Un dentiste retraité de 72 ans souffre de diabète sucré de type 2 depuis au moins 15 ans dans le cadre d’ un syndrome métabolique. Lors de l’ examen, vous constatez une insuffisance rénale progressive. Quelles sont les considérations thérapeutiques appropriées ? Cet article présente des suggestions bien fondées.

L’ homme de 72 ans atteint de diabète sucré de type 2 de longue date a bénéficié pendant de nombreuses années d’ un bon contrôle glycémique avec la metformine et Jardiance® 10 mg par jour pendant environ 2 ans. Il a bien répondu aux deux médicaments et a atteint des valeurs d’ HbA1c de 6,5-7 %. Le patient se réjouit de recevoir la plus moderne et meilleure thérapie existante. Il
vient dans votre cabinet de médecin généraliste pour en discuter. Il s’ est acheté un glucomètre capillaire et mesure de temps en temps sa glycémie à jeun, le plus souvent autour de 8 mmol / l avec des valeurs préprandiales d’ environ 8-10 mmol / l.

Anamnèse personnelle

lDiabète sucré de type 2, diagnostiqué pour la première fois il y a 15 ans avec les lésions secondaires des organes suivantes : coronaropathie coronarienne stable et AOMI de stade IIa, polyneuropathie périphérique, insuffisance rénale chronique avec microalbuminurie.
lCardiopathie coronarienne, premier diagnostic il y a 5 ans avec une fraction d’ éjection ventriculaire gauche d’ environ 45 %.

Médicaments actuels

Metformine 1000mg p.o. 1-0-0
Jardiance 10mg p.o. 1-0-0
Atorvastatine 40 mg p.o. 1-0-0
Aspirine 100mg p.o. 1-0-0
Périndopril 5mg p.o. 1-0-0
Amlodipine 5mg p.o. 0-0-1-1

État clinique

Taille 168 cm, 78 kg, IMC 27,6 kg / m2, tension artérielle 144 / 75, pouls 64 / min, réflexes rotulien et achilléen non déclenchables, monofilament 10 / 10 des deux côtés, sens de vibration 4 / 8 des deux côtés.

Laboratoire

HbA1c 7,6 %,
eGFR selon CKD-EPI 28 ml / min (il y a 2 ans : 45 ml / min)
LDL 2,5 mmol / l
Hémoglobine 105 g / l
Vitamine B12 175 ng / l (norme > 190 ng / l)
Ferritin 64 μg / l (norme 30 – 400 μg / l
CRP 1,5 mg / l (norme < 5 mg / l)

La thérapie doit-elle être laissée telle quelle ?

Si la fonction rénale est altérée (eGFR < 30 ml / min), il faut arrêter d’ administrer la metformine et l’ inhibiteur de SGLT-2. Bien que l’ effet hypoglycémiant des inhibiteurs de la SGLT-2 diminue avec la diminution de la fonction rénale, les propriétés rénoprotectrices et cardioprotectrices demeurent intactes, ce qui est particulièrement important avec une FEVG de 45 %. Dans les études portant sur les paramètres cardiovasculaires, l’ empagliflozine (Jardiance®) et, plus particulièrement la canagliflozine (Invokana®), ont démontré un bénéfice cardiovasculaire et rénal pouvant atteindre 30 ml/min eGFR.
C’ est pour ces raisons que le traitement par Jardiance pourrait être interrompu si la fonction rénale ne se détériore pas davantage. Toutefois, en cas de maladie aiguë, de chirurgie, etc., la Jardiance doit être arrêtée immédiatement (risque d’ acidocétose).
La metformine pourrait être remplacée par un inhibiteur de la DPP-4, Trajenta® (linagliptine) 5 mg. C’ est un traitement sûr pour abaisser la glycémie, mais il n’ a pas d’ effet positif sur les critères d’ évaluation rénovasculaires et cardiovasculaires.
Si l’ IMC était de ≥ 28 kg / m2, nous pourrions aussi envisager un traitement avec un agoniste des récepteurs GLP1, par exemple l’ Ozempic® hebdomadaire (semaglutide), qui peut être administré jusqu’ à un eGFR de 10 ml / min. Il a été démontré que les GLP1-RA ont un effet positif sur les paramètres cardiovasculaires et rénaux.
Une autre possibilité serait l’ insulinothérapie (insuline de base (par exemple Tresiba® ou Glargine 300 Toujeo®) ou Ryzodeg® co-formulé (70 % d’ insuline Tresiba et 30 % de NovoRapid)), ou une sulfonylurée à action rapide sans métabolites actifs (par exemple gliclazide 30-60 mg/jour). Les deux alternatives présentent un risque d’ hypoglycémie. Les insulines ultra-longues Tresiba® et Toujeo® présentant un risque d’ hypoglycémie considérablement plus faible que les insulines NPH, les insulines mixtes (Mixtard, Humalog® Mix) ou Lantus® et Levemir®.

Le diabète sucré de type 2 est-il bien ajusté avec une HbA1c de 7,6 % ?

Tout d’ abord, la crédibilité de la valeur de l’ HbA1c doit être remise en question, car divers facteurs affectant l’ érythropoïèse peuvent rendre la valeur de l’ HbA1c erronément élevée ou faible. Dans le cas d’ une carence en vitamine B12, les valeurs d’ HbA1c sont plutôt surestimées. Dans le cas d’ insuffisance rénale chronique, elles sont plutôt faussement faibles. Les valeurs de glycémie mesurées par voie capillaire donnent une moyenne d’ environ 9 mmol / l, ce qui correspond bien à l’ HbA1c de 7,6 % et démontre que l’ effet changeant de la carence en vitamine B12 et l’ insuffisance rénale s’ annulent approximativement.
Chez les patients de 72 ans atteints de divers dommages secondaires aux organes, l’ objectif thérapeutique principal est l’ absence d’ hypoglycémie et un taux d’ HbA1c acceptable de 7,6 % (taux cible d’ HbA1c 7,5 %). Si un traitement sans risque d’ hypoglycémie est utilisé, par exemple un inhibiteur de la SGLT-2, de la GLP-1 RA ou de la DPP-4, il faudrait que le patient ait une HbA1c aussi normale que possible (< 7,0 %).
La tension artérielle systolique est légèrement trop élevée. Cependant, il ne faudrait pas non plus que la pression artérielle diastolique soit inférieure à 70 mm Hg. La grande différence entre la tension artérielle systolique et diastolique peut probablement s’ expliquer par la médiasclérose typique. Éventuellement, la dose de l’ inhibiteur de l’ ECA et/ou de l’ antagoniste du calcium pourrait être légèrement augmentée.