Epidemiologische und pathophysiologische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen obstruktiver und zentraler Schlafapnoe und kardiovaskulären Erkrankungen. Zahlreiche nicht-randomisierte und wenige randomisierte Interventionsstudien mit kleinen Fallzahlen zeigten positive Therapieeffekte der nächtlichen Überdrucktherapie auf das kardiovaskuläre Risiko. Diese positiven Therapieeffekte konnten bisher in grossen randomisiert-kontrollierte Langzeitstudien nicht – oder nur in Subgruppen mit hohen Compliance – bestätigt werden, was den Forschungsbedarf auf diesem wichtigen Gebiet unterstreicht.

Die Schlafapnoe (SA) zeigt eine hohe Prävalenz von 6–20% in der Bevölkerung. Neuere Daten aus der Schweiz gehen sogar von 23.4% mittelschwerer bis schwerer SA bei Frauen und von 49.7% bei Männern aus (1). Bei Vorliegen von Beschwerden wie Tagesschläfrigkeit, Schlafstörungen etc. wird von einem Schlaf-Apnoe Syndrom (SAS) gesprochen. Bei der obstruktiven Schlafapnoe kommt es passager zu einer unvollständigen oder kompletten Verlegung der oberen Atemwege und die Betroffenen atmen mit einer hohen Atemanstrengung gegen die verschlossenen Atemwege. Bei der zentralen Schlafapnoe ist der Atemantrieb entweder vermindert oder die Atemkontrolle dysreguliert, so dass Phasen von Hyperventilation und Hypoventilation in einem Crescendo/Decrescendo-Muster (Cheyne Stokes-Atmung, CSA) auftreten. Auch gemischte schlafassoziierte Atemstörungen mit obstruktiven und zentralen Anteilen, oft kombinierte Atemstörung genannt, existieren. Der Schweregrad der Schlafapnoe wird nach der Anzahl der Apnoen und Hypopnoen graduiert, wobei ein AHI von 5–15/h als leichtes, ein AHI von 15–30/h als mittelschweres und ein AHI ≥ 30/h als schweres Schlafapnoe-Syndrom bezeichnet wird. Bei etwa 50% der Patienten besteht eine enge Assoziation zu kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit und Schlaganfall (2–4). Eine effektive Therapie des Schlafapnoe-Syndroms ist die nächtliche Überdrucktherapie, die neben den Beschwerden des Patienten idealerweise auch Einfluss auf die kardiovaskuläre Komorbidität haben sollte. Je nach Vorliegen des Schlafapnoe-Typs wird die kontinuierliche Überdrucktherapie (continuous positive airway pressure; CPAP) oder die BiLevel-Therapie (BiPAP) unterschieden. Bei der CPAP Therapie atmet der Patient über eine Maske gegen einen kontinuierlichen Druck, der die verschlossenen Atemwege öffnet. Bei der BiLevel-Therapie hingegen werden die Drücke der Ein- und Ausatmung getrennt angesteuert. Eine Sonderform der Überdrucktherapie ist die adaptive Servoventilation (ASV), welche die dysregulierte Atmung, insbesondere die Hyperventilation während des Crescendo/Decrescendo-Musters vermindert. Im Folgenden wird auf die einzelnen kardiovaskulären Komorbiditäten eingegangen und deren therapeutische Optionen besprochen.

Schlafapnoe-Syndrom und arterielle Hypertonie

In zahlreichen Studien zeigt sich eine hohe aber variierende Prävalenz von 35-80% der arteriellen Hypertonie bei OSAS-Patienten und umgekehrt leiden ca. 40% der Hypertoniker an einem OSAS (5, 6). Bei therapierefraktärem Bluthochdruck besteht eine Wahrscheinlichkeit von 50–80% für das Vorliegen einer OSAS (6). Während bei Gesunden der arterielle Blutdruck nachts um ca. 10–15% absinkt, führen respiratorische Ereignisse und deren konsekutive Sympathikotonus-Erhöhung, oxidativer Stress, sowie zahlreiche immunologische und endotheliale Faktoren zu einem Anstieg des Blutdrucks. Hierbei besteht eine klare Korrelation von Schwere der nächtlichen Atemstörung mit der Ausprägung des Bluthochdrucks. Der positive Effekt der CPAP-Therapie auf die Senkung des arteriellen Blutdrucks konnte in mehreren randomisierten kontrollierten Studien gezeigt werden (7–9). Das Ausmass der Blutdrucksenkung ist zwar mit ca. durchschnittlich 2 mmHg gering (7, 10), kann aber bei therapieresistenten Fällen bis zu 10 mmHg betragen (11–13). Die alleinige CPAP Therapie ist zwar weniger effektiv als die Gabe von Antihypertensiva (explizit gezeigt für Valsartan), bei gleichzeitiger Gabe kommt es jedoch zu einem additiven Effekt auf die Blutdrucksenkung (14). Entscheidender Faktor für den Therapieerfolg ist die Dauer der nächtlichen CPAP-Therapie, die mindestens 4 Std. pro Nacht betragen sollte (7, 8, 10). Neben der Therapieadhärenz sind höhere Blutdruckwerte sowie der Schwere der OSA und das Vorliegen einer Tagesschläfrigkeit Prädiktoren für ein gutes Outcome der CPAP-Therapie, jedoch profitieren auch nicht schläfrige Patienten von der CPAP Therapie (7).

Schlafapnoe-Syndrom und Herzinsuffizienz

Schon länger wurde beobachtet, dass in Abhängigkeit von der Schwere der Herzinsuffizienz die Häufigkeit einer OSA und CSA mit 11–40% ansteigt (19, 15). Zahlreiche Faktoren wie intermittierend repetitiv erhöhter linksventrikulärer Druck, der erhöhte linksventrikuläre Afterload, die intermittierende Hypoxämie mit konsekutiv erhöhtem rechtsventrikulärem Afterload sowie die verlängerte Kreislaufzeit werden hierfür verantwortlich gemacht (16–18). Bei der zentralen Schlafapnoe kommt es aufgrund der erhöhten linksventrikulären Füllungsdrücke zu einer Hyperventilation vermittelt durch die Stimulation von atrialen und pulmonalen Rezeptoren (20). Durch die Hyperventilation sinkt das CO2 unter die Apnoe-Schwelle und führt reflektorisch zu einer zentralen Atempause und erklärt gut das Crescendo/Decrescendo-Atemmuster. Für das OSAS wesentlich ist die nächtliche Flüssigkeitsumverteilung von aufrechter Position im Wachen nach kranial im Liegen und Flüssigkeitseinlagerung in den Hypopharynx, wodurch die Obstruktion zunimmt (19). Das Vorkommen eines zentralen und obstruktiven SAS bei Herzinsuffizienz ist mit einer schlechten Prognose assoziiert (18, 21, 22). Die nächtliche Sauerstoffgabe verbessert die nächtlichen zentralen Ereignisse und die linksventrikuläre Auswurffraktion (23), eine Reduktion der Mortalität konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden. In randomisiert-kontrollierten Studien herzinsuffizienter OSAS-Patienten mit reduzierter linksventrikulärer EF verbesserte die CPAP-Therapie das Schlafapnoe-Syndrom sowie die Auswurffraktion zwischen 27 und 36%, mit einen Effekt bis 9% auf die EF (15, 23, 25). Der CANPAP-Trial hat in einem randomisiert-kontrollierten Design bei herzinsuffizienten Patienten unter CPAP eine Verbesserung verschiedener Parameter der CSA sowie der linksventrikulären Funktion dokumentiert (25), aber keinen signifikanten Effekt auf das Überleben der CPAP-Gruppe gefunden. Erst post-hoc-Studien fanden einen signifikant besseren Überlebensvorteil, sofern der AHI < 15/h gesenkt werden konnte (26). Auch zur ASV, die als differenziertere Therapie der CSA betrachtet werden kann, gibt es divergente Ergebnisse. In kleineren Studien konnte zunächst ein Vorteil der ASV- gegenüber der CPAP-Therapie bei der Behandlung der CSA gezeigt werden (27, 28). Eine grosse randomisiert-kontrollierte Studie (SERVE-HF Studie) mit über 1300 Herzinsuffizienz-Patienten hat hingegen keinen Effekt auf den primären Endpunkt des Überlebens, den 6 Min.-Gehtest oder die Lebensqualität der Patienten finden können (29). Es zeigt sich sogar eine unerwartete Erhöhung der Gesamtmortalität unter ASV-Behandlung. Als Folge der Studie ist die spezifische Therapie der CSA mit CPAP oder adaptiver Servoventilation für die Prognose der Herzinsuffizienz weiterhin unklar. Vermutlich spielt die Compliance und die effektive Reduktion der Atempausen eine entscheidende Rolle.

Schlafapnoe und kardiale Arrhythmien/Vorhofflimmern

Bis zu 50% aller Patienten mit OSAS haben nächtliche Arrhythmien. Der Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Vorhofflimmern und komplexer ventrikulärer Ektopien und dem Schweregrad einer Schlafapnoe, gilt als gesichert (30). Der Aktivierung des Sympathikus sowie Hypoxämie-vermittelten Mechanismen werden eine entscheidende pathophysiologische Rolle zugesprochen (31). Nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien mit kleinen Fallzahlen haben die Auswirkung einer CPAP-Therapie auf kardiale Arrhythmien untersucht (32, 33). Die Ergebnisse zeigen eine Reduktion der mittleren Herzfrequenz und unterschiedliche Wirkung auf kardiale Arrhythmien. Die Effekte der CPAP-Therapie auf das paroxysmale Vorhofflimmern zeigt in Metaanalysen eine relative Risikoreduktion um 44% (34).

Schlafapnoe und zerebrovaskuläre Ereignisse/Stroke

Mehrere grosse Querschnitts- und Populationsstudien haben die höhere Stroke-Prävalenz bei Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom beschrieben (4, 35). Die Effekte der CPAP-Therapie sind hingegen weniger eindeutig (36). Insbesondere die SAVE-Studie zeigte keine Reduktion der Stroke-Ereignisse nach fast 4-jähriger CPAP-Therapie, lediglich Patienten mit Therapie-Compliance von > 4 Std./Nacht profitierten von der Studie (37). Somit ist erneut die Benützungsdauer der CPAP-Therapie für den Therapieerfolg entscheidend.

Schlafapnoe-Syndrom und kardiovaskuläres Risiko

Während die Assoziation von Schlafapnoe-Syndromen und kardiovaskulärem Risiko, insbesondere – wie oben beschrieben – zu Hypertonie, Schlaganfall und kardiovaskulärer Gesamtsterblichkeit gezeigt wurde, ist der Therapieeffekt der Überdrucktherapie auf das kardiovaskuläre Risiko nur unzureichend untersucht. Erst kürzlich wurde eine der wenigen grossen randomisierten Langzeitstudien zum Effekt der CPAP-Therapie auf die kardiovaskuläre Komorbidität an über 2’700 Patienten mit mittelschwer oder schwerem OSAS und koronaren bzw. zerebrovaskulären Erkrankungen gemessen (37). Als primärer Endpunkt wurde der Tod von kardiovaskulären Ereignissen, myokardialer Infarkt, Stroke oder Hospitalisation wegen instabiler KHK, Herzinsuffizienz oder TIA gewählt. Nach einer Beobachtungszeit von 3.7 Jahren erreichten 17% der CPAP-therapierten Patienten und 15.4% der Patienten mit best usual care einen primären Endpunkt, was statistisch nicht signifikant war. Die CPAP-Therapie konnte die Schlafapnoe signifikant verbessern, der AHI reduzierte sich von 29/h auf 3.7/h, allerdings nützten die CPAP-therapierten Patienten die Überdrucktherapie nur 3.3 Std. pro Nacht. Einen deutlichen Benefit gab es in der Reduktion des Schnarchens, der Tagesschläfrigkeit und in der Lebensqualität sowie der Verbesserung der Stimmung. Die Ergebnisse der Studie sind überraschend und kontrastieren die eher positiven Ergebnisse auf das kardiovaskuläre Risiko in Querschnitts- und nicht randomisierten Langzeitstudien. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse von 10 randomisierten Studien mit über 5500 OSAS Patienten und über 1500 Patienten mit zentraler SA bestätigt den fehlenden Therapieeffekt der positiven Überdrucktherapie auf das kardiovaskuläre Risiko (38). Die Gründe hierfür bleiben unklar, wäre doch allein durch den nachgewiesenen Effekt auf die arterielle Hypertonie eine Senkung des kardiovaskulären Risikos zu erwarten. Dies zeigt eindrücklich den Forschungsbedarf auf diesem wichtigen Gebiet.