Sportmedizin als ausgeprägtes Querschnittsfach zeigt viele Überschneidungen mit den Fachgebieten der Gynäkologie, Geburtshilfe und der gynäkologischen Endokrinologie. In diesem Artikel soll auf die interdisziplinären sportmedizinischen/gynäkologischen Aspekte eingegangen werden. Hierbei werden die Themen Relatives Energiedefizit im Sport (REDs), Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), Schwangerschaft und Sport sowie die Rückkehr in den Sport nach der Geburt und Beckenbodendysfunktionen beleuchtet.

Sports medicine as a distinct cross-sectional subject shows many overlaps with the specialist fields of gynecology, obstetrics and gynecological endocrinology. This article will focus on the interdisciplinary aspects of sports medicine and gynecology. The topics of relative energy deficit in sport (REDs), polycystic ovary syndrome (PCOS), pregnancy and sport as well as returning to sport after giving birth and pelvic floor dysfunctions will be highlighted.
Key Words: Sports medicine, gynecology, obstetrics, polycystic ovary sndrome, pelvic flor dysfunctions

Sowohl in der wissenschaftlichen als auch in der populärwissenschaftlichen Literatur hat das Thema «Frau und Sport» in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. So hat die Anzahl der veröffentlichten wissenschaftlichen Artikel, die sich spezifisch mit dieser Thematik auseinandersetzt, exponentiell zugenommen. Die Notwendigkeit dieser Entwicklung macht auch die sportliche Entwicklung von Frauen deutlich. Seit 1900 ist der Anteil an Athletinnen bei den olympischen Spielen ständig gewachsen, und ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis wurde erstmals in der Historie im Jahr 2020 bei den olympischen Spielen in Tokyo erreicht. Aufgrund der IOC-Vorgaben soll auch bei zukünftigen Olympischen Spielen ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis bestehen. Somit ist auch die gesellschaftliche Sichtweise, dass Frauen als das sogenannte «schwache Geschlecht» gelten, längst überholt und es herrscht Konsens darüber, dass der weibliche Körper ebenfalls zu sportlichen Höchstleistungen im Stande ist.

Relatives Energiedefizit im Sport

Im Zentrum des relativen Energiedefizits im Sport (engl. Relative Energy Deficiency in Sports, kurz: REDs) steht die niedrige Energieverfügbarkeit («low energy availability – LEA»), welche durch eine unzureichende Kalorienzufuhr (und hierbei vor allem eine zu geringe Kohlenhydratverfügbarkeit) und/oder einen übermässigen Kalorienverbrauch entsteht und diverse physiologische Prozesse wie den Stoffwechsel, die Menstruation, den Knochenstoffwechsel, das Immunsystem, die kardiovaskuläre und psychologische Gesundheit sowie weitere betreffen kann (1-4). Das REDs wurde durch das IOC an das frühere Konzept der «Female athlete triad» (FAT) adaptiert und letztmalig 2023 in einer Konsensus-Erklärung aktualisiert (2). Ergänzend zum Syndrom der FAT mit den Symptomen der Essstörung, Zyklusunregelmässigkeiten sowie Knochendichteminderung werden hier weitere Auswirkungen und Zusammenhänge aufgeführt (4). Hierbei sei ausdrücklich erwähnt, dass entgegen der ursprünglichen Annahmen, dass diese Auffälligkeiten lediglich bei weiblichen Athletinnen auftreten würden, auch männliche Athleten betroffen sein können, wobei die Prävalenz hier deutlich tiefer liegt (3). Die tatsächliche Prävalenz von REDs variiert je nach Sportart, wobei die Schätzungen bei Spitzensportlern zwischen 15 und 80 Prozent liegen. Dies deutet darauf hin, dass eine grosse Dunkelziffer vorliegt. Der Prävention und frühzeitigen Erkennung des REDs wird eine grosse Bedeutung beigemessen, um Folgeschäden vermeiden zu können. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf dem Erreichen einer ausgeglichenen Energiebilanz und Wiederherstellung eines physiologischen Hormonniveaus (3). Somit ist die Kenntnis und das Bewusstsein des betreuenden Umfelds von Athlet/-innen von eminenter Wichtigkeit, um somit frühzeitig entsprechende Massnahmen ergreifen und die geeigneten Expert/-innen beiziehen zu können. Eine frühzeitige Erkennung ist nicht immer einfach, da es durch Ähnlichkeiten mit einem nicht-funktionellen Überlastungs-/Übertrainings-Syndrom verwechselt werden kann.

Um ein REDs behandeln zu können, ist ein multidisziplinäres Team von Mediziner/-innen und Athletenbetreuer/-innen notwendig (3). Von gynäkologischer Seite wird in der Behandlung eine transdermale Hormonersatztherapie (HRT) statt kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) empfohlen – insbesondere bei Sportlerinnen mit einer funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe und REDs, da durch KOK die Hypothalamus-Hyphophysen-Achse noch weiter und stärker als mit einer HRT unterdrückt wird (5). Zudem hat eine kombinierte orale Kontrazeption mit Ethinylestradiol (EE) eine geringere knochenschützende Wirkung (6). Bei Bedarf nach einer hormonellen Kontrazeption können zwar KOK eingesetzt werden. Allerdings sollte ein Präparat mit 30 oder 35 Mikrogramm EE oder noch besser mit natürlichem Estradiol gewählt werden.

Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

Das PCOS ist bei Frauen die häufigste endokrine Störung und betrifft 5-20 % der Frauen im gebärfähigen Alter (7, 8). Die Symptome vom PCOS können variabel sein und umfassen neben den im Jahr 2018 revidierten Rotterdam-Kriterien (Diagnosestellung bei zwei von drei Kriterien: Zyklusstörung wie Oligo- oder Amenorrhoe, biochemische und/oder klinische Zeichen einer Androgenisierung oder ultrasonografisch polyzystische Ovarialmorphologie) weitere Symptome wie z.B. eine Insulinresistenz (9). In der immer noch nicht vollständig geklärten Pathogenese spielt die Insulinresistenz, welche bei adipösen Patientinnen häufiger vorkommt und stärker ausgeprägt ist, eine zentrale Rolle (10).

Bei der Behandlung des PCOS werden so genannte Lebensstilanpassungen als Erstlinientherapie empfohlen. Dazu gehört neben einer Ernährungsumstellung und Verhaltensänderung auch die Implementation von regelmässiger körperlicher Aktivität.

In einer systematischen Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass ein intensives Training die grössten Auswirkungen auf die kardiorespiratorische Fitness, den BMI und den Taillenumfang sowie die Insulinresistenz hat (11). Bzgl. des freien Androgen-Indexes (FAI) konnte in einigen Studien ein positiver Effekt von Krafttraining gezeigt werden (11). Wie beschrieben, zeigen aktuelle Forschungserbnisse einen deutlichen Vorteil von intensivem Intervall Training (≥90% HFmax oder ≥85% VO2max) bei PCOS im Vergleich zu moderatem Ausdauertraining (55 bis <70% HFmax oder 40 bis < 60% VO2max). Dabei sollte der Trainingsumfang bei mindestens 120min/Woche (intensiv) respektive 150min/Woche (moderat) körperlicher Aktivität liegen (11-13). Aus der klinischen Erfahrung zeigt sich allerdings, dass die HIIT-Trainingsmethode kritisch hinterfragt werden muss, da viele Patientinnen wenig oder keine Bewegungserfahrung haben. Ein individualisiertes Heranführen an die sportliche Aktivität beginnend mit einem moderaten Training zeigt eine bessere Adhärenz an die therapeutischen Massnahmen. Auf Grund der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz ist im Verlauf des Trainings eine Intensivierung der Trainingseinheiten anzustreben.

Ein weiterer interessanter Aspekt in Bezug auf PCOS und Sport ist, dass die häufigste endokrinologische Ursache für Zyklusstörungen bei Olympiaathletinnen ein PCOS und nicht die hypothalamische Hemmung auf Grund eines Energiemangels ist (14). Dabei zeigt sich möglicherweise eine positive Selektion von Athletinnen mit einer bestimmten Form des PCOS. Während die Prävalenz in der Normalbevölkerung bei 4-21% liegt, zeigen sich bei Athletinnen in Populationen mit geringeren Fallzahlen Prävalenzen von bis zu 42.9% bei Kraftsportlerinnen, 33.3% bei Ausdauersportlerinnen und 22.2% Sportlerinnen in technischen Sportarten (14, 15).

Es konnte bereits gezeigt werden, dass Sportlerinnen mit PCOS eine höhere Sauerstoffaufnahmekapazität (VO2max) und insgesamt bessere Leistungswerte aufweisen (16). Das Vorhandensein eines PCOS könnte somit durch die anabole Stoffwechsellage eine Schlüsselrolle bei der Erreichung eines hohen Leistungsniveaus weiblicher Athleten spielen (14).

Technische Sportarten
► technisch-kompositorische Sportarten (z.B. Rhythmische Sportgymnastik, Eiskunstlauf, Kunstturnen)
► materiell-technische Sportarten (z.B. Motorsport, Segeln, alpiner Ski-/Rodelsport, Bogenschiessen, Flugsport)

Schwangerschaft und Sport

Die derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse über sportartspezifische Empfehlungen für Leistungs- und Spitzensportlerinnen während der Schwangerschaft sind limitiert. Auch die Auswirkungen intensiver sportlicher Betätigung während der Schwangerschaft und im Wochenbett sind sowohl bei Freizeit- als auch bei Spitzensportlerinnen nur wenig erforscht (17, 18). Aktuelle Empfehlungen für schwangere Spitzensportlerinnen beruhen in erster Linie auf Expertenmeinungen und somit auf limitierter Evidenz (28, 29).

Klinische Empfehlungen in Bezug auf Häufigkeit, Intensität, Umfang und Art der körperlichen Aktivität können nur individuell unter genauer Beobachtung des mütterlichen und kindlichen Wohlbefindens abgeleitet werden (19, 20). Hierbei empfiehlt sich ein kürzeres gynäkologisches Kontrollintervall von ca. 2-4 Wochen bei sehr aktiven Schwangeren wie ambitionierten Freizeitsportlerinnen oder auch Leistungssportlerinnen (20). Einerseits sollte die fetale Biometrie in Bezug auf eine mögliche Wachstumsrestriktion über-wacht werden und andererseits ab der 20. Schwangerschaftswoche die ­Zervix-Länge überprüft werden (20). Bei erhöhtem Eisenbedarf durch die Schwangerschaft und die sportliche Aktivität sollte der Hämoglobinspiegel und das Ferritin regelmässig (alle 4-6 Wochen) überprüft werden (20).

Des Weiteren müssen entsprechende Kontraindikationen für körperliche Aktivität berücksichtigt werden (20, 21). So wird empfohlen Risikosportarten, bei denen das mütterliche Verletzungsrisiko (z.B. Stürze oder Schläge auf den Bauch) erhöht ist oder die Mutter gegenüber extremen Umweltbedingungen (vor allem heisses und feuchtes Klima) exponiert wird, zu meiden. Beispielsweise steigt das Risiko für fetale Neuralrohrdefekte bei erhöhter Körpertemperatur (über 39°C) (22-27). Schwangeren wird empfohlen, die sportliche Aktivität bei warmen und feuchten Temperaturen anzupassen oder zu unterlassen, um eine Erhöhung der Körpertemperatur auf über 39°C zu vermeiden (22-27). In einem Review von Ravanelli et al. konnte allerdings gezeigt werden, dass bei einem intensiven Ausdauertraining (≈90% HFmax) bis zu 35 min bei einer Lufttemperatur von bis zu 25°C und 45% relativer Luftfeuchtigkeit die Kerntemperatur von 39,0°C nicht erreicht respektive überschritten wurde (22).

Trotzdem sind aller Wahrscheinlichkeit nach auch hohe Trainingsumfänge und intensive Belastung während der Schwangerschaft möglich, wie einzelne Beispiele von erfolgreichen Spitzensportlerinnen zeigen (28). Bei Belastungen mit Ansteigen der mütterlichen Herzfrequenz über 90% vom Maximum scheint jedoch Vorsicht geboten zu sein, da hier ein Abfall des mittleren Blutflusses der Arteria uterina mit einem konsekutiven Abfall der fetalen Herzfrequenz beobachtet werden konnte (29). Hierbei ist der Abfall der fetalen Herzfrequenz als Surrogat-Parameter für einen fetalen Stress durch z.B. Hypoper-fusion zu deuten. Allerdings normalisierten sich die Werte zügig nach Sistieren der sportlichen Aktivität, und mögliche langfristige Folgen sind unklar (29). Das Valsalva-Manöver während Krafttrainingseinheiten scheint keine nachteiligen Wirkungen auf die fetale Blutversorgung zu haben (30, 31). Hinsichtlich Übungen in Rückenlage gibt es keine suffiziente wissenschaftliche Evidenz (32). Bei Auftreten von Unwohlsein, Schwindel oder ähnlichen Beschwerden sollte eine Alternative zur Rückenlage gewählt werden.

Beckenbodendysfunktionen

Ein weiteres vernachlässigtes häufiges und belastendes Beschwerdebild der Sportmedizin, welches allerdings nicht nur schwangere Athletinnen betrifft, sind Beckenbodendysfunktionen, welche z.B. in Harninkontinenz resultieren (33). Es ist bekannt, dass die Prävalenz der Harninkontinenz im Sport unterschätzt wird (34) und je nach Sportart bis zu 80 % der (nichtschwangeren) Sportlerinnen betroffen sein können (35). Nach einer Geburt sind die häufigsten Beckenbodendysfunktionen Urininkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Beckenorganprolaps (36). Ein frühzeitiges, systematisches Beckenbodentraining in der Frühschwangerschaft bei kontinenten Frauen kann dem Auftreten von Urininkontinenz in der späten Schwangerschaft so wie postpartal vorbeugen (37). Es gibt einige Hinweise darauf, dass anstrengende körperliche Aktivität (z. B. Gewichtheben, High-impact-Sportarten) einen Beckenorganprolaps verursachen und verschlimmern kann; aber die Daten hierzu sind widersprüchlich (38). Instrumentelle Entbindungen oder Episiotomien sowie Verletzungen des M. levator ani können allerdings das Risiko für einen Beckenorganprolaps um bis zu 50% erhöhen (39, 40). Wie sich der Zeitpunkt der Rückkehr zu anstrengender körperlicher Aktivität respektive zum Leistungssport nach der Geburt auf Beckenbodendysfunktionen auswirkt, ist unklar (36).

Abkürzungen
BMI: Body Mass Index, EE: Ethinylestradiol, FAI: Freier Androgen-Index, FAT: Female Athlete Triad, HFmax: Maximale Herzfrequenz, HIIT: High Intensity Intervall Training, HRT: Hormonersatztherapie, KOK: Kombinierte orale Kontrazeptiva, LEA: Low energy availability, PCOS: Polyzystisches Ovarialsyndrom, REDs: Relatives Energiedefizit im Sport, VO2max: Maximale Sauerstoffaufnahmekapazität

Teile dieses Artikels wurden bereits in der Zeitschrift PRAXIS vom ­Aerzteverlag medinfo AG (Praxis 2023 Oct;112(12):582-588) durch die Autoren veröffentlicht. Vielen Dank an Prof. Dr. med. Bruno Imthurn für die Durchsicht und Kommentare.

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