Die TVS ist heute das primäre Diagnoseinstrument bei Verdacht auf Endometriose, u. a. aufgrund ihrer ausgezeichneten Akzeptanz, Kosteneffizienz, direkten Anwendbarkeit durch Gynäkologen und Gynäkologinnen und hervorragenden Bildqualität. Die dynamische Anwendung der TVS ist dabei unerlässlich, um den Verlust an physiologischem Gleiten (Sliding) zwischen Organen/Strukturen zu erkennen, aber auch zum Aufspüren von endometriotischen Läsionen. Die Diagnose der Endometriose erfordert spezifische Fachkenntnisse und stellt eine grosse Herausforderung für die Ausbildung auf verschiedenen Ebenen dar. Die SGUM präsentiert 2024 einen neuen praktischen, systematischen, umfassenden, checklistengestützten sonographischen Standard zur Diagnose der Endometriose im kleinen Becken in fünf klar definierten Kompartimenten. Er enthält detaillierte Erklärungen, Diagramme und Ultraschallvideos auf der Grundlage von IDEA. Er leitet direkt zur #ENZIAN-Klassifikation über, was eine Vergleichbarkeit über Fälle, Bildgebungsmodalitäten und Disziplinen hinweg ermöglicht.

Today, TVS is the primary diagnostic tool for suspected endometriosis, e.g., due to its cost-effectiveness, direct applicability by gynecologists, and excellent imaging quality. Althoug h TVS is generally well tolerated, its dynamic application is mandatory for detecting sliding loss and endometriotic lesions. Still, it requires specific expertise and poses a challenge for the training at different levels. SGUM presents a new practical, systematic, comprehensive, checklist-based sonographic standard for diagnosing pelvic endometriosis in five well-defined compartments. It includes detailed explanations, diagrams, and ultrasound videos based on IDEA. It directly links to the #ENZIAN classification, resulting in comparability across cases, imaging modalities, and disciplines.
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Übersicht

Die transvaginale Sonographie (TVS) ist heute die bildgebende Methode der Wahl zur Diagnose der Endometriose im kleinen Becken. In den Händen erfahrener Ärzte und Ärztinnen bietet die TVS eine hohe Sensitivität und Spezifität für das Erkennen von Endometriomen, der Adenomyose, aber auch der tiefen Endometriose (DE) und von Adhäsionen. Andererseits stellt der sonographische Nachweis der peritonealen Endometriose immer noch eine grosse Herausforderung dar. Bei symptomatischen Patientinnen sind nicht nur die morphologischen Auffälligkeiten wie Adenomyose und DE häufige Befunde. Ebenso gut verrät ein negatives Sliding Sign (Verlust an physiologischem Gleiten vom Uterus zum Darm), aber auch der Verlust des Slidings der Ovarien die Endometriose, in dem es auf Adhäsionen unterschiedlicher Ausprägung hinweist.

Ein vereinheitlichendes und umfassendes Abklärungsprotokoll zur Endometriose in Form von einer Checkliste wird dringend benötigt. So stellt die Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) einen neuen, umfassenden und systematischen Standard vor, um das gesamte weibliche kleine Becken in fünf Kompartimenten mittels TVS auf Läsionen und Adhäsionen zu untersuchen (1).

Das sonografische Erscheinungsbild von Endometrioseläsionen in der TVS lässt sich kurz in direkte und indirekte Zeichen unterteilen. Direkte Zeichen (Endometriome und echoarme, raumfordernde Läsionen) sind Indikatoren für eine DE. Indirekte Zeichen (eingeschränktes, oder fehlendes Sliding zwischen den Organen, Verdichtungen im Gewebe, schmerzhafte Bereiche) sind Indikatoren für Adhäsionen, welche wiederum auf eine peritoneale Endometriose hinweisen können. Letztere gilt zu Recht als nur schwierig zu erkennen.

Der SGUM-Standard basiert auf dem IDEA-Konsens von 2016 (IDEA 2016) (2), einschließlich späterer Erweiterungen, Verfeinerungen und Validierungen. Er hebt die fünf am häufigsten von DE betroffenen Lokalisationen hervor (Sakrouterinligamente (SUL) 53 %, Darm 23 %, Vagina 16 %, Blase 6 % und Harnleiter 2 %). Des Weiteren erklärt der Artikel, wie das bekannte Sliding Sign zum Erkennen von Adhäsionen erweitert und als einzigartige Stärke der TVS genutzt werden kann, nämlich im Rahmen einer gezielten, (hoch-)dynamische Untersuchung. Abschliessend werden die Endometriosebefunde mittels der #ENZIAN Endometriose-Klassifikation (#ENZIAN) von 2021 (3) umfassend abgebildet und die Vergleichbarkeit über Fälle, Bildgebungsmodalitäten und Disziplinen hinweg ermöglicht.

Praktisches Vorgehen

Die Beurteilung des kleinen Beckens mittels TVS beginnt mit der üblichen sonographischen Basisuntersuchung («Basis-TVS»). Dabei sollen alle nicht-endometriotischen Befunde nach den vorgegebenen Standards beschrieben werden. Die umfassende Beurteilung der Endometriose schliesst sich direkt an und sollte Schritt für Schritt dem Untersuchungsprotokoll folgen (sgumgg.ch). Es werden die dedizierten 35 Slidings, Strukturen und Organe im anterioren, zentralen, posterioren und in beiden lateralen Kompartimenten untersucht, wie in IDEA 2016 und seinen Ergänzungen beschrieben. Anschliessend wird der Fall nach #ENZIAN klassifiziert.

Im gesamten Vorgehen spielt die White Sliding Line (WSL) eine herausragende Rolle. Sie stellt in der medianen Sagittalebene eine unterbrochene, kurvig verlaufende, dünne, weisse Linie dar, die von der Symphyse zwischen der vorderen Vaginalwand und Blase zur Zervix zieht, sich als Uterusserosa fortsetzt, um schliesslich im tiefen Pouch of Douglas zwischen hinterer Vaginalwand und Rektum am M. spincter ani externus zu enden (Abb. 1). Um die WSL klar sichtbar zu machen, muss der Uterus angemessen hochgeschoben werden (exposure). Weiter lässt sich mit leichter Parallelverschiebung der WSL-Ebene nach rechts und links die gesamte Uterusserosa und Vagina einsehen und abgrenzen. Diese beiden von der WSL umschlossenen Strukturen definieren nicht nur das zentrale Kompartiment anhand von in der TVS klar nachvollziehbaren anatomischen Grenzen. Die WSL beinhaltet im Abschnitt der Uterusserosa einen wichtigen Bereich, in dem der Uterus zu den umgebenden Organen, vornehmlich dem Darm, uneingeschränkt verschieblich sein sollte, entsprechend einem uneingeschränkt positiven Sliding.
Der Begriff Knötchen ist geeignet, einen tastbaren Befund im Sinne eines harten knotigen Widerstandes im Becken zu beschreiben. Im Gegensatz dazu erscheinen endometriotische Läsionen in der TVS typischerweise als diskrete, unscharf begrenzte, echoarme Gewebeveränderungen von unterschiedlicher Größe und Form an bevorzugten Stellen. Sie ähneln oft nicht einem Knoten und sind oft nur schwer zu erkennen. Daher sollte in der die TVS von Läsionen statt Knoten gesprochen werden.

Eine bewusste Navigation durch das Becken, bei der die zu untersuchende Region so gut wie möglich eingesehen wird, ist obligatorisch, um zu vermeiden, dass relevante Pathologien übersehen werden. Die freie Hand des Untersuchers ruht auf der suprapubischen Region und übt sanften Druck in Richtung des kleinen Beckens aus, um die Einsehbarkeit der gesuchten Organe/Strukturen zu unterstützen und zwischen ihnen zu gleiten.

Die richtigen Geräteeinstellungen, vor allem der optimale Vergrößerungsmaßstab, ermöglichen die Inspektion der zu untersuchenden Organe/Strukturen auf einen Blick. Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig ein langsames, aber betontes Anschieben der region of interest ist. Dadurch werden gleich mehrere Ziele erreicht: Es wird die zu untersuchende Struktur möglichst klar dargestellt und auch abgrenzbar (exposure), die Verschieblichkeit getestet und nach Spannung oder Schmerzen gefahndet. Währenddessen soll auf das Wohlbefinden der Patientinnen geachtet werden.

Exemplarisch stellen wir die am häufigsten befallene Struktur, die Sakrouterinligamente (SUL), und die Empfehlung zu deren Diagnostik dar. Das ausführliche Protokoll mit Illustrationen kann eingesehen bei (1).

Sakrouterinligamente

Die SULs sollen zunächst topographisch aufgesucht werden: Im Transversalschnitt wird das rechte, später das linke Lig. latum neben dem Uterus dargestellt. Dieses verrät sich durch das Sliding des Darmes an seinem hinteren Blatt (tail sign). Anschliessend wird die Ebene gesenkt, bis die uterinen Gefässe (Venen um die Arteria uterina) sichtbar werden. Diese definieren das Lig. cadinale (CAL) auf der Höhe des tiefen Corpus uteri und der Zervix. Die SULs schliessen sich direkt kaudal an die CALs an, morphologisch zu erkennen als schlanke, stark echogene Bänder im dorsalen Peritoneum, sich von der Zervix nach lateral zur Beckenwand erstreckend. Die Sonde sollte etwas nach außen und nach unten gekippt werden, um den SULs in Richtung der Beckenseitenwand folgen zu können. Wenn das SUL richtig erfasst ist, biegt es sich auf der ganzen Länge über die Spitze der TVS-Sonde (Abb. 2).

Die SULs sind die bevorzugte Stelle für DE und beherbergen 53 % der DE-Läsionen. Sie sollten als betroffen angesehen werden, wenn das retrozervikale Sliding auch nur punktuell aufgehoben (negativ) ist, eine hypoechogene Läsion die hyperechogene Anatomie unterbricht, oder eine DE-Läsion einem oder beide SULs anhaftet, oder den dazwischen liegenden Torus betrifft (Abb. 3). Es kann sich um isolierte oder multiple Läsionen handeln, die die Vaginalwand, die Ovarien, den Darm, die Harnleiter, oder mehrere von ihnen gleichzeitig betreffen. Der grosse Vorteil der Betrachtung in der Transversalebene ist die Vergleichbarkeit von rechtem und linkem SUL und die Inspektion des Torus auf einen Blick.

Wie bei CAL-Läsionen werden die SUL-Läsionen im größten Durchmesser gemessen und anschließend nach #ENZIAN B (links/rechts) seitengetrennt klassifiziert. Zu beachten ist, dass zentrale Läsionen am Torus, die den retrozervikalen Bereich betreffen, dem #ENZIAN A zugeordnet werden müssen.

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