Aktuelle Krebspolitik

Gesundheitspolitischer Schwerpunkt in der Wintersession 2021 der eidgenössischen Räte waren einmal mehr die Änderung des Covid-19-Gesetzes sowie die Diskussionen um die kostendämpfenden Massnahmen im Gesundheitswesens. Im Folgenden werden krebspolitisch relevante Entscheide aus Wintersession 2021 vorgestellt:

Voranschlag 2022 mit integriertem Aufgaben- und Finanzplan 2023-2025 (21.041)
Geschäftstyp: Geschäft des Bundesrates
Stand der Beratung: angenommen (Antrag Erhöhung Kohäsionsbeitrag abgelehnt)
Nächster Schritt: erledigt

Das Scheitern des Rahmenabkommens mit der EU hat für den Forschungsplatz Schweiz gravierende Folgen. Deshalb hat die Aussenpolitische Kommission (APK-N) ihrem Rat beantragt, den Schweizer Kohäsionsbeitrag um eine weitere Milliarde zu erhöhen. Die Erhöhung wollte die Kommission an die Bedingung knüpfen, dass die Assoziierungsvereinbarungen zwischen der Schweiz und der EU zur Teilnahme an den laufenden EU-Programmen Horizon Europe, Digital Europe, ITER, Euratom und Erasmus+ bis zum 30. Juni 2022 unterzeichnet werden können. Eine Minderheit beantragt im Nationalrat am 1. Dezember 2021 dies zu streichen – und setzte sich mit 93 zu 84 Stimmen durch. Bundesrat Ueli Maurer erklärte, dass es nicht einfach mit einer Zahlung getan sei, die Erwartung in Brüssel seien völlig anderer Natur und einen Zugang zu Horizon würde man mit so einer Zahlung auch nicht bekommen.

Die Oncosuisse begrüsst, dass die zeitnahe Assoziierung der Schweiz an Horizon Europe und damit verbundenen Programmen und Initiativen weiterhin das erklärte Ziel des Bundesrates ist. Die europäische Forschungszusammenarbeit ist zentral, damit die Schweiz ihren Spitzenplatz in der Krebsforschung halten. Ansonsten wird der Forschungs- und Innovationsplatz Schweiz im europäischen Netzwerk benachteiligt. Ausserdem büsst die Schweiz für talentierte Nachwuchs- und Spitzenforscher und -forscherinnen deutlich an Attraktivität ein.

Ergänzung von Artikel 64a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung betreffend Vollstreckung der Prämienzahlungspflicht der Versicherten (16.312)
Geschäftstyp: Standesinitiative Kanton Thurgau
Stand der Beratung: Differenzbereinigung
Nächster Schritt: Kommission Erstrat (SGK-S)

Die SGK-S hat die Standesinitiative zum Anlass genommen, die Probleme, die sich durch die Folgen der Nichtbezahlung der Prämien und Kostenbeteiligung ergeben, integral anzugehen und das Verfahren umfassend zu verbessern. Folgende Punkte hat der Kommission nach der Vernehmlassung in der Vorlage belassen: Junge Erwachsene sollen nicht für Prämienausstände belangt werden können, die in der Zeit ihrer Minderjährigkeit entstanden sind. Die Zahl der Betreibungen soll begrenzt werden. Aufgrund der Rückmeldungen in der Vernehmlassung senkt die Kommission die Limite jedoch von vier auf zwei Betreibungen pro Jahr. Säumige Versicherte sollen in einem Modell mit eingeschränkter Wahlfreiheit des Leistungserbringers versichert werden. Die Kantone sollen, wenn sie dies wünschen, die Verlustscheine übernehmen und selbst bewirtschaften können. Dafür sollen sie den Versicherern 90 Prozent der ausstehenden Forderungen vergüten. Umstritten war insbesondere, ob Listen mit säumigen Zahler/-innen weiterhin geführt werden können (sogenannte schwarze Listen).
Wer seine Krankenkassenprämien oder Kostenbeteiligungen trotz Betreibung nicht bezahlt, landet heute in den Kantonen Luzern, Thurgau, Aargau, St. Gallen, Tessin und Zug auf einer schwarzen Liste. Die Kantone Graubünden, Solothurn, Schaffhausen und St. Gallen haben diese wieder abgeschafft, da sie nicht die gewünschten Ergebnisse brachten. Thurgau und Zug sprechen hingegen von guten Erfahrungen, weil sie die schwarzen Listen mit Hilfsangeboten und einem Fallmanagement kombinieren. Die Vernehmlassung der SGK-S ergab ein klares Resultat: Nebst den Leistungserbringern und Krankenversicherern sprachen sich 19 Kantone und die GDK für die Abschaffung von schwarzen Listen aus. Trotzdem schlägt die Kommission nach der Auswertung vor, den Kantonen im Rahmen des föderalistischen Vollzugs weiterhin die Möglichkeit der Führung solcher Listen zu geben. Da der Begriff der Notfallbehandlung zu Auslegungsschwierigkeiten geführt hat, soll er jedoch folgendermassen definiert werden:

Eine Notfallbehandlung liegt vor, wenn die Behandlung nicht aufgeschoben werden kann. Dies ist der Fall, wenn die versicherte Person ohne sofortige Behandlung gesundheitliche Schäden oder den Tod befürchten muss oder die Gesundheit anderer Personen gefährden kann.

Der Ständerat stimmte dem Antrag der SGK-S mit 22 zu 22 Stimmen und Stichentscheid des Präsidenten zu, und will damit den Kantonen weiterhin die Möglichkeit geben, schwarze Listen zu führen. Nach dem Ständerat im Sommer, befasste sich der Nationalrat in der Wintersession als Zweitrat mit der Vorlage. Wie im Ständerat war auch die Abstimmung im Nationalrat knapp: Die grosse Kammer stimmte mit 98 zu 92 Stimmen bei 2 Enthaltungen gegen die Abschaffung der Listen säumiger Prämienzahlender. Zudem schuf sie einige Differenzen zum Ständerat: Prämien sollen vom Lohn abgezogen und an den Versicherer überwiesen werden können, es soll keinen erzwungenen Kategorien- oder Versicherungsmodellwechsel geben und Prämien können vom Betreibungsamt gezahlt werden können, wenn der Lohngepfändet ist. Nun befasst sich die SGK-S mit den Differenzen am 20./21. Januar 2022 mit den Differenzen.

Die Oncosuisse begrüsst, dass das Vorgehens bei Nichtbezahlen der Prämien umfassend verbessert werden soll. Denn immer mehr Versicherte können ihre Krankenkassenprämien nicht mehr bezahlen. Und auch in der Schweiz bedeutet eine Krebserkrankung ein zusätzliches Armutsrisiko. Ein Teil der Krebsbetroffenen hat zunehmend Schwierigkeiten, Krankenkassenprämien, Franchisen und Selbstbehalte zu bezahlen.
Landen Krebsbetroffenen auf einer schwarzen Liste, droht ihnen heute ein Leistungsstopp, was lebensbedrohliche Folgen haben kann. Deshalb spricht sich die Oncosuisse wie der Bundesrat und die GDK für die Abschaffung der schwarzen Liste aus. Der Zugang zu Behandlungen von lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebs muss jederzeit sichergestellt sein Ebenso dürfen für (Krebs-)Betroffene keine Versicherungslücken entstehen. Festzuhalten bliebt, dass mit deren Abschaffung das eigentliche Problem der Krankenkassen-Prämienlast für Menschen mit knappen finanziellen Mitteln nicht vollständig gelöst sind.

Änderung der gesetzlichen Grundlagen, sodass Swissmedic Dosierungen und Packungen von Arzneimitteln auch dann auf die
Spezialitätenliste setzen kann, wenn das Gesuch nicht vom Hersteller stammt (19.508)
Geschäftstyp: Parlamentarische Initiative
Urheber/-in: Crottaz Brigitte (SP/VD)
Stand der Beratung: Folge gegeben (Phase 1)
Nächster Schritt: Ausarbeitung des Gesetzesentwurfs, Vernehmlassung

Die gesetzlichen Grundlagen sollen so geändert werden, dass ohne ausdrückliches Gesuch der Pharmaindustrie spezielle, günstigere Dosierungen von bereits in anderen Dosierungen zugelassenen Arzneimitteln in die Spezialitätenliste aufgenommen werden können. Inhaltlich ist der Vorstosstext nicht korrekt, er vermischt die beiden Prozesse der Zulassung bei Swissmedic und die Aufnahme auf der Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit. Der Grundsatz wird aber von beiden Kommissionen unterstützt: Die SGK-N gab dem Anliegen im Januar 2021 Folge. Die SGK-S folgte am 10./11. November 2021. Somit hat nun die SGK-N den Auftrag, einen entsprechenden Entwurf ausarbeiten und diesen in die Vernehmlassung zu schicken.

Im Rahmen der Oncosuisse-Initiative ein erweitertes Antragsrecht für die Zulassung sowie die SL-Aufnahme für patentabgelaufene Arzneimittel als möglicher Lösungsansatz zur Reduktion der Kostengutsprachen im Rahmen der Einzelfallvergütung gemäss Art. 71a-71d KVV identifiziert. Dies betrifft allerdings nicht nur Dosierungsänderungen sondern auch Indikationen: Im Fall von routinemässigen Behandlungen oder basierend auf internationalen Behandlungsrichtlinien oder ausreichend publizierter Evidenz sollen interessierte Organisationen, wie medizinische Fachgesellschaften, Patientenorganisationen oder Krankenversicherer, im Interesse der Patientinnen und Patienten oder der Versicherten, die Zulassung für neue oder erweiterte Indikationen von Wirkstoffen bei Swissmedic und ebenso die Aufnahme auf die Spezialitätenliste beim Bundesamt für Gesundheit beantragen können.

Für eine nachhaltige Finanzierung von Public Health-Projekten des nationalen Konzepts seltene Krankheiten (21.3978)
Geschäftstyp: Kommissionsmotion
Urheber/-in: SGK-S
Stand der Beratung: Behandlung Erstrat (Ständerat)
Nächster Schritt: Behandlung Kommission Zweitrat (SGK-N)

Der Bundesrat soll beauftragt werden, eine gesetzliche Grundlage zu schaffen, um die Umsetzung der Massnahmen des nationalen Konzepts seltene Krankheiten durch die beteiligten Organisationen des Gesundheitswesens nachhaltig zu sichern. Der Bundesrat beantragte die Annahme der Motion. Der Ständerat folgte seiner Kommission und dem Bundesrat in der Wintersession 2021 stillschweigend. Nun wird die SGK-N den Vorstoss beraten. Ein Termin ist noch nicht bekannt.
Oncosuisse begrüsst, dass ein solche gesetzliche Grundlage geschaffen wird. Die Massnahmen des nationalen Konzepts seltene Krankheiten betreffen auch die Versorgung und Beratung von Menschen mit seltenen Krebserkrankungen. Zudem wird die Umsetzung der Motion interessant sein im Hinblick auf die mögliche Finanzierunggrundlage der Massnahmen des Oncosuisseforums.Der Bundesrat soll beauftragt werden, eine gesetzliche Grundlage zu schaffen, um die Umsetzung der Massnahmen des nationalen Konzepts seltene Krankheiten durch die beteiligten Organisationen des Gesundheitswesens nachhaltig zu sichern. Der Bundesrat beantragte die Annahme der Motion. Der Ständerat folgte seiner Kommission und dem Bundesrat in der Wintersession 2021 stillschweigend. Nun wird die SGK-N den Vorstoss beraten. Ein Termin ist noch nicht bekannt.

Oncosuisse begrüsst, dass ein solche gesetzliche Grundlage geschaffen wird. Die Massnahmen des nationalen Konzepts seltene Krankheiten betreffen auch die Versorgung und Beratung von Menschen mit seltenen Krebserkrankungen. Zudem wird die Umsetzung der Motion interessant sein im Hinblick auf die mögliche Finanzierunggrundlage der Massnahmen des Oncosuisseforums.

Franziska Lenz

Leiterin Politik und Public Affairs Krebsliga Schweiz

4. Februar 20227. Februar 2022

Integrative Onkologie – wie integriert sich die Pflege?

Am diesjährigen Onkologiepflege-Kongress standen die Komplementärmedizin und integrative Konzepte im Mittelpunkt. Viele komplementärmedizinische Methoden haben sich in der Onkologie etabliert. Denn einerseits besteht inzwischen für manche Methoden gute Evidenz, andererseits wird der Wunsch von Patientinnen und Patienten, selbst etwas zur Genesung beizutragen, heute ernster genommen als früher. Pflegende spielen nicht nur bei Beratung zur Komplementärmedizin eine wichtige Rolle – sie können gewisse Verfahren auch selbst anbieten.

Dr. med. Marc Schlaeppi, Leiter des Zentrums für Integrative Medizin, Kantonsspital St. Gallen, stellte an den Beginn seines Referats zwei wichtige Definitionen:

Komplementärmedizin wird ergänzend zur Schulmedizin
eingesetzt.
Alternativmedizin wird anstelle der Schulmedizin eingesetzt.

In der Onkologie spielt die Komplementärmedizin eine wichtige Rolle – mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten interessieren sich dafür, vor allem weil sie selbst etwas zu ihrem Wohlbefinden beitragen möchten. Von Verfahren der komplementären Medizin erhoffen sie sich in erster Linie ein besseres Symptommanagement, psychologischen Support und eine verbesserte individuelle «Self Care». Das sind auch die Ziele der integrativen Onkologie. «Es ist wichtig, dass komplementärmedizinische Verfahren schon zu Beginn der Krebstherapie angeboten werden», sagte Dr. Schlaeppi. «Die Betroffenen sollten aber auch erfahren, dass diese Methoden nicht tumorbekämpfend, sondern unterstützend wirken.»

Was ist integrative Onkologie?

Integrative Onkologie ist ein patientenzentriertes, evidenzinformiertes Gebiet der Krebstherapie, das Mind-Body-Verfahren, natürliche Produkte und/oder Lebensstil-Änderungen aus unterschiedlichen Traditionen begleitend zur konventionellen Krebstherapie einsetzt. Die integrative Onkologie versucht, Gesundheit, Lebensqualität und klinische Outcomes über den Behandlungsverlauf hinweg zu optimieren. Menschen sollen befähigt werden, Krebs vorzubeugen und aktiv Teilnehmende vor und während der Krebsbehandlung sowie über diese hinaus zu werden.

Akupunktur gegen Fatigue, Selen gegen Diarrhoe

Es existieren verschiedene Guidelines zur Komplementärmedizin in der Onkologie. Die aktuellste ist die «S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer Patientinnen und Patienten» (1). Grundsätzlich wird mit integrativen Massnahmen versucht, die Ressourcen der betroffenen Person und deren Selbstwirksamkeit zu stärken. Drei Punkte werden immer besprochen: Bewegung, Rhythmus (z.B. Schlaf) und innere Ruhe (z.B. Entspannungsmethoden oder Achtsamkeitsübungen). Dr. Schlaeppi stellte einige wichtige Studien zu unterschiedlichen Methoden vor:

Bewegung: Wie wichtig genügend Bewegung ist, zeigt eine Studie bei Patientinnen mit Brustkrebs im Stadium I-III: Bei den Patientinnen, die mehr als neun Stunden Bewegung pro Woche hatten, nahmen im Vergleich zu Patientinnen, die sich nur wenig bewegten, die Rezidive und die Mortalität um 26-40% ab (2).
Yoga: Das regelmässige Ausüben von Yoga verbessert bei
Cancer Survivors die Schlafqualität und reduziert den Gebrauch von Schlafmitteln.
Akupunktur: Akupunktur vermindert bei Frauen mit Brustkrebs und endokriner Therapie die Hitzewallungen, reduziert die Fatigue nach Chemotherapie, lindert Dyspnoe bei PatientInnen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs und hilft gegen Schmerzen. In einer aktuellen Studie des Kantonsspitals St. Gallen und des Universitätsspitals Zürich wird untersucht, ob Akupunktur auch Geschmacksstörungen verbessern kann.
Homöopathie: In einer im letzten Jahr erschienenen Studie konnte gezeigt werden, dass sich durch eine zusätzliche homöopathische Behandlung bei Personen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs nicht nur die Lebensqualität verbesserte, sondern auch die Überlebenszeit verlängerte (3).
Selen: Die Einnahme von Selen bewirkte bei Patientinnen, die sich wegen eines gynäkologischen Tumors einer Bestrahlung unterziehen mussten, weniger Diarrhoen als Nebenwirkung.
Mistelextrakt: Die Gabe von Mistelextrakt kann bei Personen mit soliden Tumoren zur Lebensqualität beitragen. In einer aktuellen Studie aus Schweden (MISTRAL) bei Personen mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom zeigte sich, dass sie mit zusätzlicher Mistelbehandlung die Chemotherapie besser vertrugen (weniger Dosisreduktionen, weniger hämatologische Toxizitäten) und seltener hospitalisiert werden mussten (4).
Eurythmie: In Bern wird im Rahmen einer Studie untersucht, ob Eurhythmie bei Frauen mit metastasiertem Brustkrebs die Fatigue verbessern kann.
Äussere Anwendungen wie Wickel oder rhythmische Einreibungen: Zu diesen Methoden gibt es keine Evidenz, aber eine Arbeitsgruppe in Deutschland beschäftigt sich mit diesen Methoden.

Homöopathie-Behandlung verlängert Überlebenszeit

Bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC Stadium IV) wurde in einer Studie untersucht, ob additive Homöopathie die Lebensqualität und das Überleben beeinflussen kann (3). An der prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten, multizentrischen Phase-III-Studie nahmen 150 Personen teil: 98 erhielten doppelblind entweder individualisierte homöopathische Mittel
(n = 51) oder Placebo (n = 47); 52 Kontrollpersonen ohne jegliche homöopathische resp. Placebo-Behandlung wurden hinsichtlich des Überlebens beobachtet. Die Inhaltsstoffe der verschiedenen homöopathischen Mittel waren pflanzlichen, mineralischen oder tierischen Ursprungs. Die Lebensqualität sowie die Funktions- und Symptomskalen zeigten in der Homöopathie-Gruppe (im Vergleich zur Placebo-Gruppe) nach 9 und 18 Wochen homöopathischer Behandlung eine signifikante Verbesserung. Die mediane Überlebenszeit war in der Homöopathie-Gruppe signifikant länger (435 Tage) als in der Placebo-Gruppe (257 Tage) sowie in der Kontrollgruppe (228 Tage). Die Autoren denken, dass die bessere Lebensqualität zu dem verlängerten Überleben beigetragen haben könnte.

Mind-Body-Therapien

Ein grosses Gebiet der Integrativen Onkologie ist die Mind-Body-Medizin, ein integratives, didaktisches Konzept, das auf den fünf Säulen Bewegung, Entspannung, Atmung, Ernährung und Selbsthilfe beruht. Mind-Body-Verfahren sind ressourcenorientiert und bieten Hilfe zur Selbsthilfe. Durch multimodale Therapiekonzepte sollen Symptome reduziert und die Selbstwirksamkeit gestärkt werden. Studien zeigen, dass sich durch die Anwendung von Mind-Body-Therapien nicht nur die Lebensqualität verbessern lässt, sondern dass z.B. auch Entzündungsreaktionen abnehmen. Das Institut für komplementäre und integrative Medizin des Universitätsspitals Zürich bietet für Patientinnen und Patienten der Onkologie ein Programm in Mind-Body-Medizin an zehn Nachmittagen an (insgesamt 10 Wochen). Im Rahmen des Programms lernen die Teilnehmenden unter anderem unterschiedliche Bewegungs- und Entspannungsmethoden (Qi Gong, Achtsamkeit etc.) sowie Selbsthilfestrategien kennen. «Es genügt nicht, interessierte Betroffene nur zu integrativen Medizin zu beraten», betonte der Referent. «Es braucht auch ein entsprechendes Angebot.» Sein Fazit:

Integrative Onkologie ist eine ergänzende Perspektive mit therapeutischer Konsequenz.
Der Ansatz ist supportiv, hat aber Tiefenwirkung.
Die Selbstwirksamkeit wird gestärkt und Hilfe zur Selbsthilfe geleistet.
Die Kreativität, auch im Umgang mit dem eigenen Leben, wird angeregt.

Pflegende wissen zu wenig über Komplementärmedizin

Welche Haltung haben Pflegende gegenüber der Komplementär- und Alternativmedizin (KAM)? Einen Überblick lieferte Sara Kohler, MscN, MAS, RN, Studiengangsleiterin in onkologischer Pflege, Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften, Winterthur. Zur KAM zählen manuelle Methoden, Mind-Body-Praktiken (Mindfullness, Yoga, Meditation, Musik und Tanz etc.), Stimulationen mit Licht oder Magneten, Akupunktur, pflanzliche Medikamente, Nahrungsmittelergänzungen, Probiotika sowie Ernährungstechniken. Weltweit nutzen rund 40% aller Personen mit Krebs KAM, in Europa sind es 34%. In der Schweiz wenden rund 30% der Bevölkerung KAM an, und dieser Anteil hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, unter anderem wegen der Aufnahme bestimmter Methoden in die Grundversicherung.
Unter Pflegenden haben rund 60% eine grundsätzlich positive Haltung gegenüber KAM in der Onkologie, sie sehen KAM aber als eine Ergänzung zur konventionellen Therapie. Wenn Pflegende sich für KAM einsetzen, ist das kein Versuch, die konventionelle Therapie zu schwächen, sondern sie wollen damit die Qualität der Patientenversorgung erhöhen. Die Evidenz in Bezug auf die Sicherheit ist für Pflegende wichtiger als Evidenz bezüglich Wirksamkeit. Ärztinnen, Ärzte und Pflegende haben jedoch auch Bedenken gegenüber KAM, besonders wegen Sicherheit, Nebenwirkungen, fehlender Evidenz, wenig Regulation des KAM-Angebots und möglichen Interaktionen zwischen den Therapien. Zudem haben Ärztinnen, Ärzte und Pflegende oft nur ein ungenügendes Wissen über KAM. Diese Tatsache ist – nebst Faktoren wie Ressourcendruck, wenig Zeit und strukturellen Barrieren – auch ein häufiger Grund, warum KAM nicht in die Pflege implementiert wird. «KAM ist aber nicht nur kosten- und zeitaufwändig, sie bietet auch grosse Chancen», meinte die Referentin. Pflegende sollten in der Lage sein, Fragen von Patientinnen und Patienten zu KAM zu beantworten und diese bezüglich KAM zu beraten. Das Fazit von Sara Kohler:

Gemessen an der Popularität von KAM ist es sehr wahrscheinlich, dass Pflegende Betroffenen begegnen, die diese einsetzen.
Pflegende benötigen mehr Informationen zu KAM und Möglichkeiten zu Fort- und Weiterbildung.
Pflegende sollten besser über die Häufigkeit von KAM sowie deren Implikationen für die Praxis informiert sein.

Integrative Onkologie in der Romandie

«Die integrative Onkologie ist in der Romandie relativ neu», sagte Dr. med. Pierre-Yves Rodondi, Direktor des Instituts für Hausarztmedizin, Universität Freiburg, in seinem Vortrag. «Es gibt kaum strukturierte Angebote und nur wenig Unterstützung durch öffentliche Gelder, aber zahlreiche Initiativen.» In einer Studie konnte er zeigen, dass die Situation bezüglich integrativer Onkologie am Universitätsspital Lausanne (CHUV) früher unübersichtlich war: Ausser für Personen in Isolation gab es kein strukturiertes Angebot, die komplementären Massnahmen wurden nicht in den Pflegedokumentationen erfasst und nicht ärztlich verordnet. Dies änderte sich mit der Gründung des Zentrums für integrative und komplementäre Medizin (CEMIC) (Tab. 1). Eine andere Institution ist das «Centre OTIUM» in Genf: Es bietet ein Programm für onkologische Rehabilitation an, das von der Krebsliga Schweiz validiert wurde. Unterhalten wird das Zentrum von einer Stiftung. Im Angebot sind individuelle Therapien, Gruppenkurse und Workshops zu verschiedenen Methoden, z.B. Hypnose, Shiatsu, Kunsttherapie, Homöopathie, Fussreflexzonenmassage, Osteopathie etc. «Es ist aber momentan in der Romandie nicht sichergestellt, dass alle Personen, die dies möchten, Zugang zu nützlichen komplementären Angeboten erhalten», bedauerte der Referent. «In der Schweiz sollte aber jede an Krebs erkrankte Person Zugang zur integrativen Onkologie haben.»

Entwicklung eines Komplementär-Angebots im Spital

Dr. med. Gisèle Montavon und Olivia Messerli, MScSI, Pflegefachfrau, Zentrum für integrative und komplementäre Medizin (CEMIC) am CHUV, stellten das CEMIC vor. Dieses wurde 2015 gegründet. Momentan sind am CEMIC sechs Pflegefachpersonen (darunter Fachpersonen für Hypnosetherapie, Kunsttherapie und Massage, die am CHUV angestellt sind), vier Ärztinnen (plus eine OP-Hypnose-Anästhesistin) und mehr als zehn Forschungsmitarbeitende beschäftigt. Im stationären Setting bietet das CEMIC Hypnose, Kunsttherapie, Massage und Akupressur an. Ambulant werden Arzttermine in integrativer Onkologie und Komplementärmedizin (Hypnose, Akupunktur) sowie Gruppensitzungen in Kunsttherapie angeboten. Innerhalb des letzten Jahres wurden mehr als 1400 Termine mit 615 Patienten und Patientinnen absolviert. Fast 500 Termine beinhalteten medizinische Massage, rund 400 Termine waren Beratungen gewidmet. Die überwiegende Mehrheit der beratenen Personen waren mit der vorgeschlagenen Therapie sehr zufrieden. Die Komplementär-Therapien müssen an die individuellen Situationen der behandelten Personen angepasst werden. Einige Beispiele am CEMIC sind ein Akupunkturarmband, das zur antiemetischen Behandlung angeboten wird, oder ein Kunsttherapie-Stationswagen, der eine Kunsttherapie auf der Station ermöglicht.
Am ganzen CHUV verwenden Ärztinnen, Ärzte und Pflegende stationsübergreifend dasselbe Formular für die Verordnung und Dokumentation der komplementären Therapien. «Dies ermöglicht einen umfassenden Follow-up und eine Entwicklung der Angebote», sagte Olivia Messerli.
Bei der integrativen Onkologie ist Interprofessionalität besonders wichtig. Es gilt, die Patienten gemeinsam zu besprechen und die Interventionen zu koordinieren. Durch das CEMIC ergeben sich für Pflegende und Ärzte, Ärztinnen auch neue Berufsperspektiven. Allerdings ist das Weiterbildungsangebot in der Schweiz noch mager. In der Romandie steht ein optionales Modul (10 Tage) in der Ausbildung zur Pflegefachperson zur Verfügung. In Grossbritannien und in den USA hingegen werden bereits fundierte Weiterbildungen angeboten (National Center for Integrative Medicine, Bristol; Center for Integrative Medicine, University of Arizona).
Bei der Implementierung des CEMIC ergaben sich verschiedene besondere Herausforderungen, zum Beispiel dadurch, dass es sich um ein neues Fachgebiet handelte, über das die behandelnden Teams und die betroffenen Personen nicht viel wussten (Tab. 2).

Mit betroffenen Personen über Komplementärmedizin sprechen

«Wenn man drei Personen nach ihrer Meinung zur Komplementärmedizin fragt, bekommt man drei ganz unterschiedliche Antworten», betonte Prof. Dr. med. Claudia Witt, Direktorin Institut für komplementäre und integrative Medizin, Universitätsspital Zürich in einem Workshop. In diesem Gebiet ist es besonders wichtig, evidenzbasiert zu arbeiten und seriöse von unseriösen Anbietern zu unterscheiden (Tab. 3). In der aktuellen S3-Leitlinie «Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer Patientinnen und Patienten», an der Prof. Witt mitgearbeitet hat, geht es bei fast allen Empfehlungen um nicht-pharmakologische Interventionen, die supportiv angewendet werden. Bei Therapievorschlägen können und sollten die Vorerfahrungen, Präferenzen und Überzeugungen der Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden.
Für Health Professionals ist es aber gar nicht so einfach, mit betroffenen Personen Gespräche über Integrative Medizin zu führen. Die Referentin entwickelte ein Trainingsprogramm für Onkologinnen und Onkologen, um sie in der Gesprächsführung zu Komplementärmedizin zu schulen (KOKON-KTO) (5). In neun 45-minütigen E-Learning-Kursen erfahren die Teilnehmenden Grundsätzliches zur Komplementär-integrativen Medizin bei Krebs sowie zu einzelnen Therapieverfahren und erlernen eine adäquate Informations- und Beratungstechnik. In einem zweitägigen Workshop wird das Gelernte praktisch angewendet (Gespräche mit Simulationspatientinnen). Die Evaluation ergab, dass die Teilnehmenden mit dem Kurs sehr zufrieden waren und das Gelernte gut umsetzen konnten. Weitere Informationen zum KOKON-KTO-Trainingskonzept findet man auf der Website des USZ: www.usz.ch/fachbereich/komplementaere-und-integrative-medizin/forschung/kokon-kto.

Resilienz fördern in Zeiten von COVID-19

Ergänzend zu den 15 angebotenen Workshops zum Kongressthema erläuterte Barbara Schmidt, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Entrepreneurship, Institut für Technologiemanagement, Universität St. Gallen, welche Auswirkungen die COVID-19-Pandemie auf Mitarbeitende im Gesundheitswesen und auf deren psychologisches Kapital hatte. Während der Pandemie erlebten viele Pflegende umfassende Veränderungen im Arbeitsleben:

Übernahme von Tätigkeiten, die nicht in den Aufgabenbereich gehören
Umstrukturierungen im Spital mit massiven Auswirkungen auf den Arbeitsalltag
Weniger direkten Patientenkontakt, mehr Büroarbeit und Homeoffice
Mehr Aufgaben an einzelne Personen delegiert
Personalengpässe wegen Kündigungen, Krankheiten und Schwangerschaften
Zusätzliche Projekte

«Diese Umwälzungen stellten hohe Anforderungen an das psychologische Kapital», sagte die Referentin. Zum psychologischen Kapital zählen Selbstwirksamkeit, Optimismus, Hoffnung und Resilienz, also die Fähigkeit, mit belastenden Lebensumständen erfolgreich umzugehen und sinnvolle Bewältigungskompetenzen zu entwi-
ckeln (Widerstandsfähigkeit). Zur Resilienz einer Person tragen ganz verschiedene Faktoren bei: bestimmte Haltungen (Optimismus), Interessen und Hobbys, ein stabiles soziales Umfeld, angemessene Ziele etc. (Tab. 4).
Um in stressigen Zeiten die Zuversicht nicht zu verlieren, hilft eine persönliche Reflexion:

Was kostet Kraft? Welche Personen oder Tätigkeiten ärgern / deprimieren / langweilen / belasten mich? Wie kann ich diese «Kräftefresser» beeinflussen? Was will ich nicht mehr? Was kann ich ändern und wer kann mir dabei helfen?
Was bringt Kraft? Welche Menschen / Umstände / Tätigkeiten führen dazu, dass ich ruhiger werde, mich freier fühle, ermutigt werde, lachen muss, mich einfach wohl fühle, wieder Kraft schöpfe? Wie lange ist es her, dass ich solche positiven Erlebnisse erfahren habe? Welche positiven Erlebnisse sind heute möglich? Diese Woche? In absehbarer Zeit?

«Resilienzfaktoren können auch trainiert werden», betonte Barbara Schmidt. Dazu gehört, eine Krise zu akzeptieren und sich trotzdem in Optimismus und Achtsamkeit zu üben. Wichtig ist, die Opferrolle zu verlassen, Verantwortung für das eigene Leben zu übernehmen und neue Netzwerke aufzubauen (planen und gestalten der Zukunft). Unterstützung beim Training des «mentalen Immunsystems» bietet die App Resilyou (www.resilyou.ch).

Dr. med. Eva Ebnöther

Quelle: 23. Schweizer Onkologiepflege Kongress, 15.09.21, Bern

Erstveröffentlichung des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 4/21

S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/komplementaermedizin.
Holmes MD, et al.: Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005; 293(20): 2479-2486.
Frass M, et al.: Homeopathic Treatment as an Add‐On Therapy May Improve Quality of Life and Prolong Survival in Patients with Non‐Small Cell Lung Cancer. Oncologist 2020; 25: e1930-1955.
Wode K, et al.: Efficacy of mistletoe extract as a complement to standard treatment in advanced pancreatic cancer: study protocol for a multicentre, parallel group, double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial (MISTRAL). Trials 2020; 21(1): 783.
Witt C, et al.: Training oncology physicians to advise their patients on complementary and integrative medicine: An implementation study for a manual-guided consultation. Cancer 2020; 126(13): 3031-3041.

23. Dezember 202114. September 2022

Kongress-Sonderausgabe der info@onkologie

Hier finden Sie das PDF der Kongresszeitung

Immunogenität von SARS-CoV-2 Messenger RNA Vakzinen bei Patienten mit Krebs

Als die COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 ausbrach, stellten sich viele Fragen. Dabei standen die folgenden Probleme im Vordergrund, die Dr. med. Alfredo Addeo, Genf, in drei Kernfragen zusammenfasste:

1. Haben Krebspatienten ein erhöhtes Risiko, eine Infektion
mit dem SARS-CoV-2 Virus zu erleiden?
2. Sind Krebspatienten anfälliger für COVID19?
3. Beeinflusst die Anti-Krebs-Therapie die
COVID-19-Ergebnisse?

Die Prävalenz von Krebs bei Patienten mit COVID-19 wurde in einer landesweiten Studie in China erhoben. Patienten mit Krebs haben vererbte Risikomerkmale. Ein Vergleich von Krebspatienten und solchen ohne Krebs ergab signifikante Unterschiede im Alter (63,1 vs. 48.7 Jahre), in der Raucheranamnese (22.2% vs. 8.8%), in einem abnormen CT-Scan (94.4% vs. 70.8%) und in der Polypnoe (47.1% vs. 33.5%). In einer retrospektiven Fallstudie in 3 Spitälern in Wuhan hatten 28/1276 Patienten eine Vorgeschichte von Krebs, 8 (28.6%) hatten eine im Krankenhaus erworbene Übertragung. Es gab 8 Tote (28.6%) und 15.6 (53.6%) schwere COVID-Ereignisse. In einem Krankenhaus der tertiären Versorgung in Wuhan in einer Querschnittstudie bei 1524 Krebspatienten hatten 12/1524 (0.79) COVID-19 im Vergleich zu 41 152/11 081 000 Einwohnern während des gleichen Zeitfensters (0.3%): Odds Ratio 2.31 (95% CI 1.89-3.02). Von einem Total von 32 Studien mit 46’499 Patienten (1776 Patienten mit Krebs) geht hervor, dass Krebspatienten ein erhöhtes Mortalitätsrisiko haben. ESMO-Stellungnahmen zur Impfung gegen COVID-19 bei Patienten mit Krebs: Patienten mit Krebs haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf (d.h. Patienten mit hämatologischen Malignomen, die eine Chemotherapie benötigen oder einen aktiven soliden Tumor weniger als vor 5 Jahren hatten), sollten unabhängig von jeglichen Indikationen (d.h. Alter) mit hoher Priorität gegen SARS-CoV-2 geimpft werden. Patienten, die eine B-Zelldepletion während der vergangenen 6 Monate hatten, können einen geringeren Schutz erhalten.

Wirksamkeit der BNT162b2mRNA Covid-19 Vakzine Mittlerweile ist der Beweis erbracht: COVID-Impfstoffe schützen Krebskranke Patienten, wie am ESMO-Kongress 2021 in einer Studie an 44 047 Patienten, wovon 3813 eine Vorgeschichte von Malignität hatten, gezeigt wurde.
Anhand einer prospektiven Kohorte hat der Referent mit Mitarbeitern die Serokonversionsraten und den Anti-SARS-CoV-2-SpikeProtein-Antikörper-Titer nach der ersten und zweiten Dosis der Impfstoffe BNT162b2 und mRNA-1273 SARS-CoV-2 bei Krebspatienten in den USA und Europa von Januar bis April 2021 untersucht. Von den 131 Patienten erreichten die meisten (94%) eine Serokonversion nach Erhalt von zwei Impfstoffdosen.
Die Serokonversionsraten und Antikörpertiter bei Patienten mit hämatologischen Malignomen waren deutlich niedriger als bei Patienten mit soliden Tumoren. Keiner der Patienten mit einer Vorgeschichte von Anti-CD-20-Antikörpern in den sechs Monaten vor der Impfung entwickelte eine Antikörperreaktion. Die Antikörpertiter waren in den Gruppen mit klinischer Überwachung oder endokriner Therapie am höchsten und in den Gruppen mit zytotoxischer Chemotherapie oder monoklonalen Antikörpern am niedrigsten.

Die dritte Auffrischungsdosis kann die Immunreaktion bei Krebspatienten verbessern, die nach der zweiten Dosis nicht ausreichend geschützt sind. Zahlreiche Forschungsergebnisse belegen übereinstimmend die Sicherheit von Impfstoffen in dieser Bevölkerungsgruppe.

Fazit
Vakzinen sind bei Krebspatienten und während der Behandlung sicher.
Vakzinen sind wirksam und induzieren eine humorale und zelluläre Immunantwort.
Die Antwort kann durch das Alter und die Behandlung beeinflusst werden.
Dritte Dosis? Ja nach 28 Tagen bei «Immunkompromitierten», nach 6 Monaten bei allen anderen.

29. September 2021

Seigneur, protège-nous des (pseudo-) experts

Apartir de l’ hiver 2020, notre quotidien a été dominé par la survenue d’ une pandémie virale qui a rapidement pris des proportions exceptionnelles et qui a eu des effets souvent
tragiques pour toute l’ humanité. Le virus, quelle que soit finalement son origine, réussit à combiner une capacité d’ infecter avec juste assez de létalité pour se répandre et rendre malade un maximum de personnes, en profitant probablement d’ une
démographie explosée, de notre obsession de mobilité et de l’ existence d’ énormes réservoirs de populations défavorisées et exposées sans protection aux maladies transmissibles.

Face au poids évident de la maladie, aux témoignages poignants du personnel hospitalier, face aussi à la tristesse des gens ayant perdu un de leur proche, on reste perplexe de voir un nombre impressionnant de citoyens/ennes de ce pays mettre en doute non seulement l’ efficacité des différentes mesures, en particulier la vaccination, mais l’ existence de la maladie même, avec le résultat que malgré un effort remarquable au niveau des cantons, presque la moitié de la population n’ est à ce jour toujours pas vaccinée. On se demande comment, dans un pays jouissant d’ un niveau d’ éducation élevé, autant de gens peuvent mettre en doute quasi l’ ensemble de la science et de l’ évidence et se réfugier dans toutes sortes d’ excuses, allant de l’ ignorance au complotisme, en passant par des prises d’ ésotérisme, typiques pour une société de riches.

Cette remise en question de la science est contre-productive et préoccupante. Force est malheureusement de reconnaître que certains « représentants » de la science et de l’ état y ont contribué de manière plus ou moins consentante. Nous avons tous et toutes été stupéfait(e)s de découvrir combien d’ experts en pandémie virale nous avons parmi nous. Sans douter du travail
sérieux de la plupart des chercheurs/euses dans ce domaine, j’ ai été progressivement irrité d’ entendre, jour après jour, toute sorte d’ «experts» sortis de leurs laboratoires et de devant leurs ordinateurs, pour se répandre le plus souvent dans des spéculations basées sur bien peu d’ expérience sur le terrain. La plupart du temps, il s’ agissait de déclamer que l’ apocalypse était devant la porte et qu’ il fallait rapidement enfermer les citoyens/ennes – par définition inférieur(e)s en savoir et en intelligence – dans leurs maisons et les empêcher de vivre. Bien sûr que les médias adorent les scoops sentant le soufre et qu’ une carrière académique prépare mal à l’ exercice de l’ interview télévisée, mais on aurait quand même souhaité un peu plus de retenue. C’ est un jeu dangereux parce que les gens qui ne croient plus les porteurs officiels de l’ évidence tendent à se tourner vers les fournisseurs de réponses simples et complaisantes.

Les experts ne sont pas les seuls en cause, évidemment. Le virus lui-même nous a plusieurs fois pris à contre-pied. Loin de moi de tomber dans le dos du ou des gouvernements, personne ne savait ce qui allait se passer, et la Suisse ne s’ en est pas si mal sortie. Malheureusement, la communication officielle est restée à ce jour peu professionnelle, scientifiquement souvent douteuse, et n’ a pas toujours soutenu la confiance dans les institutions. Bien sûr, le fédéralisme n’ est pas l’ outil idéal pour affronter une crise aiguë, et la politisation des décisions par certains partis a contribué à rendre les décisions difficiles et à semer le doute. Et finalement, il y aura toujours des sceptiques irréductibles. Au moins dans notre petit coin de la planète, ils ont le droit et la liberté d’ exprimer leurs doutes.

Une gestion de crise est requise de la part des autorités et une réponse professionnelle de la communauté scientifique est indispensable lors d’ une crise comme celle de COVID-19. Même si la liberté d’ expression est un droit fondamental, l’ opinion publique et le savoir commun ne constituent pas un libre-service pour chaque petit malin, professeur(e) ou non, qui s’ offre son petit moment de gloire médiatique. Un scientifique professionnel n’ est pas celui qui montre qu’ il sait beaucoup de choses, mais bien celui/celle qui reconnaît les limites de ce savoir. La virologie, l’ épidémiologie et l’ immunologie ont fait d’ énormes progrès, mais il reste beaucoup d’ inconnues. Un modèle informatique nourri avec des informations incomplètes ne produira jamais que des propositions incomplètes ou même fausses. Cela ne le rend pas inutile, mais il est capital de commenter ces informations de manière critique et en évitant de parler avant d’ être sûr que l’ on a quelque chose à dire.

Si la solidarité et la résilience collectives ne peuvent pas s’ appuyer sur une voix crédible de la science et des autorités, il ne faut pas s’ étonner qu’ une partie de la population ne croit plus personne et se tourne vers les complotistes et les cinglés de tout bord.

Dr. med.Urs Kaufmann

Bolligen

urs.kaufmann@hin.ch

27. September 202127. September 2021

Assistance ventriculaire en cabinet de médecine générale

Le traitement des patients insuffisants cardiaques a vu une énorme évolution ces dernières années et il existe aujourd’ hui un nombre croissant de patient-e-s qui vivent en dehors de l’ hôpital et bénéficient d’ un système d’ assistance ventriculaire chronique ou Ventricular Assist Device (VAD), d’ un système de pompe supportant un cœur gauche insuffisant, en d’ autres termes.

La plupart des patients supportés par VAD ont une vie (presque) normale à domicile. Ils peuvent pratiquer des activités sportives (légères) (1), certains peuvent même reprendre le travail (2). Aussi bien pour le suivi de leur insuffisance cardiaque que pour des problèmes non cardiaques, ces patients sont et doivent absolument être suivis par leur médecin de premier recours (3).

L’ implantation d’ un VAD est indiquée dans l’ insuffisance cardiaque terminale réfractaire au traitement médicamenteux, pour permettre la survie des patients jusqu’ à la greffe (4) ou lorsqu’ une greffe ne peut pas être envisagée. Bien qu’ il s’ agisse d’ une thérapie coûteuse, elle permet une amélioration significative de la qualité de vie (5, 6). L’ implantation d’ un VAD peut être associée à d’ autres procédures chirurgicales, par exemple une intervention valvulaire ou une opération de pontage aorto-coronarien (7).

Aspects techniques du système de support ventriculaire (VAD)

La pièce centrale du VAD est une pompe constituée d’ un rotor en métal aspirant le sang à travers une canule implantée dans le ventricule gauche et l’ éjectant par un conduit en Goretex dans l’ aorte ascendante, parallèlement à l’ action ventriculaire gauche restante (8). La pompe est alimentée en courant et contrôlée par un câble tunnelisé à la peau, lui-même connecté à un moniteur externe. Le courant est fourni par 2 batteries (fig. 1). Le patient dispose à domicile d’ une station de recharge de ses batteries et de divers câbles dont un câble de secours qui permet de remplacer l’ une des batteries par le courant délivré par l’ allume-cigare d’ une voiture.

La « programmation » de la pompe est effectuée au bloc opératoire puis adaptée au cours de l’ hospitalisation. Le réglage le plus important est celui de la vitesse de rotation de la pompe. D’ autres paramètres non essentiels pour le médecin traitant sont programmés. Les besoins du patient évoluant au cours du traitement, la vitesse de rotation peut être adaptée par le cardiologue spécialisée sur la base d’ examens fonctionnels, tels que l’ échocardiographie (9), l’ étude hémodynamique par cathéter droit ou la combinaison de ces deux méthodes (10).

Suivi cardiologique des patients assistés par VAD

Le suivi cardiologique des patients porteurs d’ un VAD se fait dans l’ institution qui a implanté ces dispositifs. Il a lieu à intervalle régulier, a minima tous les 3 mois. Le suivi médical non spécialisé peut se poursuivre de manière inchangée auprès du médecin généraliste (3). Les problèmes techniques (problèmes de batterie, de chargeur ou du dispositif porteur), doivent être résolus par le centre spécialisé, et ne sont pas sous la responsabilité du médecin généraliste. Les patients reçoivent une formation sur la manière de prendre en charge leur appareil au quotidien (11).

La consultation en cabinet de médecine générale se déroule de manière normale. Le médecin traitant doit cependant savoir qu’ en raison du flux continuel généré par la pompe, il n’ y a pas de pouls mesurable (pas de systole/diastole) mais une pression de débit relativement constante. La tension artérielle est difficile à mesurer et la saturation en oxygène souvent impossible à capter. Lors de l’ auscultation cardiaque et pulmonaire le bruit de ronflement de la machine prédomine. L’ examen abdominal peut être effectué de manière habituelle, toutefois en prenant garde à l’ orifice de la Drive Line (DL).

Situations typiques au cabinet de médecine générale

Les patients porteurs de VAD sont dépendants de leur système d’ assistance et ont indiscutablement un risque non négligeable de complications résultant de ce traitement : un problème technique du système peut rapidement déboucher sur une situation d’ urgence. En plus, ces patients ont un risque infectieux élevé parce que le système est un corps étranger complexe avec une porte d’ entrée potentielle permanente au niveau de la sortie du câble de contrôle, et enfin ils doivent être continuellement anticoagulés, ce qui implique le risque de saignements et de thromboses.

Les urgences

Les situations les plus menaçantes résultent généralement d’ une dysfonction du système, d’ un accident vasculaire cérébral ou d’ une complication hémorragique. Pour le médecin généraliste quatre thèmes spécifiques aux porteurs de VAD devraient être connus (tab. 1) :

Le contrôle des conditions de fonctionnement optimales de la pompe (VAD) :
Les patients porteurs d’ un VAD doivent être anticoagulés de manière stricte et bien contrôlée avec des anti-vitamines K, parce que le contact du sang avec les parties constituantes du système (métal, titane) entraîne une activation du système de coagulation (12). Le monitoring régulier de l’ anticoagulation et la communication sans délai avec le centre implanteur si la valeur d’ INR sort des intervalles prédéfinis (habituellement entre 2.0-3.0) est probablement le point le plus crucial de la prise en charge de ces patients par la ou le généraliste au cabinet de médecine générale.
La tension artérielle joue un rôle prépondérant dans la performance de la pompe. Plus exactement, la différentielle de pression entre le ventricule gauche (peu modifiable) et la pression régnant dans l’ aorte (la pression artérielle). Plus la différentielle est importante (plus le patient est « hypertendu ») moins la pompe pourra produire de débit (13). Idéalement, la pression moyenne (MAP) est maintenue autour de 80-90 mmHg (14). Cette pression doit être mesurée au moyen d’ une manchette manuelle et d’ une sonographie Doppler (3). L’ absence de pulsatilité rend la mesure avec un appareil de mesure automatique souvent impossible. Une MAP inhabituelle et/ou supérieure à 110 mmHg doit être communiquée au centre implanteur.

Les complications associées à la thérapie
La complication la plus fréquente est l’ infection avec une situation septique éventuelle (15). Elle touche entre 10 et 50 % des patients (16, 17). Une infection prend généralement son origine au point de sortie cutané de la DL. Localement, le patient se plaindra de douleur, éventuellement aiguë (souvent le signe d’ un abcès), mais l’ infection peut aussi se manifester par une démangeaison locale associée à une augmentation de l’ écoulement au niveau du pansement. Un examen local est nécessaire sans toutefois retirer le pansement, à la recherche de signes locaux d’ infection et pour obtenir tôt des cultures bactériologiques. Le laboratoire inflammatoire habituel (CRP, répartitions) est indiqué. Une antibiothérapie empirique ou guidée par un antibiogramme n’ est à débuter qu’ après discussion avec le centre implanteur.

Des complications redoutées sont celles liées à l’ anticoagulation et l’ anti-agrégation, avec la survenue aussi bien de thromboses que de saignements. Hormis les symptômes neurologiques classiques (AVC et AIT), un signe « subtil » de thrombose est la présence d’ une macro-hémoglobinurie (urine « coca-cola »). Celle-ci peut être le signe d’ une déstabilisation de l’ hélice au niveau de la pompe, provoquant une hémolyse massive et peut être associée à une auscultation typique avec ton rugueux. De nouvelles céphalées doivent également être agressivement explorées, dans la mesure où les saignements, particulièrement les hématomes sous-duraux, peuvent se manifester de manière atypique. L’ anticoagulation ne doit toutefois jamais être arrêtée sans prise de contact avec le centre spécialisé.
L’ insuffisance cardiaque droite, reflétée en général par une surcharge volémique et parfois par une insuffisance rénale ou hépatique est fréquente. Si les œdèmes des membres inférieurs sont quasiment ubiquitaires et souvent multifactoriels (insuffisance veineuse, effet secondaire des anticalciques), un signe inquiétant est la diminution des besoins en antivitamine K pour maintenir le même INR, la perte d’ appétit et/ou la tension sous-diaphragmatique droite (bendopnée). Le poids est à surveiller très régulièrement. Si possible, le patient doit être impliqué dans la gestion de son poids.

L’ état général du patient
Que les patients munis d’ un VAD soient en attente ou pas d’ une transplantation, leur qualité de vie, leur capacité à être transplantés et leur survie après la transplantation sont liées à leur condition physique globale (19). Une optimisation de l’ hygiène de vie et du poids est donc cruciale. Ici aussi, la collaboration avec le médecin traitant pour assurer une coordination efficace entre les soins hospitaliers et ambulatoires (diététicien, physiothérapeute, ergothérapeute, psychiatre) est importante.

Les comorbidités du patient
Pour que les patients porteurs d’ un VAD puissent profiter du traitement, il est important de continuer à traiter d’ éventuelles comorbidités. Une attention particulière doit être portée aux troubles dépressifs (20), la bronchopathie obstructive chronique et le diabète (21).
Ces comorbidités peuvent être abordées de manière classique au cabinet du ou de la généraliste, avec toutefois quelques limitations dues à l’ anticoagulation ou la présence d’ un système mécanique (pas d’ interruption de l’ anticoagulation sauf hémorragie fatale, donc par exemple impossibilité de pratiquer une biopsie lors de colonoscopies, remplacement agressif des « déficits » en fer, etc…). En cas de doute il faut toujours coordonner avec le centre implanteur.
En raison de l’ interaction entre le système immunitaire et les surfaces métalliques de la pompe (22), mais aussi à cause de l’ insuffisance cardiaque elle-même (23), les défenses immunitaires de ces patients sont amoindries. Il est donc important que les vaccinations soient mises à jour au cabinet médical (pneumocoques, hépatite A et B,…) et que le rappel du vaccin contre la grippe soit effectué annuellement, sachant qu’ en cas d’ immunosuppression (Listing pour une transplantation) certains vaccins ne peuvent pas être administrés.

Dr.Bruno Schnegg

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital, Freiburgstrasse 18,
3010 Berne

Bruno.schnegg@insel.ch

Dr.Patrick Lombardo

Cabinet médical du Chauderon
Chemin du Chauderon 1
1071 Chexbres

Dr.Michele Martinelli

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital
Freiburgstrasse 18
3010 Berne

Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit
d’ intérêts en relation avec cet article.

◆ Les patients supportés par VAD sont aujourd’ hui une réalité en médecine ambulatoire.
◆ Ils peuvent aspirer à une bonne qualité de vie, mais ils ont besoin d’ un soutien systématique de l’ ensemble de leur réseau de soins après la sortie de l’ hôpital.
◆ Ces patients peuvent et doivent être suivis par leur médecins de premier recours. Mais il faut que ces derniers connaissent les aspects particuliers de ce type de traitement, car ces patients sont dépendants d’ un appareillage compliqué et peuvent être difficiles à examiner.
◆ De plus, les généralistes connaissent normalement bien leur patient et son entourage ainsi que son histoire, ce qui facilite entre autres la détection précoce de complications.
◆ Enfin, la médecine préventive (vaccination, optimisation de l’ état général du patient) est très importante (3).
◆ Le ou la patiente porteur/euse d’ un VAD illustre donc par excellence l’ importance de réseaux de soins bien organisés impliquant une bonne communication entre médecins hospitaliers et médecins généralistes dans le traitement des patients présentant des comorbidités complexes.

1. Fresiello L, Jacobs S, Timmermans P, et al.: Limiting factors of peak and submaximal exercise capacity in LVAD patients PLoS One 15: e0235684, 2020
2. Overgaard D, Grufstedt Kjeldgaard H, Egerod I: Life in Transition: A Qualitative Study of the Illness Experience and Vocational Adjustment of Patients With Left Ventricular Assist Device Journal of Cardiovascular Nursing 27: 394–402, 2012
3. Estep JD, Trachtenberg BH, Loza LP, Bruckner BA: Continuous flow left ventricular assist devices: shared care goals of monitoring and treating patients Methodist Debakey Cardiovasc J 11: 33–44, 2015
4. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al.: Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure N Engl J Med 345: 1435–1443, 2001
5. MacIver Jane, Ross Heather J.: Quality of Life and Left Ventricular Assist Device Support Circulation 126: 866–874, 2012
6. Stehlik Josef, Estep Jerry D., Selzman Craig H., et al.: Patient-Reported Health-Related Quality of Life Is a Predictor of Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients Treated With Left Ventricular Assist Device Compared With Medical Management Circulation: Heart Failure 10: e003910, 2017
7. Mehta P, Imamura T, Juricek C, et al.: Combined Left Ventricular Assist Device and Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: Should We Bypass the Bypass? ASAIO J 66: 32–37, 2020
8. Miera O, Potapov EV, Redlin M, et al.: First Experiences With the HeartWare Ventricular Assist System in Children The Annals of Thoracic Surgery 91: 1256–1260, 2011
9. Couperus LE, Delgado V, Khidir MJH, et al.: Pump Speed Optimization in Stable Patients with a Left Ventricular Assist Device ASAIO J 63: 266–272, 2017
10. Uriel N, Sayer G, Addetia K, et al.: Hemodynamic Ramp Tests in Patients With Left Ventricular Assist Devices JACC Heart Fail 4: 208–217, 2016
11. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al.: Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Ambulatory and Community Patient Care: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 135, 2017
12. Hulander M, Hong J, Andersson M, et al.: Blood interactions with noble metals: coagulation and immune complement activation ACS Appl Mater Interfaces 1: 1053–1062, 2009
13. Salamonsen RF, Mason DG, Ayre PJ: Response of rotary blood pumps to changes in preload and afterload at a fixed speed setting are unphysiological when compared with the natural heart Artif Organs 35: E47-53, 2011
14. Bennett MK, Adatya S: Blood pressure management in mechanical circulatory support J Thorac Dis 7: 2125–2128, 2015
15. Ahmed AR, Nikolaus P, Achim K, et al.: Survival analysis and postoperative complications after ventricular assist device implantation; prognostic value of INTERMACS scale Annals of Cardiovascular and Thoracic Surgery 1, 2018
16. Zinoviev R, Lippincott CK, Keller SC, Gilotra NA: In Full Flow: Left Ventricular Assist Device Infections in the Modern Era Open Forum Infectious Diseases 7, 2020
17. Topkara VK, Kondareddy S, Malik F, et al.: Infectious complications in patients with left ventricular assist device: etiology and outcomes in the continuous-flow era Ann Thorac Surg 90: 1270–1277, 2010
18. Kamboj M, Kazory A: Left Ventricular Assist Device and the Kidney: Getting to the Heart of the Matter BPU 48: 289–298, 2019
19. Healy AH, Stehlik J, Edwards LB, McKellar SH, Drakos SG, Selzman CH: Predictors of 30-day post-transplant mortality in patients bridged to transplantation with continuous-flow left ventricular assist devices—An analysis of the International Society for Heart and Lung Transplantation Transplant Registry The Journal of Heart and Lung Transplantation 35: 34–39, 2016
20. Cascino Thomas M., Kittleson Michelle M., Lala Anuradha, et al.: Comorbid Conditions and Health-Related Quality of Life in Ambulatory Heart Failure Patients Circulation: Heart Failure 13: e006858, 2020
21. Tao J, Bannister W, Wu C, Irwin FD: Impact of Patient Comorbidities on Post-Implant Outcomes Among Patients Receiving Ventricular Assist Devices in a Commercially Insured Population Journal of Cardiac Failure 21: S32, 2015
22. Itescu S, John R: Interactions between the recipient immune system and the left ventricular assist device surface: immunological and clinical implications The Annals of Thoracic Surgery 75: S58–S65, 2003
23. The activated immune system in congestive heart failure – from dropsy to the cytokine paradigm: Journal of Internal Medicine 243: 87–92, 1998

27. September 202127. September 2021

L’ eczéma anal

L’ eczéma (péri-) anal est un motif de consultation assez fréquent dans le cabinet du médecin généraliste. En raison d’ un sentiment de honte et de tabou, le premier contact avec un médecin n’ a souvent lieu que tardivement, lorsque le patient souffre déjà beaucoup. Il n’ est pas facile de poser un diagnostic, car les symptômes décrits et la présentation clinique sont généralement très hétérogènes. Ce bref aperçu se concentre sur la clarification et le traitement approprié en fonction de l’ étiologie de l’ eczéma anal.

Présentation de cas :

Un patient de 77 ans a été vu par les collègues du service de gastro-
entérologie avec des lésions cutanées périanales qui démangeaient beaucoup depuis plusieurs mois. Dans l’ anamnèse le patient décrit un nettoyage très minutieux de ses parties intimes et, en plus du papier de toilette, des lingettes sont utilisés pour le nettoyage quotidien. En outre, il existe une dermatite atopique avec sensibilisation de type I au pollen.
Cliniquement, on observe un érythème périanal avec des lésions éparses, avec des bords indistincts (fig. 2). Des hemorroïdes ou d’ autres affections proctologiques ont déjà été exclues par les collègues de la gastro-entérologie. Comme une sensibilisation de contact semblait possible sur la base de l’ anamnèse, un examen épicutané a été effectué.
Cet examen a révélé une sensibilisation de contact à divers composants de produits topiques dans la zone périanale, en particulier à la méthylisothiazolinone (lingettes humides) et le mélange de parfums/colophane (ingrédient de nombreuses crèmes) (fig. 1). Le diagnostic d’ eczéma anal allergique de contact a donc été posé et on a conseillé au patient d’ arrêter tous les produits de soins de la peau et de passer à la vaseline simple pour les soins de la peau. Avec ces mesures, ainsi qu’ une application à court terme d’ un stéroïde topique de classe II, une guérison complète est survenue en quelques semaines.

Sur la base de l’ étiologie on distingue 3 formes d’ eczéma anal.
L’ eczéma anal allergique de contact est causé par des ingrédients (soins de la peau ou parfums) de crèmes à application topique, d’ agents proctologiques ou de lingettes humides. Selon le moment de son apparition, l’ eczéma anal peut avoir une évolution aiguë ou chronique, cliniquement, la limite est floue (fig. 2). Il est important de recueillir des informations détaillées, d’ identifier l’ allergène et de faire un test épicutané pour identifier l’ allergène. Les allergènes de contact sont nombreux. Outre les divers parfums, les anesthésiques locaux tels que la lidocaïne et la benzocaïne, le thiomersal (également le thimérosal), la méthylisothiazolinone (conservateurs dans certaines crèmes et médicaments), le baume du Pérou (Myroxylon pereirae), l’ extrait de camomille et le menthol ont été décrits comme provoquant des allergies (1, 3).

L’ eczéma anal atopique se rencontre souvent chez les patients ayant une prédisposition atopique. En plus des sites de prédilection typiques de l’ eczéma atopique, comme le visage, les coudes et les jambes, l’ arrière des genoux, la zone anogénitale est également fréquemment touchée (fig. 3).

Dans l’ eczéma anal atopique, le patient se plaint généralement d’ un prurit sévère. D’ autre part, l’ inspection ne révèle souvent que des troubles discrets cutanés discrets. En cas d’ évolution chronique et de prurit important, il n’est pas rare de trouver un eczéma lichénifié (1, 2).

L’ eczéma anal toxique cumulatif se produit généralement à la suite de divers facteurs, qui provoquent une irritation à long terme de la peau périanale. Il y a souvent une incontinence fécale ou un problème anatomique, des changements tels que des hémorroïdes ou marisques, qui interfèrent avec l’ hygiène anale et conduisent ainsi à une macération généralement bien délimitée de la peau périanale (fig. 4). D’ autres causes peuvent être une transpiration augmentée (p.ex., en cas d’ obésité) ou un manque de l’ hygiène intime ou l’ excès d’ hygiène avec des détergents agressifs ou du papier toilette rugueux.
Comme diagnostic différentiel une infection par Candida ou par des streptocoques, dans le sens d’ une dermatite périanale streptogène doit aussi être envisagée (1, 2).

Le diagnostic

Afin d’ éviter les rechutes et la chronification de l’ eczéma anal, la recherche de la cause déclenchante doit se faire au moyen d’ une méthode aussi standardisée que possible.

Une anamnèse détaillée est essentielle afin d’ identifier la cause de l’ eczéma anal. En plus de la date de l’ apparition et l’ évolution de l’ eczéma il faut rechercher les symptômes principaux tels que des démangeaisons, des brûlures, des suintements et des douleurs. L’ anamnèse doit examiner la possibilité d’ une éventuelle diathèse atopique et le type d’ hygiène anale (excessive/insuffisante). En outre, l’ anamnèse doit chercher des troubles proctologiques (hémorroïdes, fistules anales, etc.), et adresser le comportement sexuel (rapports anaux, lubrifiants, utilisation de préservatifs), les maladies sexuellement transmissibles dans les antécédents personnels et pour les personnes âgées de plus de 50 ans, une coloscopie antérieure. L’ examen standard comprend l’ inspection et le toucher rectal, qui sont faciles à réaliser dans le cabinet du médecin généraliste. L’ inspection doit idéalement porter sur l’ ensemble du tégument. Ainsi, dans le cas du psoriasis, par exemple en plus des points de prédilection typiques sur les côtés extenseurs des extrémités (coude, genou) ou sur l’ os du sacrum, des modifications cutanées typiques sont également fréquemment observées dans la région anogénitale (fig. 5). Un frottis, par exemple pour détecter une dermatite streptococcique périanale, peut contribuer à clarifier la situation. Le prélèvement d’ un échantillon dans le cas de tinea corporis (fig. 6) ou de candidose doit être effectuée en cas de doute.

En cas de suspicion d’ eczéma anal allergique de contact, un test épicutané doit être réalisé dans le cadre du bilan de base. Il devrait comprendre la série standard, la série des fragrances et inclure les préparations ainsi que les produits de soins de la peau du patient. La proctoscopie et la rectoscopie sont réservées aux médecins expérimentés. En cas de doute, il convient d’ orienter le patient vers une consultation proctologique. Ceci s’ applique en particulier lors d’ anomalies à la palpation dans le canal anal, s’ il s’ agit d’ un patient VIH, si l’ on suspecte une néoplasie intraépithéliale anale (NIA) et lors de résultats qui ne répondent pas au traitement dans un délai adéquat. Les biopsies doivent également être réalisées par un dermatologue ou un proctologue (fig. 7).

La thérapie

Les mesures décrites ci-dessous sont également valables pour toutes les variantes de l’ eczéma. Hygiène anale appropriée : un nettoyage excessif de la zone intime, ainsi qu’ une hygiène anale insuffisante peuvent souvent favoriser l’ eczéma anal et doivent être corrigés. Le nettoyage quotidien à l’ eau claire, sans savon est recommandé. La peau doit ensuite être séchée à l’ aide d’ une serviette ou d’ un sèche-cheveux à air froid. Les vêtements serrés doivent, si possible, être évités. Les sous-vêtements permettant d’ évacuer la transpiration, en coton par exemple, sont à privilégier.

Éviter les substances toxiques cumulées et les allergènes de contact : L’ évitement de ces substances est la condition préalable du traitement d’ un eczéma anal allergique de contact. L’ utilisation de lingettes humides, de nettoyants et de déodorants parfumés doit être arrêtée.

Le traitement des maladies proctologiques : Les plus courantes sont les hémorroïdes qui provoquent des démangeaisons, des douleurs, des saignements ou une sensation de défécation incomplète. La présence d’ une fistule anale ou d’ un sinus pilonidal peut également entraîner un suintement et ainsi une macération cutanée, qui peut à son tour entraîner un eczéma périanal (1). Une perturbation de la continence pour de diverses raisons peut provoquer un changement de l’ environnement humide et favoriser ainsi le développement de l’ eczéma périanal.

Le traitement topique

Le traitement topique dépend de l’ étiologie sous-jacente et de la morphologie de la dermatose (fig. 8). En cas de lésions cutanées aiguës suintantes ou de transpiration abondante dans la région anale, des astringents peuvent être appliqués sous la forme de bains de siège (Tannosynt liquide, 1-2x/jour). Les tanins contenus dans le thé noir ont également un effet asséchant et peuvent être appliquées sous forme de compresses humides. En outre, les préparations à base de zinc, anti-inflammatoires et le plus souvent sans allergènes, favorisent la cicatrisation des plaies. Les topiques avec différents contenus en eau et en graisses sont disponibles (pâte pour plaies d’ oxyplastine, pâte ZinCream Medinova), qui peuvent être appliqués plusieurs fois par jour. Si l’ on soupçonne un eczéma de contact, il faut appliquer, si possible, notamment avant les tests épicutanés, uniquement des topiques sans allergènes, tels que la formulation de base d’ huile dans de l’ eau Unguentum emulsificans aquosum (formulation magistrale Ung. Emulsificans, p.ex. 30 ad Aqua 100) ou de la vaseline blanche. Comme thérapie anti-inflammatoire pour tous les eczémas (péri-)anaux, mais surtout l’ eczéma atopique, les stéroïdes de classe II sont utilisés à court terme. L’ application 1x/jour ne doit pas dépasser une période de 2 à 3 semaines (diminution progressive) (hydrocortisone, p.ex. Locoid émulsion fluide ou crème 0.1%) (4).

Il existe un certain nombre de produits combinés sur le marché, principalement pour le traitement des hémorroïdes, qui associent des stéroïdes et des anesthésiques locaux ou des antiseptiques (Scheriproct, Synalar, Faktu ong avec disp). D’ une part, ces préparations sont efficaces en ce qui concerne les effets analgésiques et antiprurigineux, mais d’ autre part elles ne doivent pas être utilisées en présence d’ infections bactériennes ou de mycoses concomitantes. En outre, il existe un risque d’ allergie de contact, et la durée de l’ application ne doit pas dépasser 2 semaines (5).

Les inhibiteurs de la calcineurine tels que le Tacrolimus (Protopic®) et le Pimecrolimus (Elidel®) sont utilisés dans l’ eczéma persistant (péri-) anal pour économiser les stéroïdes. Non seulement dans l’ eczéma atopique ou de nombreuses autres dermatoses inflammatoires, les deux agents présentent un effet anti-inflammatoire élevé sans les effets secondaires typiques des stéroïdes ou une absorption systémique importante. En outre, les inhibiteurs topiques de la calcineurine n’ entrainent pas assez souvent une amélioration rapide du prurit, qui est un symptôme majeur de l’ eczéma anal. Cependant, sauf dans le cas de la genèse atopique, il s’ agit d’ une utilisation Off-label (6, 7).

Article traduit de « der informierte arzt » 03-2021

Dr. med. univ. Julia Kandinger

Julia Kandinger
Hausarztpraxis Grossfeld
Grossfeldstrasse 1
7310 Bad Ragaz

julia.kandinger@hin.ch

Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Antonio Cozzio

Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
Haus 20
9007 St. Gallen

antonio.cozzio@kssg.ch

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ Le diagnostic de l’ eczéma (péri-)anal est souvent retardé par l’ autothérapie personnelle du patient ainsi qu’ un tabou social ou un sentiment de honte.
◆ Afin d’ éviter la récurrence et la chronification de l’ eczéma anal, la recherche de la cause déclenchante doit se faire au moyen d’ une clarification standardisée (frottis/test allergique/biopsie).
◆ La thérapie topique est basée sur les instructions d’ une hygiène anale correcte ainsi que sur les résultats après avoir déterminé l’ étiologie et la morphologie sous-jacentes de de la dermatose.
◆ En cas de constatations palpatoires dans le canal anal, chez les patients VIH, lors de suspicion de néoplasie intraépithéliale anale (NIA) et de résultats qui ne répondent pas aux traitements médicaux dans un délai adéquat, une orientation vers une consultation de proctologie pour évaluation et, si nécessaire, une biopsie est indiquée.

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https://doi.org / 10.23785 / Gazette.2021.05.001