Valvuläre Herzkrankheiten stellen eine rasch zunehmende Ursache für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sowohl auf globaler als auch auf nationaler Ebene in der Schweiz dar. Seit ihrer Einführung in den frühen 1990er Jahren hat sich die minimalinvasive Klappenchirurgie als signifikanter Fortschritt in der Therapie valvulärer Herzkrankheiten erwiesen. Der Begriff „minimalinvasive Klappenchirurgie“ bezieht sich nicht auf ein einzelnes Verfahren, sondern auf allgemeine therapeutische Strategien, die darauf abzielen, das chirurgische Trauma zu reduzieren, indem die Grösse der Inzisionen minimiert und der chirurgische Zugang so modifiziert wird, dass eine herkömmliche vollständige Sternotomie vermieden wird.

Valvular heart disease is a rapidly increasing cause of cardiovascular morbidity and mortality both globally and nationally in Switzerland. Since its introduction in the early 1990s, minimally invasive valve surgery has proven to be a significant advance in the treatment of valvular heart disease. The term “minimally invasive valve surgery” does not refer to a single procedure, but to general therapeutic strategies aimed at reducing surgical trauma by minimising the size of incisions and modifying the surgical approach to avoid a conventional full sternotomy.
Key Words: Valvular heart disease, cardiovascular morbidity, minimally invasive valve surgery, sternotomy

Einführung

Die weltweit am häufigsten diagnostizierten valvulären Pathologien umfassen die Aortenklappenstenose und -insuffizienz, rheumatische und ischämische Mitralklappenvitien sowie, seltener, Erkrankungen der Trikuspidal- und Pulmonalklappe. Die therapeutischen Ansätze im Management valvulärer Herzerkrankungen erstrecken sich von pharmakologischen Interventionen über klappenerhaltende operative Massnahmen bis hin zu vollständigen Klappenersatzoperationen, die mittels konventioneller medianer Sternotomie oder in minimal-invasiver Technik durchgeführt werden können. Im Folgenden werden die aktuellen minimalinvasiven Verfahren im Bereich der Klappenchirurgie vorgestellt und die Perspektiven für deren Weiterentwicklung in diesem Bereich erläutert.

Moderne Minimalinvasive Aortenklappenchirurgie

Die Fortschritte in der minimalinvasiven Aortenklappenchirurgie haben zu revolutionären Veränderungen in der Therapie von Aortenklappenerkrankungen geführt. Gegenwärtig sind die laterale Thorakotomie und die partielle Mini-Sternotomie die am häufigsten favorisierten Zugangswege für die minimalinvasive chirurgische Therapie der Aortenklappe. Die partielle Sternotomie, bekannt als “J”- oder umgekehrte “L”-Inzision, wurde erstmals 1997 von Cohn et al. für Aortenklappenoperationen implementiert und sekundär durch “L”-Inzisionen sowie umgekehrte “T”-Partial-Sternotomie erweitert (1–3). Partielle Sternotomie kann rechtsseitig (“J”), linksseitig (“L”) oder horizontal (umgekehrte “T”) ausgeführt werden und das Sternum wird in den meisten Fällen bis zum dritten oder vierten Interkostalraum eröffnet (4–6). Dadurch wird eine ausreichende Exposition der Aorta ascendens und des proximalen Aortenbogens erreicht, sodass ein minimalinvasiver Aortenklappenersatz und gegebenenfalls bei Bedarf ein begleitender Aortenwurzel- oder sogar komplexer Aortenbogenersatz nach dem Frozen Elephant Trunk-Verfahren durchgeführt werden könnten (7)(8)(9)(10)(11) (Abb. 1). Alternativ ist der parasternale oder anterolaterale Zugang via rechter anteriorer oder anterolateraler Thorakotomie eine etablierte Methode, die den Zugang durch den Interkostalraum ohne Sternumdiviation ermöglicht (4).

Beide Zugangsarten ermöglichen zentrale und periphere Kanüllierung, während Kardioplegie und Cross-Clamping üblicherweise direkt durch die Inzision erfolgen. Zahlreiche Studien unterstreichen die Vorteile des minimalinvasiven Verfahrens gegenüber konventionellen Methoden, darunter kürzere Erholungs- und Krankenhausaufenthaltszeiten, reduzierten Blutverlust und weniger Transfusionen, sowie verminderte Raten von Infektionen und Vorhofflimmern (11–15). Insbesondere nach vorherigen Herzoperationen, wie beispielsweise koronaren Bypass-Operationen, bietet das minimalinvasive Verfahren eine sichere Alternative, indem sie Verwachsungen und Graftverletzungen minimiert (16).

Moderne Minimalinvasive Mitralklappenchirurgie

Walter Lillehei wird allgemein als Pionier in der Entwicklung der minimalinvasiven Mitralklappenchirurgie angesehen. Er führte bereits 1957 Mitralklappenoperationen mittels einer rechtslateralen Thorakotomie unter direkter Sicht durch (17). Im Jahr 1996 trieb der französische Herzchirurg Alain Carpentier die Weiterentwicklung in diesem Bereich voran, indem er den ersten videoassistierten Mitralklappeneingriff präsentierte (18). In den späten 1990er-Jahren expandierte der Bereich der minimalinvasiven Mitralklappenoperation durch die Integration der Video-assisted endoskopischen Technik, der Port-Access-Technik (Heartport, Inc., Redwood City, CA, USA) und endoaortalen Ballonokklusion (19,20). Ein weiterer entscheidender Fortschritt war die Einführung roboterunterstützter Verfahren in die Klappenchirurgie. So führten Carpentier et al. im Jahr 1998 die erste vollständig robotergestützte Rekonstruktion der Mitralklappe unter Verwendung des Da Vinci Surgical Systems (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) durch (18). Moderne Innovationen erlauben aktuell die Ausführung von minimalinvasiven Mitralklappenoperationen, wobei nach individueller Erfahrung und Ressourcen des Zentrums mindestens eine von drei unterschiedlichen Techniken Anwendung findet: direkt sichtbare Operation via laterale Thorakotomie (Abb. 2), endoskopisch/videoassistiert oder roboterunterstützt mit sehr kleinen Inzisionen von etwa 2-3 cm Länge. Mehrere Studien haben bereits zahlreiche Vorteile der minimalinvasiven Methodik im Vergleich zu konventionellen Sternotomie-Operationen sowohl im frühen postoperativen Verlauf als auch bei langfristigem Follow-up nachgewiesen (21–29). Laut einer Metaanalyse von Al Shamry et al. verringert der minimalinvasive Ansatz postoperative Komplikationen wie Nierenversagen, Vorhofflimmern, Bluttransfusionen und Wundinfektionen und führt zu kürzeren Aufenthalten in Intensivstation und Krankenhaus sowie zu geringeren Gesamtkosten (30). Modi et al. berichteten über eine geringfügig niedrigere Sterblichkeitsrate in der minimalinvasiven Gruppe: 1,1% bei Reparaturen und 4,9% bei Ersatzverfahren, verglichen mit 1,5% bzw. 5,5% bei Mitralklappen-operationen mit medianer Sternotomie (22). Langfristige Ergebnisse sind ebenfalls positiv. Eine Meta-Analyse von Bonatti et al. verzeichnete nach 5 Jahren eine Freiheit von moderater bis schwerer Mitralklappenregurgitation von 12% bzw. 7,2% (31). McClure et al. berichteten über eine monozentrische Studie mit 1000 Patienten, wobei die Rate der Freiheit von rezidivierender, schwerer Mitralklappenregurgitation nach 1, 5 und 10 Jahren bei 99% ± 1%, 87% ± 2% bzw. 69% ± 4% lag (32).

Neue Perspektiven

Die Zukunft der minimalinvasiven Klappenchirurgie wird maßgeblich durch Fortschritte in diversen Bereichen der roboterunterstützten Chirurgie, durch die Implementierung von künstlicher Intelligenz und fortschrittlichen bildgebenden Techniken geprägt sein. Ziel dieser Innovationen ist es, eine sicherere und präzisere, weit verbreitete minimalinvasive Klappenchirurgie anzubieten, die hohe Patientensicherheit mit optimalen chirurgischen Ergebnissen kombiniert.

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