La clarification et la prise en charge des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques imposent des exigences élevées à toutes les personnes impliquées, tant au cabinet médical que dans la clinique externe gastro-entérologique. Cet article propose une approche sensée et discute des aspects actuels.

Les douleurs abdominales chroniques se situent dans le champ de tension entre les maladies organiques et fonctionnelles. En effet, la probabilité de la présence de maladies fonctionnelles augmente avec la durée de la maladie, mais la possibilité de maladies organiques n’  est jamais exclue. Ce fait peut être une cause constante d’ inquiétudes et de demandes d’ éclaircissements, en particulier pour les patients sensibles. Il n’ existe pas de définition établie de la chronicité de la douleur. C’ est plutôt dans l’ évaluation clinique qu’ il faut déterminer si l’ on est confronté à un processus progressif, un processus intermittent à long terme, une recrudescence d’ un problème chronique ou un nouveau problème indépendant. Cependant, les nouveaux critères de ROME IV exigent que les symptômes durent pendant au moins 6 mois afin de diagnostiquer le syndrome de douleur abdominale (1).

Premiers pas (2)

Identification positive des maladies fonctionnelles
Étant donné la prévalence élevée des troubles gastro-intestinaux fonctionnels, nous pourrions supposer qu’ un patient présentant des douleurs abdominales chroniques souffre d’ une forme commune de maladie gastro-intestinale fonctionnelle, comme le syndrome du côlon irritable (SCI) ou le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale. Cependant, cette hypothèse peut être trompeuse. En effet, il faut essayer d’ identifier positivement les maladies fonctionnelles et ne pas simplement les diagnostiquer en utilisant la procédure d’ exclusion sous la devise « Vous n’ avez rien ». Une anamnèse psychosociale avec des questions telles que «Pourquoi êtes-vous venu au cabinet aujourd’ hui ? », « Quelles expériences traumatisantes se sont produites ?», « Comment interprétez-vous vos plaintes ?», «Votre qualité de vie souffre-t-elle à cause de ces troubles ? » ainsi que la clarification des diagnostics psychiatriques associés, du rôle de la famille et de la culture servent ce but (3). L’ examen physique tient compte de l’ absence de signes végétatifs typiques des maladies fonctionnelles (tachycardie, élévation de la tension artérielle ou transpiration lors de la provocation de la douleur), de la présence de cicatrices multiples sans indication claire, de l’ expression de la douleur avec les yeux fermés et de la diminution des expressions de la douleur lorsque la douleur sous pression est contrôlée au stéthoscope. Le test de Carnett convient à la détection des douleurs de la paroi abdominale, là où la douleur maximale est d’ abord palpée au repos. Si la douleur augmente avec la tension simultanée des muscles abdominaux, nous parlons d’ un test positif, ce qui peut être interprété comme un argument contre la douleur viscérale (3). La question de savoir si les troubles sont principalement basés sur des flatulences ainsi que sur une augmentation de la teneur en gaz abdominal peut être clarifiée sur le plan anamnestique et clinique.

Exclusion des maladies organiques
Pour exclure les maladies organiques, il faut tenir compte des symptômes d’ alarme tels qu’ un âge de 50 ans ou plus, un saignement rectal, une perte de poids ou des changements récents dans les habitudes intestinales. Les caractéristiques suivantes s’ appliquent plutôt aux maladies organiques : durée plus courte de la maladie, description des qualités sensorielles et non des émotions, affectation anatomique plus précise aux structures neuroanatomiques, et relations interpersonnelles le plus souvent plus simples. En plus d’ une palpation abdominale discrète, avec en particulier l’ exclusion des masses ou de l’ hépatomégalie, un diagnostic basal avec statut sanguin, CRP / calprotectine dans les selles et une sérologie cœliaque sont nécessaires. Les endoscopies sont indiquées pour les symptômes d’ alarme et pour les symptômes clairement associés au tractus gastro-intestinal. Cependant, le diagnostic du syndrome du côlon irritable basé sur les critères de ROME IV en l’ absence de symptômes d’alarme est considéré comme sûr en pratique (2, 3). D’ autres examens sont effectués spécifiquement en fonction de la clinique.

La pierre angulaire du traitement de la douleur abdominale fonctionnelle chronique
La base du traitement des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques est d’ abord, et avant tout, d’ établir une bonne relation médecin-patient avec de l’ empathie, de prendre les plaintes du patient au sérieux, de calmer, d’ éduquer et de fixer des objectifs thérapeutiques cohérents. Puis, il faut élaborer un plan de traitement spécifique et compréhensible pour le patient en offrant différentes options. Le patient peut être conseillé à assumer ses responsabilités, par exemple dans les domaines du mode de vie, de l’ entraînement physique, de la réduction du stress et des habitudes de sommeil. Le traitement doit être adapté à la gravité des symptômes et de l’ invalidité, avec une aide psychiatrique le cas échéant. Le traitement peut être diététique, médical ou psychologique.
Bien que la quasi-totalité des patients atteints de troubles gastro-intestinaux fonctionnels sentent un lien entre leur alimentation et les douleurs abdominales, les bienfaits de la thérapie nutritionnelle ont très peu d’  évidence. Les études sur le régime FODMAP sont celles ayant donné les meilleurs résultats ; l’ importance d’ un régime à teneur réduite en gluten est controversée, après avoir exclu la maladie cœliaque (4, 5).
Les analgésiques et opioïdes périphériques ainsi que les benzodiazépines ne se sont pas avérés efficaces. L’ utilisation de mucilages comme des fibres est également discutée en cas de constipation ; seuls les agents gonflants solubles se sont avérés être d’ une efficacité modeste. Le polyéthylène glycol n’ a fait aucune preuve contre la douleur fonctionnelle, cependant son effet laxatif est avéré. Il y a une faible évidence que les spasmolytiques aient des effets à court terme, mais ils peuvent avoir des effets secondaires anticholinergiques selon la substance. L’ huile de menthe poivrée semble pouvoir atténuer l’ hypersensibilité viscérale avec une preuve moyenne en plus d’ un effet spasmolytique. L’ utilisation d’ antidépresseurs, qu’ il s’ agisse de médicaments tricycliques ou d’ ISRS, est, de forte évidence (NNT = 4), et est particulièrement efficace chez les personnes présentant des symptômes dépressifs pour influencer les symptômes des maladies fonctionnelles. Cependant, leur utilisation est faiblement recommandée en raison des effets secondaires fréquents et souvent limitants pour les patients (4). De plus, de nombreux patients se sentent stigmatisés par la prescription d’ un médicament psychiatrique, ce qui explique leur mauvaise observance (2).

« Quand la normalité devient menaçante »
Dans la perpétuation des trouboes gastro-intestinaux fonctionels chroniques, les angoisses spécifiques aux symptômes gastro-intestinaux jouent un rôle important. Elles sont un facteur permanent des troubles gastro-intestinaux et se caractérisent par des inquiétudes ainsi qu’ une hypervigilance face aux sensations gastro-intestinales, allant des fonctions corporelles normales (faim, saturation, gaz) aux symptômes associés à un événement gastro-intestinal (douleur abdominale, diarrhée, urgence). Les inquiétudes et l’ hypervigilance se généralisent normalement au fur et à mesure que les craintes se manifestent. Elles débutent avant même l’ éventuelle apparition de sensations ou de symptômes, et ensuite lors des situations les plus probables où les symptômes se manifestent. Les états d’ anxiété liés à des symptômes gastro-intestinaux spécifiques peuvent conduire à un comportement disproportionné par rapport aux symptômes (6). Ces mécanismes et d’ autres se prêtent à un traitement psychologique comme la thérapie comportementale, et les méta-analyses ont montré que les traitements psychologiques avec un NNT de 2 à 4 sont au moins modérément efficaces pour diminuer les symptômes des troubles gastro-intestinaux fonctionnels chroniques (6).
Quelques modifications aux critères de ROME de la version III à IV
Maladies de l’ interaction cerveau-intestinal
Pour beaucoup de gens, qualifier la douleur et autres symptômes sans corrélation anatomique pathologique évidente de « fonctionnels » signifie une stigmatisation sous le prétexte erroné « n’ est que psychologique ou imaginaire ». Cette compréhension s’ avère également de plus en plus erronée, car la recherche scientifique a démontré que de nombreuses maladies dites fonctionnelles se caractérisent par des modifications organiques, qu’ il s’ agisse d’ inflammations de bas grade dans le cas du côlon irritable, de modifications du microbiome de l’ intestin, de troubles de la motilité ou de modifications du traitement central des afférences du système gastro-intestinal. Pour cette raison, les troubles gastro-intestinaux fonctionnels sont maintenant définis comme des maladies de l’ interaction entre le cerveau et l’ intestin (7, 8) et sont évalués dans le cadre d’ un concept biopsychosocial (6).

Critères de diagnostic du syndrome du côlon irritable et du syndrome de douleur abdominale à médiation centrale
La nouveauté, c’ est que, pour diagnostiquer le SCI, le symptôme « douleur » doit être présent et que les sous-catégories du SCI d’ aujourd’ hui sont plutôt considérées comme un continuum avec un spectre changeant de symptômes tels que la diarrhée ou la constipation au fil du temps. Les critères diagnostiques actuels C1 pour le SCI et D1 pour le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale sont résumés dans le tableau 1.