessenden Gesprächen des institutionellen Heart Teams nur schwer umzustossen sind. Dies kann z.B. dazu führen, dass bei der Patientenüberweisung ein Transkatheterverfahren gegenüber einem chirurgischen Eingriff nur auf der Grundlage etablierter Überweisungswege und nicht nach medizinischen Gesichtspunkten geplant und durchgeführt wird. In einem idealen Heart Team würde man jeden einzelnen Fall in Anwesenheit der wichtigsten Hauptakteure diskutieren und entscheiden, was in den meisten Fällen jedoch häufig zeitlich nicht machbar ist. Eine Möglichkeit zur Erleichterung der Fallbesprechung wäre die Ausarbeitung von institutionellen Protokollen, damit die «Routinefälle» einfach abgehandelt werden können, sodass dann die Diskussion komplexer oder kontroverser Fälle dem physisch anwesenden Heart Team vorbehalten wäre. Voreingenommenheit in der Diskussion können überwunden werden, indem der Patient in den Mittelpunkt der Entscheidungsfindung gestellt wird mit dem Ziel, das beste Ergebnis und die beste Qualität zu erzielen.

Obwohl mehrere Konklusionen aus randomisierten klinischen Studien in die chirurgischen und kardiologischen Guidelines integriert wurden, sind die Ergebnisse sowohl für katheter-technische als auch chirurgische Interventionen nachweislich abhängig von der Anzahl gemachter Eingriffe des jeweiligen Operateurs und des institutionellen Volumens sowie einer angemessenen Risikostratifizierung. Dies sind alles Parameter, die in der Regel nicht öffentlich zugänglich sind, aber einen wichtigen Einfluss auf die Ergebnisse haben (18). Daher ist die Konzentration der Versorgung auf grosse Zentren mit Kardiologie und Herzchirurgie wünschenswert und sinnvoll, was dann echte Heart Team-Diskussionen erleichtert und somit auch das Vertrauen zwischen den überweisenden und den behandelnden Ärzten stärkt, dass die Entscheidung des Heart Teams wirklich die effektivste und beste Therapieoption darstellt.

Obwohl die Wünsche des Patienten im Entscheidungsprozess des Heart Teams häufig angeführt wird, sind die Gründe, aus denen sich ein Patient für oder gegen eine bestimmte Therapieoption entscheidet, sehr vielschichtig und komplex. Die TAVI hat sich in zahlreichen randomisierten Studien als ebenso sicher und wirksam wie der chirurgische Aortenklappenersatz erwiesen, und die meisten Patienten würden naturgemäss immer das weniger invasive Verfahren bevorzugen, um eine Narbe, perioperative Schmerzen, eine verlängerte Erholungszeit und einen Aufenthalt auf der Intensivstation zu vermeiden.

Während die Daten zu beiden Verfahren sicherlich auf ältere Pa-tienten gut anwendbar sind, stehen uns jedoch derzeit keine Follow-up Informationen über 10 Jahre oder 15 Jahre bei jüngeren Patienten (<75 Jahren) zur Verfügung. Dies wirft die Frage auf, wie objektiv Patienten informiert werden können und wie relevant die Vorstellungen und Wünsche der Patienten sind und ob ihre Entscheidung aufgrund kurz- und mittelfristigen Outcome-daten überhaupt ausreicht. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass die Patienten in der Lage sind, diese Informationen zu verstehen, und dass sie auch die Möglichkeit haben, nicht nur mit einem interventionellen Kardiologen sondern auch mit einem Herzchirurgen zu sprechen.

Allgemeinmediziner und Zuweiser nehmen eine zentrale Rolle in der Informationskaskade für eine bestimme Therapie ein. Deswegen ist es wichtig, dass sie in alle Schritte der Entscheidungsfindung einbezogen werden, um gleichzeitig auch unrealistische Erwartungen auf Seiten des Patienten zu vermeiden. Es ist sehr schwierig für einen Patienten, der sich über das Internet informiert hat und von einem überweisenden Kardiologen über eine bestimmte Therapieform schon aufgeklärt wurde, vom Gegenteil zu überzeugen, selbst dann, wenn das Heart Team zu dieser Entscheidung gekommen ist. Noch weiterhin unklar bleibt auch die juristische Haftung, wenn die medizinische Entscheidung im Widerspruch zur Entscheidung oder Überzeugung des Patienten steht und es dann zu ernsthaften Komplikationen kommen sollte. Hat dann die Entscheidung des Patienten Vorrang? Aus diesem Grund sollte ausdrücklich davon abgeraten werden, einen Patienten in seinem Wunsch für eine bestimmte Therapie zu bestärken noch bevor ein Heart Team Entscheid vorliegt.

Die moderne Herzklinik

Moderne herzmedizinische Zentren sind so konzipiert, dass die klassische Trennung der medizinischen und chirurgischen Disziplinen eliminiert wurde, indem sie die Kardiologie und Herzchirurgie in eine gemeinsame Organisationseinheit überführt haben, um das gesamte Spektrum der präventiven, diagnostischen und therapeutischen Optionen in krankheitsorientierten Behandlungspfaden anzubieten. Der Anreiz besteht natürlich darin in jedem einzelnen Gebiet die beste Medizin anbieten zu können, was zwangsläufig zu einer Superspezialisierung führen wird, die gepaart mit Innovation und organisatorisch flachen Hierarchien idealerweise auch den Bedarf an hochqualifizierten interventionellen Kardiologen und Herzchirurgen sichern wird.
Diese Herzkliniken sollten in spezialisierte Einheiten (=Units) für die am häufigsten auftretenden Herzkrankheiten wie der koronaren Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen und Herzrhythmusstörungen organisiert werden. Ebenfalls sollte die kardiale Bildgebung auch als eine eigene Unit organisiert sein, wie es in der HerzKlinik Hirslanden schon seit Beginn der Fall ist, da das Imaging nicht mehr nur zur Diagnostik, sondern auch peri-interventionell oder peri-operativ immer wichtiger wird. In jeder «Unit» sind spezialisierte Fachleute tätig, die modernste Diagnoseverfahren, kardiale Bildgebung, interventionelle und chirurgische Behandlung auf höchstem Niveau anbieten. Bestimmte Krankheitsbilder erfordern natürlich auch spezielle chirurgische Fähigkeiten, wie z.B. Spezialisten für minimal-invasive Klappenrekonstruktionen oder Kathetereingriffe, minimal-invasive Bypassoperationen, Aortenchirurgie sowie Spezialisten für Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme (VAD-Systeme). Eine wichtige Voraussetzung für eine solche Konzentration der kardiovaskulären Versorgung in grosse tertiäre Versorgungszentren ist ein genügend grosses Volumen an Fällen, damit auch hervorragende Resultate gewährleistet werden können.

Solche überregionale herzmedizinische Versorgungszentren können jedoch nur aufgebaut werden, wenn sie von den Gesundheitsbehörden politisch gewollt und auch unterstützt werden. Nur so kann der Wettbewerb zwischen den einzelnen Spitälern durch ein gemeinsames Ziel ersetzt werden, nämlich hervorragende medizinische Qualität zu erzielen und eine angemessene Ausbildung in allen Bereichen und allen Stufen zu gewährleisten.
Um ein modernes Zentrum für kardiovaskuläre Medizin, das sowohl kardiologische (interventionelle/nicht-interventionelle) als auch herzchirurgische Leistungen anbietet, zukunftsgerichtet zu betreiben, wird man jedoch nicht mehr darum herumkommen, ein gemeinsames Budget für Kardiologie und Herzchirurgie zu verwalten, wie wir es bei uns in der HerzKlinik Hirslanden (www.swiss-heart-clinic.com) schon seit der Gründung der Herzklinik vor 10 Jahren betreiben. Dies hat zu Folge, dass die jeweiligen Vergütungen für die verschiedene Eingriffe weder der Kardiologie noch der Herzchirurgie gutgeschrieben werden, sondern dem ganzen Zentrum zugutekommt, weil nur so die Bias in der Indikationsstellung für oder gegen eine bestimmte Therapie aus finanziellen Gründen eliminiert werden kann.

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