Symptome an Sehnen und Reizungen der Sehnen(begleit)strukturen (synoviale Sehnenscheiden, Bursen, Enthesen) sind häufige Erkrankungen in der muskuloskelettalen Praxis mit vielfältigen Ursachen. Die pathophysiologische Kaskade, welche zum Schmerzempfinden führt, ist nicht vollends geklärt. Nebst vaskulären Insuffizienzen scheinen extrazelluläre Matrixfaktoren inklusive Kollagenalterationen (vermehrt Kollagen Typ III zu Ungunsten Typ I) und Prostaglandine (insbesondere PGE2) eine Rolle zu spielen (1). Der Einfluss inflammatorischer Zellen ist noch nicht eindeutig geklärt, ebenso die Signifikanz tenosynovialer Stammzellen (1). Akzeptiert scheint die Pathogenese der mechanischen Überlastung («overuse») der Sehne durch Zug- und kompressive Kräfte im Sinne kumulativer Mikrotraumata (1). Der folgende Überblicksartikel konzentriert sich auf eine Auswahl klinisch häufiger Tendinopathie Manifestationen und bewertet nebst allgemeinem Überblick vordergründig die Evidenz des Einsatzes von Eigenblut (PRP = platelet-rich plasma) Injektionen und Stosswellentherapie (ESWT = Extracorporale Stosswellentherapie).

Symptoms of tendons and irritations of tendon (accompanying) structures (synovial tendon sheaths, bursae, entheses) are common conditions in musculoskeletal practice with multiple causes. The pathophysiological cascade leading to pain sensation is not fully understood. Besides vascular insufficiencies, extracellular matrix factors including collagen aging (increased collagen type III to the detriment of type I) and prostaglandins (especially PGE2) seem to play a role (1). The influence of inflammatory cells is not yet clearly understood, nor is the significance of tenosynovial stem cells (1). What seems to be accepted is the pathogenesis of mechanical overload (“overuse”) of the tendon by tensile and compressive forces in terms of cumulative microtrauma (1). The following review article focuses on a selection of clinically common tendinopathy manifestations and, in addition to a general overview, primarily evaluates the evidence for the use of autologous blood (PRP = platelet-rich plasma) injections and shock wave therapy (ESWT = extracorporeal shock wave therapy).
Key Words: Tendinopathy, Platelet Rich Plasma (PRP), Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT)

Tendinopathien der Archillessehne

Achillessehnentendinopathien werden insbesondere bei Lauf-Sportarten mit einer Inzidenz bis 10,9% beobachtet. Das Lebenszeitrisiko für ehemalige männliche Elite-Läufer wird in der Literatur bis 50% beschrieben (2). Nebst männlichem Geschlecht und Alter gelten Hyperpronationsstellung des Fusses und Fehlverhalten im Training (zu rasches oder zu intensives Sehnen-Loading) als Risikofaktoren (2). Aus rheumatologischer Sicht ist die enthesale Entzündung der Achillessehneninsertion eine hallmark-Manifestation für Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden und qualifiziert in der Regel für eine bDMARD (Biologika) Behandlung (3).

Achillessehnentendinopathien werden nach klinischen Gesichtspunkten in zwei Kategorien eingeteilt, als Insertions-Tendinopathie (Abb. 1a) (= Pathologie in den knöchernen Übergang/Enthese distal am calcanealen Ansatz) und Midportion-Tendinopathie (= 2-6cm proximal der Insertionsstelle entsprechend – hier ist die Durchblutung der Sehne am geringsten) (2). Während zwei Drittel der Fälle in athletischen Populationen einer Midportion-Tendinopathie entsprechen, sollten bei Symptomen an der Enthese/Insertion auch an rheumatologische Erkrankungen gedacht werden. Dies gilt insbesondere bei fehlender Sport-Anamnese und Vorliegen von extra-achillärer Symptomatik mit Spondyloarthritis sowie Eigenschaften wie chronische nächtliche Rückenschmerzen, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Uveitis und/oder Daktylitis Episoden.

Das klinische Bild ist variabel und umfasst lokale Druckdolenz, fühlbare Verbreiterung der Sehne, Morgensteifigkeit und Anlaufschmerz, insbesondere auch beim Beginn von sportlicher Aktivität. Der Schmerz kann unter fortgeführter Aktivität auch rückläufig empfunden werden. Aktive Loading Manöver der Sehne entsprechen auch der diagnostischen Testung («singe-leg heel raise»/ Zehenstand oder «hop-Test»/Einbeinsprung der betroffenen Seite) (2). Bei Totalabriss der Achillessehne kann auch ein positiver «Thompson Test» erhoben werden (beim Zusammendrücken der Wade der/s in Bauchlage befindlichen Patienten/in fehlt die sonst beobachtbare Plantarflexionsbewegung). Bildgebend kann Ultraschall eingesetzt werden, wobei nebst (Partial-) Rupturzeichen via Powerdoppler Modus auch vaskuläre Hyperämie/Neovaskularisationsprozesse inklusive Enthesitis aufgedeckt werden können. Bei therapierefraktären Situationen sowie in präoperativer Absicht kann auch ein MRI durchgeführt werden.

Therapeutischer Hauptpfeiler für beide Achillessehnentendinopathie Formen stellt auf Basis von Meta-Analysen aktive Physiotherapie mit exzentrischer Kräftigungsübung der Sehne dar (2). Sollten die Schmerzen bei der Ausführung der exzentrischen Übungen zu stark sein, kann zu Beginn auch ein isometrisches Programm durchgeführt werden (siehe Supplementum). Topische/systemische NSAR werden ausserhalb der autoimmun-rheumatologischen Indikationen idealerweise nur bei sekundärer Bursitis oder Paratenonitis (das Paratenon umgibt die Achillessehne als elastische Begleitschicht, da diese nicht von einer Sehnenscheide umgeben wird) ergänzend eingesetzt (2). Der Einsatz von topischem Glyceroltrinitrat mit Ratio der verbesserten lokalen Durchblutung kann derzeit noch nicht ausreichend evidenzbelegt empfohlen werden (2).

Circa ein Drittel der Fälle entwickelt eine chronische therapierefraktäre Achillodynie (2). Hier kann auf Basis von Meta-Analysen (sowohl fokussierte als auch radiale) Stosswellentherapie (ESWT) zum Einsatz kommen, wobei die meisten Studien jeweils in Kombination mit Physiotherapie/exzentrischen Übungen und bei Midportion-Tendinopathie durchgeführt wurden, die Evidenz für erfolgreiche mittelfristige positive Outcomes bis mindestens 3 Monate gilt als gefestigt, für die long-term Effizienz (12 Monate) bestehen widersprüchliche Resultate (2). Gleiches gilt für den Einsatz von Eigenblut (PRP – platelet rich plasma) (1) (Abb. 1b), wenngleich sich auch hier abzeichnet, dass sich die PRP-Effektivität insbesondere in Kombination mit exzentrischem Sehnentraining hervorhebt und die PRP-Infiltrationsserien nebenwirkungsarm sind, mit hoher post-Interventionszufriedenzeit (2). Der Einsatz von periläsionalem Glucocorticoid wird aufgrund des Risikos einer achillären Sehnenruptur kritisch gesehen und begrenzt sich allenfalls auf den Einsatz bei sekundär nachweisbarer Bursitis (2).

Rotatorenmanschetten Tendinopathien der Schulter

Tendinopathien der Rotatorenmanschette sind in über 50% der Patienten/Patientinnen mit Schulterschmerzen ursächlich (4). Während sterile Enthesitiden oder Bursitiden ohne Vorliegen von strukturellen Rotatorenmanschettenpathologien rheumatologisch bedingt sein können, so sind degenerative Überlastungsschäden sehr viel häufiger. Aus sportmedizinischer Sicht ist dies vor allem bei Wurf- und Überkopfsportarten relevant. Hier können im Sinne chronischer Verletzungen insbesondere die inneren Schichten der Rotatorenmanschette betroffen sein (5).

Der Überbegriff der «rotator-cuff tendinopathy» umfasst bei Vorliegen positiver Impingementzeichen oder bildmorphologischer subacromialer Engstellen durch verschiedene Ursachen auch die Begrifflichkeit eines «subacromial pain syndrome» oder «Impingement-Syndroms». Symptomatisch (teil-)rupturierte Rotatorenmanschettenanteile werden als «partial-/ respektive full-thickness-tear rotator-cuff tendinopathy» bezeichnet und im Falle bildgebend nachgewiesener Verkalkungen der Sehne ist die Rede von kalzifizierender «calcific» Tendinopathie (4) (Abb. 2).

Die klinische Testung inklusive Bewegungsumfang und Resistiv-Testungen der einzelnen Schultermuskeln gibt die Richtung der möglichen zugrundeliegenden Pathologie vor und hilft somit in der Auswahl weiterer bildgebender Diagnostik. In der Regel bietet sich auch hier Ultraschall für die Beurteilung der Rotatorenmanschette an, ein MRI kann insbesondere bei labralen / kartilaginären oder kapsulären Verdachtsmomenten zum Einsatz kommen (4). Aus rheumatologischer Sicht ist der Einsatz von Ultraschall insbesondere bei beidseitigen Schulterschmerzen mit erhöhter humoraler Entzündung im Sinne einer differentialdiagnostischen Polymyalgia rheumatica relevant (wobei bestimmte Ultraschallpathologien in die Klassifikationskriterien einfliessen) (6).

Der «painful-arc-test» ist ein häufig durchgeführter Globaltest, bei dem ein aktives Abduktionsmanöver aus der Neutral-Null-Stellung durchgeführt wird. Von oben nach unten wird er auch «drop-arm-sign» genannt; eine Schmerzangabe (und Kraftverlust) zwischen 60-120° wird als positiver Supraspinatus-Test gewertet. Die subacromiale Einengung (durch Teilrupturen oder sekundäre Bursitis subacromialis/subdeltoidea) wird mit Impingement-Tests, beispielsweise dem Jobe-Test mit Heben der seitlich vorgestreckten Arme, Daumen nach unten, gegen Widerstand geprüft.

Nebst Paracetamol und NSAR (systemischer wie topischer Einsatz) ist auch der Benefit von Physiotherapie belegt und gilt als therapeutischer Grundpfeiler (Unterhaltung der Gelenksmobilität, motor-control-exercises, muskuläre Kraft-/Kraftausdauer, Edukation) bei partial-tear rotator-cuff tendinopathy (4). Glucocorticoid-Injektionen werden hier als second-Line Behandlung mit erwiesener short-term Evidenz eingesetzt (erwiesene Superiorität gegenüber Placebo und Lokalanästhetika). Bei fehlendem relevantem Ansprechen auf zweimalige Infiltrationen sollten alternative Behandlungsmöglichkeiten wie Eigenblutinjektionen (PRP) (Level B Empfehlungsstärke, tiefe bis moderate Evidenz) erwogen werden (4). Mit ähnlicher Evidenzlage kommt bei «rotator-cuff calcific tendinopathy» auch Stosswellentherapie zum Einsatz, wobei hier insbesondere hoch energetische, fokussierte ESWT (>0.20 mJ/mm2) hinsichtlich Schmerz und Dysfunktion eingesetzt werden kann (4). Bei Komplettrupturen «full-thickness rotator-cuff tear» gilt es nebst dem Einsatz von aktiver Physiotherapie vor allem die orthopädisch rekonstruktiven Therapiemöglichkeiten abzuwägen (4).

Laterale Ellenbogen Tendiopathie

Die laterale Epicondylitis (umgangssprachlich «Tennis-Ellenbogen») oder «Epicondylopathia humeri radialis»-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt 1-3% und entspricht in den meisten Fällen einer degenerativen mechanischen Überlastung und somit einer overuse-Tendinopathie bei repetitivem oder zu hohem Sehnen Loading (7). Klinische Testungen umfassen passive Extensionsschmerzen und Symptome bei isometrischer Resistivprüfung (welche kombiniert im Cozen-Test durchgeführt werden: hierbei wird bei ruhendem Unterarm gegen eine aktive Handgelenksextension Gegendruck appliziert, sowie Druck gegen den lateralen Extensorenursprung ausgeübt, welcher bei positivem Test charakteristische Schmerzen auslöst). Bei fehlender Überlastungsanamnese sollte eine Enthesitis am Ellenbogen an Spondyloarthritis Formen denken lassen, insbesondere an eine Psoriasisarthritis. Auch eine Kristall-(Peri)Arthritis (Gicht, Pseudogicht d.h. Calcium-Pyrophosphat Deposition-assoziierte Arthritis =CPP-D) ist differentialdiagnostisch denkbar und kann cubitale bursale Inflammationen auslösen. Aus sportmedizinischer Sicht sind bestimmte Wurfsportarten (Baseball, Handball) mit erhöhten Risiken für tendinöse oder ligamentäre Pathologien vergesellschaftet (8). Spätestens bei chronischem Verlauf einer lateralen Epicondylopathie (d.h. >6 Monate Symptomdauer) sollte je nach Verfügbarkeit entweder Ultraschall (Abb. 3a) oder MRI Diagnostik eingesetzt werden (7).

Therapeutisch kann neben oralen oder topischen NSAR auch überbrückend topisches Glyercoltrinitrat eingesetzt werden, nebst Aufgleisung physiotherapeutischen Trainings (progressiv-resistive Übungsprogramme). Kombiniert zu letzterem kann auch Manual-Therapie kurzzeitig Griffkraft und Schmerz positiv beeinflussen und somit Physiotherapie positiv unterstützen (positive Review Daten mit short-term Benefit) (7). Intraläsionale Glucocorticoide können zwar kurzfristig (<6 Wochen) effektiv Schmerzen lindern, aber mehrheitlich negative Outcomes in long-term Analysen sowie potenzielle Ruptur-Komplikationen sprechen gegen den Einsatz (7). Bezogen auf Eigenblutinjektionen (PRP) finden sich hinsichtlich Schmerz positive Meta-Analysen, allerdings auch dargelegte Ineffizienz, sodass hier keine sichere Empfehlung ausgesprochen werden kann (7). Die mittlerweile breite Literatur bezüglich Stosswellentherapie (ESWT) legt in der Mehrheit der Studien positive, d.h. bessere oder zumindest gleich gute Effekte, bezüglich Schmerz und Griffkraft dar, im Vergleich zu anderen Behandlungsmodalitäten und gegenüber Sham-Behandlung, sodass radiale oder fokussierte ESWT (Abb. 3b) befürwortet werden kann (am häufigsten genutzte Einstellungsparameter: mindestens 2000 Impulse, mindestens dreimalige Intervention, wöchentliches Intervall) (7).

Supplementum: Exzentrisches Training bei Achillessehnen-Tendinose

► Angezeigt bei chronisch schmerzhafter Achillessehne mit typischer spindelförmiger Verbreiterung im mittleren Drittel, nach Ausschluss von entzündlichen oder traumatischen Läsionen der Achillessehne.
► Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass mit einem regelmässig ausgeführten exzentrischen Trainingsprogramm der Wadenmuskulatur, ein sehr gutes Behandlungsergebnis bei diesen belastungsabhängigen Beschwerden erreicht werden kann.
► Die beiden Übungen des Trainingsprogramms sollen 2 mal täglich, 7 Tage pro Woche, während 12 Wochen durchgeführt werden.
► In den ersten 1-2 Wochen sind Schmerzen in der Wadenmuskulatur zu erwarten, das Training über die Schmerzgrenze hinaus soll aber nicht forciert werden.
► Vorgehen: Instruktion der Übungen unter physiotherapeutischer Anleitung mit Kontrolle der Ausführung nach ca. 6 Wochen (die übrigen physikalischen Massnahmen können natürlich weitergeführt werden).

1. Übung
□ Exzentrisch
□ Isometrisch
□ Dynamisch
An einer Treppenstufe auf dem Vorfussballen stehend, soll sich der Patient mit einer Hand am Geländer oder an der Wand stabilisieren. Mit gestreckten Knien und aufgerichtetem Oberkörper geht er in den Zehenspitzenstand mit Hilfe des «gesunden» Beines. Von die-ser Position aus belastet er nur noch die schmerzhafte Wade und führt die exzentrische Übung durch langsames Absinken der Ferse bis unter das Niveau der Treppenstufe aus. Nun braucht er wieder das «gesunde» Bein um sich in den Zehenspitzenstand zu erheben. Repetition 15 mal. Diese Übung aktiviert vor allem den Gastrocnemius-Muskel (zweiköpfiger, oberflächlicher Wadenmuskel). (Abb. 4 a & b)

2. Übung
□ Exzentrisch
□ Isometrisch
□ Dynamisch
Nach einer kurzen Pause wird dieselbe Übung, aber mit circa 60° gebeugtem Knie durchgeführt. Repetition 15 mal. Damit wird auch der Soleus-Muskel (tiefer Wadenmuskel) aktiviert. (Abb. 4 c)
Nach einer kurzen Pause wird wieder die 1. Übung durchgeführt, beide Übungen insgesamt je 3 mal.
2 Übungen werden 2 mal täglich in 3 Serien a 15 Wiederholungen durchgeführt: 2 x 2 x 3 x 15 = 180 exzentrische Belastungen pro Tag.

Tipps:
◆ Mit der symptomatischen Wade wird nur die exzentrische Belastung durchgeführt, nicht die konzentrische «Aufwärts»-Belastung.
◆ Die Übung wird zunächst nur mit dem Eigen-Gewicht durchgeführt und soll schmerzhaft sein! Wenn kein Schmerz mehr während des Trainings in der Sehne vorhanden ist, kann durch Gewichte in einem «Rucksack» (oder durch Üben an einer entsprechende Gewichts-Maschine) die Belastung gesteigert werden.
◆ Während der letzten 4 Wochen des 12-Wochen-Trainigs-
Programs darf der Patient langsam seine üblichen sportlichen Sehnenbelastungen wieder aufnehmen.

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Anmerkung des Chefredaktors: PRP und ESWT sind keine Pflicht­leistungen in der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)