Eszter Simon, médecin diplômée
PD, MER Dre Judith Bouchardy
PD, MER Dr David Nanchen
PD, MER Dre Carole Clair

Chez les femmes, les maladies cardiovasculaires sont la cause principale de décès. Pourtant, l’  athérosclérose est encore trop souvent considérée comme une maladie de
l’  homme uniquement. Des données récentes ont mis en lumière les différences entre les hommes et les femmes en terme d’  épidémiologie, de prise en charge et de pronostic de la maladie coronarienne notamment. Le but de cet article est de réviser les différences de sexe dans la maladie cardiovasculaire ischémique.

L’   infarctus du myocarde (IM) a été considéré pendant des années comme une «maladie de
l’ homme», une croyance qui a influencé les processus de prise en charge médicale (2). En réalité, bien que la prévalence des maladies cardiovasculaires ischémiques soit plus élevée chez les hommes, la mortalité cardiovasculaire est plus importante chez les femmes (3, 4). Ceci est notamment lié au fait que les femmes sont plus âgées et ont plus de comorbidités au moment de
l’  évènement ischémique. De plus, elles présentent plus fréquemment des symptômes atypiques (5, 6), parfois responsables d’  une banalisation de la situation et de diagnostics erronés ou plus tardifs. La présence de stéréotypes de genre dans la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) contribue également à expliquer les disparités de pronostic entre les hommes et les femmes.

Spécificités hommes-femmes dans les facteurs de risque cardiovasculaire

Mécanismes physiopathologiques

Des études épidémiologiques suggèrent que l’ incidence de maladies cardiovasculaires (MCV) chez les femmes non ménopausées est inférieure à celle des hommes du même âge, et que l’ incidence et la gravité des MCV augmentent après la ménopause (7). L’  incidence plus faible des MCV chez les femmes en âge de procréer est attribuée au moins en partie aux œstrogènes (7). Les femmes ménopausées perdent l’  effet protecteur relatif des œstrogènes ce qui entraîne une accumulation rapide des FRCV, comme l’  HTA (8), la dyslipidémie (9), les troubles de l’  homéostasie de glucose (10) et l’  obésité viscérale (11). Le manque d’  œstrogène crée un milieu pro-inflammatoire (12), une perturbation de la vasoréactivité coronarienne (13), un dysfonctionnement microvasculaire et endothélial (14) et un remodelage coronarien. Dans un stade avancé, la carence oestrogénique accélère le développement des plaques d’  athérome dans des coronaropathies obstructives (15).
Toutefois, et de façon inquiétante, on observe sur les deux dernières décennies, une tendance vers une augmentation des maladies ischémiques chez les jeunes femmes que ce soit en France ou aux Etats-Unis (16, 17).

Impact des facteurs de risque selon le sexe

L’  impact selon le sexe des FRCV est représenté dans le Tableau 1. Chez les femmes, l’  hypertension artérielle, le tabagisme, l’  hypertriglycéridémie ainsi que le diabète de type 2 (DM2) sont associés à des risques plus élevés d’ IM par rapport aux hommes (18).
Un rapport de taille-hanche plus élevé est un facteur de risque cardiovasculaire chez les deux sexes, mais le risque est plus important chez les femmes (20).
Les femmes atteintes d’  un DM2 ont un risque plus élevé d’  avoir une maladie coronarienne fatale que les hommes atteints d’  un DM2 (21).
Bien qu’ il y ait, en Suisse, globalement moins de femmes fumeuses dans la population adulte (15 ans et plus), avec 21.1 % de femmes pour 29.5 % d’ hommes selon les statistiques de 2016 (22), le risque de maladie coronarienne chez les femmes fumeuses était de 25 % plus élevé par rapport aux hommes tabagiques selon une méta-analyse publiée en 2011 (23).
En Suisse, 42 % de la population est en surpoids ou obèse, 51 % des hommes et 33 % des femmes selon les statistiques de 2017 (24). La différence entre hommes et femmes est nettement moins prononcée si l’  on ne considère que l’  obésité (12.3 % des hommes contre 10.2 % des femmes) (24). L’  impact de l’  obésité sur les maladies cardiovasculaires semble être plus important chez les femmes. Dans l’ étude de la Framingham Heart Study, l’ obésité augmentait le risque relatif de maladie coronarienne de 64 % chez les femmes, contre 46 % chez les hommes (8).
Les femmes développent une hypertension environ une décennie après les hommes mais
l’  hypertension est plus fréquente chez les femmes âgées que chez les hommes âgés (8). Dans
l’  étude Framingham, parmi les sujets âgés de 65 à 74 ans, les femmes souffrant d’ hypertension artérielle avaient un risque de maladie coronarienne plus élevé que les hommes hypertendus (8).
Les femmes non ménopausées ont un profil lipidique plus favorable que les hommes. Cependant, après 50 ans, les femmes ont tendance à avoir une augmentation des taux de triglycérides et de LDL-cholestérol et une diminution du HDL-cholestérol. L’ hypertriglycéridémie et un faible taux de HDL-cholestérol sont des FRCV plus importants pour les femmes que pour les hommes (19, 25).
On peut donc conclure que la plupart des FRCV sont associés à des risques relatifs plus élevés d’ IM chez les femmes par rapport aux hommes.

Facteurs de risque spécifiques aux femmes

Diabète gestationnel

Les femmes qui ont eu un diabète gestationnel, présentent un risque d’ événements cardiovasculaires post-partum deux fois plus élevé par rapport aux femmes qui n’  ont pas eu de diabète gestationnel. Ce risque ne dépend pas du diabète de type 2 intercurrent et se manifeste dans la première décennie suivant la grossesse. Ainsi, même sans progresser vers le diabète de type 2, les femmes atteintes de diabète gestationnel constituent une population à risque de MCV. Cette augmentation du risque cardiovasculaire nécessite une surveillance et potentiellement un traitement précoce des facteurs de risque (26).

Pré-éclampsie

La pré-éclampsie est une complication hypertensive de la grossesse accompagnée par une protéinurie. Il ne s’  agit pas uniquement d’  une pathologie obstétricale se résolvant après
l’  accouchement. La pré-éclampsie est reconnue actuellement comme un marqueur du risque cardiovasculaire à long terme. Cette augmentation du risque pourrait se manifester déjà en préménopause, mais le mécanisme est encore peu connu (27).

Ménopause précoce ou chirurgicale

La ménopause précoce et l’ ovariectomie bilatérale chez les femmes jeunes sont associées à une incidence accrue de MCV, d’ IM et de mortalité globale (28). Les femmes qui ont subi une ménopause chirurgicale par ovariectomie bilatérale sans substitution oestrogènique auraient un risque de développer ultérieurement une maladie coronarienne deux fois plus élevé que les femmes ayant bénéficié d’  une substitution par œstrogènes (29).

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

De nombreuses études cliniques ont mis en évidence un lien entre le SOPK et le profil de risque CV des patientes atteintes, en raison d’ un métabolisme altéré des lipides et du glucose, d’ une hypertension, d’ une affection inflammatoire systémique et de lésions vasculaires. Compte tenu de
l’ apparition précoce de la maladie, le SOPK pourrait être considéré comme un véritable FRCV (30).

Cancer du sein

Les femmes atteintes d’ un cancer du sein ont une probabilité 1,44 fois plus élevée (IC 95 %, 1,00-2,06) d’  avoir des MCV que les femmes sans cancer du sein. Les MCV peuvent être liés aux effets cardiotoxiques ou métaboliques de certains traitements du cancer du sein, tels que le trastuzumab, les schémas à base d’ anthracycline et la radiothérapie (31).

Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) a une prévalence d’  environ 0.5-1 % dans la population européenne, avec une morbidité deux fois plus élevée chez les femmes par rapport aux hommes. La PR est associée à une morbidité et une mortalité CV accrues, vraisemblablement liés à la charge inflammatoire cumulative et la cardiotoxicité des médicaments antirhumatismaux (32).

Lupus érythémateux systémique

Les patient-e-s atteints de lupus érythémateux systémique ont un risque accru d’ événements CV. Des preuves récentes suggèrent que l’ inflammation et une réponse immunologique active sont largement responsables de la plaque d’  athérosclérose (33).

Concernant les facteurs de risque spécifiques au femmes énoncés ci-dessus, lorsqu’  un de ces facteurs de risque est présent, le calcul du risque coronarien avec algorithmes utilisant les facteurs de risque traditionnels, sous-évalue le risque chez les femmes. Pratiquement, nous recommanderions de catégoriser les femmes dans un niveau de risque supérieur à celui donné par le score de risque de l’  AGLA, lorsqu’  un ou plusieurs de ces facteurs de risque spécifique est présent.

Spécificités hommes-femmes dans la présentation et la prise en charge des cardiopathies ischémiques

Prise en charge d’  une maladie coronarienne stable

Les femmes souffrant d’  angor récurrent sans coronaropathie obstructive doivent être diagnostiquées et traitées car elles courent un risque deux fois plus élevé de développer une atteinte coronarienne significative au cours des 5 à 8 prochaines années (4). Les investigations constituent toutefois un challenge puisque selon une étude suédoise jusqu’  à 80 % des femmes qui présentent un angor stable n’  auraient pas de lésions obstructives lors de la coronarographie (34).
Pour ce qui est de la prise en charge en ambulatoire, selon les données d’  une étude de cohorte en Suisse romande, bien que la même proportion de femmes et d’ hommes présente une douleur thoracique d’ origine cardiovasculaire, les hommes sont 2,5 fois plus susceptibles d’  être référés à un ou une cardiologue lors des 12 mois qui suivent une consultation en médecine de premier recours en raison d’  une douleur thoracique que les femmes (35). Ces données suggèrent que des efforts doivent être faits pour assurer une équité entre hommes et femmes dans les soins médicaux.
À ce jour, il n’  existe pas de score clinique spécifique pour les femmes, intégrant les signes et les symptômes chez les patientes présentant un diagnostic présumé de maladie coronarienne ischémique. Cependant, les guidelines l’  American Heart Association proposent depuis 2014 un algorithme de diagnostic différent pour les femmes que pour les hommes pour tenir compte de ces spécificités cliniques (1) (Fig. 1).
Les femmes préménopausées sont considérées comme ayant un risque bas (sauf en cas de diabète). Chez elles, aucune évaluation diagnostique n’  est indiquée. En cas de clinique inquiétante, l’  ECG d’  effort reste l’  examen le plus adapté. Les femmes ayants une cinquantaine d’  années sont considérées comme risque bas ou intermédiaire, selon leur limitation fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne. En cas de limitation fonctionnelle, elles doivent être considérées comme à risque intermédiaire. Les femmes ayants la soixantaine sont considérées comme risque intermédiaire. Si elles n’  ont pas de limitation pour une activité physique et elles ont un ECG de repos dans les limites de la norme, un ECG d’  effort est recommandé. En cas de limitation physique, elles doivent être testées comme en cas de risque élevé. Les femmes ayant la septantaine, ou présentant certaines comorbidité (p.ex diabète mal équilibré, artériopathie périphérique etc.) sont considérées comme à risque élevé, ainsi que les patientes avec un ECG de repos anormal (p.ex. élévation du segment ST) et doivent avoir une imagerie fonctionnelle ou un scanner coronarien, dont le choix doit être discuté avec un-e cardiologue (1, 34, 36).

Prise en charge d’  un syndrome coronarien aigu

Plusieurs études ont démontré des différences hommes femmes dans les symptômes cliniques lors d’  un syndrome coronarien aigue (SCA). Par exemple, les femmes présentent plus souvent un angor instable et un IM sans élévation du segment ST (NSTEMI) sans douleur thoracique (39). La douleur reste toutefois le symptôme principal lors d’  un SCA, mais les femmes présentent plus souvent que les hommes des douleurs atypiques et des symptômes aspécifiques (40) (Fig. 2). Ce phénomène conduit à une fausse interprétation des plaintes et résulte une présentation plus tardive aux urgences (39).
Les femmes sont moins susceptibles que les hommes de bénéficier d’  investigations complémentaires, invasives ou non, lors d’  un SCA (41, 42). Malgré l’  augmentation de l’ utilisation
d’ interventions cardiaques invasives, les femmes se présentant avec SCA ont encore plus de risque
d’ être traitées de manière conservative, possiblement en raison d’  une sous-estimation du risque (43). Les hommes sont donc plus susceptibles que les femmes de bénéficier une angiographie coronaire et des procédures de revascularisation au cours d’  une hospitalisation pour une maladie coronarienne connue ou soupçonnée (44).
Selon une récente étude effectuée en Suisse, le temps d’  ischémie – calculé comme le temps entre le début des symptômes et la prise en charge en salle de cathétérisme – était supérieur de 41 minutes chez les femmes par rapport aux hommes (45). Ce retard était principalement lié au fait que les femmes attendent plus longtemps avant de demander de l’  aide médicale.
Une cause sous-diagnostiquée du SCA est la dissection spontanée des artères coronaires, qui survient principalement chez les femmes, plus fréquemment entre 45 et 60 ans, de préférence pendant la grossesse ou immédiatement après l’  accouchement et peut être causée par des modifications hormonales (46). Cette pathologie pose des défis diagnostiques et des dilemmes thérapeutiques importants étant donné le manque de recherche pour guider sa prise en charge.
On estime que 8 % des SCA chez les femmes mais moins de 1 % chez les hommes sont associés au syndrome de Takotsubo. Il survient plus souvent chez les femmes âgées et ménopausées, se caractérise par une hypokinésie parfois marquée, principalement de l’ apex du ventricule gauche et est associé à un stress émotionnel ou physique. Les troubles de la cinétique segmentaire apicaux sont généralement transitoires et disparaissent en quelques jours à plusieurs semaines. Son pronostic est généralement bon (47).

Pronostic

Selon une étude de cohorte rétrospective entre 1992 et 1993, les femmes de moins de 75 ans ont présenté un taux de mortalité deux fois plus élevé que les hommes du même groupe d’ âge après un IM (48). Une étude récente a examiné une population internationale européenne entre 2010 et 2016 (49). Les résultats étaient similaires ; la mortalité était plus élevée à 30 jours après un IM avec élévation du segment ST (STEMI) chez les femmes de moins de 60 ans. La différence n’  était plus significative pour les patientes plus âgées. Lors d’  un STEMI, la mortalité diminuait chez les deux sexes après une angioplastie coronarienne, mais la mortalité restait néanmoins plus élevée chez les femmes, avec 30  % de plus de décès (49) (Fig. 3).
En Suisse, entre 1997 et 2016, le taux de mortalité à l’ hôpital des patientes et des patients atteints d’  IM été réduit de moitié et le gender gap (écart de mortalité hommes-femmes) a également diminué. La réduction de la mortalité était en effet plus prononcée chez les femmes que chez les hommes, en particulier celles âgées de moins de 60 ans. La diminution de la mortalité pourrait en grande partie être expliquée par l’ utilisation accrue du traitement de reperfusion, en particulier des procédures interventionnelles percutanées (PCI), qui ont contribué à atténuer les disparités de genre (50). Cependant, une étude a reporté un taux de complications plus élevé chez les femmes atteintes d’ un SCA qui bénéficiaient une stratégie invasive précoce et une revascularisation coronaire par rapport aux hommes (51).
Les femmes ont une mortalité plus élevée après une chirurgie de pontage coronaire élective, en partie en raison d’  un cumul de comorbidités lié à un âge plus élevé que les hommes (40). De plus, les femmes ont une moins bonne qualité de vie liée à la santé que les hommes, suite à une chirurgie coronaire (40). Ceci est probablement aussi expliqué par le fait qu’  au moment de l’  opération, les femmes sont plus âgées et ont plus de comorbidités. Un autre facteur à prendre en compte est la dépression, dont la prévalence est plus élevée chez les femmes. Une plus grande attention devrait être accordée au diagnostic et au traitement de la dépression chez les patientes subissant un pontage coronaire (52).