Mitarbeiter der Klinik für Gynäkologie und der Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich führten unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Daniel Fink, Direktor der Klinik für Gynäkologie am 4.4.2019 ein Symposium über gynäkologische Infektionen durch.

Gynäkologische Infektionen: STDs aus Sicht des Infektiologen

Die Fallzahlen für alle 4 sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) waren im Jahre 2016 ansteigend (Gonorrhoe + 4%, Syphilis 0%, Chlamydiose + 1%, HIV-16% (!). Die höchsten Werte wurden in der Grossregion Zürich und in der Genferseeregion festgestellt, so PD Dr. med. Dominique Braun, Klinik für Infektionskrankheiten & Spitalhygiene, USZ. Männer – insbesondere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM)-sind am häufigsten betroffen, der häufigste Ansteckungsort ist die Schweiz. Im Jahre 2017 wurde keine wesentliche Zunahme an STIs festgestellt.

Gonorrhoe

Die Gonorrhoe bleibt bei Frauen auf tiefem Niveau stabil, Jüngere Frauen sind am häufigsten von Gonorrhoe betroffen. Die Ansteckung erfolgt am häufigsten bei festem Partner. Erreger ist die Neisseria Gonorrhoe. Die Inkubationszeit beträgt 2 bis 10 Tage (kurz). Die Übertragung erfolgt durch ungeschützten vaginalen, analen oder oralen Verkehr. Die Symptome nach einer Infektion umfassen eine Zervizitis (am häufigsten), häufig ist die Urethra mitbetroffen (90%), eine Bartholinitis (6%), meistens verläuft die Infektion auch asymptomatisch (70%) mit Ausnahme der Bartholinitis. Selten wird Dysurie, vaginaler Pruritus, Ausfluss oder Schmerzen (PID) festgestellt. Komplikationen sind Infertilität, Dissemination (Arthritis-Dermatitis Syndrom), Übertragung auf Neugeborene (30-50%).
Gonokokkenstämme mit erhöhter MIC auf Ceftriaxon nehmen zu. Bei Probe ohne anschliessende Antibiotikatherapie initiale PCS-Diagnostik, falls positiv sollte eine Kultur nachbestellt werden. Spezialmedium «eSwab» für PCR, wenn positiv kann das Labor aus dem gleichen Material eine Kultur anlegen. Vor jeder Antibiotikatherapie «wünschenswert»: Zusätzlich zu PCR-Diagnostik Kultur abnehmen. Bei persistierenden oder neuen Symptomen nach Behandlung immer Diagnostik (PCR, Kultur inkl Resistenztestung).
Behandlung der Gonorrhoe: Behandlung von Urethritis, vaginaler, analer oder oropharyngealer Gonorrhoe mit Ceftriaxon 500 mg i.m. (4 ml Lidocain 1% statt aqua ad inj. aufziehen) PLUS Arithromycin 1g p.o. Einmaldosis (Ratio: Doppeltherapie Gonokokken).
Disseminierte Gonorrhoe: Ceftriaxon 1g i.v. alle 24h während 7 Tagen. evtl. Wechsel auf p.o. nach 24-48h sobald Klinik besser, bei negativer Resistenzprüfung: Cefixim 4oomg alle 12 h p.o.
Cephalosporin-Allergie: Nur wenn tatsächlich gesicherte, schwere Allergie: Azithromycin 2g einmalig p.o., Therapiererfolg klinisch nachkontrollieren.

Chlamydiose

Die Chlamydiose bleibt bei Frauen auf hohem Niveau stabil. Jüngere Frauen sind am häufigsten von Chlamydiose betroffen. Erreger ist die Chlamydia trachomatis. Die Inkubationszeit beträgt 2-6 Wochen (sie ist länger als bei der Gonorrhoe). Die Übertagung geschieht durch ungeschützten vaginalen, analen oder oralen Verkehr; bei Frauen Autoinokulation vaginal/anal. Erste Symptome sind Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen, Ausfluss aus Harnröhre, Cervix oder After. 50-90% der Ansteckungen verlaufen aber asymptomatisch. Eine Sonderform ist das Lymphogranuloma venereum (LGV), v.a. bei MSM. Heilung mit Antibiotika: Doxycyclin 2 x 100mg während 7 Tagen oder Azithromycin 1g per os Einmaldosis. PRO Doxycyclin: geringerer Kollateralschaden, weniger Resistenzentwicklung, bessere Wirksamkeit bei rektaler Infektion. Bei LGV Doxycyclin 2 x 100mg während 3 Wochen per os oder Azithromycin 1g Einmaldosis wöchentlich während 3 Wochen.
Test of cure bei Chlamydiose und Gonorrhoe?
Test of cure frühestens 4 Wochen nach Therapieende. Nicht nötig bei Patienten, die unter der Therapie asymptomatisch geworden sind. Indiziert bei Symptomresistenz, zweifelhafter Adhärenz, v.a. Reinfektion, in der Schwangerschaft, PID, Resistenzproblematik, (LGV).
Partnerinformation und Behandlung
Grundsätze: Idealerweise alle Partner der letzten 6 Monate. Mindestens die Partner der letzten 4 Wochen. Zeitgleiche Behandlung der regelmässigen Sexualpartner ist Voraussetzung für langfristigen Therapiererfolg.
Die Partnertherapie ist in der Regel eine empirische Therapie. Es erfolgt keine Testung der Sexualpartner, bzw. vor Therapie werden nicht erst Testergebnisse abgewartet. Der Partner erhält die gleiche Therapie wie der dokumentierte infizierte Patient.

Syphilis

Die Syphilis ist bei Frauen auf tiefem Niveau stabil. Erreger ist Treponema pallidum. Die Inkubationszeit beträgt 1-3 Wochen. Die Übertragung erfolgt durch ungeschützten analen, vaginalen oder oralen Verkehr über Haut- oder Schleimhautläsionen (Ansteckung durch Küssen möglich). Das Übertragungsrisiko einer Syphilis beträgt bei einmaligem ungeschütztem sexuellem Kontakt zwischen 30 und 60%. 50% sind asymptomatisch.
Die verschiedenen Stadien der Syphilis sind Frühsyphilis: primär (2-4 Wochen bis max. 12 Wochen, schmerzloses Ulkus, heilt spontan); sekundär (0-8 Wochen nach Abheilen des Ulkus, grosse Variation von Symptomen; frühlatent (Infektion <1 Jahr.
Spätsyphilis: Spätlatent (Infektion >1 Jahr oder von unbestimmter Dauer); tertiär (>1 Jahr bis Jahrzehnte nach Infektion (Aortenaneurysmas)
Neurosyphilis: Frühe Neurosyphilis (<1 Jahr nach Infektion). Visusverlust, plötzliche Taubheit, Meningitis, grosse Variation neurologischer Symptome. Späte Neurosyphilis (> 1 Jahr nach Infektion). Tabes dorsalis, progressive Paralyse.
Wann ist eine Lumbalpunktion indiziert? Bei klinischen Zeichen einer Neurosyphilis, bei Knochenbeteiligung, bei Therapieversagen, bei asymptomatischer Syphilis und gleichzeitiger HIV-Infektion, sofern VDRL > 1:32 und/oder CD4-Zellen < 350/mm3
Therapie der Syphilis:
Frühsyphilis: Benzathin-Penicillin 2.4 Mio. I.E. i.m. einmalig
Spätsyphilis: Benzathin-Penicillin 2.4 Mio. I.E. i.m. an Tag 0, 8, 15
Neurosyphilis: Penicillin G (Benzyl-Penicillin) i.v. 18-24 Mio. I.E./ Tag d.h. 3-4 Mio. I.E. alle 4 Stunden während 14 Tagen.
Alterativen nur nach Rücksprache mit dem Facharzt. Management der Sexualpartner: Serologische Testung von Partnern mit Sexualkontakt > 90 Tage her. Präemptive Therapie bei Sexualpartnern innerhalb der letzten 90Tage, Ungeschützter Geschlechtsverkehr nach Abheile des Ulkus oder nach Verschwinden der Syphilide, sofern Partner/Partnerin zeitgleich behandelt. Bei asymptomatischen Fällen: ungeschützter Geschlechtsverkehr sieben Tage nach Benzathin-Penicillintherapie.

Mycoplasma genitalium

Biologisch ähnlich wie Chlamydia trachomatis. Kein Nachweis von Mycoplasma genitalium in gesunder Bevölkerung. Erreger der akuten Urethritis bei Männern in 9-25%. Ursächlich in 20-40% der rezidivierenden/persistierenden Urethritiden. Bedeutung bei Zervizitis und PID noch nicht restlos geklärt (Odds Ratio Zervizitis 1.7, PID 2.1). Einmaldosis 1 g Azithromycin, nur 85% Eradikationsrate. Zunehmende Resistenz auf Makrolide. Personalisiertes Therapieschema: Lead-in mit Doxycyclin 2x 100 mg während 7 Tagen. Ohne Makrolidresistenz: Azithromycin 1 g Tag 1, 500 mg Tage 2-5. Mit Makrolidresistenz: Moxifloxacin 400 mg x 14 Tage.

Präventionsmassnahmen gegen STI

HIV-Infektion: Frühtestung und Partner-Information, Kondomgebrauch: 80% Risikoreduktion für HIV-Infektion. Zirkumzision: 60% Risikoreduktion für heterosexuelle Männer.
Syphilis: Eingeschränkte Schutz-wirkung durch Kondome, da die infektiösen Läsionen nicht zwingend vom Kondom bedeckt werden, Hohe Infektiosität, oraler Übertragungsweg häufiger. Gonorrhoe: Eingeschränkte Schutzwirkung durch Kondome (62% Reduktion der Infektionen bei Frauen. Häufiger asymptomatische pharyngeale Infektionen. Infektionen bei Frauen in 50% asymptomatisch.
Gemischte Ergebnisse für Mikrobixide: in drei Studien Reduktion der Infektionen, in zwei Studien Anstieg. Frühdiagnose, Therapie und Partnerbehandlung stehen im Vordergrund.

Fazit

• Sexuell übertragbare Infektionskrankheiten (STIs) sind häufig und nehmen v.a. bei den MSM zu.
• Frauen sind im Vergleich zu Männern seltener von STIs betroffen. Eine Ausnahme bildet die Chlamydiose (CAVE: Selektions-Bias).
• STIs verlaufen meistens symptomlos oder symptomarm.
• Bei Gonorrhoe und Mycoplasma genitalium besteht eine zunehmende Resistenzproblematik
• Eine regelmässige Testung auf STIs bei wechselnden Partnern oder Risikoverhalten ist indiziert.
• Bei Nachweis einer STI sollt immer auf HIV getestet werden und vice versa.

Zervizitis – Endometritis – Adnexitis

Aufsteigende Infektionen sind Zervizitis – Endometritis – Salpingitis/ Oophoritis /Tubo-ovarialer Abszess – Perotinitis. Infektiöse Ursachen sind: Chlamydia trachomatis (Serovare D-K) bis zu 60%, Neisseria gnonorrhoeae, Seltener: Herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium (5-10%), bakt. Vaginose (allerdings meist vaginale Mitbeteiligung), Strept. A, Tbc möglicherweise in Begleitung von Tbc-Endometritis, stellte Dr. med. Eleftherios Pierre Samartzis, Oberarzt Klinik für Gynäkologie, USZ, fest.
HPV als Ursache für Dysplasien, jedoch nicht für Zervizitis (allerdings kann Zervizitis HPV-Infektionsverlauf whs. mitbeeinflussen).
Nicht-infektiöse Ursachen sind Verletzungen durch chirurgische Instrumente oder Fremdkörper (z.B. Pessare, Diaphragma, Tampon, Zervixkappe (Kondom).
Chemische Irritation durch Latex, Vaginalspülungen, Spermizide, etc.
Seltenere Ursachen wie M. Behçet, Lichen planus, allerdings meist nicht auf die Zervix beschränkt, so der Referent.

Zervizitis

Hauptsächliche Zeichen sind eitriges oder mukopurulentes Exsudat aus dem CK (sichtbar bei der Portio-Einstellung oder auf Wattestäbchen) «pos. swab test».
Vulnerable Portio, d.h. deutliche Blutung nach Einführen eines feinen Wattestäbchens.
Häufig asymptomatisch. Abnormer vaginaler Ausfluss oder Kontaktblutungen als mögliches Symptom.

Endometritis

Akut: 1. Nicht schwangerschaftsbedingt: PID aufgrund STD, PID aufgrund gyn. Eingriff.
2. Schwangerschaftsbedingt: Postpartum Endometritis, Schwangerschafts-Restmaterial
Chronisch: 1. Nicht schwangerschaftsbedingt:
A) Infektiös: Chlamydien, Tuberkulose, weitere Zervizitis /PID assoziierte Organismen
B) Intrauterine Fremdkörper oder Risikofaktoren: IUD, Submuköses Myom
C) Strahlenbedingt
D) Unklare Ätiologien
2. Schwangerschaftsbedingt
Schwangerschafts-Restmaterial
Endometritis und Salpingitis treten häufig gemeinsam auf.

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Akute Salpingitis: Flüssigkeits-gefüllter, länglicher, multilokulär-zystischer Hohlraum. Deutlich verdickte, echogene Wände und Septen (> 4-5 mm), echogene Flüssigkeit, Schmerzen bei Sonopalpitation, TVS: Sensitivität 85%, Spezifität 100% bei klinisch diagnostizierter PID.
Chronisch: Flüssigkeits-gefüllter, länglicher, multilokulär-zystischer Hohlraum, dünnere Septen (< 4-5 mm), echoleere Flüssigkeit, indolent.

Häufigste Erreger einer PID

PID ist meist polymikrobiell bedingt.
Häufigste Ursachen sind N. Gonorrhoeae in 30-80% nachweisbar, C. Trachomatis in 20-40% nachweisbar, N. gonorrhoeae und C. Trachomatis gleichzeitig nachweisbar in 25-75%.
M. genitalium 5-10%, Co-Infektionen mit Anaerobiern (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp.)
Bakterielle Vaginose: Gewöhnlich wird ein nicht entzündliches Bild festgestellt. Falls sie von Leukozyten begleitet ist, spricht der Befund für das Vorliegen einer PID. Die PID wird klassifiziert in milde bis moderate Symptome (36%), schwere Symptome (4%), zusammen offensichtliche Krankheit (40%) und subklinische, stumme Krankheit (60%). Differentialdiagnosen zu PID sind Appendizitis, EUG, Ovarialtorsion, intraabdominale Blutung, Ruptur einer Ovarialzyste, Endometriose, Gastroenteritis. Der Behandlungsgrundsatz lautet: Breitspektrumantibiose, Abdeckung von N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Anaerobiern, Gram-negativen Bakterien und Streptokokken, Beginn so früh wie möglich, um (Langzeit-)Komplikationen zu vermeiden.
Hospitalisationskriterien sind chirurgischer Notfall nicht ausschliessbar, Schwangerschaft, fehlendes Ansprechen auf Antibiose, fehlende Möglichkeit eine ambulante/p.o. Behandlung wahrzunehmen, schwere Symptomatik, Nausea, Erbrechen, hohes Fieber, Tubo-Ovarialabszess
Follow-up: deutliche Besserung innerhalb 72 Stunden zu erwarten. Ansonsten Indikation zur Hospitalisation, weiterer Diagnostik und ggf. Laparoskopie. Abstrichkontrolle nach Chlamydien oder Gonokokken. Nachweis nach 8 Wochen (CDC 3-6 Monate) nach Behandlung. Zusätzlichen HIV-Test bei allen akuten PID anbieten.
Komplikationen der PID sind Infertilität, Extrauteringraviditäten, chronische Unterbauchschmerzen.
In ca. 25% nach PID Komplikationen wie EUG, Infertilität, chron. Unterbauchschmerzen. Infertilität in 8-16% nach PID, in 20% nach PID-Rezidiv und in 50% nach drei PID-Episoden.

Prävention

Ein erheblicher Teil von neu auftretenden STIs entfällt auf junge Leute: Gonorrhoe 70%, Chlamydia 63%, HPV 49%, Genital-Herpes 45%, HIV 26%, Syphilis 20%. In Amerika machen 15-34 Jährige 27% der sexuell aktiven Population aus. Auf sie entfallen aber 50% der jedes Jahr neu auftretenden STIs, wie der Referent festhielt.
Screening auf Chlamydien und Gonokokken (Empfehlungen der CDC für die USA, in der Schweiz gibt es hierzu keine offizielle Richtlinie. Das Screening wird hier opportunistisch gehandhabt): Ein alljährliches Chlamydia-Screening ist empfohlen für sexuell aktive Frauen im Alter von 25 Jahren und darunter, bei sexuell aktiven Frauen über 25 Jahren und hohem Risiko, schwangeren Frauen im ersten Trimester. Schwangere Frauen im Alter von 25 Jahren und darunter und solche, die ein erhöhtes Risiko für Chlamydien aufweisen sollten während des dritten Trimesters erneut getestet werden.
Gonorrhoe-Screening ist empfohlen bei sexuell aktiven Frauen im Alter von 25 Jahren und darunter, bei früherer Infektion mit Gonorrhoe, bei solchen, die mit einer andern STI diagnostiziert wurden, neuen oder mehrfachen Sexualpartnern, bei inkonsistentem Kondomgebrauch, bei gewerbsmässigem Sex und Drogenmissbrauch.
Alle Partner mit GV in den letzten 60 Tagen vor Symptombeginn und falls vor mehr als 60 Tagen , der letzte Partner davor sind zu behandeln. Partner von Patienten mit C trachomatis oder N. gonorrhoeae sind häufig asymptomatisch. Sie sind empirisch auf C- trachomatis und N. gonorrhoeae, unabhängig von der scheinbaren Aetiologie der PID bzw. dem Testresultat des Patienten zu behandeln.

Quelle: Symposium «Gynäkologische Infektionen» organisiert durch die Klinik für Gynäkologie am USZ, 4. April 2019.