La stéatose hépatique non alcoolique et le diabète

Pr Roger Lehmann, Zurich, est intervenu lors de la conférence annuelle de la SGAIM à Bâle sur le thème de la “steatose non alcoolique”. Il est motivé par la forte prévalence de cette maladie dans le monde occidental et par la reconnaissance que la combinaison avec le diabète est excessivement fréquente

La combinaison du diabète et et de la stéatose hépatique non alcoolique n’ est pas du tout rare et c’ est pourquoi le Pr Roger Lehmann prend position dans son exposé sur la question de la prévalence de différentes formes de la stéatose non alcoolique. Il est à noter que la stéatose non alcoolique non progressive (NAFL) est généralement une maladie bénigne et stable, alors que la stéatopathie métabolique (en anglais: «non-alcoholic fatty liver disease» (NAFLD) peut se transformer en stéatohépatite non alcoolique (SHNA, en anglais NASH), ce qui peut évoluer vers la fibrose hépatique, la cirrhose et un carcinome hépatocellulaire (CHC). La prévalence de la NAFLD dans le monde occidental est d’ environ 25  %, et on peut supposer qu’ environ ¼ d’ entre eux souffrent de SHNA.
Dans l’ exclusion clinique d’ une maladie hépatique alcoolique, la présence d’ une augmentation du poids corporel, d’ un taux de glycémie à jeun élevé respectivement d’ un taux d’ HbA1c élevé et d’ une augmentation de l’ ALT parlent en faveur d’ une stéatose hépatique non alcoolique, alors que l’ anamnèse d’ une consommation d’ alcool supérieure à 20 g chez la femme, supérieure à 30 g chez l’ homme, une valeur d’ AST augmentée, un rapport AST:ALT augmenté, une GGT élevée, un taux de cholestérol HDL élevé et un MCV augmenté parlent pour d’ une maladie hépatique alcoolique. En cas de doute, les diagnostics différentiels tels que les hépatites de type B et C en particulier doivent être écartés sur la base d’ une sérologie appropriée, de même qu’ une infection de type VIH ainsi que les hépatopathies auto-immunes. Il est ensuite nécessaire de confirmer la suspicion de maladie hépatique, en premier lieu par une ultrasonographie démontrant l’ aspect typiquement hétérogène du foie ou par tomographie computérisée dans laquelle le foie apparait typiquement hypodense en comparaison avec la rate et les veines hépatiques. De plus, il est important de déterminer s’ il existe déjà une fibrose avancée. La présence d’ un diabète sucré est le facteur prédictif le plus important de la fibrose avancée avec un OR de 18,2, suivi par l’ obesité. Un IMC supérieur à 30 prédit une fibrose avec un OR de 9,1, alors que l’ hypertension artérielle et l’ âge en soi ne sont pas des facteurs prédictifs. Le risque de fibrose peut également être calculé à l’ aide de diverses constellations de laboratoire typiques, comme avec l’ indice de fibrose 4, calculé à partir de l’ âge, de l’ AST, de l’ ALT et des thrombocytes, ou encore le score de fibrose NAFLD, qui prend également en compte le taux d’ albumine, le IMC et la présence d’ un diabète. Des applications et des calculateurs sont maintenant disponibles sur internet à cette fin. Enfin, la présence et l’ étendue de la fibrose peuvent être évaluées de manière non invasive par fibroscan ou élastographie par résonance magnétique.
L’ examen de réference reste la biopsie du foie, grâce à laquelle le stade de fibrose peut être divisé en stades F0 à F4, dans le sens que F0 signifie absence de fibrose, F1 fibrose minime, F2 fibrose modérée, F3 fibrose sévère et F4 cirrhose.
Sur la base de ces investigations, les patients atteints de stéatose hépatique peuvent être divisés en 3 groupes: les patients jeunes, sans surpoids et sans diabète présentent un risque faible, et les tests non invasifs ne montrent généralement pas de fibrose. Ces patients peuvent être suivis de manière conservatrice, avec adaptation des facteurs de risque. Un risque moyen est présent chez les patients obèses, âgés de plus de 40 ans, avec de multiples indicateurs d’ un syndrome métabolique et des indicateurs de fibrose à la limite. Dans ces cas une biopsie du foie peut être envisagée. Les patients à risque élevé présentent un AST significativement élevé par rapport à l’ ALT, une thrombopénie et montrent des signes de fibrose hépatique dans les études non invasives. Ces patients doivent être investigués plus activement (Figure 1).

1/5 des patients atteints de fibrose hépatique de stade F3 et F4 développent une progression sur les 2 années suivantes. Les patients avec une image complète de stéatohépatite nonalcoolique ont un risque 8 fois plus élevé de développer un CHC.
La prise en charge de la stéatose comprend des modifications du mode de vie, en particulier une perte de poids de 8 à 10 %, le contrôle d’ autres facteurs de risque, en particulier les statines si nécessaire; la chirurgie bariatrique peut être envisagée si ces mesures ne donnent pas de résultat. En présence d’une SHNA, la liraglutide est utilisée comme agoniste du récepteur GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2. La pioglitazone s’ est également révélée efficace, mais cette substance n’ est pratiquement plus utilisée comme sensibilisant à l’ insuline en Suisse.
Dans l’ ensemble, l’ algorithme de traitement des patients atteints de prédiabète / diabète de type 2 et de SHNA ne diffère pas fondamentalement du traitement moderne du diabète (Figure 2).

Source: Congrès de printemps de la SSMIG, Bâle, Speciale Lecture 06.06.2019