Brustschmerzen sind für viele Patientinnen ein besorgniserregendes Symptom und Anlass, die hausärztliche oder gynäkologische Praxis aufzusuchen. Brustschmerzen können in zyklus-
abhängige, zyklusunabhängige und Schmerzen anderer Ätiologie, welche beispielsweise in die Brust ausstrahlen, eingeteilt werden (1). Hinter den Beschwerden können viele, häufig funktionelle oder benigne, Ursachen stecken, jedoch können auch Karzinome Schmerzen verursachen (1). Ebenso können Brustschmerzen Ausdruck einer psychischen Belastungssituation oder ein Hilferuf sein. Daher ist es wichtig, die Patientin und ihre Beschwerden ernst zu nehmen. Eine genaue Anamnese und klinische Untersuchung sind für die weitere Diagnostik wegweisend, beispielsweise, ob eine Bildgebung benötigt wird oder nicht. Eine Ultraschalluntersuchung ist bei Brustschmerzen die Diagnostik der Wahl vor der Mammographie, der MRT oder der Biopsie, deren Indikation zur Abklärung suspekter Befunde im Verlauf gestellt werden kann (1). Dieser Artikel soll einen Überblick über die häufigsten Ursachen des Brustschmerzes, die wichtigsten diagnostischen Schritte sowie Therapiemöglichkeiten geben.

Über 70% aller Frauen erleben mindestens einmal in ihrem Leben Brustschmerzen (2). Oft sind diese selbstlimitierend, falls nicht, stellt sich die Patientin häufig bei ihrem Hausarzt oder Gynäkologen vor. Zu Beginn gilt es, zu evaluieren, ob es sich um einen zyklischen oder nicht-zyklischen Brustschmerz handelt (3). Prädisponierende Faktoren wie stattgehabte Verletzungen, Operationen oder Infektionen sollten erfragt werden, ebenso Medikamente (z.B. Antidepressiva, Methyldopa, Spironolacton), rauchen oder exzessiver Kaffeekonsum, welche eine Mastodynie hervorrufen können (2).
In der klinischen Untersuchung sollte darauf geachtet werden, ob die Schmerzen ein- oder beidseitig bestehen, ob sie lokal oder diffus sind, ob oberflächlich oder tief und ob sie in die Brustwand ausstrahlen (1).
Ebenso ist es wichtig zu beachten, ob zusätzlich zu den Schmerzen Fieber besteht, sich eine Resistenz palpieren lässt, ob sich Auffälligkeiten der Haut oder eine Mamillenretraktion zeigen. Darüber hinaus gilt es zu erfragen, ob sich das Gewicht innerhalb des letzten Jahres signifikant verändert hat (mehr als 5 kg) (2).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung sollte eine beidseitige Mamma- sowie Axillapalpation beinhalten, um Resistenzen, Hautveränderungen und Mamillenveränderungen zu erfassen (1).
Der Untersucher sollte sich dessen bewusst sein, dass allein die Tatsache, dass ein Arzt die Patientin mit ihren Beschwerden ernst nimmt und sie untersucht, beruhigend und in manchen Fällen stress-bedingter Mastopathie sogar therapeutisch sein kann (4). Ebenso ist zu beachten, dass Brustschmerzen einen stillen Hilferuf darstellen und sich in der körperlichen Untersuchung Spuren körperlicher Misshandlung oder fortgeschrittener Karzinomerkrankungen zeigen können, welche die Patientin aus Scham verheimlichte.
Der Haut der Arme, Schultern und des Thorax sollte ebenfalls Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sich hier Zeichen eines zu engen BHs oder Tragens schwerer Taschen zeigen können, welche ebenfalls eine Mastopathie hervorrufen können (2). Ebenso könnten ein Herpes zoster oder Narben entdeckt werden (1).

Bildgebende Verfahren

Insbesondere bei beidseitigen, zyklischen Brustbeschwerden ist in der Regel keine Bildgebung erforderlich. Falls symptomatische, palpable Resistenzen vorliegen sollten, sollte eine Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae durchgeführt werden. Bei klinisch suspekten Befunden sollte ergänzend eine Mammographie veranlasst werden (1). Gerade bei persistierenden, einseitigen und ansonsten asymptomatischen Brustschmerzen wird die Mammographie jedoch kontrovers diskutiert. Einerseits kann sie die Patientin beruhigen, andererseits kann sie in vielen Fällen auch nicht zielführend sein (5). Jedoch empfiehlt es sich in der Praxis, bei über Vierzigjährigen im Falle von ansonsten asymptomatischen Brustschmerzen eine Mammographie durchzuführen (1).

Brustschmerzen – Differentialdiagnosen die Mammae betreffend

Zyklische Mastodynie

Die zyklische Mastodynie ist mit 2/3 die häufigste Ursache aller Brustschmerz-Fälle (6). Typischerweise ist der Schmerz symmetrisch, hauptsächlich in den äusseren Quadranten und nimmt in der Lutealphase zu. Er kann als stechend, schwer oder brennend empfunden werden und die Innenseite des Oberarms mit einbeziehen. Nach der Menstruation lässt der Schmerz nach (6). Nach der Menopause treten zyklische Schmerzen nicht mehr auf. Die Schmerzen hängen mit hormonellen Veränderungen während des Menstruationszyklus zusammen (2). Frauen mit diesen Beschwerden haben zwar keine erhöhten Hormonspiegel, spüren die physiologischen Veränderungen jedoch verstärkt. Zyklische Mastodynien treten häufiger in Zeiten instabiler Hormonspiegel wie der Pubertät, der Perimenopause, dem ersten Schwangerschaftstrimenon oder auch vor dem postpartalen Milcheinschuss auf (7). Die Therapie des zyklischen Brustschmerzes beinhaltet in erster Linie die Beruhigung der Patientin und Aufklärung über die Harmlosigkeit der Beschwerden. Häufig ist keine Therapie erforderlich (1). Bei starken Beschwerden können körperliche Aktivität oder das Tragen eines stützenden BHs empfohlen werden (7). Manche Studien empfehlen die Reduktion des Kaffeekonsums oder die Einnahme von Vitamin-E-Präparaten (8), wobei dies in anderem Guidelines kontrovers diskutiert wird (7). Die abendliche Einnahme von Schlüsselblumenöl-Kapseln oder abendliche Massage mit Schlüsselblumenöl können einen positiven Einfluss haben (4, 9). Bei lokalem Progesteronmangel kann auch die lokale Applikation eines progesteronhaltigen Gels (z.B. Progestogel®) hilfreich sein. Hierbei wird zwischen dem 10. bis 25. Zyklustag täglich je ein Hub à 2.5 g Gel auf jede Brust aufgetragen. Progesteronhaltige Gele sind hydroalkoholische Gele zur Prophylaxe und Therapie der vaskulären und zellulären Auswirkungen eines lokalen Progesteron-Mangels in der weiblichen Brust. Progesteron wirkt der östrogenbedingten Erhöhung der Kapillarpermeabilität entgegen, ist am Wachstum und an der Differenzierung der Milchgänge und der Acini mitbeteiligt und blockiert den Zyklus der unter Östrogeneinfluss beschleunigten Epithelialmitosen. Durch die perkutane Verabreichung im Bereich der Brust kann eine bestehende Progesteron-Insuffizienz behoben werden. Die Symptome einer Mastodynie gehen zurück oder verschwinden ganz, sobald das Gleichgewicht zwischen Östradiol und Progesteron wiederhergestellt ist (14). In einer kleineren Studie von McFadyen et al. konnte die Wirkung im Vergleich mit einem Placebo jedoch nicht belegt werden (15).

Mastodynie und Palpationsbefund

In der klinischen Untersuchung muss darauf geachtet werden, ob ein Palpationsbefund weich oder fest ist und ob er verschieblich oder mit der Haut oder tieferen Gewebsschichten verwachsen ist. Meistens liegen benigne Ursachen zu Grunde. Die Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae sind die Untersuchungsmethoden der Wahl. Bei Auffälligkeiten müssen weitere diagnostische Schritte veranlasst werden, beispielsweise weitere bildgebende Verfahren oder eine Histologie mittels Stanzbiopsie.

Zysten

Retentionszysten sind eine häufige Ursache für Brustschmerzen. Sie sind einfach mittels Ultraschall darzustellen, es zeigt sich eine runde, echoleere Struktur mit posteriorer Schallverstärkung. Eine Aspiration kann ultraschallgesteuert durchgeführt werden und ist eine einfache und schmerzarme Behandlung. Im Anschluss muss keine Verlaufsbildgebung durchgeführt werden.

Mastitis non-puerperalis

Eine Mastitis verursacht eine gerötete, schmerzende, überwärmte Brust oder subkutan ödematöse «peau d’orange». Es kann eine benigne Ursache zu Grunde liegen, es muss jedoch immer an ein karzinomatöses Geschehen gedacht werden (10). Infektionen (> 50% der Fälle) oder Entzündungen (30% der Fälle) sind am häufigsten. Ein inflammatorisches Mammakarzinom liegt in weniger als 10% der Fälle vor (11, 12). Die klinische Untersuchung ist hier wegweisend, ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae um beispielsweise Abszesse ausfindig zu machen (1). Zudem ist es wichtig, den klinischen Zusammenhang zu beachten: Immunsuppressive Faktoren wie Diabetes, Rauchen, HIV-Infektion, Brustoperationen oder Biopsien prädisponieren für Infektionen und Abszesse.
Ein anderes Beispiel ist die idiopathische granulomatöse Mastitis: Diese mit den typischen Symptomen einhergehende Brustentzündung kann jeden Quadranten der Brust betreffen, häufig breitet sie sich radiär aus der retroalleolären Gegend aus und betrifft hauptsächlich Frauen im reproduktiven Alter. Die Diagnosestellung ist schwierig, häufig stellt sie eine Ausschlussdiagnose dar. Die Diagnostik besteht in einer klinischen Brustuntersuchung, einer Bildgebung (Ultraschall, Mammographie und/oder MRI), ggf. einer Biopsie und ggf. einer Mikrobiologie. Therapeutisch kommen Kortikosteroide zum Einsatz, z.B. Prednisolon 16 mg 2 x täglich für 2 Wochen mit im Anschluss langsamer Dosisreduktion über insgesamt 8 Wochen. Bei Beschwerdepersistenz kann Methotrexat versucht werden, wobei die Datenlage hierzu ungenügend ist. In Steroid-refraktären Fällen sollte daher besser eine grosszügige lokale Exzision erfolgen (16).

Stillzeit und Mastitis puerperalis

In der Stillzeit berichten viele Frauen über schmerzende Brüste und Brustwarzen, insbesondere in den ersten zwei Wochen nach Stillbeginn. Die Mastitis puerperalis zeigt meist einen plötzlichen Beginn mit Fieber, Gliederschmerzen, Müdigkeit und grippeähnlichen Symptomen. Meist ist nur eine Seite betroffen. Die Inzidenz wird zwischen 9-20% angegeben (13).
In der klinischen Untersuchung muss auf Verhärtungen, Rötungen und Überwärmung im Sinne eines Milchstaus oder eines möglichen Abszesses geachtet werden. Eine Laboranalytik ist in der Regel nicht notwendig. Auch die Untersuchung der kindlichen Mundhöhle auf Zungenbändchen und Infektionen gehört dazu. Bei Vorliegen eines Zungenbändchens ist aufgrund einer fehlerhaften Saugtechnik beim Säugling manchmal eine Frenotomie notwendig (13).
Prädisponierende Faktoren für eine Mastitis puerperalis sind Milchstau, eine überschiessende Milchproduktion, abrupte Veränderungen der Stillfrequenz oder Abstillen. Traumata der Brustwarzen (Rhagaden) können Keimen als Eintrittspforte dienen.
Eine Mastitis puerperalis im frühen Stadium kann häufig durch eine suffiziente Entlastung (Stillen und/oder Abpumpen) behandelt werden. Antiphlogistika und viel Ruhe sollten ebenfalls Bestandteile der Therapie sein. Falls aber schwere Krankheitssymptome wie Fieber > 38.5°C oder systemische Krankheitszeichen auftreten sollten oder eine konservative Therapie über 24 Stunden keine Besserung bringen sollte, ist eine antibiotische Therapie indiziert.
Da häufig Streptokokken, Staphylokokken oder E. coli die ursächlichen Keime sind, werden typischerweise Penicilline eingesetzt, z.B. Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg dreimal täglich p.o. über 10 bis 14 Tage. Bei Penicillin-Allergie wird beispielsweise Clindamycin 300 (bis 600) mg dreimal täglich p.o. eingesetzt.
Ein Mamma-Abszess sollte zunächst sonographisch gesteuert punktiert und gespült werden (ggf. wiederholt), bei ungenügender Wirksamkeit chirurgisch entlastet.

Brustschmerzen und Krebs

Es stellt sich immer wieder die Frage, ob ein Mammakarzinom Schmerzen verursacht. In der Regel ist dies nicht der Fall – daher können die meisten Patientinnen mit Brustschmerzen beruhigt werden. Jedoch muss stets eine adäquate Diagnostik erfolgen.

Brustschmerzen – Differentialdiagnosen andere Organsysteme betreffend

Differentialdiagnostisch kommen bei Brustschmerzen auch Erkrankungen in Frage, welche die Mammae nicht direkt betreffen, sondern deren Symptome lediglich in diese ausstrahlen können. Ein Beispiel hierfür ist das Tietze-Syndrom. Es ist eine selbstlimitierende, nicht-abszedierende Arthropathie, meist junge Erwachsene betreffend. In der Regel sind die sternocostalen oder sternoclavikulären Gelenke sowie costochondrale Verbindungen betroffen. Die charakteristischen Symptome sind Berührungsempfindlichkeit, lokale oder ausstrahlende Schmerzen und Ödeme. Die Diagnostik besteht in einer klinischen Untersuchung (Druckdolenz des betroffenen Gelenks), Labordiagnostik (erhöhte Infektparameter) und einer Bildgebung (Ultraschall, ggf. MRT, ggf. Skelett-Szintigraphie). Die Therapie ist primär konservativ (wärmende Wickel, Analgetika, NSAR, ggf. Lidocain- und steroidhaltige Infiltrationen), in persistierenden Fällen chirurgisch (Knorpelresektion) (17).
Thoraxwandschmerzen, induziert beispielsweise durch körperliche Aktivität, treten meist unilateral auf und sind sehr weit lateral oder sehr medial in der Brust zu spüren. Meist sind ältere, postmenopausale Frauen betroffen, insbesondere auch Frauen mit Spondylose und/oder Osteoarthrose. Diagnostisch wegweisend ist die Provozierbarkeit durch Druck auf die betroffene Stelle der Thoraxwand. Beruhigung mit Erklärung der Pathophysiologie, Analgetika/NSAR systemisch oder lokal, Infiltrationen mit Lidocain/Steroiden und Physiotherapie sind die therapeutischen Optionen der Wahl.
Dem praktischen Arzt ist bestens bekannt, dass sich hinter Brustschmerzen ebenso ein Myokardinfarkt, eine Pneumonie, Pleura-irritationen, ein Oesophagusspasmus oder auch Rippenfrakturen verbergen können (1). Ein EKG, Röntgen-Thorax, eine Blutgasanalyse und eine Laboranalytik (Troponin, D-Dimere, ggf. Infektlabor) gehören daher zur Diagnostik, ggf. ergänzt durch probatorische Therapien wie beispielsweise mit Protonenpumpenhemmern oder Nitroglycerinspray.
Auch seltenere Ursachen sollten bedacht werden – so stellte sich in unserer Klinik jüngst eine Patientin mit intramammärer Thrombophlebitis nach chirurgischer Therapie einer abszedierenden Mastitis puerperalis vor.