Les troubles du sommeil et de l’ éveil – Une mise à jour

Les médecins généralistes rencontrent régulièrement des patients souffrant de troubles du sommeil dans leur cabinet. Les patients se plaignent le plus souvent de fatigue, de somnolence, de difficultés à s’ endormir ou à rester endormi, ou d’ un réveil précoce. Avec une prévalence globale d’ environ 44% dans les cabinets de médecine générale suisses, les troubles du sommeil sont une maladie fréquemment rencontrée (1).

Tout d’ abord, il est important de clarifier les termes avec le patient : la fatigue diurne décrit une fatigue mentale et physique précoce, tandis que la somnolence diurne décrit une forte tendance à s’ endormir à des moments inappropriés. Les causes des troubles du sommeil sont multiples et requièrent une approche systématique afin de pouvoir établir un diagnostic et d’ initier un traitement adapté (fig. 1).

Anamnèse du sommeil

En plus d’ une anamnèse complète, tenant compte des médicaments pris et de la situation professionnelle (travail posté, charge de travail quotidienne/hebdomadaire), un agenda du sommeil sur 2 semaines constitue une première étape diagnostique. Il convient de reprendre avec le patient le déroulé d’un cycle de 24 heures et de recueillir les éléments suivants : heures de coucher et de lever, latence d’ endormissement, sensations désagréables ou mouvements des jambes au repos, durée d’ éveil, la fréquence des visites aux toilettes, le temps de latence pour s’ endormir après s’ être réveillé pendant la nuit, les rêves pénibles et les rêves agités (2). Une durée de sommeil allongée de plus de 90 minutes pendant le week-end comparativement à la semaine fournit des indications d’ une éventuelle insuffisance de sommeil.

Les commentaires d’ un ou d’ une partenaire fournissent également des indications importantes : ronflement, pauses respiratoires nocturnes et mouvements pendant le sommeil. Alors que les parasomnies comme le somnambulisme et les terreurs nocturnes affectent jusqu’ à 10 % des enfants (3), des comportements anormaux pendant le sommeil, tels que la réalisation des rêves chez les adultes doivent être clarifiés par un spécialiste du sommeil.
L’ anamnèse du sommeil est complétée par le recueil des antécédents médicaux (maladies chroniques, douleurs). De nombreux médicaments perturbent le sommeil ou sont sédatifs et peuvent ainsi provoquer une somnolence diurne (tab. 1). En outre, les valeurs des fonctions hépatiques et rénales, les paramètres du bilan martial, y compris la ferritine, la vitamine D, la tension artérielle, le TSH, le poids et la taille du corps doivent être déterminés. Un examen rapide de la gorge donne une indication de l’ étroitesse des voies aériennes supérieures. Ceci, associé à un tour de cou important rend la présence de troubles respiratoires liés au sommeil plus probable (4, 5).

Le patient insomniaque

Une grande partie des patients souffrant de troubles du sommeil et de l’ éveil se plaignent de difficultés à s’ endormir, à dormir toute la nuit ou d’ un réveil précoce. Si les symptômes persistent pendant plus d’ un mois, et si la qualité de vie en journée du patient est altérée, une insomnie peut être diagnostiquée (6). Il est important d’ évaluer l’ insomnie non seulement comme un symptôme concomitant, secondaire d’une pathologie sous-jacente, mais aussi comme une maladie diagnostiquée indépendante. En effet, une insomnie non traitée peut entraîner une dépression et l’ aggravation de comorbidités (7-9). Une étude récente montre une prévalence de 36% des symptômes d’ insomnie dans les cabinets de médecins généralistes, 11% remplissant les critères de l’ insomnie chronique (10).

À l’ aide de l’ anamnèse du sommeil, il est possible de faire la distinction entre un problème d’ insomnie chronique et un trouble du rythme circadien ou du rythme veille-sommeil (travail posté), un manque de structuration quotidienne des rythmes avec des heures de lever irrégulières et un chronotype tardif («night owl»).

Syndrome des jambes sans repos

Les troubles du mouvement liés au sommeil, tels que le syndrome des jambes sans repos (SJSR) ou des mouvements périodiques de jambes, sont des causes souvent méconnues d’ un trouble de l’ endormissement ou du maintien du sommeil (11). Les quatre critères cliniques obligatoires pour le diagnostic du SJSR sont :
(i) dysesthésies dans les jambes associées à un besoin irrésistible de bouger les jambes (ii) survenant exclusivement au repos et pendant la relaxation (iii), améliorées par le mouvement et (iv) s’ accentuant en soirée. Des antécédents familiaux de SJSR, une réponse au traitement dopaminergique et la preuve par polysomnographie de mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil appuient le diagnostic (12). Des causes secondaires du SJSR peuvent être une carence en fer, une insuffisance rénale grave, certains médicaments (ISRS, neuroleptiques, antiémétiques et effets paradoxaux du traitement dopaminergique) ou survenir lors d’ une grossesse ; ces situations se distinguent du SJSR idiopathique. Quelle qu’ en soit la cause, une supplémentation en fer par voie orale est toujours recommandée au départ si le taux de ferritine est inférieur à 75 µg/mL.

Un traitement symptomatique supplémentaire est administré en fonction de la gravité et des comorbidités, et consiste principalement en un traitement dopaminergique ou avec des alpha-2-delta ligands (gabapentine, prégabaline). Avec ces derniers, le risque de syndrome d’augmentation (réaction paradoxale avec expansion temporelle et topographique des symptômes) est nettement plus faible (13).

Situations de stress

L’ insomnie est souvent associée à un trouble de l’ humeur ou de l’ anxiété, qui ne remplit toutefois pas les critères d’ une pathologie mentale primitive. Les cauchemars font également partie de cette catégorie :
ils doivent être pris au sérieux et peuvent être traités efficacement par Imagery Rehearsal Therapy (14). L’ indice ISI (Insomnia Severity Index) permet d’ évaluer la gravité de l’ insomnie (15). Selon les lignes directrices, une polysomnographie est uniquement recommandée en cas de suspicion d’ un trouble respiratoire sous-jacent lié au sommeil, d’une suspicion de mouvements au cours du sommeil ou s’ il n’ y a pas d’ amélioration avec le traitement (16).

Thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie de choix pour le traitement de l’ insomnie est la thérapie cognitivo-comportementale de l’ insomnie (TCCI). Son efficacité a été démontrée à la fois à court et à long terme et chez les patients plus âgés (17). Ses éléments-clés sont la restriction du temps passé au lit (augmenter la pression du sommeil en réduisant le temps passé au lit) et le contrôle du stimulus (utiliser le lit uniquement pour dormir). Plus d’ informations sur l’ éducation au sommeil, les recommandations d’ hygiène du sommeil et les exercices de relaxation sont également enseignés. Les programmes TCCI en ligne (www.somn.io, www.ksm-somnet.ch) se sont révélés efficaces lors d’ essais cliniques (18, 19). En outre, des applications sont déjà disponibles (7Schläfer, sleepio). Une thérapie médicamenteuse peut soutenir la TCCI, mais n’ est pas recommandée pour un traitement à long terme. Les somnifères peuvent être utiles pour une intervention à court terme, d’ une durée maximale de 4 semaines. Les médicaments de type composés Z (zopiclone, zolpidem) sont préférables aux benzodiazépines classiques en raison du profil d’ effets secondaires et du potentiel de dépendance de ces dernières. Les antidépresseurs stimulant l’ endormissement, comme la trazodone, constituent une alternative efficace pour améliorer la qualité du sommeil (16). Bien que la TCCI est recommandée dans les directives, seulement 1% des patients dans les cabinets de médecine générale suisses reçoivent actuellement ce traitement (10).

Le patient hypersomniaque

La somnolence diurne excessive désigne une pression de sommeil accrue avec une tendance insurmontable à dormir pendant la journée (6). Cela entraîne une diminution des performances et de la participation dans les tâches et activités de la vie quotidienne, au travail (circulation routière) et dans la société. L’ échelle de somnolence d’ Epworth (ESS) mesure la probabilité subjective de s’ endormir dans différentes situations (20). La somnolence excessive pendant le jour est définie par un score sur l’ESS ≥ 10 (échelle de 0 à 24). La cause la plus fréquente de la somnolence diurne excessive chez les jeunes est l’ insuffisance chronique de sommeil (21, 22). En revanche, la fatigue diurne fait référence à l’ épuisement mental et physique. La fatigue peut être évaluée par le score de gravité de la fatigue (Fatigue Severity Scale, FSS) (23).

Troubles respiratoires liés au sommeil

Les troubles respiratoires liés au sommeil font partie des étiologies fréquentes de somnolence diurne excessive et de fragmentation du sommeil. Il s’ agit le plus fréquemment d’ interruptions ou de limitations de la respiration (apnées et hypopnées) pendant le sommeil. Le plus fréquent de ces troubles, le syndrome d’ apnées obstructives du sommeil est diagnostiqué lorsque l’ index d’ apnée-hypopnée (IAH) est > 15/h ou lors d’ un IAH > 5/h en plus d’ un autre symptôme typique (6) : ronflement, pauses respiratoires observées par l’ entourage, prise de poids, nycturie, bouche sèche et maux de tête. Les femmes présentent souvent des symptômes moins prononcés que les hommes (voir l’ étude de cas ci-dessous).
Chez les femmes, l’ apnée obstructive du sommeil peut se présenter de manière atypique sous forme de troubles du sommeil ou de somnolence diurne. S’ il y a une faible probabilité pré-test d’ apnée du sommeil (STOP-BANG test), une polysomnographie est recommandée. Si la probabilité pré-test est élevée, une polygraphie respiratoire ambulatoire peut être réalisée (24, 25). La polysomnographie peut également être utilisée pour différencier l’ apnée centrale du sommeil ou le syndrome d’ hypoventilation associé au sommeil. Concernant le traitement de l’ apnée du sommeil modérée à sévère (IAH > 15/h), une ventilation nocturne en pression positive continue ou, en fonction de la limitation du débit respiratoire, une orthèse d’avancée mandibulaire est recommandée. D’ autres mesures d’ accompagnement sont : la réduction du poids (une réduction de 10 % réduit de moitié l’ IAH et entraîne souvent une amélioration des symptômes (26)), l’ exercice physique régulier, l’ entraînement des muscles des voies aériennes supérieures, l’ arrêt de la consommation d’ alcool en soirée et des médicaments myorelaxants (notamment les benzodiazépines).

Hypersomnies

L’ hypersomnie centrale est un diagnostic différentiel rare mais important de somnolence diurne excessive. La narcolepsie, qui est principalement due à une réaction auto-immune contre les neurones hypocrétinergiques de l’ hypothalamus, fait partie de ce groupe de maladies. Elle se divise en deux sous-types : dans le cas de la narcolepsie de type 1 (NT1), des cataplexies surviennent en plus d’ une somnolence diurne excessive. Il s’ agit de courts épisodes de perte de tonus musculaire avec une conscience préservée, déclenchés principalement par une expérience émotionnelle claire (positive). Les autres symptômes pouvant survenir au cours du sommeil et de l’ éveil sont des paralysies du sommeil (hypnagogiques ou hypnopompiques, si elles surviennent respectivement à l’ endormissement ou au réveil), des hallucinations liées au sommeil et la fragmentation de sommeil. La détection d’ une diminution du niveau d’ hypocrétine dans le liquide céphalo-rachidien (≤ 110 pg/ml) est spécifique de la NT1. En revanche, les patients atteints de narcolepsie de type 2 ne présentent pas de cataplexies ni de taux abaissés d’ hypocrétine. Les symptômes sont moins prononcés que ceux des patients souffrant de NT1 (27, 28). Un autre sous-type important d’ hypersomnie centrale est l’ hypersomnie idiopathique, qui se caractérise par un sommeil non réparateur, de longues périodes de sommeil (> 10 heures) et une somnolence diurne excessive. Les patients présentent généralement un réveil difficile (ivresse de sommeil au réveil) et une somnolence prolongée (29). La narcolepsie de type 2 et l’ hypersomnie idiopathique sont toutes deux des diagnostics d’ exclusion et requièrent un recours à un service spécialisé en médecine du sommeil, avec polysomnographie et réalisation de tests diurnes évaluant la vigilance. Les patients bénéficient d’ un traitement par des médicaments stimulants de l’ éveil.

Livia G. Fregolente, MD
Dipl. Biol. Albrecht P. A. Vorster
Dr. med. Jurka Meichtry
Prof. Dr. med. Claudio L. A. Bassetti
Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18, 3010 Bern
claudio.bassetti@insel.ch

Article traduit de « der informierte arzt » 08-2021

Livia G. Fregolente, MD

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

Dipl. Biol. Albrecht P. A. Vorster

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ L’ anamnèse est un élément central de l’ évaluation d’ un trouble du sommeil et de l’ éveil ainsi que la réalisation d’un agenda du sommeil pendant deux semaines.
◆ L’ anamnèse médicale est complétée par des questionnaires spécifiques (Epworth-Sleepiness Scale, Fatigue Severity Score, Insomnia Severity Index).
◆ Si les tableaux cliniques suivants sont suspectés, nous recommandons d’adresser le patient à un centre de sommeil et de l’éveil pour une co-évaluation : hypersomnie d’origine centrale, syndrome d’augmentation d’ un SJSR, trouble respiratoire associé au sommeil ayant une faible probabilité pré-test, parasomnies, insomnie chronique.
◆ Pour les patients souffrant d’ insomnie, la thérapie cognitivo-comportementale est la thérapie de premier choix, qui est désormais également disponible en ligne.

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27. September 2021

Progrès, défis et options de traitement du diabète de type 2

Lors de l’Update Refresher à Lausanne le 12.02.2021, les spécialistes du CHUV ont donné des conférences sur les maladies de la thyroïde, les maladies de l’hypophyse et des glandes surrénales, ainsi que sur le diagnostic et le traitement des complications diabétiques. Ce rapport résume l’exposé sur les progrès, défis et options de traitement du diabète de type 2.

Les patients atteints de diabète sont plus exposés aux complications macrovasculaires et microvasculaires. La prévalence des maladies coronariennes est de 14 à 21 %, celle de l’ insuffisance cardiaque de 19 à 26 %, celle de la maladie artérielle périphérique de 16 à 29 % et celle des accidents vasculaires cérébraux de 8 à 12 %. Parmi les maladies microvasculaires, la prévalence de la rétinopathie est de 34 %, celle de la neuropathie cardiaque autonome de 31 à 73 % et celle de la néphropathie de 29 à 61 %, a indiqué la Pre Anne Wojtusciszyn, Service d’ endocrinologie, diabétologie et métabolisme du CHUV.

« Optimisez le time in range chez les patients avec diabète de type 2 (DT2) pour minimiser les complications microvasculaires ! », a-t-elle proposé. Avec moins de 51 % de time in range, la prévalence de la rétinopathie diabétique altérant la vision est de 9,7% ; avec un time in range de plus de 86 %, elle est à 3,5 %.

Complications et diabète – les défis

La morbidité/mortalité cardiovasculaire a baissé chez le DT2 depuis 1998/1999 – 2012/2013. Elle reste pourtant supérieure à celle d’ un patient témoin non diabétique. MACE prend principalement en compte les décès d’ origine cardiovasculaire, les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus du myocarde. Cependant, les deux complications prédominantes chez les patients diabétiques semblent être l’ artériopathie périphérique et l’ insuffisance cardiaque, a expliqué l’ oratrice.

Diabète type 2 et NAFLD/NASH

On estime à 18,2 millions le nombre de personnes vivant avec le DT2 et la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) aux États-Unis, dont 6,4 millions souffrent de stéatohépatite non alcoolique (NASH). Le coût sur vingt ans de la NAFLD chez ces patients s’ est élevé à 55,8 milliards de dollars. Au cours des 20 prochaines années, la NASH dans le DT2 sera responsable de 65 000 transplantations, de 1,37 millions de décès liés à la maladie CV et 812 000 décès liés au foie, a indiqué l’ oratrice.

Diabète type 2 et COVID-19

Le risque global de décès ou de traitement par COVID-19 en unité de soins intensifs est sensiblement plus élevé chez les personnes atteintes de DT2 que dans la population générale. Le risque de décès par COVID-19 ou par traitement en soins intensifs, et donc la nécessité de mesures de protection spéciales, varie considérablement d’ un patient diabétique à l’ autre, mais peut être raisonnablement prédit en utilisant l’ histoire clinique. (McGurnaghan SJ et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9:82-93.)

Les progrès

De nouveaux sous-groupes de DT2 chez l’ adulte

Le diabète est actuellement classé en deux formes principales, le DT1 et le DT2, ce dernier en particulier étant très hétérogène. Une classification affinée pourrait fournir un outil puissant pour individualiser les schémas de traitement et identifier les individus présentant un risque accru de complications au moment du diagnostic (Ahlqvist E et al Lancet Diabetes and Endocrinology 2018; 6:361-369). Les auteurs ont identifié cinq groupes reproductibles de patients diabétiques qui présentaient des caractéristiques et des risques de complications diabétiques très différents (fig. 1). En particulier, les individus du groupe 3 (le plus résistant à l’ insuline) présentaient un risque significativement plus élevé de maladie rénale diabétique que les individus des groupes 4 et 5, mais ils avaient tous reçu un traitement similaire contre le diabète. Le groupe 2 (carence en insuline) présentait le plus grand risque de rétinopathie. Pour soutenir ce regroupement, les associations génétiques dans les groupes étaient différentes de celles observées dans le DT2 traditionnel. Cette nouvelle classification pourrait permettre d’ adapter le traitement précoce aux patients qui en bénéficieraient le plus, ce qui représente un premier pas vers une médecine de précision dans le domaine du diabète.

Effet des GLP-1 RA sur les complications macrovasculaires

Les GLP-1 RA ont montré un bénéfice significatif sur l’ infarctus du myocarde et l’ accident vasculaire cérébral et la mortalité cardiovasculaire dans l’ étude LEADER (liraglutide) et dans l’ étude HARMONY (albiglutide). Dans l’ étude SUSTAIN 6 le taux de mortalité cardiovasculaire, d’ infarctus du myocarde non mortel ou d’ accident vasculaire cérébral non mortel était significativement plus faible chez les patients recevant le GLP-1 RA sémaglutide que chez ceux recevant un placebo. Dans l’ étude REWIND, le dulaglutide a réduit de manière significative le critère d’ évaluation combiné MACE-3 dans une population d’ étude dont la majorité des patients présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire mais aucune maladie cardiovasculaire manifeste.

Effet des inhibiteurs SGLT-2 sur l’ insuffisance cardiaque

L’ année 2020 est l’ année des inhibiteurs SGLT-2 comme thérapie dans l’ insuffisance cardiaque chez les patients non diabétiques.
Les inhibiteurs SGLT-2 se sont révélés être efficaces pour prévenir l’ insuffisance cardiaque et le dysfonctionnement rénal, même chez les patients non diabétiques, comme le démontraient les études DAPA HF (dapagliflozine) et EMPA REG (empagliflozine), l’ étude DAPA CKD et l’ étude EMPEROR, respectivement. Dans ces essais, 50 % des patients n’ étaient pas diabétiques. La canagliflozine a également réduit le risque d’ insuffisance rénale et d’ événements cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 et de maladies rénales par rapport au placebo dans l’ étude CREDENCE, avec un suivi médian de 2,62 ans.

Les progrès en 2020

- Une pratique plus personnalisée, axée sur les besoins du patient.
- Metformine en première ligne.
- En association rapide les inhibiteurs SGLT-2 ou les GLP-1 RA sans regarder l’ HbA1c en fonction des facteurs de risque.
- Les inhibiteurs SGLT-2 font la démonstration de leur efficacité pour prévenir l’ insuffisance cardiaque et la dégradation de la fonction rénale, y compris chez les non-diabétiques.
- En troisième ligne les GLP-1 RA ou les SGLT-2 inhibiteurs – les nouvelles «stars» de nos ordonnances !
- Selon les nouvelles recommandations suisses, 3 questions doivent être posées en premier lieu : 1) Déficience en insuline ? 2) Traitement ou prévention de l’ insuffisance cardiaque ? 3) Fonction rénale (eGFR) ?
Les principales recommandations pour les médecins généralistes sont les suivantes : Motivation pour un changement de mode de vie, traitement multifactoriel : l’ hypertension, les lipides, le sevrage tabagique et le diabète.

Les options (nouveautés pharmacologiques)
L’ insuline
Insuline hebdomadaire (insuline Icodec) pour le DT2 sans traitement préalable à l’ insuline. Ce traitement a eu une efficacité hypoglycémiante et un profil de sécurité similaire à celui de l’ insuline glargine U100 à prise unique quotidienne chez les patients atteints DT2 (Rosenstock J et al. N Engl J Med. 2020;383:2107-2116).
Le tirzepatide
Dans le traitement du DT2, le tirzepatide est un agoniste du double récepteur GIP-GLP-1 qui est un peptide synthétique basé sur la séquence GIP native (GIP = peptide insulinotrope glucose-dépendant). Il est administré une fois par semaine en raison de sa demi-vie de 5 jours. Dans les études PROGRESS de phase 1 et de phase 2, le tirzepatide a démontré une réduction de l’ HbA1c proportionnelle à la dose jusqu’ à 2,4% et une réduction du poids corporel jusqu’ à 11,3 kg chez les patients atteints DT2. L’ efficacité clinique du tirzepatide est supérieure à celle du GLP-1 RA dulaglutide.
Le système de surveillance du glucose
en continu (CGMS)
L’ utilisation du CGMS (continuous glucose monitoring system) continue à devenir de plus en plus courant dans la pratique clinique. En tant que composante de l’ autogestion du diabète, son utilisation quotidienne permet d’ obtenir un retour d’ information immédiat sur les taux de glycémie actuels ainsi que sur la direction et les changements des taux de glycémie. Ces informations permettent aux personnes diabétiques d’ optimiser leur consommation alimentaire et leur activité physique, de prendre des décisions de traitement éclairées concernant les repas et la correction du dosage d’ insuline et, surtout, de réagir immédiatement et de manière appropriée pour atténuer ou prévenir les événements glycémiques aigus.
Le CGMS et le DT2 – publications au congrès de l’ American Diabetes Association (ADA)
E. Miller : 84-LB – ADA 2020 : évaluation des niveaux d’ HbA1c avant, à 6 et 12 mois après le régime libre dans le DT2 sous insuline ou NON dans 3 ensembles de données croisées (FSL/Quest/DRG).
E. Wright : 78-LB – ADA 2020 : évaluation du taux d’ HbA1c après un régime libre dans les cas de DT2 ne se situant pas dans la fourchette cible (HbA1c > 8 %) d’ après une autre base de données IBM explorée (n = 1034). La valeur de l’ HbA1c était de 10,11 % avant la prescription d’ un régime libre, 8,63% après la prescription. Avec insuline 10,13 % avant et 8,98 % après, sans insuline 10,11 % avant et 8,49 % après. L’ effet était encore meilleur sans insuline.
CGMS et santé publique
E. Miller 85-LB-ADA 2929 : Evaluer s’ il existe un registre continu des complications liées au diabète (hypo/hyper, DKA, HPA ou coma) et des hospitalisations dans le DT2 sans insuline rapide. Evénements de diabète aigu avant vs. après : HR 0,70 (0,57-0,85), p < 0,001. Le total des hospitalisationsv : avant vs. après HR 0,87 (0,78-0,98) p = 0,025.
R. Bergenstal 69-OR-ADA2020. Evaluer s’ il existe un registre continu des complications liées au diabète (hypo/hyper, DKA, HPA ou coma) et des hospitalisations dans le DT2 sous insuline rapide. (« Ancien » diabète avec comorbidités) (n = 2463). Evénements de diabète aigu avant vs. après HR 0,40 (0,31-0,51), p<0,001. Le total des hospitalisations avant vs. après HR 0,67 (0,58-0,77), p < 0,001.
CGMS et patients âgés
L’ étude DIAMOND rapporte une amélioration de l’ HbA1c (100 patients 67 + /- 5 ans), et dans l’ étude WISDOM (203 patients en dessus de 60 ans, 30% >70 ans), le glucose self monitoring (SGM) a été testée vs le CGMS pendant 6 mois. Les résultats ont été une amélioration de l’ HbA1c, une réduction du temps d’ hypoglycémie, une hypoglycémie moins sévère et moins de fractures (p = 0.08) pour le CGMS.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

La prévention du diabète, le dépistage et l’ éducation des patients continuent à être au centre du traitement initial et de la prévention des complications. Cela est particulièrement vrai pour les personnes à risque dans le contexte de l’ épidémie de SRAS-CoV-2.
Les GLP-1 RA oraux hebdomadaires confirment leur efficacité dans la prévention de la maladie cardiovasculaire athéromateuse.
Les inhibiteurs SGLT-2 ont prouvé un effet préventif dans les maladies athéromateuses, l’ insuffisance rénale ainsi que l’ insuffisance cardiaque, ceci également chez les sujets non-diabétiques.
L’ embuscade de l’ agoniste du double récepteur GIP-GLP-1 a montré un effet spectaculaire sur l’ HbA1c, le poids, et la NASH.
Plus que la pharmacologie, la technologie va également révolutionner le traitement des personnes atteintes de DT2.

FOMF Update Refresher Médecine interne, Endocrinologie et diabète, Lausanne 12.02. 2021.

27. September 2021

Matinales du Service de Gériatrie du CHUV

Mise sur pied par le Prof Christophe Büla, médecin-chef du Service de gériatrie du CHUV, la dernière Matinale de formation continue en gériatrie, qui a eu lieu le 25 juin, a été l’occasion de prendre congé de trois «vieilles canailles» qui se sont particulièrement engagées dans la prise en charge des personnes en soins gériatriques. En paraphrasant le nom donné aux rock stars bien connues dans l’Hexagone lors de leur tournée d’adieux, cette manifestation a simplement voulu rendre hommage à ces trois compères qui, grâce à une magnifique complicité, ont su synergiser leurs forces et faire rayonner bien au delà nos frontières une gériatrie positiviste en alliant étroitement clinique, recherche et enseignement.

La parole est donnée d’ abord au Prof Jean-François Démonet. Après une formation de neurologue à l’ Université de Toulouse, puis de neuropsychologie à l’ Université de Montréal, il complète sa formation en imagerie cérébrale à Londres. Il obtiendra ensuite son PhD en neurosciences cognitives à l’ Université de Toulouse et mène depuis une double carrière de neurologue et de chercheur. Arrivé à Lausanne en 2011, le Prof Demonet est devenu chef de service du Centre Leenaards de la mémoire au CHUV. Dans son intervention, le Prof Démonet s’ est attaché à présenter les raisons qui l’ ont amené à bâtir le projet CLEMENS intercantonal (Center for Lemanic Memory and Neural Sciences). Il s’ agit d’ une plateforme recensant des données informatisées visant à favoriser et à guider la pratique clinique et la recherche translationnelle interdisciplinaire dans le domaine des maladies neurodégénératives. Un tel outil s’ est révélé utile pour mieux cerner la complexité de telles maladies selon trois axes clés que sont le stade de la maladie, les types de déficits cognitifs et les étiologies les plus contributives, ceci dans la perspective d’ une médecine de précision.

Puis vint le tour du Prof Joseph Ghika, médecin chef du service de neurologie des Hôpitaux du Valais Romand. Après une formation de neurologue au CHUV, il se spécialise aux Etats-Unis à Boston (MGH et MIT) dans le domaine des troubles du mouvement et de la mémoire. Ensuite, il rejoint le Département des neurosciences cliniques du CHUV, tout en maintenant une collaboration clinique et académique importante au Centre Leenaards de la Mémoire du CHUV. Au cours de sa présentation, le Prof Ghika nous a amené à la découverte des mouvements anormaux de la personne âgée. Ce fut l’ occasion de mesurer l’ étendue de son sens clinique lors de la présentation de ces troubles qu’ il qualifia de « banalités neurologiques du quotidien gériatrique ». A l’ aide de vidéos, l’ auditoire a assisté à un précieux rappel des caractéristiques de ces troubles tels que les myoclonies, la chorée, les dyskinésies, les tremblements et les stéréotypies qui peuvent bien souvent être attribués aux effets secondaires des neuroleptiques.

Enfin, la parole fut donnée au Prof Gabriel Gold. Après une formation en médecine interne et en gériatrie, tout d’ abord à l’ Hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, puis au Mount Sinaï Medical Center à New-York pendant 12 ans, il rejoint Genève en 1995 où il est actuellement médecin chef du service de gériatrie de l’ Hôpital des Trois-Chêne et responsable du Centre de médecine de l’ âge avancé des HUG. Intitulée « Les démences de la personne âgée : avancées, espoirs et actualités », le Prof Gold montre que, si au cours de ces dernières années on assiste à une diminution de 15-20% de l’ incidence des démences, celles-ci demeurent un problème majeur de santé au XXIème siècle. Il relève l’ importance des micro-infarctus cérébraux comme cause de démence, alors que ceux-ci passent longtemps inaperçus à l’ imagerie conventionnelle. Il note aussi l’ intérêt à pouvoir disposer d’ un diagnostic précoce visant à instaurer des mesures thérapeutiques bien avant le stade d’ atrophie cérébrale. Si le développement de biomarqueurs plasmatiques a fourni des résultats prometteurs, en revanche les rares d’ études d’ intervention visant à prévenir la progression de la maladie d’ Alzheimer se sont révélées décevantes. Restent alors les recommandations émanant de la « Lancet Commission » en 2020 pour une action sur 13 facteurs de risque modifiables, ce qui permettrait une réduction de la prévalence des démences.

L’ hommage aux trois vieilles canailles s’ est conclu par un « standing ovation » prolongé et bien mérité.

Les Professeurs Demonet, Ghika, Büla et Gold (de g. à dr.) lors de la Matinale spéciale pour prendre congé des « Vieilles Canailles »

Pr Roger Darioli

Président de la Fondation Suisse Nutrition Santé
5, chemin des Fleurs
1007 Lausanne

roger.darioli@unisante.ch

21. September 202121. September 2021

Ein persönlicher Rückblick auf die Corona-Impfaktionen

Die Corona-Pandemie beschäftigt uns nun schon bald zwei Jahre, jedermann ist damit alltäglich konfrontiert. Und es wurde in den letzten 24 Monaten wohl über kein Thema so viel geschrieben, diskutiert und kontrovers debattiert wie über Corona. Eigentlich würde sich also ein Editorial zu dieser Pandemie erübrigen. Dennoch greife ich zur Feder, nachdem ich mehrere Monate lang (wie zahlreiche andere Kollegen und Kolleginnen auch) aktiv als Leitender Schichtarzt in einem grossen regionalen Impfzentrum mitgewirkt habe. Ich hatte so vielfältige Gelegenheit zu Reflexionen über die aktuelle Impfsituation. An den strubsten Tagen impften wir deutlich über 1000 Impfwillige täglich, am Schluss nahm die Zahl aber leider deutlich ab und es musste über neue Strategien nachgedacht werden, um die zögernden Impfzweifler auch heranzulocken.

Es ist bewundernswert, in welch kurzer Zeit die Pharma-Industrie weltweit neue wirksame Impfstoffe in grosser Menge hat zur Verfügung stellen können. Bei keiner anderen Infektionskrankheit waren die global praktikablen Impfmassnahmen so rasch einsetzbar. Offenbar hatte der Konkurrenzdruck für einmal auch sein Gutes. Die verschiedenen Impfstoffe haben unbestritten eine hohe Erfolgsrate und die Nebenwirkungen sind bezogen auf die hohe Ansteckungsgefahr bei Ungeimpften nachweislich gering. Leider trüben in den letzten Wochen die neu aufgetretenen gefährlicheren Mutationen das positive Bild.

Es war auch höchst erfreulich, wie rasch die verschiedenen regionalen Impfzentren landesweit hochgefahren wurden und die weiteren Impfstellen (Hausärzte, Apotheken, Pflegeinstitutionen) trotz grosser Mehrbelastung das Angebot zur Vakzination vermehrten. Dies war eine immense logistische Aufgabe auf allen Stufen, die nicht genügend gewürdigt werden kann.

In allen regionalen Impfzentren wurden alltäglich manche Dutzend Helfer eingesetzt. Sie kamen aus allen Berufsschichten, mit oder ohne medizinischem Hintergrund, und sie waren vorgängig vielfach vorübergehend coronabedingt arbeitslos. Alle waren – unter fachkundiger Anleitung – bestrebt, ihr Bestes zu geben. Das kameradschaftliche Teamwork war ebenso beeindruckend wie auch die gute Organisation aller Zentren. Sie wurden von allen Frischgeimpften immer wieder gelobt. Alle Beteiligten, unbesehen von Funktion und angestammtem Beruf, verdienen für ihren Einsatz deshalb grosses Lob. Bei der kürzlich verfügten, nur vorübergehenden (?) Schliessung der Zentren fiel übrigens mehrfach eine stille Träne bei den jetzt wieder freigestellten Mitarbeitern – es war für sie ein zwar anstrengender und anspruchsvoller, aber sehr schöner, persönlich bereichernder Zeitabschnitt.

Der Rückblick wäre unvollständig, wenn nicht auch das Nega-tive erwähnt würde. Es gibt ja immer Nörgeler und Zweifler, Unpünktliche und allzu-Anspruchsvolle. Sie können weggesteckt werden. Viel belastender sind aber die Anfeindungen der militanten Impfgegner, die langen Diskussionen mit unqualifizierten Besserwissern, die teils fundamentalistischen Kommentare vieler notorischer Leserbriefschreiber. Sie erschweren die Aufklärungsarbeit von uns Ärzten sehr, und sie verunsichern die Unentschlossenen. Wir wissen aber alle: das möglichst umfassende Impfprogramm ist notwendig und nützlich, denn die Pandemie ist leider noch lange nicht besiegt.

Dr. med. Hans-Ulrich Kull

Küsnacht

21. September 20219. November 2022

Systemische pharmakologische Behandlungen für chronische Plaque-Psoriasis

Eine kürzlich publizierte Cochrane Review (1) verglich verschiedene systemische oral verabreichte oder injizierte Medikamente, die zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen (über 18 Jahre) eingesetzt werden. Das Ziel war es, herauszufinden, welche die sichersten und wirksamsten Mittel zur Behandlung der Psoriasis sind. Es sollte eine Rangfolge der Medikamente nach ihrer Sicherheit und Wirksamkeit aufgestellt werden, um die Entwicklung eines Behandlungskonzepts für Menschen mit chronischer Plaque-Psoriasis zu unterstützen. Insgesamt wurden 140 relevante Studien zur Beantwortung dieser Frage gesammelt und analysiert.

Die wichtigsten Botschaften

Die Ergebnisse zeigen, dass eine Auswahl von Behandlungen aus der Klasse der biologischen Arzneimittel die wirksamsten systemischen Arzneimittel zu sein scheinen, um eine 90%ige Verbesserung des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) zu erreichen. Beim Vergleich der bewerteten Behandlungen gegenüber Placebo wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf schwerwiegende unerwünschte Wirkungen festgestellt. Da die Nachweise bezüglich Sicherheit jedoch von sehr geringer bis mässiger Qualität waren, sind diese Ergebnisse nicht sicher.

Für einige der Interventionen wurde nur eine geringe Anzahl von Studien gefunden, so dass weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um die systemischen Arzneimittel direkt miteinander zu vergleichen, anstatt sie Placebo gegenüber zu stellen. Ausserdem sind längerfristige Studien erforderlich, um mehr Erkenntnisse über den Nutzen und die Sicherheit systemischer Arzneimittel zu gewinnen und ihre Sicherheitsprofile zu vergleichen. Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit beschränken sich auf die Induktionsbehandlung, das heisst, die Ergebnisse wurden 8 bis 24 Wochen nach der Zuweisung der Teilnehmer zu ihrer Behandlungsgruppe gemessen, und es lagen nicht genügend Informationen vor, um den relativen Nutzen der Behandlungen für die längerfristigen Ergebnisse bei dieser chronischen Krankheit zu verstehen.

Die Autoren stuften Sicherheit der Evidenz von sehr gering (hauptsächlich konventionelle Arzneimittel) bis hoch (hauptsächlich biologische Arzneimittel) ein. Die Beweissicherheit wurde aufgrund des Risikos eines Bias hinsichtlich der Studienmethoden und zudem entweder wegen inkonsistenter Ergebnisse oder Ungenauigkeit herabgestuft.

Was wurde bei der Überprüfung untersucht?

Die Psoriasis ist gekennzeichnet durch rote, schuppige Hautstellen, sogenannte Plaques, oder durch andere entzündliche Erscheinungen, die auf der Haut und an den Gelenken oder beidem auftreten können. Psoriasis wird durch eine abnorme Reaktion des Immunsystems bei Menschen verursacht, die eine genetische Veranlagung für die Krankheit haben.
Etwa 2% der Bevölkerung leiden an Psoriasis, und 90 % dieser Menschen haben Plaque-Psoriasis. Bei etwa 10% bis 20% der Menschen mit chronischer Plaque-Psoriasis ist eine systemische Behandlung erforderlich. Die Psoriasis beeinträchtigt die Lebensqualität, einschliesslich des psychosozialen Lebens der Betroffenen.

In dieser Cochrane Review wurden 19 systemische Medikamente verglichen. Dabei wurden Studien identifiziert, die eines oder mehrere dieser Medikamente entweder mit Placebo oder mit einem anderen Arzneimittel zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Formen von Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen verglichen, die sich in einem beliebigen Behandlungsstadium befanden. Die untersuchten Behandlungen umfassten eine Gruppe von konventionellen systemischen Behandlungen, die zu den ältesten Behandlungen gegen Psoriasis gehören, eine Gruppe von immunmodulierenden Biologika, die aus lebenden Organismen oder synthetisch hergestellt wurden, und eine Gruppe kleiner Moleküle, die auf Moleküle innerhalb von Immunzellen einwirken. Es wurden Studien eingeschlossen, deren Teilnehmer möglicherweise auch an Psoriasis-Arthritis litten. Die wichtigsten Ergebnisse, die interessierten, waren das Erreichen eines PASI-Wertes von 90 und alle schwerwiegenden Nebenwirkungen, die mit den Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden.
Um die Behandlungen miteinander vergleichen zu können, wurden sämtliche Studien zusammengefasst und so eine indirekte Analyse der Behandlungen im Rahmen dieser Netzwerk-Meta-Analyse ermöglicht.

Wichtigste Ergebnisse der Untersuchung

An den 140 Studien nahmen 51749 Personen (hauptsächlich aus Krankenhäusern rekrutiert) mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis teil: 34 624 Männer und 16 529 Frauen (die restlichen 596 Teilnehmer sind unbekannt); das Durchschnittsalter lag bei 45 Jahren, der durchschnittliche PASI-Wert zu Beginn der Studie betrug 20 (Spanne: 9,5 bis 39), was auf einen hohen Schweregrad der Erkrankung hindeutet. In den meisten Studien (n = 82) wurde das systemische Medikament mit einer Placebo-Behandlung verglichen, in 41 Studien wurden systemische Behandlungen mit anderen systemischen Behandlungen verglichen und in 17 Studien wurden systemische Behandlungen mit systemischen Behandlungen und Placebo verglichen. Die meisten Studien waren Kurzzeitstudien; 117 Studien waren multizentrische Studien (2 bis 231 Zentren). Die meisten Studien (107/140) gaben eine Finanzierung durch pharmazeutische Unternehmen an, 22 Studien machten keine Angaben zur Finanzierungsquelle.

Die vorgestellten Ergebnisse Netzwerk-Metaanalyse wurden während der Induktionsphase, 8 bis 24 Wochen nach der Randomisierung der Studienteilnehmer, gemessen. Bei den Biologika-Behandlungen wurden die Gruppen Anti-IL17, Anti-IL12/23, Anti-IL23 und Anti-TNF-alpha bewertet.
Die Ergebnisse zeigten, dass im Vergleich zu Placebo alle Behandlungen – sowohl Biologika-Behandlungen als auch niedermolekulare Behandlungen und konventionelle systemische Wirkstoffe zum Therapieren der Psoriasis signifikant wirksamer waren, wenn sie anhand eines Index bewertet wurden, der eine Verbesserung um 90% erforderte (PASI 90).

In Bezug auf dasselbe Ergebnis (PASI 90) schienen die biologischen Behandlungen Anti-IL17, Anti-IL12/23, Anti-IL23 und Anti-TNF-alpha signifikant besser zu wirken als die niedermolekularen und die konventionellen systemischen Wirkstoffe.
Bei der Bewertung der Fähigkeit, einen PASI-Wert von 90 zu erreichen, waren Infliximab, alle Anti-IL17-Medikamente (Ixekizumab, Secukinumab, Bimekizumab und Brodalumab) und die Anti-IL23-Medikamente (Risankizumab und Guselkumab, aber nicht Tildrakizumab) signifikant wirksamer als Ustekinumab und drei Anti-TNF-alpha-Wirkstoffe: Adalimumab, Certolizumab und Etanercept. Adalimumab und Ustekinumab waren Certolizumab und Etanercept überlegen. Zwischen Tofacitinib oder Apremilast und zwei konventionellen Medikamenten, Ciclosporin und Methotrexat, wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt.

Im Vergleich zu Placebo schnitten sieben Biologika am besten ab, wenn es darum ging, Psoriasis-Läsionen zur Abheilung zu bringen (d.h. PASI 90 zu erreichen). Bei diesen Arzneimitteln handelte es sich um Infliximab, Ixekizumab (beide mit mässiger Sicherheit), Risankizumab (mit hoher Sicherheit), Bimekizumab (mit geringer Sicherheit), Guselkumab (mit mässiger Sicherheit), Secukinumab (mit hoher Sicherheit) und Brodalumab (mit mässiger Sicherheit). Es gab kaum Unterschiede in der Wirksamkeit dieser sieben Medikamente.
Für die Ergebnisse PASI 75 und Physician Global Assessment (PGA) 0/1 (d.h. Erreichen einer 75-prozentigen Verbesserung und Erreichen eines PGA-Scores von 0 oder 1) waren die Resultate den Ergebnissen für PASI 90 sehr ähnlich.
Bei den Ergebnissen für einige Biologika (z.B. Bimekizumab), kleine Moleküle (Tyrosinkinase-2-Hemmer) und konventionelle systemische Behandlungen (Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureester und Methotrexat) ist Vorsicht geboten, da diese Medikamente nur in wenigen Studien im Rahmen der NMA bewertet wurden, so die Autoren.

Hinsichtlich des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den systemischen Arzneimitteln im Vergleich zur Placebo-Behandlung. Allerdings war die Zahl der schwerwiegenden Nebenwirkungen sehr gering, und die Einstufungen beruhen auf Belegen mit geringer bis sehr geringer (für knapp die Hälfte der Ergebnisse) oder mässiger Sicherheit, so dass sie mit Vorsicht zu interpretieren sind.
Für alle Studien wurden nur wenige Informationen zur Lebensqualität erfasst und für mehrere der untersuchten Arzneimittel lagen keine Daten zur Lebensqualität vor.

Quelle: Cochrane Skin Group, Emilie Sbidian et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan; 2020(1): CD011535. Published online 2020 Jan 9. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub3

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Emilie Sbidian et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan; 2020(1): CD011535. Publiziert online 2020 Jan 9. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub3

20. September 202122. September 2021

Schlafstörungen im Alter

Der Schlaf wird im Alter meistens nicht besser. Wenn wir die Einflussfaktoren verstehen, ist es möglich, durch Verhaltensmassnahmen oftmals eine Besserung herbeizuführen. Sind Schlafstörungen im Alter Anzeichen einer beginnenden Demenz oder handelt es sich um ein sekundäres Phänomen einer degenerativen Hirnerkrankung? Diese Frage ist nicht abschliessend zu beantworten, aber eine Behandlung von Schlafstörungen führt nicht nur zu einer verbesserten Prognose hinsichtlich einer Demenz, sondern auch zu einer deutlich besseren Lebensqualität.

Entwicklung des Schlafes im Alter:
Verstehen und Einflussfaktoren erkennen

Die schlechte Nachricht gleich zu Beginn: Der Schlaf wird im Alter meistens nicht besser. Es kommt zu einer Abnahme der Schlafdauer und einer Zunahme der Wachzeit (1) (Abb. 1). Aber leider wird der Schlaf auch weniger stabil. Während Kinder im Tiefschlaf kaum weckbar sind, erreichen ältere Menschen diese Schlaftiefe nicht mehr. (2) Zudem kommt es auch zu einer Veränderung der circadianen Rhythmussteuerung, indem der Schlaf-Wach-Rhythmus störungsanfälliger ist. Bedingt durch eine allgemein in fortschreitendem Alter stattfindende Vorverschiebung des 24-Stunden-Rhythmus (3) resultieren oft frühe Bettgehzeiten. Wenn dann ein älterer Mensch bereits um 21 Uhr zu Bett geht, ist es meistens unrealistisch, dass er bis zum nächsten Morgen um 7 Uhr gut schlafen kann. Werden dann aufgrund von Klagen über eine Insomnie Schlafmittel oder andere sedierende Substanzen verordnet, ist dies oft problematisch. Es führt zu Abhängigkeit und verstärkt kognitive Störungen.

Dass wir am Abend einschlafen können, hängt im Wesentlichen von zwei Faktoren ab. Wenn wir diese Faktoren kennen, können wir an Hand des Modells von Borbely (2) die Mechanismen verstehen, welche zu Schlafstörungen führen. Der erste Faktor, Prozess S, ist für die Schlaftiefe verantwortlich. Er korreliert damit, wie lange man vor dem Zubettgehen wach war. Nach einer durchgemachten Nacht zum Beispiel schläft man am nächsten Abend meistens besser ein. Der zweite Faktor, Prozess C, entspricht dem 24-Stunden-Rhythmus. Er führt zum Beispiel bei Fernreisen zum Phänomen des Jet-Lags. Der Prozess C wird durch den Lebensrhythmus (regelmässige Ruhezeiten) und die Lichtexposition (Zeitgeber) beeinflusst und zeigt sich im Verlauf des Melatoninspiegels.

Die normalerweise abnehmende Schlaftiefe wird auch durch das Verhalten beeinflusst. So ist es ungünstig, wenn man «über den Durst» schläft. Lange Liegezeiten während des Tages oder langer Tagesschlaf aufgrund fehlender Tagesstruktur oder Beschäftigung führen zu einer «Verwässerung» des Schlafes. Das bedeutet, dass sich lediglich der Anteil des oberflächlichen Schlafes vermehrt, während der Tiefschlafanteil konstant bleibt oder gar dadurch gestört wird.

Beim Prozess C ist offensichtlich, dass hier die Tagesstruktur eine wesentliche Rolle spielt. Regelmässige Mahlzeiten, ausreichende Beschäftigung und körperliche Aktivität sind neben genügender Lichtexposition wesentliche Faktoren. Für die Regulation des 24-Stunden-Rhythmus ist die Lichtexposition am Morgen von Bedeutung. Es handelt sich um den wichtigsten Zeitgeber, der dafür sorgt, dass unsere innere Uhr in Übereinstimmung mit der Tageszeit bleibt. Diesbezüglich ungünstige Faktoren sind Immobilisierung, visuelle Probleme, eingeschränkte Tagestruktur und helles Licht am Abend. Im Extremfall kann dies zu einer Tag-Nacht Umkehr führen.

Bei insomnischen Störungen bei älteren Menschen ist zunächst einmal zu betrachten, inwiefern die obengenannten Einflussfaktoren beteiligt sind und ob es hier Korrekturmöglichkeiten gibt. Des Weiteren ist es wichtig, für den Patienten und den Arzt realistische Erwartungen an den Schlaf zu haben. Auch längere Wachzeiten in der Nacht sind bei älteren Menschen normal und es ist meistens wenig sinnvoll, von einer Behandlung eine Schlafqualität zu erwarten, welche man in jugendlichem Alter hatte. Wie erwähnt kommt es im Alter auch zu einer Vorverschiebung des 24-Stunden-Rhythmus, indem der Impuls schlafen zu gehen früher registriert wird. Der damit verbundene zu frühe Anstieg des Melatoninspiegels kann durch spätere Mahlzeit, vermehrte Aktivitäten abends und allenfalls auch durch Lichtexposition am Abend unterdrückt werden.

Neben diesen lebensnahen Verhaltensfaktoren ‒ und neben offensichtlichen Faktoren wie Schmerzen, Blasenfunktionsstörungen u.a.m. ‒ kann der Schlaf von älteren Menschen durch weitere somatische und psychologische Störungen leiden. Daneben sind spezifische Schlafstörungen bekannt (zum Beispiel das Restless Legs Syndrom), welche besonders häufig im Alter ein Problem darstellen. Demenzen und psychiatrische Störungen, am häufigsten Depressionen, führen zu relevanten Schlafstörungen, des Weiteren spielt der Substanzgebrauch oft eine Rolle (Alkohol).

Schlaf und Demenz

Die oben beschriebenen Veränderungen des Schlafes im Alter mit zunehmender Schwäche des circadianen Rhythmus und der abnehmenden Schlafstabilität treten bei Menschen mit Demenz umso stärker zu Tage und es stellt sich somit die Frage nach dem ursächlichen Zusammenhang. Vermehrte Schlaffragmentierung, Abnahme des Tiefschlafes und Insomnie sind mit einem erhöhten Risiko einer Demenz verbunden. Oder sind die Schlafstörungen sekundäre Folge der degenerativen Hirnerkrankung? Für ersteres spricht, dass es gelungen ist, durch Verbesserung der Schlafqualität den Verlauf von Demenzen zu beeinflussen (vgl. Kapitel zur Schlafapnoe). Aber auch Patienten, die vermehrt müde oder schläfrig sind, haben ein erhöhtes Demenzrisiko. Insbesondere Parkinsonpatienten sind oft vermehrt müde und können gar eine Narkolepsie-ähnliche Schläfrigkeit entwickeln.

Restless Legs Syndrom (RLS): Häufigste behandelbare Ursache für Insomnie

Beim RLS handelt es sich um eine Erkrankung, welche mit einer Inzidenz von ca. 3-7% in der Bevölkerung auftritt. Die Inzidenz nimmt im Alter zu. Aber nicht alle betroffenen Personen haben derart starke Beschwerden, dass sie behandlungsbedürftig sind. Die internationale RLS-Gesellschaft (IRLSSG) hat fünf essentielle Diagnosekriterien aufgestellt, die alleine auf der Anamnese beruhen. Der Nachweis von periodischen Beinbewegungen (Periodic Limb Movement Syndrome, PLMS) im Schlaflabor kann helfen, die Diagnose zu bestätigen. Aber ein PLMS ist nur bei 80% der RLS-Patienten nachweisbar. Zudem ist zu beachten, dass gerade im Alter PLMS sehr häufig als unspezifisches Phänomen (bei symptomfreien Personen) nachgewiesen wird. Als supportives Merkmal wird das Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie aufgeführt. Dies sollte jedoch heute nicht mehr der Grund sein, die Behandlung mit einer dopaminergen Therapie zu beginnen.

Früher wurde aus diesem Grund oft primär L-Dopa (Madopar) eingesetzt, was bei negativem Behandlungserfolg eine RLS nicht ausschliesst, jedoch sehr rasch zu einem Wirkungsverlust oder gar zu einer Augmentation führen kann. Bei der Augmentation handelt es sich um eine Komplikation in der RLS Therapie vorwiegend unter Dopaminagonisten (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin), welche mit einem Wirkungsverlust verbunden ist, wobei es darüber hinausgehend zu einer Ausbreitung der Symptome in die Arme und zu einer zeitlichen Ausdehnung der Symptome in den Tag kommt. Die Inzidenz der Augmentation liegt bei etwa 8% pro Jahr (4). Aus diesem Grund sollten zu Beginn nicht mehr Dopaminagonisten, sondern Alpha-Delta-Liganden (Gabapentin, Pregabalin) eingesetzt werden (5). Im Weiteren sollte auf eine ausreichende Eisenversorgung geachtet werden. Bei RLS-Patienten sollte der Ferritinwert über 75µg / ml liegen. RLS-Patienten, welche leichte Symptome haben, können primär auch mit einer Eisensubstitution behandelt werden. Im Weiteren ist darauf zu achten, dass andere Medikamente das RLS verstärken können. In erster Linie handelt es sich um Antidepressiva (alle ausser Trazodon und Bupropion).

Fünf Essentielle Kriterien für das Restless Legs Syndrom (6)

Bewegungsdrang in den Beinen häufig, aber nicht immer begleitet von unangenehmen Missempfindungen.
Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen beginnen oder verschlechtern sich in ruhigen Situationen wie Sitzen oder Liegen.
Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen verbessern sich ganz oder teilweise beim Bewegen (Herumgehen oder Stretching), zumindest so lange die Bewegungsaktivität andauert.
Der Bewegungsdrang und die Missempfindungen treten deutlich intensiver oder ausschliesslich am Abend oder in der Nacht auf.
Die Beschwerden können nicht mit Sicherheit durch eine andere Erkrankung oder Verhaltensauffälligkeit erklärt werden (Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe)

Obstruktive Schlafapnoe: Hinsehen und Behandeln

Die obstruktive Schlafapanoe wird im Alter oft nicht erkannt. Dabei spielen wahrscheinlich verschiedene Faktoren eine Rolle. Oftmals hat sich der Partner an das laute Schnarchen gewöhnt oder das Paar hat sich mit getrennten Schlafzimmern arrangiert. Nicht immer führt die Schlafapnoe zur klassischen Symptomatik mit nicht-erholsamem Schlaf und vermehrter Tagesmüdigkeit. Die Schlafapnoe kann auch zu insomnischen Störungen und nächtlichen Panikattacken führen. Des Weiteren sind Kopfschmerzen nicht selten ein zusätzliches Symptom. Was im Alter oft übersehen wird, sind die kognitiven Störungen, welche eine Schlafapnoe bewirkten kann. Diese teilweise nicht-typischen Symptome führen dazu, dass an die Schlafapnoe bei älteren Menschen oft nicht gedacht wird. Dabei handelt es sich um eine im Allgemeinen gut zu behandelnde Erkrankung, was sich wesentlich auf die Lebensqualität auswirken kann. Zudem stellt die obstruktive Schlafapnoe einen Risikofaktor hinsichtlich deiner Demenz dar (7).

Standardtherapie ist die CPAP-Beatmung und es konnte gezeigt werden, dass sich unter Behandlung die kognitive Verschlechterung bei Patienten mit MCI (Mild Cognitive Imapirment) verlangsamte (8). Bemerkenswert ist, dass dies bei einer Patienten-Population, welche nicht wesentlich schläfrig war, zu beobachten war. Dies bestätigt einmal mehr, dass bei älteren Patienten nicht alleine auf das Leitsymptom Schläfrigkeit fokussiert werden sollte. Die Behandlung der Schlafapnoe mittels CPAP-Therapie führt auch zu einer günstigen Beeinflussung der Biomarker (Zunahme von Tiefschlaf und Abnahme von Amyloid-β) (9). Selbstverständlich ist es nicht einfach, ältere Menschen bei subjektiv geringem Leidensdruck zu motivieren, eine CPAP-Therapie durchzuführen, aber man sollte nicht vorschnell die Flinte ins Korn werfen. Unsere Erfahrung zeigt, dass bei älteren Menschen oftmals eine Behandlung möglich ist und sich dann manchmal wider Erwarten auch ein subjektiv positiver Therapieerfolg zeigt. Es bedarf jedoch einer intensiven Patientenführung und Überwachung. Sollte sich die Schlafqualität unter Behandlung verschlechtern, muss konsequenterweise ein Therapieabbruch in Betracht gezogen werden.

Wann Schlafstörungen im Zentrum abklären:

RLS: fehlendes Ansprechen auf zwei Substanzen oder atypische Präsentation. Schwere Beeinträchtigung im Alltag oder sekundäre Therapieresistenz (Augmentation)
Schlafapnoe: Pathologischer Screening Test und Behandlungsbedarf bzw. Behandlungsbereitschaft absehbar
RBD: Nächtliche Verhaltensstörungen
Schwere Schlafstörungen, welche zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit führen

Dr. med.Matthias Strub

Zentrum für Schlafmedizin Basel
Gellertstrasse 142
4052 Basel

matthias.strub@hin.ch

Der Autor hat deklariert, keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.

◆ Schlafstörungen und vermehrte Müdigkeit im Alter haben oft ihre Ursache in ungünstigen Verhaltensweisen.
◆ Modifizierung von Beschäftigung, körperlicher Aktivität, Schlafzeiten und Lichtexpositionen führen oft zu einer verbesserten Schlafqualität.
◆ Das Restless Legs Syndrom ist häufig und kann im Allgemeinen gut behandelt werden.
◆ Die Obstruktive Schlafapnoe präsentiert sich bei älteren Menschen oft atypisch. Deren Behandlung ist möglich und führt zu einer günstigen Beeinflussung des Verlaufes besonders bei Patienten mit leichten Demenzen.

1. Maurice M. Ohayon et al. Meta-Analysis of Quantitative Sleep Parameters From Childhood to Old Age in Healthy Individuals: Developing Normative Sleep Values Across the Human Lifespan. SLEEP 2004;27(7):1255-73
2. A. Borbely. Das Geheimnis des Schlafes. 1984. http://www.pharma.uzh.ch/static/schlafbuch/KAP3.htm#3.1
3. Till Roenneberg et al. A marker for the end of adolescence. Current Biol, Volume 14, Issue 24, 2004, R1038–R1039
4. R.P. Allen, W.G. Ondo, E. Ball, et al. Restless legs syndrome (RLS) augmentation associated with dopamine agonist and levodopa usage in a community sample. Sleep Med, 12 (2011), pp. 431-439
5. Garcia-Borreguero D et al. Guidelines for the first-line treatment of restless legs syndrome/Willis–Ekbom disease, prevention and treatment of dopaminergic augmentation: a combined task force of the IRLSSG, EURLSSG, and the RLS-foundation. Sleep Medicine.2016 (21):1-11
6. R.P. Allen et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 2014 Aug;15(8):860-73
7. Jackson M et al. Severe Obstruktive Sleep Apnea is Associated with higher Brain Amyloid Burden: A Prelimnary PET Imaging Study. Journal of Alzheimer’s Disease. 2020 Vol, no. 2, 611-617
8. Richards K.C. CPAP Adherance May Slow 1-Year Cognitive Decline in Older Adults with Mild Cognitive Impairment and Apnea. J AM Geriatr Soc: 2019; 67(3): 558-564
9. Ju Yo-El S. Obstructive Sleep Apnea treatment, slow wave activity and amyloid-β. Ann Neurol.2019;85(2):291-295