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Diagnostic et traitement de l’ hypertension

Selon la Fondation Suisse de Cardiologie l’  hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé par les médecins en Suisse (1). Les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ne sont pas malades et ne ressentent généralement aucun symptôme. Cependant, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle ont un risque élevé de tomber malade : selon la gravité, les personnes souffrant d’ hypertension artérielle non traitée ont un risque deux à dix fois plus élevé d’ accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque ou d’ insuffisance cardiaque.

Le cabinet du médecin généraliste est le lieu idéal pour le diagnostic précoce et le traitement de l’ hypertension. D’ après notre expérience, la plupart des hypertendus ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques pour atteindre une pression artérielle (PA) normale. Cet article résume les questions relatives à l’ hypertension qui sont importantes pour les cardiologues et les médecins de premier recours.

Comment le diagnostic d’ hypertension artérielle est-il confirmé ?

Si les mesures de la pression artérielle sont supérieures à 140/90 mmHg lors d’ une seule mesure au cabinet, au moins trois mesures supplémentaires dans un délai de quelques semaines doivent confirmer les lectures élevées de la pression artérielle pour être certain de la présence d’ une hypertension. Une mesure unique ou des mesures qui ne sont pas prises au repos ne sont pas utiles pour le diagnostic. En outre, les directives actuelles (2, 3) recommandent de motiver les personnes à mesurer les valeurs de la pression artérielle selon des instructions écrites et, si possible, de mesurer la pression artérielle sur 24 heures. Cet examen permet d’ identifier des formes particulières d’ hypertension (comme l’ hypertension de blouse blanche ou l’ hypertension masquée). Il peut également être utilisé pour détecter l’ hypertension nocturne.
Dans de nombreux patients, cependant, il n’ est pas facile de poser le diagnostic car les valeurs de leur tension artérielle fluctuent beaucoup ou ne sont trop élevées que dans certaines situations de la vie. Les valeurs de la pression artérielle mesurées en présences des symptômes (maux de tête, anxiété, palpitations…) ne doivent pas être comparées aux valeurs normales au repos. Les valeurs normales de la pression artérielle sont résumées dans le tableau 1.

Clarification de l’ hypertension confirmée

Une fois le diagnostic d’ hypertension artérielle confirmé, il est important de déterminer le grade d’ hypertension (tab. 1), d’ exclure toute cause existante de l’ hypertension, d’ évaluer le risque cardiovasculaire global et d’ évaluer les éventuelles lésions organiques.
Les tests détaillés utilisés pour diagnostiquer les différentes formes d’ hypertension secondaire sont résumés dans le tableau 2.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Pour déterminer le risque cardiovasculaire global, les facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires suivants doivent être évalués chez chaque patient atteint d’ hypertension artérielle : Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, âge (hommes > 55 ans, femmes > 65 ans), consommation de tabac/nicotine, obésité, sédentarité, diabète sucré et dyslipidémie. À titre d’ aide, le score AGLA (4), qui calcule le risque absolu d’ avoir un événement coronarien fatal ou un infarctus du myocarde non fatal dans les 10 ans, ou le SCORE (5) de la Société européenne de cardiologie, qui calcule le risque absolu d’ avoir un infarctus du myocarde fatal dans les 10 prochaines années.

Dommages aux organes terminaux liés à l’ hypertension

Un ECG à 12 dérivations, des examens de laboratoire (fonction rénale, sédiment  urinaire), la recherche d’ une microalbuminurie (rapport albumine/créatinine) et d’ une protéinurie doivent être effectués chez tout patient souffrant d’ hypertension artérielle. Une recherche approfondie des lésions des organes terminaux liées à l’ hypertension doit être effectuée sur la base de l’ anamnèse, de l’ examen clinique et des examens techniques de routine suivants.
Spécifique (2, 3) :

  • L’échocardiographie est recommandée chez les patients hypertendus présentant des anomalies à l’ ECG ou des symptômes/découvertes d’ insuffisance cardiaque et peut être envisagée si l’ hypertrophie ventriculaire gauche affecte la suite de la prise en charge.
  • Une échographie rénale et un Doppler de l’ artère rénale doivent être envisagés chez les patients présentant une altération de la fonction rénale, une albuminurie/protéinurie ou une suspicion d’ hypertension secondaire.
  • Test des fonctions cognitives : à envisager chez tout patient hypertendu de plus de 75 ans.

Traitement de l’ hypertension artérielle

Objectif du traitement antihypertenseur

L’ objectif du traitement des patients hypertendus est la réduction à long terme du risque cardiovasculaire. Pour une réduction optimale du risque, il est nécessaire d’ identifier et de traiter tous les facteurs de risque supplémentaires sur lesquels on peut agir.
En général, la pression artérielle doit être < 140/90 mmHg (mesure pratique). Chez la plupart des patients, la pression artérielle doit être abaissée dans la fourchette idéale de 120-130/70-80 mmHg (2, 3).

Changements de mode de vie

Des changements de mode de vie devraient être recommandés à tout patient souffrant d’ hypertension artérielle, quel que soit le grade d’ hypertension et le risque cardiovasculaire. Ces facteurs influencent le moment de l’ initiation d’ un traitement pharmacologique (2, 3). Outre les modifications connues du mode de vie (abstinence de nicotine, régime pauvre en sel, riche en fruits et légumes, restriction de la consommation d’ alcool, entraînement d’ endurance physique, réduction du poids et du stress), d’ autres facteurs tels que l’ exposition au bruit ou à la lumière, le rythme du sommeil doivent être pris en compte.

Traitement pharmacologique

Cinq classes différentes de médicaments sont recommandées comme traitement de première intention de l’ hypertension : Les inhibiteurs de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de l’ angiotensine II (ARA), les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques (IC) et les diurétiques (les thiazides et les diurétiques de type thiazidique tels que la chlortalidone et l’ indapamide) (2, 3).
Les IEC ou les ARA, seuls ou en association avec un antagoniste calcique ou un diurétique, constituent le premier choix (de préférence un thiazidique ou un hydrochlorothiazidique, les diurétiques de l’ anse uniquement en cas d’ insuffisance rénale). L’ utilisation des bêta-bloquants est limitée à des indications spécifiques (2, 3).

Quels patients hypertenus doivent recevoir un traitement pharmacologique et dans quel délai ?

La décision d’ initier un traitement pharmacologique doit être individualisée. Les patients doivent être activement impliqués dans une telle décision. Selon les lignes directrices de l’ ESC/ESH (3), chez les patients atteints d’ une hypertension de grade 2 ou 3, un traitement pharmacologique antihypertenseur doit être initié rapidement en même temps que des modifications du mode de vie. Chez les personnes présentant une pression artérielle normale ou une hypertension de grade 1 et un risque cardiovasculaire très élevé, il convient d’ instaurer un traitement médicamenteux ou, après un certain temps, un traitement non pharmacologique (fig. 1).
Chez la plupart des patients, la pression artérielle reste en dehors de la fourchette cible avec la monothérapie. De plus, l’ association de médicaments de différentes classes a un effet antihypertenseur beaucoup plus marqué que le doublement de la dose d’ un seul agent (6).
C’ est pourquoi les nouvelles directives pour le traitement de l’ hypertension suggèrent l’ utilisation d’ un traitement combiné à un stade précoce et, si possible, sous la forme d’ un médicament combiné à dose fixe en un seul comprimé afin d’ améliorer l’ adhésion du patient (2, 3).
Si un traitement combiné est nécessaire, les lignes directrices recommandent de commencer par un inhibiteur de l’ ECA ou un ARA à longue durée d’ action en association (fixe, si possible) avec un dihydropyridine-CCB à longue durée d’ action ou un diurétique. L’ association d’ un IEC ou d’ un ARA avec un diurétique thiazidique est considérée comme plus bénéfique lorsqu’ un diurétique de type thiazidique (chlortalidone ou indapamide) est utilisé à la place de l’ hydrochlorothiazide (3, 7).
Même en l’ absence d’ études comparatives, les données disponibles suggèrent que les diurétiques thiazidiques tels que la chlortalidone et l’ indapamide doivent être préférés aux diurétiques thiazidiques classiques (p.ex., l’ hydrochlorothiazide et le bendrofluazide) (3, 7, 8).
L’ étape suivante consiste à associer les bloqueurs du SRAA, les antagonistes du Ca et les diurétiques de type thiazide/thiazidique (3).
Si la pression artérielle reste non contrôlée avec cette trithérapie, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) (c’ est-à-dire la spironolactone ou l’ éplérénone) peut être ajouté (9). Chez les patients présentant une hypertension difficile à traiter/résistante, on peut ajouter des bêta-bloquants, des alpha-bloquants ou des vasodilatateurs directs. En général, l’ utilisation concomitante de bêta-bloquants et d’ inhibiteurs calciques non dihydropyridines doit être évitée car ces deux classes d’ agents diminuent la fréquence cardiaque (3).
Toutefois, les lésions organiques dues à l’ hypertension ne peuvent être évitées que si la pression artérielle est abaissée de façon permanente sur le long terme. Le fait que le traitement antihypertenseur non pharmacologique / pharmacologique doit être un compagnon à vie est difficile à accepter pour de nombreux patients. Des discussions ouvertes entre le médecin et le patient sur les effets positifs, le mécanisme d’ action et les effets secondaires possibles du médicament ainsi que des contrôles réguliers sont essentiels pour une future adhésion.

Contrôles de suivi chez les patients atteints d’ hypertension

Avant et peu après le début d’ un traitement antihypertenseur, il est nécessaire que les patients soient contrôlés par le médecin. Dans ces phases, les mesures effectuées en cabinet et éventuellement la mesure de la pression artérielle sur 24 heures sont très importantes pour le diagnostic et l’ adaptation du traitement. Si certains médicaments sont utilisés, une surveillance de laboratoire peut également être utile (créatinine pour les bloqueurs du SRAA, potassium pour les diurétiques, etc.) La fréquence des contrôles supplémentaires dépend de la gravité de l’ hypertension, de l’ urgence d’ obtenir un contrôle de la pression artérielle et des éventuelles comorbidités.

Cet article est une traduction de l’ article original publié dans info@herz+gefäss 3-2021;19-23.

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◆  L’ hypertension artérielle est le diagnostic le plus fréquemment posé dans un cabinet médical en Suisse.
◆ Par rapport aux personnes dont la tension artérielle est normale, les personnes souffrant d’ hypertension non traitée sont deux à dix fois plus susceptibles de subir un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque ou de développer une insuffisance cardiaque, selon la gravité.
◆ Un diagnostic correct permet un traitement antihypertenseur précoce, qui peut servir à réduire ces complications et la mortalité.
◆ Des modifications du mode de vie et des médicaments antihypertenseurs sont disponibles pour traiter l’ hypertension : L’ expérience montre que la plupart des patients ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques.
◆ Des modifications du mode de vie et des médicaments antihypertenseurs sont disponibles pour traiter l’ hypertension : L’ expérience a montré que la plupart des patients ont besoin d’ une combinaison de stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques.

1. [http://www.swissheart.ch].
2. [http://www.swisshypertension.ch].
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.
4. [http://www.agla.ch].
5. [http://www.escardio.org].
6. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290-300.
7. Burnier M, Bakris G, Williams B. Redefining diuretics use in hypertension: why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens. 2019;37(8):1574-86.
8. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension. 2015;65(5):1041-6.
9. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-68.
10. Sudano I, Suter P. Hypertonie: Wann und wie soll man eine sekundäre Ätiologie abklären? Schweiz Med Forum. 2014;14(08):146-50.

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Mise à jour – Dépression au cours de la vieillesse

Bien que les dépressions présentent certaines caractéristiques typiques de la vieillesse, elles sont diagnostiquées selon les mêmes critères que chez les personnes plus jeunes. Les causes organiques et, en particulier dans le cas de troubles cognitifs prononcés, la démence, doivent être exclues. Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent également être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique.

Avec une prévalence de 5 à 10 %, la dépression est le trouble mental le plus fréquent chez les personnes âgées de plus de 65 ans (1). La dépression liée à l’ âge est diagnostiquée selon les critères de la CIM-10 (2) ou du DSM-5 (3). Des méthodes psychométriques telles que l’ échelle de dépression gériatrique sont également souvent utilisées (4). Les patients atteints de maladies physiques chroniques souffrent souvent de troubles dépressifs. Les lésions cérébrovasculaires, les inflammations chroniques ou les changements hormonaux et immunologiques liés à l’ âge peuvent affecter l’ intégrité de la circulation frontale, l’ amygdale et l’ hippocampe, augmentant ainsi la vulnérabilité à la dépression (5). En outre, des stress psychosociaux spécifiques à la vieillesse, tels que l’ isolement social, sont des facteurs de risque de dépression (6). Les symptômes végétatifs et l’ altération des fonctions exécutives, de l’ attention, du traitement de l’ information, de la vitesse psychomotrice et de la mémoire de travail sont courants. En particulier, les modifications vasculaires sous-corticales jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dépression chez les personnes âgées (7)  : il existe un concept de dépression vasculaire défini par les résultats correspondants de l’ imagerie par résonance magnétique (8-11).
Le risque de suicide est nettement plus élevé chez les personnes âgées, en particulier chez les hommes âgés, que dans la population générale (12). Globalement, la dépression chez les personnes âgées présente des caractéristiques qui la distinguent des troubles dépressifs chez les plus jeunes (13). Par exemple, les états dépressifs sub-syndromaux, moins sévères, semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les plus jeunes (14). Cela peut conduire à ce que le trouble soit mal reconnu chez les personnes âgées et considéré comme faisant partie du processus de vieillissement. Le trouble dépressif sub-syndromal peut être davantage associé à des plaintes somatiques et moins associé à des comorbidités psychiatriques chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes (15).

Diagnostic et comorbidité

En particulier dans le cas des premiers troubles dépressifs chez les personnes âgées, les causes organiques cérébrales ou autres causes somatiques doivent être clarifiées par un diagnostic différentiel. Comme laboratoire de base, il est recommandé d’ effectuer une formule sanguine et la chimie de routine (électrolytes, calcium, glucose, tests de fonctions hépatiques et rénales), un dosage de la vitamine B12 et de la TSH. En outre, il convient de procéder à une neuroimagerie structurelle, si possible par résonance magnétique. Selon le degré de suspicion clinique, d’ autres examens (sanguins, LCR, etc.) peuvent être indiqués.

Différenciation par rapport à la démence

La dépression au cours de la vieillesse est souvent associée à une déficience cognitive et la démence peut s’ accompagner de symptômes dépressifs, si bien qu’ un diagnostic différentiel des deux syndromes n’ est souvent pas facile. En particulier, si des troubles cognitifs manifestes apparaissent chez des dépressifs âgés, ils doivent être étroitement surveillés et, si nécessaire, le développement d’ une démence doit être exclu (16). Olin et ses collègues (17,  18) ont proposé des critères pour distinguer la dépression majeure de la dépression dans la maladie d’ Alzheimer (MA). Selon ces critères, une dépression due à la MA peut être diagnostiquée lorsque tous les critères de la démence de type Alzheimer sont remplis et que trois (ou plus) symptômes dépressifs typiques sont observés au cours d’ une période de deux semaines. L’ un des symptômes au moins doit être soit une humeur dépressive, soit une altération de l’ affect. Les symptômes sont souvent moins graves et moins constants que dans le cas d’ une dépression grave. Ils ne durent souvent pas plus de six mois (19). L’ âge au début, la gravité et le déroulement des changements cognitifs, les troubles de mémoire subjective et les altérations typiques du rythme sommeil-éveil peuvent aider à établir un diagnostic différentiel.
La MA est une entité clinique typiquement caractérisée par un syndrome amnésique progressif avec des troubles cognitifs et comportementaux supplémentaires (20). Ce syndrome amnésique de type hippocampique est caractérisé par une faiblesse d’ encodage (problèmes de stockage du contenu mental) (21). Cela conduit à une détérioration du rappel libre qui ne peut être améliorée par des aides à la récupération (22).
Dans le cas d’ un trouble dépressif, il n’ y a pas de réel déficit de mémoire ; on observe plutôt des problèmes d’ attention qui affectent les stratégies d’ encodage ou de récupération (23). Par conséquent, le diagnostic différentiel entre la MA et un trouble dépressif pur peut être amélioré en utilisant des techniques d’ investigation neuropsychologique qui combinent l’ encodage avec des indices sémantiques et la facilitation de la récupération avec les mêmes indices (24,  25). L’ amélioration de la mémoire lors d’ une exposition répétée et de la facilitation se retrouve généralement dans la dépression, tandis qu’ une courbe d’ apprentissage plate malgré une exposition répétée, un oubli rapide, le manque d’ efficacité des indices de mémoire et des intrusions sont typiques de la MA.

Biomarqueurs pour distinguer la dépession de la MA

Il n’ existe pas de marqueurs biologiques établis pour la dépression mais trois marqueurs biologiques pertinents ont par contre été établis pour la MA dans le LCR: Total tau (T-tau, un marqueur reflétant la dégénérescence axonale corticale), phospho-tau (P-tau, un marqueur reflétant la phosphorylation tau et les faisceaux neurofibrillaires pathologiques typiques de la MA), et la forme longue de 42 acides aminés de l’ amyloïde β (Aβ1-42, un marqueur de la pathologie des plaques) (26). Ces biomarqueurs peuvent être utilisés pour déterminer si les patients présentant des symptômes dépressifs présentent des changements pathologiques de la MA. La dépression en soi ne conduit pas à une altération des biomarqueurs de type MA dans le LCR, c’ est-à-dire une augmentation des concentrations de T- et P-tau et une réduction des niveaux de Aβ1-42 (27), même si une légère réduction des concentrations de Aβ1-42 ait aussi été signalée dans la dépression pure (28). Une constellation d’ anomalies des biomarqueurs LCR de la MA présente une spécificité d’ environ 90 % par rapport à la neuropathologie de la MA, mais ne permet pas d’ exclure la présence concomitante d’ une dépression (29).
La quantification de l’ atrophie de l’ hippocampe en imagerie par résonance magnétique (IRM) et des lésions de la substance blanche du cerveau pourrait aider à distinguer la dépression liée à l’ âge de la démence. Les épisodes dépressifs récurrents peuvent également entraîner une atrophie de l’ hippocampe, tandis qu’ un nombre élevé de lésions de la substance blanche est un marqueur associé à la dépression tardive et à la démence vasculaire (30,  31).
Les études comparant l’ étendue de l’ atrophie de l’ hippocampe dans la dépression liée à l’ âge et dans la MA rapportent généralement une atrophie beaucoup plus prononcée dans la MA. Le cortex cingulaire et le précunéus semblent être les meilleures localisations pour distinguer la MA de la dépression (32).

Dépression et comorbidité

La dépression est une maladie concomitante chez près d’ un quart des patients atteints de la maladie de Parkinson (33). Ces patients sont particulièrement sensibles aux effets secondaires moteurs (extra-pyramidaux) et de tensionnels (hypotension orthostatique) de certains traitements antidépresseurs (34).
La dépression est également fréquemment présente en présence de problèmes de dépendance chez les personnes âgées (35). En particulier, l’ apparition combinée d’ un trouble dépressif et d’ une dépendance à l’ alcool est associée à un risque élevé de suicide (36). L’ association dépression et dépendance aux benzodiazépines est également élevée chez les personnes âgées (37), souvent en raison de la prescription inappropriée de benzodiazépines au lieu d’ antidépresseurs.
Il existe un lien étroit entre la dépression chez les personnes âgées et les maladies cardiovasculaires. Les événements cardiovasculaires augmentent le risque de dépression, et la dépression est également associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Le risque de cardiopathie ischémique est 1,5 à 2 fois plus élevé. À l’ inverse, environ 20 % des patients ayant subi un infarctus du myocarde souffrent de dépression, ce qui multiplie par 3,5 la mortalité dans les six premiers mois suivant l’ événement (38).
La dépression est également associée à un risque accru de diabète sucré, d’ obésité et d’ hypertension (39). La relation entre la dépression et le syndrome métabolique est bidirectionnelle.
Finalement, on sait depuis longtemps que les médicaments sont des causes iatrogènes de dépression. En particulier, des associations avec la dépression ont été décrites pour les bêta-bloquants non sélectifs, les corticostéroïdes systémiques, les antagonistes du calcium et les benzodiazépines (40).

Traitement

Selon la gravité de la maladie, les patients dépressifs âgés doivent bénéficier d’ une prise en charge associant simultanément interventions psychosociales individuelles, thérapie psychothérapeutique et traitement psychopharmacologique.
Les interventions psychosociales visent à réduire les symptômes dépressifs, à diminuer le risque de suicide, à maintenir les contacts sociaux et à améliorer le sentiment d’ efficacité personnelle. Ainsi, l’ auto-assistance guidée, la psychoéducation, la formation à la résolution de problèmes, l’ activation physique, la thérapie récréative (activités de loisirs satisfaisantes), les techniques de relaxation, l’ amélioration des compétences sociales, l’ ergothérapie et les thérapies artistiques (musicothérapie, thérapie artistique, thérapie du mouvement et de la danse) semblent être utiles (41).

Psychothérapie

Des procédures de psychothérapie spécifiques sont également efficaces pour la dépression chez les personnes âgées (42). Les procédures et techniques établies dans le cadre du traitement psychothérapeutique de la dépression dans les premières phases de la vie peuvent en principe être adoptées pour les personnes âgées, mais doivent parfois être adaptées selon la situation, exigeant en particulier plus d’ élasticité et de flexibilité de la part des thérapeutes. Différentes approches spécifiques peuvent ainsi être combinées et sont actuellement explorées. (43).

Psychopharmacothérapie

L’ utilisation d’ antidépresseurs est également indiquée chez les patients âgés souffrant de dépression modérée à sévère, bien que leur efficacité puisse diminuer avec l’ âge (44,  45).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) se révèlent efficaces chez les personnes âgées (46). Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ ADH (SIADH) est un effet indésirable relativement fréquent. Pour le citalopram et l’ escitalopram, un allongement du QTc a été décrit et une dose limite ainsi qu’ une contre-indication pour l’ association avec des médicaments susceptibles d’ allonger le temps QTc ont été établies. La sertraline semble avoir le profil avantages/risques le plus favorable dans la classe des ISRS.
Chez les patients âgés, il existe de bonnes preuves de l’ efficacité de l’ inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la nor-adrénaline (IRSN), la duloxétine (47,  48) et la venlafaxine (49,  50). Les deux molécules semblent avoir un effet positif sur les troubles cognitifs et la douleur (51). Il convient de noter des effets secondaires urinaires (rétention) et un possible effet de la venlafaxine sur la tension artérielle.
Dans plusieurs études, le moclobémide a également montré une bonne efficacité antidépressive avec une influence positive sur les troubles cognitifs chez les patients âgés (52). Une combinaison avec des antidépresseurs sérotoninergiques est contre-indiquée.
L’ efficacité du bupropion a été démontrée dans deux études contrôlées par placebo et une étude comparative avec la paroxétine chez des patients âgés. Là aussi, il semble y avoir un effet positif sur les troubles cognitifs. (53). Il convient de noter que le bupropion abaisse le seuil épileptique, c’ est pourquoi la substance est contre-indiquée en cas d’ épilepsie.
La mirtazapine est également efficace chez les patients âgés (54). L’ influence sur les troubles du sommeil, l’ appétit, la douleur sont des avantages potentiels, mais il existe un risque accru d’ induction d’ un syndrome des jambes sans repos.
Le trazodone a montré son efficacité chez les patients âgés dans des études contrôlées par placebo et des études comparatives, en particulier avec un effet positif sur le sommeil et la cognition (55). Il existe un risque légèrement accru de troubles de la conduction cardiaque.
Une étude contrôlée par placebo avec preuve d’ efficacité positive et diverses études cliniques ouvertes existent pour l’ agomélatine jusqu’ à l’ âge de 75 ans (56). Il semble y avoir un effet positif sur le sommeil et la cognition. Il est recommandé de surveiller la fonction hépatique (57).
La vortioxétine est un antidépresseur multimodal qui, dans une étude randomisée contrôlée avec des dépressifs plus anciens, a montré un effet significativement supérieur à celui du placebo et un effet équivalent à celui d’ une substance de comparaison (47). Des effets particulièrement positifs sur la cognition ont été démontrés.
Les extraits de millepertuis sont approuvés pour le traitement de la dépression légère et modérée chez les jeunes patients. Il n’ existe pas de données concernant les patients âgés. En raison de son potentiel d’ interaction (induction du CYP450 et de la glycoprotéine P), il doit être utilisé avec prudence, en particulier chez les patients âgés polymédiqués (1).
Bien que l’ efficacité des antidépresseurs tri- et tétracycliques soit bien établie chez les patients âgés (58), ils ne doivent pas être utilisés comme médicaments de première ligne chez les patients âgés en raison de leurs effets indésirables (effets anticholinergiques, orthostatiques et cardiovasculaires).

Les thérapies spécialisées

En cas de résistance à la thérapie, il convient de consulter un spécialiste.
Tout d’ abord, il faut augmenter la dose en déterminant les niveaux plasmatiques. De plus, en déterminant le génotype ABCB1, la situation pharmacocinétique au niveau de la barrière hémato-encéphalique peut être incluse dans la planification de la thérapie. Environ 70 % de tous les antidépresseurs disponibles sont empêchés de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le tissu cérébral par les P-glycoprotéines (P-gp), appelées molécules de transport. Le schéma génétique de la glycoprotéine P est ancré dans le gène ABCB1, présent chez l’ homme sous différentes variantes. Selon le génotype ABCB1, un antidépresseur pénètre plus ou moins facilement dans le tissu cérébral (59). Si ces mesures n’ aboutissent pas, il faut soit changer d’ antidépresseur, soit combiner deux antidépresseurs, soit suivre un traitement d’ augmentation. En raison de la polypharmacie fréquente chez les patients âgés, un changement de substance semble être le plus judicieux (60). Si des combinaisons sont envisagées, une combinaison d’ ISRS ou d’ IRSN avec de la mirtazapine ou du bupropion est recommandée chez les jeunes patients en raison des preuves disponibles (61). L’ association d’ un antidépresseur et d’ un antipsychotique est recommandée en cas de dépression accompagnée de symptômes psychotiques.
Le lithium et les antipsychotiques atypiques (quétiapine, aripiprazole, olanzapine) en plus des antidépresseurs conviennent pour une stratégie d’ augmentation (62,  63). Un plus grand nombre d’ études chez les patients âgés montrent les avantages de l’ ajout du lithium par rapport à l’ utilisation d’ antipsychotiques. Cependant, les antipsychotiques sont plus faciles à doser et il n’ est pas nécessaire de surveiller le taux sanguin. Pour l’ augmentation du lithium chez les patients âgés, un taux sanguin de 0,4 mmol/l peut être suffisant (0,4-0,6 mmol/l pour la prévention des rechutes). Si aucune réponse clinique n’ est observée après quatre semaines, un changement de stratégie doit être envisagé. Si l’ augmentation est réussie, le traitement combiné doit être poursuivi pendant au moins un an (64). En général, un dysfonctionnement rénal grave et des maladies cardiovasculaires graves, ainsi que des troubles de l’ équilibre en sodium, sont considérés comme des contre-indications à l’ ajout du lithium. Lorsque des antipsychotiques atypiques sont administrés, les éventuels effets anticholinergiques doivent être pris en compte, car ils peuvent aggraver les performances cognitives et favoriser le délirium, en particulier dans les cas de démence comorbide.
La privation de sommeil est également un traitement très efficace avec peu d’ effets secondaires chez les patients âgés atteints de dépression, dont l’ effet s’ installe rapidement chez environ 60  % des patients (65, 66). Cependant, la plupart des patients rechutent après une nuit de sommeil réparateur, de sorte qu’ une combinaison avec des antidépresseurs est généralement recommandée.
La luminothérapie dans le traitement de la dépression saisonnière semble également être efficace chez les patients plus âgés (67).
La thérapie électroconvulsive (ECT) est également efficace chez les patients âgés (68). Ce traitement est principalement utilisé pour traiter la dépression résistante aux médicaments. Cependant, l’ ECT entraîne souvent des rechutes, c’ est pourquoi une pharmacothérapie antidépressive d’ accompagnement est généralement nécessaire (69). L’ amnésie peut être plus forte chez les personnes âgées. (70). La stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr) semble également être efficace chez les patients âgés (71).
L’ esketamine, sous forme de spray nasal, est indiqué en association avec un ISRS ou un SNRI chez les adultes souffrant de dépression majeure réfractaire (TRD). Un TRD est défini comme un épisode dépressif modéré à sévère actuel n’ ayant pas répondu à au moins deux thérapies antidépressives différentes. Dans une étude menée sur des patients de plus de 65 ans, l’ administration supplémentaire d’ esketamine n’ a pas montré de supériorité par rapport au placebo dans les analyses primaires. Dans des analyses secondaires, des effets positifs ont été constatés chez les 65-74 ans et chez les patients qui avaient fait une première expérience de dépression avant l’ âge de 55 ans. Cela indique l’ hétérogénéité étiologique de la dépression à un âge avancé, en particulier avec une proportion plus élevée de facteurs organiques cérébraux, qui doivent être pris en compte dans le traitement (et aussi dans la planification des études) (72).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt»03-2020

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Pr DrThomas Leyhe †

Gérontopsychiatrie
Médecine Gériatrique Universitaire FELIX PLATTER
Burgfelderstrasse 101, 4055 Bâle
et Centre de Gérontopsychiatrie
Cliniques Psychiatriques Universitaires de Bâle
Wilhelm Klein-Strasse 27
4002 Bâle

Aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

◆ Les dépressions sont les troubles mentaux les plus fréquents chez les personnes âgées.
◆ Les causes organiques, en particulier, doivent être exclues au moyen de diagnostics complémentaires ciblés.
◆ Dans le cas de troubles cognitifs prononcés, un diagnostic différentiel de démence doit être envisagé.
◆ Même à un âge avancé, les patients dépressifs doivent être traités simultanément par des interventions psychosociales individuelles ainsi que par une thérapie psychothérapeutique et psychopharmacologique, en fonction de la gravité de la maladie.

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Gestion proactive plutôt que réactive du psoriasis en plaques

Le psoriasis vulgaire est une maladie inflammatoire chronique et récidivante. Le contrôle à long terme de la maladie est un défi. Actuellement, le traitement à long terme avec des agents topiques suit une approche réactive plutôt que proactive pour maintenir la rémission. Dans l’ étude PSO-LONG récemment publiée, le traitement à long terme avec des agents topiques présentant une meilleure pénétration cutanée grâce à une nouvelle galénique s’ est avéré être une prise en charge proactive prometteuse du psoriasis en plaques.

Le psoriasis vulgaire est mal classé en termes de délai de rechute en fonction du traitement. Les agents topiques sont utilisés pour les maladies légères à modérées et en complément de la photothérapie, et en plus des agents systémiques ou biologiques pour les maladies modérées à sévères. Le contrôle de la maladie à long terme reste un défi, car de nombreux patients ne sont pas ou peu traités et le besoin d’ un traitement à long terme efficace et sûr reste insatisfait.
La gestion proactive du traitement pour réduire les exacerbations de la maladie ou maintenir la rémission du traitement par inhibiteur de la calcineurine dans la dermatite atopique est apparue comme un nouveau concept au cours de la dernière décennie. Des études à long terme sont nécessaires pour transposer ces résultats au psoriasis.
L’ étude PSO-LONG récemment publiée a comparé l’  efficacité et la sécurité d’ un traitement proactif à long terme (52 semaines), deux fois par semaine, avec la mousse de dipropionate de calcipotriène / bétaméthasone, Enstilar® (groupe de gestion du traitement proactif), avec la mousse de véhicule comme placebo (groupe de gestion du traitement réactif) pour la prévention des rechutes de la maladie chez les adultes atteints de psoriasis.

Méthodes de l’ étude PSO-LONG

Conception et interventions

Cette étude multicentrique de phase III (NCT02899962) comprenait une phase de dépistage et d’ élimination d’ une durée maximale de 4 semaines, une phase de lancement ouverte de 4 semaines, une phase d’ entretien de 52 semaines, randomisée, en double aveugle et contrôlée par véhicule, et une phase de suivi de 8 semaines.
Le succès du traitement a été défini comme un score PGA (Physician’ s Global Assessment) clair / quasi clair (PGA < 2) avec une amélioration de ≥ 2 degrés par rapport au moment de l’ inclusion. Ceux qui ont réussi le traitement sont entrés dans la phase de maintien, et les autres ont abandonné à la fin de la phase ouverte. Les patients ont été randomisés dans un rapport 1:1 (stratifiés par un système interactif de réponse en ligne) pour recevoir de la mousse Cal/BD (groupe de gestion proactive) ou de la mousse véhicule (groupe de gestion réactive) deux fois par semaine (à 2 ou 3 jours d’ intervalle, les jours désignés) pendant 52 semaines. Les récidives (score PGA léger ou supérieur) ont été résolues ou presque résolues pendant la phase de lancement ouverte ou après le traitement.
Au cours de la phase d’ entretien, l’ évaluation d’ une éventuelle rechute s’ est faite lors de visites à la clinique (toutes les 4 semaines) et de visites non programmées à l’ initiative du patient. En cas de rechute, les patients des deux groupes de traitement ont reçu un traitement d’ urgence avec la mousse Cal/BD appliquée sur les lésions une fois par jour pendant 4 semaines. Si un score PGA clair/quasi clair était à nouveau atteint après le traitement d’ urgence de 4 semaines, le traitement d’ entretien était poursuivi ; dans le cas contraire, les patients étaient exclus de l’ étude.
Le rebond de la maladie a été évalué à l’ aide du Psoriasis Area and Severity Index (PASI) pendant la période de suivi de 8 semaines après la fin du traitement/arrêt précoce du traitement. Le rebond a été défini comme un m-PASI ≥ 12 et une augmentation du m-PASI ≥ 125 % de la valeur initiale ou l’ apparition d’ un nouveau psoriasis pustuleux, érythrodermique ou plus inflammatoire dans les 2 mois suivant l’ arrêt du traitement dans la phase de lancement ouverte, l’ arrêt du médicament de secours à une prise par jour ou la fin de la phase d’ entretien.

Résultats

Sur les 650 patients qui ont participé à la phase de lancement ouverte, 521 (80,2 %) ont réussi le traitement à la semaine 4 et ont été randomisés pour la phase d’ entretien (ensemble d’ analyse complet : proactif, n = 256 ; réactif, n = 265). Un total de 24 patients (16 proactifs, 8 réactifs) qui n’ ont pas obtenu le succès du traitement à la semaine 4, ont été randomisés par erreur, ce qui a donné 545 patients inclus dans l’  ensemble d’  analyse de la sécurité (proactifs, n = 272 ; réactifs, n = 273). 251 patients randomisés (46,1 %) ont terminé la phase d’  entretien de 52 semaines.

Conclusions

Un traitement proactif à long terme pendant 52 semaines avec la mousse Cal/BD à doses fixes deux fois par semaine a été supérieur à la mousse véhicule chez les adultes atteints de psoriasis en plaques en ce qui concerne la prolongation du délai avant la première poussée, la réduction du nombre de poussées et l’ augmentation du nombre de jours de rémission. Le traitement proactif avec la mousse Cal/BD a été bien toléré et a présenté un profil de sécurité favorable sur la période de traitement prolongée, comparable à celui du traitement réactif, dans lequel les patients ont reçu la mousse Cal/BD uniquement comme traitement d’ urgence de 4 semaines en cas de rechute. Aucun nouvel EI d’ intérêt n’ a été identifié, notamment aucun signe clinique d’ atrophie cutanée. Il n’ y a pas eu d’ effet cliniquement significatif de la mousse Cal / BD sur l’ axe HPA ou le métabolisme du calcium. Les résultats de cette nouvelle étude sont très prometteurs et suggèrent que la prise en charge proactive avec la mousse Cal / BD à dose fixe pourrait permettre un meilleur contrôle à long terme du psoriasis en plaques que le traitement réactif conventionnel.

Source : Lebewohl M et al Twice-weekly topical calcipotriene/betamethasone dipropionate foam as proactive management of plaque psoriasis increases time in remission and is well tolerated over 52 weeks (PSO-LONG trial). J Am Acad Dermatol2021 May;84(5):1269-1277.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Manifestations cutanées de l’ infection par le SRAS-CoV-2

Les symptômes les plus courants du COVID-19 sont la fièvre, la toux sèche, la fatigue, la production d’ expectorations, l’ essoufflement, la perte de l’  odorat et du goût, la conjonctivite. Les évolutions sévères de la maladie se caractérisent par une dyspnée, une saturation en oxygène basse, une insuffisance respiratoire et une thrombo-embolie veineuse. Il est également important de prendre en compte les manifestations cutanées qui surviennent en association avec l’ infection par le SRAS-CoV-2.

Le nombre de rapports de cas et de séries cliniques qui ont décrit un spectre complexe de manifestations cutanées associées à l’ infection par le SRAS-CoV-2 est frappant. Une revue récemment publiée (1) visait à résumer les plus importants de ces modèles décrits de manifestations de la peau.
Les manifestations cutanées peuvent être classées comme suit : Schéma d’ exanthème (éruption de type varicelle, érythème papulo-vésiculaire et morbilliforme), lésion vasculaire (lésions de type Chilblain, purpuriques/pétéchiales et livedoïdes), urticarien et acro-papulaire.

Modèle d’ exanthème

Exanthème de type varicelle

L’ exanthème varicellien a été décrit pour la première fois par Marzano et al. (2) et Galván Casas et al. (3) comme une manifestation cutanée spécifique associée à COVID-19. Il se caractérise cliniquement par des lésions papulo-vésiculaires monomorphes étendues. Dans la plus récente étude prospective menée à l’ échelle nationale en Espagne (3), cet exanthème a été décrit chez 9 % des patients étudiés. Les lésions apparaissent en moyenne 3 jours après les symptômes et durent en moyenne 8 jours. Elles sont associées à une gravité modérée de la maladie généralement chez les patients d’ âge moyen. Le tronc est constamment touché, et un prurit est observé chez certains patients mais pas chez tous.
L’ histologie montre une dégénérescence vacuolaire avec des kératinocytes désorganisés, des kératinocytes hypertrophiés et multinucléaires avec des cellules dyskératosiques (apoptotiques). Un infiltrat inflammatoire dense peut être présent.

Exanthème maculopapulaire

Une éruption maculopapulaire, également définie comme morbilliforme, avec des caractéristiques cliniques similaires à celles typiquement observées dans l’ exanthème viral, a également été décrite chez les patients COVID-19 (4-7). L’ éruption cutanée survient en même temps que les autres symptômes de l’ infection, dure peu de temps (3-10 jours) et s’ accompagne de prurit chez la plupart des patients ; chez les patients plus âgés, un exanthème maculopapulaire est associé à une maladie grave. Galvan Casas et al. (3) ont rapporté une prévalence de 47 % chez leurs 375 patients. Ils ont décrit une distribution périfolliculaire dans certains cas et occasionnellement une desquamation. L’ éruption érythémateuse peut être particulièrement accentuée au niveau de la fosse antécubitale et dans les plis axillaires (8). La biopsie cutanée montre quelques caractéristiques non spécifiques de l’ exanthème viral, comme une légère spongiose et un léger infiltrat lymphocytaire périvasculaire.

Modèle vasculaire

Plusieurs lésions vasculaires ont été décrites dans l’ infection par le SRAS-CoV-2, notamment des lésions de type Chilblain (« l’ orteil COVID »), particulièrement fréquentes chez les enfants, ainsi que des lésions livedoïdes, des lésions purpuriques et des lésions nécrotiques acrales (9). La plupart de ces manifestations cliniques peuvent avoir une contrepartie pathologique thrombotique ou microthrombotique. En outre, des cas de purpura thrombocytopénique immunitaire et de syndrome antiphospholipide avec les manifestations cutanées classiques ont été décrits (10, 11).
Le SRAS-CoV-2 infecte l’ hôte par l’ intermédiaire du récepteur de l’ enzyme de conversion de l’ angiotensine 2 (ACE2), qui est exprimé dans divers tissus, notamment les cellules endothéliales (12). Le spectre des lésions vasculaires mentionnées ci-dessus peut être dû à différents mécanismes, qui peuvent se chevaucher. Il s’ agit notamment d’ un effet direct du virus sur les cellules endothéliales (13) et d’ un effet indirect via le déclenchement de réponses immunitaires ou auto-immunes, comme dans le cas de la réaction associée au fameux « orage cytokinique ». Quel que soit le mécanisme déclencheur, le dysfonctionnement microvasculaire qui en résulte peut entraîner une vasoconstriction accrue et une ischémie des organes, une inflammation et un autre état favorisant la coagulation. Il reste à définir dans quelles circonstances les lésions cutanées telles que les lésions de type Chilblain sont corrélées à l’ atteinte des organes internes.

Modèle de type Chilblain

Les lésions cutanées de type d’ engelures (Chilblain) ou de type perniose se présentent sous la forme de manifestations érythémateuses-œdémateuses touchant les sites acraux, généralement les orteils et la plante des pieds, avec un développement bulleux possible. Elles sont généralement asymétriques et habituellement prurigineuses et/ou douloureuses (14). Elles affectent généralement les jeunes patients sans symptômes systémiques ou en association avec une maladie peu sévère. Il est à noter que ces patients n’ ont pas d’ antécédents d’ engelures ou de phénomène de Raynaud. Dans la série de cas rapportés par Recalcati, les éruptions ont disparu après 2-4 semaines sans aucun traitement (15).

Conclusion

  • Les manifestations dermatologiques associées à l’ infection par le SRAS-CoV-2 englobent l’ exanthème (varicelle, éruption papulovésiculaire et morbilliforme), les lésions vasculaires (de type Chilblain, purpurique/pétéchial et livedoïde), l’ éruption urticarienne ainsi que l’ éruption acro-papulaire.
  • D’ autres manifestations cutanées à envisager sont les réactions cutanées aux médicaments prescrits pour traiter la COVID-19.
  • Il reste à savoir si l’ infection par le SRAS-CoV-2 peut entraîner directement une exacerbation des maladies inflammatoires chroniques telles que le psoriasis ou la dermatite atopique.

Source: Gisondi P et al. Cutaneous manifestations of SARS-CoV-2 infection:  a clinical update. Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:2499-2504.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

1. Gisondi P et al. Cutaneous manifestations of SARS-CoV-2 infection: a clinical update. Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:2499-2504.
2. Marzano AV et al. Varicella-like exanthema as a specific COVID-19-associated skin manifestation: multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol 2020: S0190-9622(20)30673-3.
3. Galván Casas C et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol 2020:10.1111/bjd.19163.
4. Ahouach B, et al. Cutaneous lesions in a patient with COVID-19: are they related? Br J Dermatol 2020;10.1111/bjd.19168.
5. Herrero-Moyano M et al. A clinicopathological study of 8 patients with COVID-19 pneumonia and a late-onset exanthema. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34 : e460-e464
6. Skroza N et al. A late onset widespread skin rash in a previous Covid-19 infected patient: viral or multidrug effect? J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34 : e438-e439
7. Reymundo A, et al. Clinical and histological characterization of late appearance maculopapular eruptions in association with the coronavirus disease 2019. A case series of seven patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 : e755-e757
8. Mahé A et al. A distinctive skin rash associated with Coronavirus Disease 2019? J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 ; 34 : e246-e247
9. Dominguez-Santas M et al. Cutaneous small-vessel vasculitis associated with novel 2019 coronavirus SARS-CoV-2 infection (COVID-19). J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34 : e536-e537
10. García-Gil MF et al. Acral purpuric lesions (Erythema multiforme type) associated with thrombotic vasculopathy in a child during the COVID-19 pandemic. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: e443-e445.
11. Zhang Y, Xiao M, Zhang S. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020;382(17):e38. doi:10.1056/NEJMc2007575.
12. Hoffmann M et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell 2020; 181:271-280.
13. Monteil V, et al. Inhibition of SARS-CoV-2 Infections in Engineered Human Tissues Using Clinical-Grade Soluble Human ACE2. Cell 2020; 181 : 905-913.
14. Piccolo V, et al. Chilblain-like lesions during COVID-19 epidemic: a preliminary study on 63 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020:34 : e291-e293
15. Recalcati S, Barbagallo T, Frasin LA. Acral cutaneous lesions in the Time of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:e212-e213.

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Update Refresher Endocrinologie – La Thyroïde

Lors de l’ Update Refresher en médecine interne à Lausanne le 12.02.2021, les spécialistes du département d’ endocrinologie et de diabétologie du CHUV ont donné des conférences sur le diagnostic et le traitement des maladies thyroïdiennes, des maladies de l’ hypophyse et des glandes surrénales, du traitement du diabète de type 2 et ses complications. Ce rapport se concentre sur les maladies thyroïdiennes.

Maladies thyroïdiennes – diagnostic différentiel et traitement

Pr Gerasimos Sykiotis

Elaborer toutes les causes de l’  hyper- et l’ hypothyroïdite et leurs traitements, condenser les informations dans les manuels de référence, développer son propre raisonnement face à une suspicion de dysthyroïdie, connaître les pièges habituels et comment les aborder – voici les principaux objectifs de la présentation du Pr Gerasimos Sykiotis, Service d’ endocrinologie, diabétologie et métabolisme au CHUV. L’ orateur a également abordé la question comment mieux évaluer le patient avant / au lieu de solliciter l’ avis de l’ endocrinologue, et il a proposé en revue quelques « nouveautés » concernant les options thérapeutiques tout en examinant les liens entre la maladie COVID-19 et la thyroïde. Il a d’ abord mis en évidence la question du dépistage de la TSH. Chez un adulte asymptomatique, faut-il faire un dépistage de la TSH ou pas ?
Les recommandations de la United States Prevention Services Task Force disent non. L’ American Thyroid Association dit oui, tous les 5 ans à partir de 35 ans, et l’ American Association of Clinical Endocrinologists dit également oui, chez les personnes âgées (sans seuil d’ âge défini).

Vignette: Un homme de 57 ans a été adressé par son médecin de famille après que sa femme ait été diagnostiquée d’ hyperthyroïdie. Il avait une valeur de TSH normale avec une légère élévation en T4 libre. Il a eu un épisode de perte de conscience, ainsi qu’ une hypertension traitée au candésartan. Cliniquement, il était euthyroïde, l’ échographie thyroïdienne était normale, le FT4 encore légèrement élevé.

L’ orateur en a tiré les conclusions suivantes : Le dépistage de la fonction thyroïdienne est effectué par la TSH. La détermination des hormones thyroïdiennes libres doit être évitée si la TSH est normale, car ces déterminations sont moins fiables sur certains appareils automatisés. Ils sont influencés par de multiples facteurs et les valeurs de référence sont douteuses.

Influence de COVID-19 sur la thyroïde : mise à jour

Il est bien connu que la glande thyroïde et l’ infection virale avec les réponses inflammatoires-immunes associées interagissent de manière complexe. Le SARS-CoV-2 utilise l’ ECA2 en combinaison avec la protéase transmembranaire sérine 2 (TMPRSS2) comme complexe moléculaire clé pour infecter les cellules hôtes. Il est intéressant de noter que les niveaux d’ expression de l’ ECA2 et du TMPRSS2 sont élevés dans la glande thyroïde et plus élevés que dans le poumon, ce qui suggère que la glande thyroïde et l’ ensemble de l’ axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien (HPT) pourraient être des cibles pertinentes des dommages causés par le SARS-CoV-2. Plus précisément, les troubles thyroïdiens liés à la COVID-19 comprennent la thyrotoxicose, l’ hypothyroïdie et le syndrome non thyroïdien (Scappaticcio L et al. Impact of COVID-19 on the thyroid gland : an update Endocr Metab Disord 2020 ; 25;1-13.doi : 10.1007 / s11154-020-09615-z. En ligne avant l’ impression).
Les conclusions personnelles de l’ orateur sur la COVOD-19 et les maladies de la thyroïde : Le SARS-CoV-2 peut provoquer une thyroïdite virale / postvirale, comme les autres virus, éventuellement avec moins ou pas de douleur due à la lymphopénie. La maladie peut passer inaperçue si le mal de gorge est attribué à une infection par COVID-19. Aucune autre association bien établie entre COVID-19 et les maladies thyroïdiennes est connue. Plusieurs études de mauvaise qualité ont été publiées sur ce sujet d’ actualité.
L’ exposition à de multiples agents (corticostéroïdes, héparines, produits de contraste contenant de l’ iode, maladie aiguë, etc.) complique les données. Il n’ existe pas d’ épidémie d’ hyperthyroïdie ou d’ hypothyroïdie associée au SARS CoV-2 en Suisse occidentale, ni en hospitalisation ni en ambulatoire.

Les considérations du spécialiste lorsque les tests de la thyroïde sont perturbés

Le patient présente-t-il des symptômes et/ou des signes de dysthyroïdie? Le patient a-t-il un goitre ? L’ hypothalamus et l’ hypophyse sont-ils intacts ? Puis-je faire confiance au laboratoire ? Le patient souffre-t-il d’ une maladie aiguë? Quels médicaments prend-il ? Le patient a-t-il été exposé à une dose pharmacologique d’ iode ?

Manifestations cliniques – pathogenèse

  • Manifestations cardiométaboliques: Le mécanisme principal est une sensibilité accrue aux catécholamines. Ce qui stimule le système sympathique autonome induisant un état catabolique.
  • Manifestations hormonales: L’ augmentation de la production de protéines de vecteurs hépatiques entraîne une diminution des hormones libres (bioactives). En plus, l’ augmentation du SHBG (sex hormone binding globulin) diminue l’ estradiol libre et le pic de LH, ce qui entraîne une anovulation.
  • Manifestations spécifiques à une cause dont l’ adénome hypophysaire sécrétant de la TSH (effets de masse : maux de tête, hyperprolactinémie).
    Les déficiences hormonales des autres axes secondaires de l’ hypophyse : 1. maladie de Graves, orbitopathie (inflammation exophtalmique, l’ ophtalmoplégie, etc.); 2. la dermatopathie

La thérapie avec le teprotumumab dans les maladies thyroïdiennes de l’ œil permet une réduction de l’ exophtalmie par ≥ 2mm.

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Elle est caractérisée par une inflammation de la glande avec une destruction des follicules et un relargage d’ hormones → hyperthyroïdie initiale.
Les symptômes principaux sont l’ apathie, la dépression, la léthargie, l’ intolérance au froid, une diminution de l’ appétit, la constipation, la faiblesse musculaire, les douleurs musculaires, la perte de cheveux, les ongles cassants, le syndrome du canal carpien. L’ oligo-aménorrhée ou la ménorragie et une diminution de la fertilité chez la femme.
Lors d’ une dysthyroïdie à ne pas oublier de poser les questions suivantes: Congé maladie ? Permis de conduire ? Grossesse / désir de grossesse ? Dépression ?

Les problèmes avec la symptomatologie

Ceux-ci comportent le manque de sensibilité dans l’ hyper- et l’ hypothyroïdie subclinique, le TSH étant hors norme avec des T4 et T3 normaux et peu ou pas de symptômes.
Dans l’ hyperthyroïdie apathique : l’ absence de symptômes malgré une hyperthyroïdie franche, qui est fréquente chez les seniors.
La symptomatologie est peu spécifique. Les manifestations sont la dépression, l’ anxiété, l’ obésité: Corrélation positive entre la TSH et l’ IMC, la leptine → ↑ TRH → ↑ TSH, une perte pondérale peut normaliser une TSH discrètement élevée.

Et alors, à quoi sert la clinique?

La symptomatologie et l’ examen clinique servent à établir un niveau de suspicion à confirmer ou écarter avec le bilan hormonal.
En cas de discordance entre la clinique et le laboratoire, une série de pièges sont à considérer.
Est -ce que le patient a un goitre ? Il existe deux types de problèmes thyroïdiens : Les troubles de la fonction et les troubles de l’ anatomie. Les troubles de la fonction comprennent l’ euthyroïdie, l’ hyperthyroïdie, et l’ hypothyroïdie. Les troubles de l’ anatomie incluent la thyroïde de taille normale (ou impalpable), le goitre diffus et le goitre nodulaire. Des exemples sont : une maladie de Basedow peut se présenter comme une hyperthyroïdie avec goitre diffus, avec goitre nodulaire ou sans goitre. Un nodule thyroïdien peut se présenter avec une hyperthyroïdie (nodule toxique), une euthyroïdie (nodule non-fonctionnel) ou une hypothyroïdie (maladie de Hashimoto coexistante).

A quoi sert-il d’ examiner la thyroïde?

Dépister la présence de nodules nécessitant une cytoponction. S’ orienter par rapport à la cause probable de la dysthyroïdie, à condition que le laboratoire confirme une dysthyroïdie. Savoir palper la thyroïde : https:/www.youtube.com/watch ? v = Ed2WE7heOdU. Veiller à ne pas provoquer une « thyroïdite de palpation ». Il y a deux catégories de cause, en fonction de l’ activité de la thyroïde : l’ hyperproduction hormonale avec une activité thyroïdienne augmentée. Et le relargage ou l’ ingestion d’ hormones thyroïdiennes qui amènent à une activité thyroïdienne.

Causes d’ hypothyroïdie

Maladie auto-immune de la thyroïde : Maladie de Hashimoto Post-ablation thyroïdienne : thyroïdectomie totale, lobectomie (20 % de risque d’ hypothyroïdie), ablation radiométabolique pour une maladie de Basedow.
Substitution en hormone thyroïdienne insuffisante ou arrêtée : Post-thyroïdite, médicamenteuse, déficit en TSH/TRH congénital, post-opératoire, post-apoplexie pituitaire, syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes, syndrome de résistance à la TSH, hypothyroïdie congénitale, carence en iode.

L’ hypothalamus et l’ hypophyse sont-ils intacts ?

Le circuit régulateur hypophyso-thyroïdien, axe hypophyso-thyroïdien, axe thyrotropique est un circuit régulateur à boucles multiples entre l’ hypothalamus, l’ hypophyse et la glande thyroïde. Il régule la concentration des hormones thyroïdiennes dans le plasma sanguin. Quand la T4 libre change par un facteur de 2, la TSH change par un facteur de 100. La réflexion diagnostique habituelle présuppose que le système de rétrocontrôle soit intact.
Hyperthyroïdie franche : TSH abaissée, T4 libre et/ou T3 libre ↑
Hyperthyroïdie subclinique : TSH abaissée, T4 libre et T3 libre normales Hypothyroïdie franche : TSH ↑, T4 libre normale.

Peut-on faire confiance au laboratoire?

Plusieurs interférences analytiques sont possibles : autoanticorps (e.g. anti-TSH, anti-T4, anti-T3, anticorps hétérophiles (e.g. human anti-mouse), anticorps anti-réactifs (e.g. anti-streptavidine, anti-sulforuthénium).
Quand les tests thyroïdiens « ne font pas de sens » : avant de suspecter une cause exotique (e.g. une origine centrale) pensez à écarter une interférence analytique ! e.g. répéter le dosage avec une plateforme différente, a souligné l’ orateur.

Amiodarone et thyroïde

Plusieurs mécanismes pathogènes sont possibles. Il s’ agit notamment de l’ inhibition de la conversion de la T4 en T3, de l’ inhibition des récepteurs des hormones thyroïdiennes, de l’ effet toxique direct sur la thyroïde, de la surcharge en iode (1 comprimé de 200 mg contient 3 mg d’ iode. Les besoins quotidiens sont de 150 µg). Dysthyroïdie sous amiodarone : il est recommandé de mesurer la TSH tous les 3-4 mois, de suivre le statut après l’ arrêt du traitement pendant au moins 12 mois. Hypothyroïdie chez moins de 20 % des patients, facilement traitable (substitution, continuer avec l’ amiodarone). Hyperthyroïdie (urgence médicale !) chez moins de 10-12 % des patients, défi diagnostique et thérapeutique. Cette situation est associée à une augmentation de la mortalité. En toute hyperthyroïdie sous amiodarone, l’ endocrinologie doit être consultée rapidement !

Options thérapeutiques

Traitement symptomatique de l’ hyperthyroïdie

Bêta-bloquant : propanolol plusieurs fois par jour, non cardiosélectif Aténolol, métoprolol : 1 x / jour, cardiosélectif. Objectif : normalisation du rythme cardiaque (< 90 / min). Ces médicaments sont également efficaces contre les tremblements, l’ anxiété et l’ intolérance à la chaleur. Leur utilisation est recommandée car les médicaments antithyroïdiens de synthèse ne sont pas immédiatement efficaces : ils inhibent l’ iodation de la thyroglobuline, mais pas la sécrétion des hormones déjà produites.

Traitement de la thyroïdite de De Quervain

Pas de médicaments antithyroïdiens de synthèse (libération d’ hormones préfabriquées sans hypersécrétion active). Traitement symptomatique de l’ hyperthyroïdie avec des bêta-bloquants, traitement symptomatique de l’ inflammation avec des AINS ou des corticostéroïdes.

Options thérapeutiques dans la maladie de Graves

Médicaments thyréostatiques : utilisés depuis > 50 ans, effet après quelques semaines, disparaît quelques jours après l’ arrêt du médicament. Iode-131 : utilisé depuis > 70 ans. Effet progressif généralement après 3 à 10 semaines. Chirurgie : utilisée depuis plus de > 100 ans, effet immédiat (quelques jours).

Adénomes et goitre toxique – stratégies thérapeutiques

Les médicaments antithyroïdiens synthétiques sont initialement appliqués pour normaliser la fonction. Il faut éviter les traitements à vie, sauf chez les personnes âgées. Les principaux risques sont l’ agranulocytose, la tératogenèse.

  • Ablation de la thyroïde : iode radioactif, chirurgie (adénome → lobectomie, goitre multinodulaire → lobectomie ou thyroïdectomie totale.
  • Radiofréquence : traitement ambulatoire (radiologie interventionnelle).

Traitement de l’ hypothyroïdie

En Suisse, il existe 3 produits pour la lévothyroxine (T4) : Euthyrox® (comprimés), Eltroxin® (comprimés), Tirosint®- Sol (forme liquide de lévothyroxine pour les affections suivantes : hypothyroïdie et suppression de la TSH dans le traitement du cancer de la thyroïde.
Quel dosage ? Dose de substitution complète ou partielle selon le cas. Substitution complète (1,6 mg/kg, par exemple après thyroïdectomie, dose partielle pour hypothyroïdie subclinique, après thyroïdite, etc.)
Quelle est la valeur cible ? Hypothyroïdie primaire : normaliser la TSH. Hypothyroïdie centrale : normaliser la T4 libre. Quand re-doser? 6 à 8 semaines après l’ adaptation de la dose. Que faire en cas d’ oubli ? Double dose le lendemain.
Laboratoire à jeun ou pas ? Pas besoin de jeûner. Si vous déterminez un T4 gratuit, ne le remplacez pas le matin avant la prise de sang.

Source : FOMF Update Refresher Médecine Interne, Endocrinologie et Diabète, Lausanne 12.02.2021.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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Osteoporose 2019

Am 22. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe 2019 widmete sich Dr. med. Andreas Roherer, Chur, dem Thema Osteoporose. Der folgende Bericht basiert auf dem Handout von Dr. Rohrer.

Die Krankheit ist durch eine tiefe Knochenmasse charakterisiert und zeigt eine Störung der Mikroarchitektur des Knochengewebes. Dies führt zu einer Reduktion der Knochenstärke und dadurch zu einer Erhöhung des Frakturrisikos, wie Dr. med. Andreas Rohrer, Chur, erklärte. Weltweit sind etwa 200 Mio. Frauen von Osteoporose betroffen. Im Alter von 60 betrifft dies 1/10 der Frauen, mit 70 1/5 und mit 80 2/5. Alle 3 Sekunden tritt weltweit eine osteoporotische Fraktur auf und alle 22 Sekunden eine Wirbelkörperfraktur. In der Schweiz werden bei 50-Jährigen rund 20% der Männer und 50% der Frauen in den Folgejahren mindestens 1 osteoporotische Fraktur erleiden. In der Schweiz treten pro Jahr über 75 000 Osteoporosebedingte Frakturen auf und dies verursacht Kosten von über 2 Milliarden Franken.

Diagnose der Osteoporose

Die Standardmethode zur Diagnose der Osteoporose ist neben dem klassischen Röntgen die Knochendichtemessung mittels DXA-Scan an LWS und Hüfte. Das Ergebnis der DXA-Messung wird als T-Score, oder auch Osteoporose-Wert, bezeichnet und in Gramm pro Quadratzentimeter (g/cm2) angegeben. Der T-Score gibt an, wie stark die gemessene Knochendichte von der Knochendichte junger, gesunder Erwachsener abweicht. Ein T-Wert von < -1.0 SD gilt als Osteopenie und ein T-Wert von < -2.5 SD als Osteoporose. Mit jeder Abnahme um eine SD nimmt das relative Risiko für Frakturen um den Faktor 2 zu. Eine zusätzliche Information liefert der Trabecular Bone Score (TBS) und dies kann zur Differenzierung der Therapie beitragen.
Wirbelkörperfrakturen erhöhen das Risiko für Folgefrakturen. Frauen mit einer Wirbelkörperfraktur haben ein 5fach erhöhtes Frakturrisiko für neue Wirbelkörperfrakturen und ein 2fach erhöhtes Frakturrisiko für Schenkelhalsfrakturen. Zur Erfassung der Osteoporose ist es von grosser Bedeutung, vorangegangene Frakturen (Anamnese!) zu diagnostizieren und die entsprechenden Abklärungen (Röntgen, DXA-Scan etc.) sowie die Therapie in die Wege zu leiten.
Jede Wirbelkörperfraktur führt zu einer Abnahme der Mobilität und zu einer Verminderung der Lebensqualität: Abnahme der Grösse, Kyphose, akute und chronische Rückenschmerzen, Abnahme der Mobilität im Alltag, Gehilfe etc. Insbesondere schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen können mittels Vertebro- und Kyphoplastie chirurgisch behandelt werden.
Merkpunkte zu Wirbelkörperfrakturen: häufigste osteoporotische Frakturen; erhöhte Mortalität nach Wirbelkörperfrakturen; erhöhte Morbidität auch nach klinisch stummem Verlauf der Frakturen; Zunahme für folgende Wirbelkörperfrakturen um den Faktor 5 und übrige Frakturen um den Faktor 2-4.

Therapeutische Möglichkeiten

Die Bisphosphonate zeigen ausgenommen für Ibandronat einen Empfehlungsgrad A bezüglich der Risikoreduktion von Wirbel-
körperfrakturen, peripheren Frakturen und proximalen Femurfrakturen. Bei Ibandronat besteht ein Empfehlungsgrad B für periphere Frakturen. Das Risiko für atypische Femurfrakturen liegt bei 6-30/10 000 und jenes für Osteonekrosen des Kiefers bei 1/100 000. Eine Hypokaliämie stellt eine Kontraindikation für eine Bisphosphonat-Therapie dar. Eine Kausalität bezüglich neuaufgetretenem Vorhofflimmern konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Eine Therapie mit Ibandronat peroral oder i.v. bei Männern sollte via vorgängige Kostengutsprache bei der Krankenkasse abgeklärt werden.
Die Behandlung mit Denosumab 60 mg (Prolia) alle 6 Monate zeigt eine anhaltende Wirksamkeit über 10 Jahre; Osteonekrosen des Kiefers und atypische Femurschaftfrakturen sind selten. Die Möglichkeit der totalen Reversibilität der Wirksamkeit nach Stopp der Denosumab-Therapie mit rascher Zunahme eines Knochenmineralverlustes und dem Risiko für Wirbelkörperfrakturen muss beachtet werden. Klare wissenschaftliche Daten für eine Anschlusstherapie nach Stopp von Denosumab (Prolia) zur Verhinderung des sogenannten ReboundPhänomens fehlen. Der allgemeine Konsensus geht aber dahin, dass nach Abschluss der Prolia-Therapie im Minimum für 12 Monate eine Bisphosphonat-Therapie durchgeführt wird.
Im Prinzip muss vom Therapieabbruch einer Denosumab-Therapie abgeraten werden. Die Sicherstellung einer adäquaten Calciumzufuhr von 1000 mg täglich primär via Nahrungsmittel ist wichtig. In den meisten Fällen ist eine Substitution von Vitamin D3 800-1 000 E täglich empfehlenswert.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Quelle: 22. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe, Näfels 7. – 8. November 2019.