Breast cancer is the most common cancer in women, and increases considerably with age. Developments in oncological treatments have led to a reduction in breast cancer mortality. However, for patients ≥ 80 years, there are few treatment guidelines, that is why it is important to clearly define the objectives of the treatment as well as its potential effects on functionality and quality of life. Treatment recommendations based on available data must take into account the patient’s life expectancy, goals and geriatric assessment. This article summarizes the current literature and possible adaptations in patients ≥ 80 years with early or metastatic breast cancer.
Key words: oncogériatrie, patiente âgée et cancer du sein, cancer sein localisé, cancer du sein métastatique

Introduction

L’âge médian au diagnostic de cancer du sein est de 64 ans en Suisse; 36% des patientes ont 70 ans et plus, 15% 80 ans et plus. Le taux de survie spécifique à 5 ans augmente depuis des années et atteint 88% (1) tous stades confondus. En 2022, l’espérance de vie d’une femme de 80 ans est de 10,4 ans (2). Ces patientes très âgées ne sont pas représentées dans les études qui incluent sauf exception des patientes en bon état générale, sans dysfonction d’organe avec un status performance selon OMS 0 ou 1 soit activité normale ou restreinte pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger. Il existe donc une incertitude quant à l’efficacité et à la toxicité des traitements oncologiques pour cette population qui, par ailleurs présente une forte prévalence de comorbidités et de polymédication. La Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) a émis des recommandations pour la population âgée (3).

Évaluation gériatrique

Les bonnes pratiques recommandent une évaluation gériatrique pour tous les patients âgés ≥70 ans atteints de cancer (3). En routine le score de dépistage G8 permet d’identifier les patients nécessitant une évaluation gériatrique plus complète (4). Plusieurs essais randomisés ont montré que l’adaptation des prises en charge suite à cette évaluation réduisait la toxicité des traitements, diminuait les hospitalisations et améliorait la qualité de vie, tout en préservant la survie (5,6). Une évaluation de l’espérance de vie à l’aide d’outils validés et répertoriés sur ePrognosis (4) devrait être effectuée.

Cancer du sein localisé

Lorsque l’espérance de vie est <10 ans, le dépistage mammographique est futile car une réduction de la mortalité par cancer du sein est peu probable (7). La prise en charge standard est résumée dans le tableau 1. Le choix thérapeutique dépend essentiellement du stade TNM et du phénotype histologique tableau 2. Environ 90 % des patientes âgées de ≥ 80 ans présentent des tumeurs RH+ HER2- (8).

Traitement chirurgical du sein

Vu l’absence de différence de survie globale (SG) par rapport à la mastectomie, la chirurgie conservatrice du sein (CCS) avec radiothérapie adjuvante est devenue la référence (9). Une hormonothérapie première sans chirurgie devrait rester l’exception étant donné un moins bon contrôle local rendant parfois nécessaire une chirurgie de rattrapage (10) et le fait qu’une moins bonne SG après 5 ans est observée dans une étude récente chez des femmes de 80 ans et plus avec un cancer RH+(11).

Traitement chirurgical axillaire

L’essai de phase III NSABP-32, n’a pas trouvé de différence de survie ou de contrôle locorégional pour les patientes avec cancer du sein RH+ sans atteinte axillaire clinique, traitées par la technique du ganglion sentinelle (GS) versus un curage axillaire, faisant du GS la référence pour ces patientes (12). Cette pratique diminue les complications classiques du curage (douleur, engourdissement, gonflement et limitation des mouvements du bras).

Dès 2016, certaines guidelines recommandent de ne pas utiliser en routine la biopsie du GS chez les femmes de ≥70 ans avec un cancer RH+, HER2-, <2cm, grade 1 ou 2 (13). Récemment, l’essai SOUND (N=1405, 36% ≥ 65 ans) n’a pas montré de différence de survie sans maladie à distance, chez les femmes atteintes d’un cancer du sein <2cm, RH+, HER-(14).

Radiothérapie postopératoire

La radiothérapie (RT) postopératoire réduit la récidive locorégionale et, chez les patientes N+, diminue la mortalité par cancer du sein (15). Son indication chez les patientes âgées, doit être évaluée selon une stratification du risque (16). Deux essais randomisés, ont montré que la RT après une CCS n’améliorait pas la survie globale ou spécifique au cancer du sein chez les patientes âgées ≥ 70ans atteintes d’un cancer du sein RH+ (17,18) et recevant une hormonothérapie par tamoxifene (Tam). Dans ces 2 études, le taux de récidive locorégionale était plus élevé sans radiothérapie (10% Tam vs 2% Tam+RT à 10 ans (17) et 4,1% Tam vs 1,3% Tam+RT à 5 ans (18)). Cependant, l’étude prospective de cohorte LUMINA (âge médian 67,1 ans) a montré que la récidive locale à 5 ans était faible (2.3 %), malgré l’absence de RT chez les femmes ménopausées (8% ≥ 75 et 3% ≥ 80) avec cancer bas risque (luminal A, grade 1 ou 2, T1N0), traitées par CCS et hormonothérapie (19).

La radiothérapie du sein entier reste donc toujours recommandée après CCS, mais l’abstention est raisonnable lors de cancer à faible risque pour les patientes ayant une espérance de vie limitée.

Chimiothérapie néoadjuvante/adjuvante

En situation préopératoire, seul 6,3% des 8949 patientes incluses dans 8 études randomisées avaient 65 ans ou plus et aucune plus de 80 ans (20). L’expérience d’un centre de référence montre que des toxicités plus importantes conduisent à la réduction ou à l’arrêt prématuré du traitement dans 78% versus 57% (p < 0.001) chez les 74 patientes âgées de 71 à 76 ans (21). L’indication à un tel traitement ne devrait être envisagée que pour des patientes hautement sélectionnées, lors de risques accrus de récidives, sur la base de scores pronostiques (22), ou lors de cancers RH- pour lesquels la plupart des rechutes surviennent dans les 5 ans. Comme pour la chimiothérapie néoadjuvante, les schémas standard pouvant être proposés dans cette classe d’âge sont les suivants : 4 cycles de docétaxel et cyclophosphamide (TC), 4 cycles de doxorubicine – cyclophosphamide, ou 6 cycles de cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile (CMF). Le paclitaxel hebdomadaire en particulier, peut être combiné au traitement antiHER2, et être administré également chez des patientes plus fragiles (22).

Traitements anti-HER2

Lors de cancers HER2+, un traitement anti-HER2 par trastuzumab devrait être introduit quel que soit l’âge, bien que les patientes âgées ≥60ans soient sous-représentées, 16% dans l’étude HERA (23), et présentent une augmentation de la toxicité cardiaque, nécessitant des interruptions du traitement dans près de 40 % des cas (24). La SIOG recommande une chimio adjuvante (docetaxel ou paclitaxel hebdomadaire) associée à 1 an de trastuzumab. Vu le risque accru de toxicité, notamment digestive, l’association avec le pertuzumab doit être réservée aux patientes en bonne santé (22). Un traitement plus court (6 mois) peut être envisagé pour les patientes plus fragiles ou présentant un risque cardiologique (25,26). L’essai de phase III Short-HER montre une survie sans maladie et une SG comparables avec 9 semaines de trastuzumab versus 1 an pour les risques faibles (N0) et intermédiaires (moins de 4 ganglions atteints) (27). L’utilisation du trastuzumab seul, sans chimio, peut également être discutée chez les patientes les plus fragiles (28).

Dans l’essai KATHRINE (âge médian 49 ans, moins d’1% ≥75 ans), le trastuzumab emtansine (T-DM1) adjuvant lors d’une maladie résiduelle après un traitement néoadjuvant à base de trastuzumab, réduit le risque de récidive et de décès par rapport au trastuzumab adjuvant. Des toxicités telles que la neuropathie et la pneumopathie questionnent le rapport bénéfice/risque chez les patientes âgées (29).

Hormonothérapie

L’efficacité du traitement endocrinien est indépendante de l’âge et le choix du traitement dépend du risque estimé de récidive, des comorbidités de la patiente et des effets secondaires attendus du traitement endocrinien dont l’ostéoporose et les douleurs musculo-squelettiques (inhibiteurs de l’aromatase (IA)) ou le risque thrombo-embolique et de cancer de l’endomètre (Tam) (30). Les IA sont légèrement supérieurs au Tam en termes de risque de récidive du cancer du sein et de mortalité, et devraient être privilégiés.

La non observance du traitement endocrinien est un problème majeur à tout âge et semble augmenter chez les 80 ans et plus 52% (n=100) contre 24,2% pour la population totale (n=1192). (31). Dans une étude portant sur 437 patientes de ≥ 60 ans, les patientes de ≥ 80 ans (n=79) ont plus souvent refusé de débuter l’hormonothérapie (13,0 % contre 4,5 %, P = 0,01) (32). Ce problème devrait être abordé avant de décider de ne pas opérer une maladie localisée.

Traitement des cancers métastatiques

Le traitement de toute patiente atteinte d’un cancer du sein métastatique, quel que soit son âge, est non curatif et vise à contrôler le cancer et à maintenir la qualité de vie. Nous nous limiterons aux premières lignes de traitements (tableau 2).

Tumeurs hormonosensibles RH+ HER2-

Plus l’expression des RH est importante, plus le cancer est susceptible de répondre à un traitement hormonal, qui constitue alors le premier choix. Si une menace de la fonction d’organes nécessite une réponse tumorale rapide, une chimio peut être discutée. Les inhibiteurs de la kinase 4/6 dépendante de la cycline (CDK4/6) (ribociclib, abemaciclib, palbociclib) associés à un IA ou au fulvestrant (anti oestrogénique), améliorent le taux de réponse et la survie sans progression (SSP) (33). Une meilleure survie globale est obtenue en 2ème ligne, mais à ce jour en première ligne, seul ribociclib plus létrozole a démontré un avantage de SG (médiane 63,9 mois contre 51,4 mois avec létrozole plus placebo) y compris chez les ≥ 75 ans (34). L’efficacité des inhibiteurs de CDK4/6 parait indépendante de l’âge (198 patientes ≥75 ans soit 10,8% de la population incluse), au prix de toxicités plus élevées (88.8% grades 3-4 si ≥ 75 ans versus 73,4 % si <75 ans), nécessitant des modifications de dose, voire l’arrêt du traitement (33). Au moment de la progression, un changement de thérapie endocrinienne (de IA à fulvestrant, de fulvestrant à IA) est proposé. La poursuite de l’inhibiteur CDK4/6 reste discutée (35), mais celui-ci devrait être débuté s’il n’a pas été introduit auparavant, étant donné le bénéfice de SG attendu (36). En cas de résistance à l’hormonothérapie, d’autres thérapies peuvent se discuter (chimio, thérapies ciblées (37)).

Cancers HER2+

Chez les patientes avec cancer HER2+, le traitement anti-HER2 par trastuzumab associé au pertuzumab et au paclitaxel hebdomadaire est recommandé comme traitement de première intention (38).

Pour les patients non éligibles aux taxanes, ou qui désirent des schémas moins toxiques (peu ou pas d’alopécie ou de complications digestives, infectieuses, et neurologiques), la vinorelbine ou la capécitabine peuvent être des alternatives (22,39,40). Chez les patientes très fragiles, le trastuzumab +/- pertuzumab seul ou associé à une hormonothérapie si RH+ peut être envisagé (41,42). Après traitement de première ligne par trastuzumab, l’anticorps conjugué trastuzumab-deruxtecan (T-dxd) est associé à une meilleure SG par rapport au T-DM1 (SG à 24 mois 77.4% vs 69.9%) (43). Chez les patientes de ≥ 65 ans on observe une augmentation des toxicités (digestives et hématologiques) amenant à un arrêt du traitement dans 25,4% des cas contre 18,7% chez les plus jeunes. Le risque de pneumopathie est également supérieur (17,5% contre 11,8%) (44). L’utilisation de ce traitement doit donc être très prudente chez les patientes âgées. Le T-DM1 pourrait être utilisé en cas d’intolérance (45).

Cancers triples négatifs (TN) ou hormonorésistants

Une chimio peut être proposée aux patientes avec cancer du sein métastatique TN-, ou lors de cancer RH+ résistant à la thérapie endocrinienne ou dont la maladie progresse rapidement ou menace la fonction d’organes. Une mono-chimiothérapie est préférable, étant donné le risque plus élevé d’effets secondaires (22). Le choix est basé sur le profil des effets secondaires, les comorbidités et les souhaits de la patiente.

L’ajout d’un inhibiteur des checkpoints (ICP) à la chimio de première ligne, lors de tumeurs TN exprimant PDL1, améliore la SG d’environ 7 mois (âge médian 55 ans, 23% ≥ 65ans (46) ; âge médian 53 ans, 21% > 65 ans (47)). L’utilisation de ces ICP est déjà bien établie dans la population âgée et/ou fragile. Le mauvais pronostic des tumeurs TN avec l’utilisation de la chimio seule, est également amélioré en 2ème ligne par l’anticorps sacituzumab ciblant le récepteur Trop2 conjugué au govitecan (un inhibiteur topoisomérase), avec une survie médiane 12,1 versus 6,7 mois (âge médian 54 ans, (29–82) (48)). Ces nouvelles thérapies doivent être utilisées avec la plus grande prudence chez les patientes âgées.

Conclusion

Les patientes atteintes d’un cancer du sein, âgées de ≥ 80 ans, représentent une proportion croissante de la population. Les décisions thérapeutiques doivent être basées sur l’espérance de vie, les bénéfices potentiels du traitement, les souhaits de la patiente et les effets secondaires potentiels du traitement.

Une collaboration étroite entre les oncologues et les gériatres est essentielle pour parvenir à un équilibre entre les objectifs du traitement oncologique et le maintien de la qualité de vie des patientes.

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