Die arterielle Hypertonie ist nebst dem Rauchen der wichtigste kardiovaskuläre Risikofaktor. Die Prävalenz ist stark vom Lebensalter abhängig. Auch hochaltrige Patienten (> 80-Jährige) können von einer moderaten Blutdrucksenkung (Zielwert 150/80 mmHg) profitieren. Begleitumstände wie Gebrechlichkeit, Multimorbidität und Polypharmazie machen diese hochaltrige Population aber besonders vulnerabel, weshalb die Therapie individualisiert werden muss, um eine Überbehandlung und potentielle Nebenwirkungen zu verhindern.

Die arterielle Hypertonie gehört nebst der Hypercholesterinämie, dem Diabetes, der Adipositas und dem Rauchen zu den 5 klassischen Risikofaktoren, welche verantwortlich sind für die Mehrzahl der kardiovaskulären Todesfälle. Prospektive Kohortenstudien zeigten zudem starke Hinweise, dass das Risiko, an einer vaskulären Demenz zu erkranken bei Patienten mit arterieller Hypertonie deutlich höher ist als bei der normotensiven Kontrollgruppe (1). Hypertensive Personen haben im Durschnitt nicht nur eine um ca. 5 Jahre verkürzte Lebenserwartung, sondern leiden durchschnittlich auch 2.1 Jahre länger an einer kardiovaskulären Morbidität (2).
Die arterielle (essentielle) Hypertonie ist nebst genetischen und umweltbedingten Ursachen stark vom Lebensalter abhängig. In den entwickelten Ländern ist mehr als die Hälfte der Bevölkerung über 70 davon betroffen (3). Der demografische Alterungsprozess wird sich auch in der Schweiz weiter fortsetzen. Gemäss einem mittleren Wachstums-Szenario wird der Anteil der Bevölkerungsgruppe > 65-jährig bis im Jahr 2045 auf rund 26% ansteigen, wobei in der Gruppe der 80-Jährigen und Älteren der grösste relative Zuwachs prognostiziert wird (Abb. 1). Die Analyse von mehr als 24’000 Konsultationen in Hausarztpraxen der Schweiz ergab, dass die arterielle Hypertonie bei einem breiten Spektrum von 830 unterschiedlichen Behandlungsanlässen mit 6.15% der häufigste Grund war für eine Praxiskonsultation (4).
Es gibt überzeugende Evidenz zur wirksamen Senkung des Blutdruckes und der damit verbundenen Reduktion der frühzeitigen kardiovaskulären Morbidität und Mortalität (5). Aufgrund der hohen Prävalenz in der Bevölkerung bietet die Kontrolle des Rauchens und der arteriellen Hypertonie das grösste präventive Potential zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (6). Auch Personen über 80 können von einer Blutrucksenkung profitieren: In der HYVET-Studie (7) (3845 Patienten, Durchschnittsalter 84 Jahre) führte eine Blutdrucksenkung von rund 175/90 mmHg auf rund 145/80 mmHg zu signifikant weniger tödlichen Apoplexien (mit einer NNT von ca. 25 über 2 Jahre) und zu einer reduzierten Gesamtmortalität (7). Allerdings gilt es, bei dieser Patientenpopulation genau hinzuschauen, da Gebrechlichkeit, Komorbiditäten und Polypharmazie bei diesen Patienten häufige Begleitumstände sind und daher eine individualisierte Therapie angebracht ist, um Überbehandlung und potentielle Nebenwirkungen zu verhindern. Nachfolgend gehen wir auf einige Aspekte der Diagnose und Behandlung von Hypertonie ein, mit dem Fokus auf alte (> 65 Jahre) und hochaltrige Patienten (> 80 Jahre).

Definition der Hypertonie: Welche Grenzwerte und Messmethoden gelten für den Blutdruck?

Über Jahre wurde die arterielle Hypertonie als ein Praxisblutdruck > 140/90 mmHg definiert. In den letzten 2 Jahren wurden die internationalen Guidelines überarbeitet. In den USA wurde der Grenzwert für die arterielle Hypertonie neu auf > 130/80 mmHg definiert (8), womit die Zahl hypertensiver Patienten allein in den USA «über Nacht» um ca. 20 Millionen anstieg. Der geringe Benefit und die potentiellen Nebenwirkungen einer intensiveren Therapie zur Erreichung der neuen Zielwerte wie auch potentielle Interessenkonflikte bei den Mitgliedern des Guideline-Komitees waren Gründe, weshalb sich das American College of Physicians (ACP) und die Amerikanische Akademie der Familienmedizin (AAFP) den neuen Grenzwert-Empfehlungen nicht angeschlossen hat (9). In Europa wurden die Blutdruckkategorien in den 2018 überarbeiteten ESC/ESH Guideline (10) nicht verändert, diesen Empfehlungen schliesst sich auch die Schweizerische Gesellschaft für Hypertonie (www.swisshypertension.ch) an. Für Europa und die Schweiz gilt somit weiterhin ein genereller Zielwert von < 140/90 mmHg, basierend auf wiederholten Praxismessungen (Tab. 1), für die allgemeine Bevölkerung.
In der neuen 2018 ESC/ESH Guideline werden die ambulanten Blutruckmessungen (Heimmessungen, 24h-Blutdruckmessung) als Alternativen zur Praxis Messung verstärkt empfohlen. Dies hat vor allem bei älteren Patienten den Vorteil, dass die Weisskittel- Hypertonie erkannt wird. Mehr als 30% der älteren Patienten sind davon betroffen, d.h. potentiell besteht bei jedem dritten älteren Patienten die Gefahr einer Überdiagnose, wenn der Weisskittel-Effekt nicht berücksichtigt wird. Daraus resultiert ein erhöhtes Risiko der Überbehandlung, potentiell ohne Nutzen, jedoch mit der Gefahr potentieller Nebenwirkungen (11). Die Werte der Heimblutdruckmessung haben unabhängig von den Praxismesswerten eine prognostische Aussagekraft für kardiovaskuläre Ereignisse (12), was die starke Rolle der Heimblutdruckmessung sowohl in der Diagnostik wie auch im Therapie-Monitoring demonstriert. Ausserdem ist es wichtig, bei gebrechlichen oder hochaltrigen Patienten die Praxismessung auch im Stehen zu messen, um eine mögliche (orthostatische) Hypotonie zu erfassen. Diese kann sich in Form von Stürzen bei diesen Patienten deletär auswirken.
Wie steht es nun mit der Genauigkeit der Blutruckmessung am Handgelenk? Diese Geräte werden zunehmend vermarktet und scheinen insbesondere für ältere Patienten praktischer in der Anwendung. Eine Studie an 605 Patienten > 75 Jahre (Durchschnitt 81.6 Jahre) ergab dabei vergleichbare Werte mit Oberarmmessungen in der Altersgruppe 75-80 Jahre. Bei der Gruppe > 80 Jahre waren die systolisch gemessenen Werte am Handgelenk ebenfalls vergleichbar ausser bei der Subgruppe der Patienten mit einer peripher arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). In dieser Subgruppe waren die Werte am Handgelenk im Durchschnitt 5.5 mmHg tiefer im Vergleich zu den Oberarm Messwerten (13). Weitere Studien zur Wertigkeit der Handgelenksmessung wären hier wünschenswert.

Gebrechlichkeit: Konzept, Bedeutung und klinische Erfassung

Gebrechliche (fragile) Personen sind gesundheitlich anfällig bzw. verletzbar, da nur stark verminderte Ressourcen für das Bewältigen einer Krankheit bestehen. Sie haben im Unterschied zu «robusten» oder fitten gleichaltrigen Patienten eine deutlich reduzierte Lebenserwartung (14) womit der Nutzen einer Intervention (in unserem Fall der Blutrucksenkung) immer unwahrscheinlicher wird. Gleichzeitig ist bei Gebrechlichkeit aus hausärztlicher Sicht auch eine vermehrte Aufmerksamkeit gefordert, welche diese vulnerablen Patienten vor unnötiger oder gar schädlicher Diagnostik und Therapie schützt.
Wie messe ich Gebrechlichkeit? Für die Praxis bestehen Alternativen zum ausführlichen geriatrischen Assessment. So ist die Gehgeschwindigkeit ein unabhängiger Indikator für das Überleben, unabhängig von Alter, Geschlecht, Benutzung einer Gehhilfe und chronischen Erkrankungen (15). Die Gehgeschwindigkeit kann auf einer 4m Teststrecke in der Praxis einfach mittels Stoppuhr erfasst werden. Über eine Beobachtungszeit von 7 Jahren zeigte sich, dass bei gebrechlichen Patienten (definiert als Gehgeschwindigkeit < 0.8 m/s) der erhöhte Blutdruck (> 140/90 mmHg) keinen Einfluss mehr hatte auf die Gesamtmortalität (16).
Wichtig zu wissen, die klinische Einschätzung respektive das «Bauchgefühl» durch die behandelnde Hausärztin/Hausarzt ist ebenfalls eine validierte Methode, vulnerable Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine funktionelle Verschlechterung (inklusive Tod und Institutionalisierung) frühzeitig zu erkennen (17).

(Fehlende) Evidenz der Hypertoniebehandlung bei Hochaltrigkeit und Gebrechlichkeit:

Die oben bereits ausgeführte HYVET Studie (7) ist weiterhin die einzige prospektive randomisierte, kontrollierte Studie, welche explizit bei hochaltrigen Patienten durchgeführt wurde. Ein wichtiges Ergebnis war, dass der positive Effekt einer Blutdrucksenkung von initial rund 175/90 mmHg auf durchschnittlich 145/80 mmHg in 25.8% der Fälle mit einer Monotherapie (1.5 mg Indapamid) erreicht werden konnte. Auch die 2018 ESC/EHS Guideline empfiehlt bei Patienten > 80-jährig primär eine Monotherapie. Dabei sollten bei der Wahl der Therapie auch Komorbiditäten berücksichtigt werden. Beispielsweise kann beim Vorliegen einer KHK im Unterschied zu jüngeren Patienten auch ein Betablocker erste Wahl sein.
In der vieldiskutierten SPRINT Studie ist es in der Subgruppe der Patienten älter als 75 Jahre (Durchschnitt 79.9 Jahre) durch die Blutdrucksenkung zwar zu weniger kardiovaskulären Ereignissen gekommen, allerdings zum Preis von signifikant mehr schweren Nebenwirkungen (behandlungsbedürftige Stürze und Elektrolytentgleisungen) in der Interventions-Gruppe (Zielwert 120 mmHg) im Vergleich zur Kontroll-Gruppe (Zielwert 140 mmHg) (18). Wichtig zu wissen: In der SPRINT und HYVET Studie wurden gebrechliche Patienten, Pflegeheimpatienten und Patienten mit Demenz und Status nach zerebrovaskulären Ereignissen ausgeschlossen. Bei SPRINT war Diabetes ebenfalls ein Ausschlusskriterium. Zusammenfassend besteht also Evidenz, dass die Blutdruckkontrolle < 160 mmHg bei hochaltrigen robusten (nicht-gebrechlichen) Patienten wirksam ist, der Benefit einer intensiveren Senkung (< 140 mmHg) jedoch gering ist und es gehäuft zu schwerwiegenden Nebenwirkungen kommt.
Welche Evidenz gibt es nun für hochaltrige, gebrechliche Patienten mit all den erwähnten Komorbiditäten, die einen relevanten Anteil im Praxisalltag ausmachen? Gut kontrollierte Kohortenstudien zeigten folgende Resultate: Eine populations-basierte Beobachtungsstudie in der > 85-jährigen Bevölkerung der Stadt Leiden in den Niederlanden ergab eine signifikant erhöhte Gesamtmortalität bei Teilnehmern mit tiefer behandelten Blutruckwerten (< 140 mmHg) im Vergleich zur behandelten Population mit höheren Blutruckwerten (19). Eine Blutrucksenkung <140/90 mmHg war auch bei über 80-Jährigen in einer repräsentativen Alterskohorte für Deutschland mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden (20). In einer Kohorte von > 90-jährigen Israeli mit unbehandelter Hypertonie (> 140/90  mmHg) zeigte sich kein Unterschied in der 5-Jahres Mortalität, unabhängig von Komorbiditäten, antihypertensiver Behandlung und funktionellem Status (21).