Medikamente oder PCI bei der stabilen KHK: was ist Ihre Meinung?

Ausgangslage

«Mehrere grosse Studien haben gezeigt, dass eine intensive medikamentöse Therapie gleich gute Resultate erzielt wie die Revaskularisation (PCI). Deshalb kann ein Grossteil der stabilen KHK mittels medikamentöser Therapie behandelt werden». An einer Fortbildung für Chefärzte der Inneren Medizin hat eine überwältigende Mehrheit der Zuhörer diese Aussagen als richtig taxiert. Viele Leser werden der gleichen Meinung sein. Ich bin der Meinung, dass die beiden Aussagen nicht richtig sind, und berufe mich auf Fakten und Evidenz aus den Studien.

Fakten und deren Bewertung

Die Vergleichsstudien haben nicht den Grossteil der Patienten mit stabiler KHK untersucht. Denn Patienten mit prognostisch bedeutendem Schweregrad der KHK (Hauptstammstenose, Dreigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose oder reduzierter Auswurffraktion) wurden nicht eingeschlossen, sondern entsprechend geltenden Richtlinien revaskularisiert (1). Daher wurden in die meisten Studien nur Patienten mit Ein- und Zweigefässerkrankung untersucht. Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, dass ein «Grossteil» der KHK-Patienten nur mit medikamentöser Therapie behandelt werden kann. In den Vergleichsstudien wurde zudem nicht untersucht, ob die PCI besser ist als die medikamentöse Therapie. Vielmehr waren alle Vergleichsstudien von Revaskularisation vs. medikamentöser Therapie sogenannte Strategiestudien. Es wurde eine initial invasive Strategie und Revaskularisationen wenn nötig plus medikamentöse Therapie verglichen mit einer initial medikamentösen Strategie plus Einsatz einer Revaskularisation (ca. 30 %) beim Versagen der Medikamente. Unter dieser Studienanlage war über 3–5 Jahre für die primär invasive Strategie kein eindeutiger prognostischer Vorteil gefunden worden. Jedoch traten im Verlauf über sieben Jahre in der ISCHEMIA Studie in der medikamentösen Gruppe mehr spontane Myokardinfarkte auf und diese erhöhten die kardiovaskuläre Mortalität um 22 % (2). Ganz aktuell haben die PREVENT Studie (3) und die NOTION-3 Studie (4) ebenfalls einen prognostischen Vorteil der PCI gegenüber der medikamentösen Therapie gezeigt. Der Wert einer Revaskularisation betrifft aber nicht nur die Prognose, sondern auch die Symptome und die Lebensqualität. In allen Vergleichsstudien hat diesbezüglich die Revaskularisation einen klaren Vorteil gebracht (5). Von «gleich guten Resultaten» kann man also nicht sprechen.

Problem der Meinungsbildung

Ich mache mir keine Illusionen. Aufgrund dieser Fakten werden die wenigsten ihre Meinung ändern. Die Frage ist: Können wir überhaupt unsere Meinung ändern? Darüber gibt es eine umfangreiche Literatur. Es hat sich gezeigt, dass für unwichtige Dinge eine Meinungsänderung sehr wohl möglich ist, aber bei den unsere Existenz (scheinbar) bedrohenden Fragen dies fast unmöglich ist. Ich als interventioneller Kardiologe bin in meiner Existenz in Frage gestellt, wenn ich keine PCI mehr durchführen darf. Andererseits ist ein Mediziner ebenfalls bedroht, wenn er «sogar» den Patienten mit stabiler KHK dem Spezialisten schicken muss. Neben dieser Bedrohung wurde auch der Druck durch eine soziale Gruppe (Innere Medizin, Interventionelle Kardiologie) als wichtiger Faktor für das Festhalten an einer Meinung erkannt (6). Wie leicht zu erkennen ist, habe ich in meiner obigen Argumentation gleich drei bekannte Mechanismen gebraucht, um die Richtigkeit meiner Meinung darzulegen. 1. Die Confirmation Bias: Ich habe gezielt nach Informationen Ausschau gehalten, die meine Meinung bestätigen. 2. Motivated Reasoning: Widersprechende Fakten habe ich besonders kritisch gewürdigt. 3. Desirability Bias: Ich halte eher für wahr, was ich mir wünsche. All diese Faktoren beeinflussen unsere Meinungsbildung. Wir sollten also unsere Objektivität in der Interpretation von Evidenz nicht überbewerten und schon gar nicht den Fehler machen «bei jedem Andersmeinenden entweder an seinem Verstand oder an seinem guten Willen zu zweifeln» (Otto von Bismarck). Was bleibt zu tun? Zum einen sollten wir uns dieser Fallstricke in der Meinungsbildung bewusst sein. Zum zweiten: Es ist unmöglich, selbst eine zweite Meinung zu haben. Der Patient kann aber eine Zweitmeinung einholen, und sie kann über diese Schwierigkeit hinweghelfen. Wenn der Patient sie einfordert, sollte das Ansinnen nicht als Vertrauensverlust gewertet werden.

Prof. Dr. med. Franz Eberli