Gynäkologische Infektionen Teil 1

Mitarbeiter der Klinik für Gynäkologie und der Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich führten unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Daniel Fink, Direktor der Klinik für Gynäkologie am 4.4.2019 ein Symposium über gynäkologische Infektionen durch.

Symptomatische Infektionen des äusseren und des inneren Genitales gehören zu den häufigsten Gründen, die zu einer ausserplanmässigen Vorstellung in der Praxis führen», stellte Prof. Fink bei der Begrüssung und Einführung zum Symposium fest. Mancher Erreger kann dabei gleich im Nativpräparat festgestellt werden, was die unmittelbare Einleitung einer geeigneten Therapie ermöglicht. Die Untersuchung des Nativpräparates, nicht zwingend behandlungsbedürftige, sowie weniger alltägliche und hartnäckige urogynäkologisch relevante Keime, die korrekte Indikation zur Durchführung laborchemischer Untersuchungen zur Diagnostik und zur Beurteilung des Therapieansprechens, sowie ein Einblick in die neueren Therapie-
möglichkeiten vaginaler Infektionen waren weitere Themen des Symposiums.

Phasenkontrastmikroskopie: «Refresher» Nativpräparat

Die Technik und die Möglichkeiten der Phasenkontrastmikroskopie erläuterte Dr. med. Ioannis Dedes, Klinik für Gynäkologie USZ. In einer 400x Vergrösserung kann man Plattenepithelzellen, sehen, die Zellreife, Zelllyse und Hormonzyklus beurteilen, Nichtepithelzellen, Bakterien, Fremdzellen und Aliens erkennen.
Zu beachten ist in der Phasenkontrastmikroskopie dass die Phasenkontrastblende mit dem Objektiv abgeglichen wird (bei der standardmässigen 400 x Vergrösserung entspricht einem 40 x Objektiv mit der Ph2 Blende) und dünne, ungefärbte Präparate verwendet werden. Die Betrachtung sollte innerhalb von 10 bis max. 20 min nach Ausstreichen des Präparates erfolgen. In der Betrachtung sind stets die 4 Komponenten zu analysieren: Plattenepithelzellen (Zellreife, Zelllyse); Nichtepithelzellen (Leukozyten, Erythrozyten und Zylinderepithel); Bakterien (Clue-cells, Laktobazillen, Kokken/Stäbchen) und Fremdzellen/Aliens (Candida Trichomonas, Sperma, Wurmeier, Fasern etc.) Wir können somit 2/3 der vaginalen Infektionen anhand der Nativ-Mikroskopie (Phasenkontrastmikroskopie inklusive pH- und Amin-Test) der geschilderten Beschwerden und der in der Vaginaluntersuchung erhobenen lokalen Befunden diagnostizieren. (Candidiasis und Bakterielle Vaginose/Desquamative exfoliative Vaginitis, weniger häufig Trichonomaden)
Die Akkuranz der jeweiligen Untersuchungsparameter wurde im JAMA unter derRubrik «The rational clinical examination» 2004 publiziert (Anderson MR, Evaluation of vaginal complaints, JAMA. 2004 Mar 17;291(11):1368-79):
Candidiasis: pH < 4.5: Sensitivität 71%, Spezifität 98%. Amintest negativ. Pilzelemente: Sensitivität 61%, Spezifität 90%.
Bakterielle Vaginose: pH > 5: Sensitivität 77%, Spezifität 35%, Amintest: Sensitivität 67%, Amsel: Sensitivität 92%, Spezifität 77%. (Cave: Bis 37% Begleitinfektionen, dadurch Minderung der Sensitivität).
Trichonomaden: pH > 5.4: Sensitivität 92%, Spezifität 51%. Amintest Sensitivität 67%, Trichom. Sensitivität 50-70%, Spezifität 100%.

Symptom Ausfluss und rezidivierende urogynäkologische Infektionen

Dysurie bei negativem Mittelstrahl, verschiedene Therapien frustran, veränderter Fluor, kein Pilz, Chlamydien und Gonokokken negativ (in 70% der PID, «pelvic inflammatory disease»- Fälle wird kein Erreger gefunden), diffuse Bauchschmerzen sind die Charakteristika von NCNG Infekten (nicht Chlamydien, nicht Gonokokken) stellte PD Dr. med. Cornelia Betschart, Klinik für Gynäkologie USZ, eingangs fest. Der phylogenetische Stammbaum der Mykoplasmataceae umfasst mehr als 200 Mykoplasma Species, davon
6 Humanpathogene: M. genitalium, M. hominis, M. fermentas, M. pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum.
M. genitalium: Nicht-Chlamydien Nicht-Gonokokken genitale Infekte (NCNGU/V/C). Sie sind asymptomatisch (42%), oder begleitet von Dysurie und diffusen Unterbauchschmerzen, vaginalem Jucken und Sterilität. Weitere Keime/Begleitkeime sind Mykoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum.
Mykoplasma genitalium ist das kleinste humanpathogene Bakterium mit 580,070 Basenpaaren (580 kbp). Es besitzt keine Zellwand und ist in der Gram-Färbung nicht sichtbar. Isolate stammen aus Respirationstrakt, Gelenkflüssigkeit oder dem Urogenitaltrakt. Pathogen: Urogenitaltrakt (Urethra/ Vagina), sexuell übertragbar, Toxine, H2O2.
Medizinische Konstellationen zu M. genitalium: In 15% der Frauen mit PID («pelvic inflammatory disease»). Die Inzidenz der post-abruptio PID ist bei den M. genitalium positiven Frauen mit Abruptiones höher (12.2% vs. 2.4%, odds ratio 6.29).
Tubarer Faktor Sterilität: 50% der Erreger sind nicht bekannt. M.genitalium IgG häufiger positiv bei Frauen in Paaren in der Sterilitätsberatung (5.48%) als bei Frauen ohne Sterilität (1.6%).
Soll M. genitalium als Zufallsbefund behandelt werden? Die Bedeutung von M. genitalium bei PID wurde in einer prospektiven Studie an 2246 sexuell aktiven College Studentinnen untersucht. Die Prävalenz betrug 3.3% (alle asymptomatisch). Trägerinnen von M. genitalium hatten im Verlauf eines Jahres knapp dreimal häufiger eine PID.
Die Therapie besteht aus Azithromycin 1 g, Einmaldosis. Heilungsrate 77%. 100-fach höhere Aktivität gegen Mykoplasmen als Tetrazykline (45%), Cindamycin oder Chinolone. Resistenztestung kommerziell nicht möglich. 2. Wahl ist Moxifloxacin. Behandlung der Sexualpartner bis 60 Tage zurückliegend. Penicilline oder Beta-Lactame ohne Wirkung, da keine Zellwand. Zukunft: Solithromycin (Fluoroketolid).

Prävalenz anderer kleiner Keime?
Mykoplasma hominis (sexuell aktive Frauen 20%), Ureaplasma parvum (sexuell aktive Frauen 40%), Ureaplasma urealyticum (sexuell aktive Frauen bis 20 –(90)%). Postpartum sind viele vaginal geborene Kinder bis zum Alter von 3 Monaten kolonalisiert.

Blasenmikrobiom
Das Blasenmikrobiom umfasst 102 – 105 cfu/ml Urin. Es sind 1-12 Species vorhanden: Lactobacillus, Gardnerella, Streptokokken, Staphylokokken, Corynebakterien, aber nicht E. coli. Immuntherapien verändern das Mikrobiom, was zu rezidivierenden Harnwegsinfekten (HWI) führen kann.

Was tun, wenn als Zufallsbefund gefunden?
Das Trägertum ist häufig und die meisten Träger entwickeln keine Pathologie. Mit der Kommerzialisierung von «multiplex PCR» werden häufiger Trägerkeime diagnostiziert. Ureaplasma urealyticum bei Männern mit Urethritis, wahrscheinlich nur bei hoher Erregerlast. Immer sollte auf N. gonorrheae, C. trachomatis, M. genitalium (Doxicyclin) getestet werden. Bei der Behandlung gibt es keine Evidenz für «more good than harm» (Resistenzlage). Es bleibt die Frage nach den Gesundheitskosten bei ungenügender Evidenz.

Schwangerschaft
Mykoplasma und Ureaplasma spp. assoziiert mit Chorioamnionitis. Die Frühgeburtsrate ist erhöht. Falls in Amniocentese entdeckt, stellt sich die Frage nach der Frühgeburtlichkeit. Bei IVF Paaren gibt es keine Unterschiede in der Schwangerschaftsrate. Die Therapie von M. genitalium erfolgt mit Azithromcyin. 1g p.p.. Erythromycin (bei vorzeitigem Blasensprung). Antibiotika haben anti-inflammatorische Wirkung. Die Verbesserung des Schwangerschaftsoutcomes ist grösser als die Wirkung der Erregerirradikation.

Fazit
Sind M. genitalium die «neuen Chlamydien»? kleine Bakterien mit grosser Wirkung: Urethritis, PID, Sterilität, ev. Aborte und Frühgeburten. Symptome: nihil 42% bei M. genitalium, andere species noch höher asymptomatisch. Nicht-spezifische Symptome wie Dysurie, «pelvic dyscomfort», vaginales Jucken.
Therapie bei M. genitalium, inkl. Partnertherapie, Azithromycin 1 g. M. hominis, Ureaplasmen: unklar, ob primäre Pathogenese oder Begleitkeime. Zurückhaltung mit Antibiose – Schwangerschaft ja bei Frühgeburtsbestrebungen Fluomicin/lokale Therapie keine Evidenz.

Rezidivierende und persistierende vulvovaginale Infektionen

Zu Infektionen, die man erkennt und erkennt, Infektionen, die man kennt aber nicht erkennt, Infektionen, die man kennt , aber nie/nur selten sieht, Infektionen, an die man nie denkt , solche, die man nicht mal kennt und solche, die gar keine Infektionen sind, äusserte sich Frau Dr. med. Inessa Diomande, Oberärztin der Klinik für Gynäkologie.
Zu den Infektionen, die man kennt und erkennt zählen die Pilzinfektionen: Candida Die viralen Infektionen: Genitalherpes, Herpes Zoster, HPV-assoziierte Infektionen- Condylomata acuminata
Bakterielle Infektionen: Aminvaginose, aerobe Vaginitis, Follikulitis, Bartholinidrüsen Abszess.
Parasiten: Trichonomaden

Fallvignette 1: 38-jährige Patientin mit Brennen und Juckreiz seit 6 Monaten. Gyneprevaryl, Gynecanestin, Mycolog bereits erfolglos ausprobiert. Auftreten insbesondere prämenstruell.
Von einer rezidivierenden Candida spricht man bei mehr als 4 Infekten pro Jahr. Candida albicans gehört zur normalen mikrobiellen Flora von Epithelzellen. Eine Therapie erfolgt nur bei Symptomatik. Bei chronischer Erkrankung gibt es keine kausale Therapie. Suppressive Therapie wie bei allen chronischen Erkrankungen.
Rezidivierende Candida-Therapie: Initial Fluconazol 150mg alle 72h, Fluconazol 150mg 1 x /Woche oder Imidazol lokal tgl. während 10 Tagen, dann prämenstruell 3-5 Tage. Keine Gefahr von Resistenzen, kein GV-Verbot bei P.O., keine Partnertherapie, zuckerfreie Diät und Probiotika bringen nichts, Komb. OH Stopp für 6 Monate →Wechsel auf POP
Fallvignette 2: Blickdiagnose. Herpes Simplex Virus Sicherung bei primärer Infektion mittels PCR. Kultur ergibt nur 50% Sensitivität.
Genitalherpestherapie: Supportive Care , Lidocain 5%, chronisch suppressive Therapie (1-6 Rezidive/Jahr), sporadische Therapie (bei ersten Prodromi).
Suppressive Therapie: Acyclovir 400mg
1-0-1, Famciclovir 250mg 1-0-1, Vlacyclovir 500mg 1-0-0 (während 6-12 Monaten).
Sporadische Therapie: Acyclovir 5 x 200mg alle 4h während 5 Tagen, Famiciclovir 125mg 1-0-1, 5 Tage, Valacyclovir 500mg 1-0-1, 5 Tage.
Strategien zur Transmissionsreduktion: selektive Abstinenz während Prodromi, selektive Abstinenz während Rezidiven, Kondome (-30%), antivirale Suppression, Transparenz.
Fallvignette 3: 27 jährige Patientin. Zuweisung aufgrund therapieresistenter Infekte seit einem Jahr, übel riechender Fluor. Therapien: lokale Antimykotika, Fluconazol, Fluomizin, Deumavan, Betnovate. Abklärung bezüglich Wurmeier im Stuhl negativ. Schlafstörungen bei psychosozialer Überlastung und Angststörung, in psych. Behandlung (Temesta I.R.).
Bakterielle (anaerobe) Vaginose-Therapie:
Amsel-Kriterien: Dünner, homogener, milchiger Ausfluss, pH >4.5, KOH positiv, Clue Cells (>20%). Präoperativ stets behandeln: Reduktion der postoperativen Infektionen, v.a. bei Aborten und HE bis zu 70%. Abhängig von GV-Häufigkeit.
Metronidazol 2g Tag 1/3, 1g 7 Tage p.o., Flagyl Ovula 500 mg 10 Tage, Clindamycin300 mg 1-0-1- 7 Tage, Dalacin V2%, 7 Tage, kaum Evidenz für Probiotika. Trichonomaden: 0-4% aller Frauen sind infiziert. Es ist anzunehmen, dass dies häufig verpasst wird (30-40%). PCR ist die effizienteste Methode der Diagnostik. Cave Antabuseffekt, Partnertherapie indiziert! Behandlung mit Metronidazol 2 g p.o., Einmaldosis (Rezidive: Tinidazol und Metronidazol während 1 Woche). Während Schwangerschaft kann Metronidazol gegeben werden.
Fallvignette 4: Zuweisung aufgrund von Schmerzen vaginal, Dyspareunie und vermehrt Fluor seit 8 Monaten.
Therapien: Lokale Antimykotika, Deumavan, Betnovate. Kulturergebnisse: Beta-hämol. Streptokokken Gr. A. (Streptococcus pyogenes) reichlich, Beta-hämolyt. Streptokokken Gr. B (Streptococcus agalactiae) reichlich. Rezividierende und persistierende vulvovaginale Infektion.
Aerobe Vaginitis
Erkennen in der Schwangerschaft: Chorioamnionitis, PPROM, Frühgeburt. Assoziation mit Zervixdysplasie. Therapie lokal Clindamycin V 2%, Hydrocortison 10% (Alfacorten Salbe) 4-6 Wochen. Alternativen: Tacrolimus 0.03%, Clobetazol 0.05% 1-0-1.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

Quelle: Symposium «Gynäkologische Infektionen» organisiert durch die Klinik für Gynäkologie am USZ, 4. April 2019.

27. Juni 201913. August 2019

Update Osteoporose

Im Rahmen der Donnerstagskonferenz (DOKO) des Universitätsspitals Basel sprach Prof. Dr. med. Christian Meier, Basel, über die Therapie der Osteoporose. Zur Behandlung der Osteoporose steht heute eine breite Palette von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Trotz einer hohen Inzidenz Osteoporose-bedingter Knochenbrüche werden auch in der Schweiz gerade Hochrisikopatienten zu selten behandelt. Man spricht gar von einer «crisis of osteoporosis», wie der Referent anmerkte. Gelingt es, Unsicherheiten bezüglich der Therapie (z.B. Nebenwirkungen, Therapiedauer, Management nach Therapieende) auszuräumen, kann dies die Akzeptanz einer Osteoporose-Therapie deutlich verbessern.

Charakteristische Kennzeichen einer Osteoporose sind eine fortschreitende Verminderung der Knochendichte (BMD, bone mineral density) und eine Veränderung der Knochenarchitektur, was sich klinisch in einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche zeigt.
Eine medikamentöse Behandlung der Osteoporose wird angestrebt, wenn die Patienten bereits eine Wirbel- oder proximale Femurfraktur erlitten haben, nach peripheren Frakturen infolge nur geringfügiger Traumata, nach dem Befund eines erhöhten Frakturrisikos mittels FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool, WHO) und auch ohne Fraktur bei Feststellung eines erhöhten 10-Jahres-Frakturrisikos oder eines T-Scores (Lendenwirbelsäule oder Femur) von < - 2.5 (1).

Antiresorptive Behandlung

Zur antiresorptiven Behandlung werden zum einen Bisphosphonate eingesetzt. Bisphosphonate akkumulieren im Knochen und werden im Rahmen des Knochenumbaus freigesetzt, von Osteoklasten aufgenommen und hemmen deren Aktivität. Gerade neuere Vertreter der Bisphosphonate wie Alendronat oder Zoledronat zeichnen sich durch eine sehr hohe Affinität für den Knochen aus, was mit dem Vorteil einer ausgesprochen dauerhaften Langzeitwirkung einhergeht. Die Bisphosphonate sind die einzigen Medikamente zur Behandlung der Osteoporose, deren Wirkung deutlich über den Anwendungszeitraum hinaus anhält.
Denosumab, ein monoklonaler Antikörper, bindet RANKL (Receptor Activator of NF-κB Ligand), ein Protein, das Entwicklung, Funktion und Überleben von Osteoklasten sicherstellt und damit die Knochenresorption fördert. Denosumab erhöht die Knochendichte was sich in einer anhaltenden Reduktion des Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen gezeigt hat (2). Denosumab wird alle 6 Monaten subkutan appliziert, die Wirkung bleibt jedoch nur für die Dauer der Therapie bestehen. Ein Jahr nach Absetzen geht die Knochendichte wieder auf den Ausgangswert vor der Behandlung zurück (Rebound-Effekt). Bei gewissen Patienten (z.B. Frakturen vor Denosumab-Behandlung, keine Vorbehandlung, sehr geringe Knochendichte) steigt das Frakturrisiko nach einer Denosumab-Behandlung deutlich an. In seltenen Fällen kann es sowohl unter Bisphosphonaten als auch unter Denosumab zu einer Kiefer-Osteonekrose oder atypischen Femurfrakturen kommen.

Anabol wirkende Therapeutika

Teriparatid, ein Analogon des Parathormons, verstärkt die Knochenneubildung. Teriparatid wird bei Patienten nach Osteoporose bedingten Frakturen oder bei Glukokortikoid-induzierter Osteoporose mit ungenügendem Ansprechen auf andere Therapien zur Zweitlinienbehandlung eingesetzt. Im Vergleich mit Risedronat hat sich mit der anabolen Therapie bei schwerer Osteoporose eine deutliche Reduktion der Inzidenz vertebraler Frakturen gezeigt (3). Die überlegene Wirkung von Teriparatid wurde auch bei behandlungsnaiven Patienten deutlich, was für eine Erweiterung der Zulassung auch für die Erstlinientherapie spricht.
Romosozumab (bisher nur in Japan zugelassen) bindet das Protein Sklerostin, welches die Aktivität der Osteoblasten hemmt. Mit der Inhibition von Sklerostin stimuliert der monoklonale Antikörper die Knochenformation. Interessanterweise wird (im Gegensatz zu Teriparatid) auch die Knochenresorption gehemmt. Dies führt zu einer ausgeprägt starken anabolen Wirkung am Knochen mit einer Akkumulation neuegebildetem Knochens. Bei guter Verträglichkeit konnte mit Romosozumab (210 mg/Monat) eine Zunahme der Knochendichte der Lendenwirbelsäule nach 12 Monaten um 11.3% (verglichen mit Placebo - 0.1%, Alendronat + 4.1%, Teriparatid +7.1%) erreicht werden (4). Auch nach Absetzen von Romosozumab kommt es wieder zu einer Abnahme der Knochendichte.

Individualisierte Therapie der Osteoporose

Empfohlen wird eine individualisierte Osteoporosetherapie. Die Behandlung richtet sich nach der klinischen Beurteilung (Frakturrisiko, Alter etc.), der Wirksamkeit und Sicherheit der Therapeutika, den Kosten und der Patientenpräferenz. Letztere spielt für den Alltag häufig die grösste Rolle, wie der Referent betonte.
Orale Bisphosponate werden initial für 5 Jahre, intravenös verabreichte für 3 Jahre gegeben, für Denosumab liegt die Behandlungsdauer zunächst bei 4-5 Jahren (siehe Abb. 1). Bei niedrigem bis moderatem Risiko kann die Behandlung mit Bisphophonaten für 2-3 Jahre unterbrochen und die Situation dann reevaluiert werden. Bei abnehmender Knochendichte oder einer Fraktur kann die Behandlung wieder aufgenommen werden. In diesem Risikobereich kann bei Erreichen einer Normalisierung der BMD mit einer Denosumab-Therapie der monoklonale Antikörper abgesetzt werden, zwingend ist aber eine sequenzielle Therapie mit einem Bisphosphonat notwendig, um den Rebound-Effekt mit gesteigertem Knochenmassenverlust zu verhindern.

Bei hohem Frakturrisiko können Bisphosphonate sowie Denosumab nach Abwägen von Nutzen und Risiko auch länger angewandt werden. Alternativ kann nach einer Bisphosphonattherapie auch eine sequenzielle Therapie mit Denosumab oder Teriparatid in Erwägung gezogen werden. In einer Hochrisikosituation könnte auch eine Kombinationstherapie von Denosumab mit Teriparatid sinnvoll sein.
Die Anwendung von Teriparatid ist auf 24 Monate beschränkt. Auch hier sollte nach der Teriparatid-Therapie sequenziell mit einem Bisphophonat behandelt werden.
Besonders Patienten mit schwerer Osteoporose und hohem Frakturrisiko profitieren von einer sequenziellen Behandlung, beginnend mit einer Knochen aufbauenden Therapie (5).

Quelle: Prof. Dr. med. Christian Meier: Update Osteoporose: wie und wie lange behandeln? Donnerstagskonferenz am 23.3.2019; Fortbildungsreihe des Bereichs Medizin des Universitätsspitals Basel.

Dr. Ines Böhm

Quelle: Prof. Dr. med. Christian Meier: Update Osteoporose: wie und wie lange behandeln? Donnerstagskonferenz am 23.3.2019; Fortbildungsreihe des Bereichs Medizin des Universitätsspitals Basel.

10. Mai 20191. März 2022

Unsere neue info@ONCO-SUISSE

Allen Leserinnen und Lesern wünschen wir ein gesundes glückliches Jahr 2022! Wir freuen uns sehr, Ihnen die erste Ausgabe von «info@ONCO-SUISSE» vorzulegen und danken allen, die mitgeholfen haben, das Zusammengehen von «info@onkologie» mit dem «Schweizer Krebsbulletin» möglich zu machen. Noch bremst uns die Coronapandemie, doch wir hoffen, auch bald wieder Redaktionssitzungen rund um einen Tisch abhalten zu dürfen, wie dies für eine gute Redaktionskultur unerlässlich ist.
Die bewährte Fortbildung der bisherigen «info@onkologie» führen wir in Studienzusammenfassungen und Beiträgen renommierter KollegInnen fort – und haben hierbei im Team der Editoren neue Unterstützung: Dr. med. Silvia Hofer und Prof. Oliver Gautschi helfen nun mit, die besten Themen zu finden und umzusetzen, während Prof. Beat Thürlimann und Prof. Christoph Renner sich im Journal Watch engagieren.

Gleichzeitig ist «info@ONCO-SUISSE» als offizielle Kommunikationsplattform der ONCOSUISSE unser neues Organ und Forum aller beteiligten Gesellschaften und Verbände. Das aktuelle Heft ist also die Erstausgabe dieser neuen gemeinsamen Aufgabe. Soweit zumindest unser Ziel, zu dem wir alle Beteiligten um Ihre Mitarbeit bitten. Nutzen Sie die Gelegenheit, Ihre Aktivitäten, Diskussionsbeiträge, aber auch Personalien, Preise oder Termine print und online mitteilen zu können!

In diesem Sinne wollen wir in unserer neuen «info@ONCO-SUISSE» neben aktuellen Fortbildungsbeiträgen, Journal Watch, Presse-corner insbesondere auch Mitteilungen zu den Aktivitäten der vielseitigen Fachverbände und die nationalen Aktivitäten der Oncosuisse unseren Lesern vermitteln.

10. Mai 201930. März 2022

Korrekte Einnahme von Medikamenten

Interaktionen von Nahrungsaufnahme mit Medikamenten treten auf wegen der Nahrungsaufnahme per se, wegen spezifischer Komponenten in der Nahrung, aber auch wegen der galenischen Form der verabreichten Medikamente. In diesem Artikel werde ich mich mit der Wahl der galenischen Formulierung in Bezug auf Nahrungsaufnahme sowie mit Interaktionen von Arzneistoffen mit Nahrungsaufnahme und Nahrungsbestandteilen befassen.

Abstract: WInteractions of food intake with drugs occur because of food intake per se, because of specific components in food, but also because of the galenic form of the administered drugs. In this article I will deal with the choice of galenic formulation in relation to food intake as well as with the effect of food intake and food ingredients on the absorption of drugs.
Key Words: gastric emptying, gastric and duodenal pH, drug absorption, food-drug interactions

Zwischen der oralen Einnahme eines Medikamentes und des Erscheinens des Arzneistoffes im systemischen Kreislauf gibt es verschiedene Möglichkeiten, welche zu unerwünschten oder unerwarteten Wirkungen des eingenommenen Medikamentes führen können. Dazu zählen unter anderem die Einnahme ungünstiger galenischer Formulierungen auf den vollen Magen, Interaktionen von Arzneistoffen untereinander oder mit Nahrungsbestandteilen, verminderte intestinale Aufnahme von Arzneistoffen wegen Induktion von exkretorischen Arzneistofftransportern (z.B. P-Glykoprotein) oder intestinalen Zytochromen sowie eingeschränkte hepatische Aufnahme von Arzneistoffen durch verminderte Aktivität von Importproteinen und erhöhter hepatischer Abbau durch Induktion von Zytochromen in der Leber.

Wahl der galenischen Formulierung in Bezug auf Nahrungsaufnahme

Die Interaktion zwischen Nahrungsmittelaufnahme und galenischer Formulierung ist in einem vor 20 Jahren erschienenen Artikel sehr gut abgehandelt worden (1); die Prinzipien zum Verstehen dieser Interaktion und zur Vermeidung von Komplikationen haben sich in der Zwischenzeit nicht verändert.

Die meisten Arzneistoffe werden im Dünndarm absorbiert, müssen also den Magen passieren, bevor sie aufgenommen werden können. Faktoren, welche den Transport eines Arzneistoffes in den Dünndarm beeinflussen, sind die Freisetzung aus der galenischen Form, die Löslichkeit und Stabilität des Arzneistoffs im Magen sowie der Transport durch den Magen. Für den Transport von Arzneistoffen durch den Magen spielt v.a. die Motorik im distalen Teil des Magens eine wesentliche Rolle. Festes Material, wie z.B. nicht dispergierte Tabletten, müssen via Magenmotorik durch den Pylorus transportiert werden. Im distalen Magen existieren im Wesentlichen 2 Motilitätsmuster, eine Nüchtern- und eine digestive Motilität. Im nüchternen Zustand (keine Nahrungsbestandteile im Magen) bewirken alle 1 bis 2 Stunden vorkommende peristaltische Wellen (Phase-3 Kontraktionen) den Transport von festem Material durch den Pylorus. Der Pylorus ist offen und grössere Nahrungsbestandteile (>0.5 cm) können durch den Pylorus transportiert werden. Nach der Einnahme von flüssiger oder fester Nahrung wechselt die Motorik des distalen Magens auf die digestive Form, solange Nahrungsreste im Magen vorhanden sind. Der Pylorus schliesst sich bis auf einen Durchmesser von wenigen Millimetern und lässt also nur noch Flüssigkeit und kleine (<0.5 cm), feste Bestandteile passieren. Die Magenkontraktionen haben zum Ziel, den Mageninhalt so zu zerkleinern, dass er den fast geschlossenen Pylorus passieren kann. Nicht dispergierte Tabletten (z.B. magensaftresistente, nicht zerfallende Tabletten), verbleiben im Magen, je nach Nahrungsmenge für einige Stunden. Während also flüssige und im Magensaft zerfallende Arzneimittel den Magen unabhängig von gleichzeitiger Nahrungsaufnahme passieren können, gilt dies nicht für magensaftresistente, nicht zerfallende Tabletten. Für einen schnellen oder nicht verzögerten Wirkeintritt sollten solche Präparate also mit Wasser (nicht mit kalorienhaltigen Getränken) nüchtern eingenommen werden. Dieser Sachverhalt sollte für die Zulassung solcher Medikamente geprüft worden und entsprechend in der Fachinformation vermerkt sein.

Unspezifische Effekte der Nahrungsaufnahme auf die Pharmakokinetik von Arzneistoffen

Über dieses Thema ist kürzlich ein guter Reviewartikel publiziert worden (2). Die Interaktion von Arzneistoffen mit der Nahrung muss sowohl von der FDA wie auch der EMA aus für alle Medikamente geprüft werden, welche neu auf den Markt kommen. Die entsprechenden Studien werden in der Fachinformation erwähnt (meist eine Crossoverstudie einer Einzeldosis im nüchternen Zustand versus nach Einnahme einer fettreichen Mahlzeit) und darauf beruhen die Dosisempfehlungen. Bei einem relevanten Einfluss der Nahrungsaufnahme auf die Pharmakokinetik ist es essenziell, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie allenfalls auf die Einnahme bestimmter Nahrungsmittel verzichten, oder das Medikament stets zum gleichen Zeitpunkt in Bezug auf Nahrungseinnahme zu sich nehmen sollen.

Die pharmakokinetischen Parameter, welche durch Nahrungsaufnahme beeinflusst werden, sind vor allem die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Konzentration (Tmax), die maximale Konzentration (Cmax) und die Exposition (Fläche unter der Plasmakonzentration-Zeitkurve, AUC).

Die wichtigsten Mechanismen, welche zu einer Interaktion der Nahrungsaufnahme mit Arzneistoffen führen, sind in Tabelle 1 aufgelistet. Fettreiche Nahrung hemmt die Magenentleerung, was in den meisten Fällen zu einer Erhöhung der Tmax führt, die Exposition aber nicht beeinträchtigt. Die Exposition kann sich v.a. für sehr lipophile Arzneistoffe erhöhen, einerseits wegen verbesserter Löslichkeit und dann auch wegen möglicher Absorption via Lymphe. Fettreiche Ernährung führt auch zu einer Sekretion von Gallensäuren in das Duodenum, was die Dünndarmepithelien für die Penetration von Arzneistoffen durchlässiger macht. Auf der anderen Seite kommt es zur Bildung von Mizellen, was die freie Konzentration von Arzneistoffen und damit die intestinale Aufnahme senken kann. Generell kann davon ausgegangen werden, dass der Effekt der Nahrungsaufnahme bezüglich Zunahme der Exposition für schlecht wasserlösliche, aber gut penetrierbare Arzneistoffe am Ausgeprägtesten ist, da die Löslichkeit verbessert werden kann (3).

Eine proteinreiche Ernährung kann zu verminderter Aufnahme von peptidähnlichen Arzneistoffen führen, da die beim Abbau der Proteine entstehenden Peptide oder Aminosäuren mit dem aktiven Transport von Arzneistoffen konkurrenzieren können. Das könnte zum Beispiel für Angiotensinrezeptorblocker oder auch für DOPA der Fall sein. Absorbierte Aminosäuren können auch an der Blut-Hirnschranke mit der Aufnahme von L-DOPA konkurrieren, was zeigt, dass Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen nicht nur im Gastrointestinaltrakt vorkommen müssen.

Zudem können Arzneistoffe unspezifisch von Nahrungsfasern adsorbiert werden, was die Exposition solcher Arzneistoffe senkt.
Ein unspezifischer Effekt der Nahrungsaufnahme ist auch das Anheben des pH im Magen (von ca. 2 im nüchternen Zustand auf ca. 5 nach dem Essen). Der Effekt betrifft v.a. die Stabilität der Arzneistoffe; z.B. ist Leukovorin instabil bei pH<3 und sollte deshalb nicht auf nüchternen Magen eingenommen werden. Zudem kann sich mit steigendem pH die Löslichkeit vermindern, was unter anderem für den Tyrosinkinasenhemmer Elrotinib der Fall ist.

Spezifische Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen

Eine der wichtigsten, spezifischen Interaktion mit Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktion ist diejenige mit Grapefruit und, etwas weniger ausgeprägt, auch mit Pomelo. Grapefruit und Pomelo enthalten die Furanocoumarine Bergamottin und 6’,7’-Dihydroxybergamottin, welche das Zytochrom P450 (CYP) 3A4 im Darm (aber nicht in der Leber) irreversibel hemmen (4). Das gehemmte intestinale CYP3A4 muss neu synthetisiert werden, um die intestinale CYP3A4 Aktivität wieder herzustellen, was ca. 24 Stunden dauert. CYP3A4 Substrate (z.B. Arzneistoffe), welche im Darm relevant abgebaut werden, erreichen deshalb nach der Einnahme von Grapefruitsaft höhere systemische Konzentrationen wegen Steigerung der Bioverfügbarkeit. Dies betrifft unter anderem die meisten Calciumantagonisten, Triazolam und Midazolam, Cyclosporin und Tacrolimus, Amiodaron, Apixaban und Rivaroxaban, Oxycodon sowie Simvastatin und Atorvastatin. Eine vollständigere Liste der Arzneistoffinteraktionen mit Grapefuitsaft findet sich bei Mouly et al. (5).

Die Interaktion von Grapefruitsaft mit Midazolam ist in der Abb. 1 illustriert. Gesunde Probanden wurden mit 250 mL Grapefruitsaft oder Wasser vorbehandelt und der Effekt auf die Pharmakokinetik von oral oder intravenös verabreichtes Midazolam untersucht. Ein Effekt von Grapefruit war nur nach oraler Gabe von Midazolam sichtbar, was beweist, dass Grapefruit auf das CYP3A4 im Darm, nicht aber in der Leber, wirkt. Nach oraler Gabe von Midazolam kam es durch Grapefruit ungefähr zu einem 30%-igen Anstieg der Bioverfügbarkeit, was die Sedation der Probanden verstärkte (4).

Eine weitere, spezifische Interaktion mit Nahrungsbestandteilen ist die Komplexbildung mit bivalenten Metallionen (insbesondere Fe2+, Mg2+ und Ca2+). Dies muss v.a. bei der Einnahme von Milch und gewissen Milchprodukten, stark mineralhaltigem Mineralwasser und von Nahrungsmittelzusätzen, welche Mineralien enthalten, beachtet werden. Betroffene Arzneistoffe sind u.a. Mycophenolat, Fluorochinolone oder auch Thyroxin (2).

Klinisch relevante Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen

Tabelle 2 enthält eine Liste von klinisch relevanten Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen. Die Liste ist nicht vollständig; wie weiter oben ausgeführt, sollten die Empfehlungen der entsprechenden Fachinformation befolgt werden, welche auf den durch die Firmen durchgeführten Studien basieren.

Prof. em. Dr. med. et pharm. Stephan Krähenbühl

Klinische Pharmakologie & Toxikologie
Universitätsspital
4031 Basel

stephan.kraehenbuehl@usb.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Interaktionen von Nahrungsaufnahme mit Medikamenten treten auf wegen der Nahrungsaufnahme per se, wegen spezifischer Komponenten in der Nahrung, aber auch wegen der galenischen Form der verabreichten Medikamente.
◆ Die Untersuchung der Nahrungsmittel-Arzneistoffinteraktionen ist eine Bedingung für die Zulassung neuer Medikamente. Entsprechend sind detaillierte Angaben in der Fachinformation vorhanden.
◆ Relevante Interaktionen müssen mit den Patienten besprochen und durch Vermeidung bestimmter Nahrungsmittel und/oder regelmässige Einnahme der Medikamente vermieden werden.

1. Walter-Sack I, Haefeli WE. [Consideration of drug absorption in customizing drug therapy]. Therapeutische Umschau Revue therapeutique. 2000;57(9):557-62.
2. Deng J, Zhu X, Chen Z, Fan CH, Kwan HS, Wong CH, et al. A Review of Food-Drug Interactions on Oral Drug Absorption. Drugs. 2017;77(17):1833-55.
3. Wu CY, Benet LZ. Predicting drug disposition via application of BCS: transport/absorption/ elimination interplay and development of a biopharmaceutics drug disposition classification system. Pharmaceutical research. 2005;22(1):11-23.
4. Kupferschmidt HH, Ha HR, Ziegler WH, Meier PJ, Krähenbühl S. Interaction between grapefruit juice and midazolam in humans. Clinical pharmacology and therapeutics. 1995;58(1):20-8.
5. Mouly S, Lloret-Linares C, Sellier PO, Sene D, Bergmann JF. Is the clinical relevance of drug-food and drug-herb interactions limited to grapefruit juice and Saint-John’s Wort? Pharmacological research. 2017;118:82-92.

7. Mai 201930. August 2019

Die Differentialdiagnose ist eine klinische Herausforderung

Ovarialbefunde sind immer wieder eine klinische Herausforderung. Kann der Befund beobachtet werden oder muss man eine Operation empfehlen? Falls operiert werden muss, stellt sich die Frage ob dies in einer allgemeinen gynäkologischen Abteilung erfolgen kann oder ob an einem gynäkologischen Tumorzentrum behandelt werden sollte. Zur Triagierung stehen hierzu verschiedene, evidenzbasierte Methoden zur Verfügung die im folgenden Artikel diskutiert werden.

La découverte d’ une masse ovarienne est chaque fois un important casse-tête pour le clinicien : Puis-je observer ou dois-je recommander l’ opération ? Pour le cas d’ opération, peut-on intervenir dans le service de gynécologie de l’ hôpital de proximité ou dois-je référer la patiente à un centre de chirurgie oncologique gynécologique ? Pour trouver la solution et faire un tri correct, nous disposons actuellement de diverses méthodes basées sur l’ évidence. Elles seront discutées dans le présent article.

Die Differentialdiagnose bei Raumforderungen im kleinen Becken ist immer wieder eine klinische Herausforderung. Insbesondere bei Patientinnen, die wenig Symptome haben werden diese Befunde immer wieder im Rahmen einer gynäkologischen Routinekontrolle im Ultraschall entdeckt und der betreuende Facharzt muss entscheiden ob weitere Abklärungen oder eine operative Therapie nötig sind oder ob man den Befund weiter beobachten kann. Bei Befunden mit unklarer Dignität stellt sich häufig die Frage, ob man die Patientin an ein gynäkologisches Tumorzentrum weiterleiten muss um das bestmögliche Outcome und Überleben für die Patientin sicherzustellen. Zur Triagierung stehen hierzu verschiedene, evidenzbasierte Methoden zur Verfügung. Hierzu gehört der seit den 1980-er Jahren verwendete Risk of Malignancy Index (RMI) und die Beurteilung von Befunden anhand der International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Kriterien, die insbesondere bei Borderlinetumoren und bei prämenopausalen Patientinnen dem RMI überlegen ist. Es besteht weiterhin keine Empfehlung zum generellen Screening als Vorsorge für das Ovarialkarzinom. Die UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) mit über 200 000 eingeschlossenen postmenopausalen Frauen konnte keine Reduktion der Mortalität beim Ovarialkarzinom durch ein Screening nachweisen (1).
Im folgenden Artikel werden die verschiedenen Optionen zur Beurteilung von Ovarialbefunden erläutert, und die aktuelle Datenlage zum konservativen Management nach den Ergebnissen der IOTA 5 Interimsanalyse diskutiert.

Risk of Malignancy Index (RMI)

Der seit den 1990-er Jahren verwendete RMI ist ein einfach zu ermittelnder Score, der den Menopausestatus der Patientin, den Tumormarker CA 125 und einfache, sonographische Befunde berücksichtigt. Er lässt sich nach der folgenden Formel einfach im Kopf berechnen: RMI = Menopausaler-Score (M) x Ultraschall-Score (U) x absoluter CA125 Titer (in kU/l).
Der M-Score zählt einen Punkt für postmenopausale Patientinnen. Der Ultraschall-score berücksichtigt das Vorliegen der folgenden 5 Kriterien: Multilokulären Zysten, soliden Strukturen, Aszites, bilateralen Raumforderungen, intraabdominalen Metastasen. Die Raumforderung erhält einen Score U = 0 wenn kein sonographisches Merkmal, U = 1 wenn 1 sonographisches Merkmal und U = 3 wenn ≥ 2 Merkmale nachgewiesen werden. Multipliziert werden diese beiden Scores dann mit dem absoluten CA 125-Wert (2).
Bei einem RMI von > 200 sollte die Patientin an ein gynäkologisches Tumorzentrum überweisen werden. Für diesen Cut-off Wert von 200 für Malignität liegt die Sensitivität bei 80%, die Spezifität bei 92% und der positiv prädiktive Wert bei 83%. Der RMI hat eine höhere Sensitivität bei postmenopausalen Patientinnen im Vergleich zu prämenopausalen Patientinnen und ist stark vom CA-125 Wert abhängig. Aus diesem Grund ist die Detektion von Frühstadien des Ovarialkarzinoms manchmal erschwert, und bei Borderlinetumoren liegt die Sensitivität bei ungefähr schwachen 30%. Umgekehrt ist die Spezifität erniedrigt bei Patientinnen, die eine Endometriose oder eine Adnexitis haben. Hier kann das CA 125 im Rahmen der Grunderkrankung ebenfalls erhöht sein. Ungefähr 14% der Endometriosebefunde sowie knapp 30 & der Tuboovarialabszesse zeigen einen RMI über 200 (3). Bei einem sonographischen U-Score von 3 und einem RMI unter 200 ist in jedem Fall zusätzlich eine Beurteilung anhand der IOTA-Kriterien oder ein Expertenultraschall empfohlen. Patientinnen mit unverdächtigen zystischen Raumforderungen der Adnexe profitieren von einer Kontrolle nach 6 Monaten mit erneuter Entnahme von CA125. Neue Studien belegen den höheren diagnostischen Wert der wiederholten Tumormarker-Bestimmung, vor allem zur Früherkennung und bei postmenopausalen Patientinnen (4).

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Algorithmen

Die multinationale europäische IOTA-Gruppe beschäftigt sich seit der Gründung um die Jahrtausendwende mit der Dignitätseinschätzung von Ovarialbefunden mittels Ultraschall anhand einer standardisierten Nomenklatur zur Beschreibung von Adnexbefunden (5). Heute beteiligen sich über 40 Zentren in Europa an den Studien der IOTA. Durch die standardisierte Beschreibung der Befunde und deren histologisches Korrelat ist es heute möglich alleine anhand der Ultraschallkriterien die Befunde mit einer sehr hohen Zuverlässigkeit zu klassifizieren. Obwohl weiterhin die US-Untersuchung durch einen Experten anhand der Erkennung spezifischer Merkmale (pattern recognition) sich zur Unterscheidung von Malignität und Benignität und Einschätzung der Histologie am besten eignet können auch weniger geübte Untersucher mit der Beschreibung nach der IOTA-Nomenklatur Adnexbefunde zuverlässig einschätzen. Für die korrekte Beschreibung ist es allerdings unabdingbar die IOTA-Terminologie genau zu kennen. Sich darauf beziehende Algorithmen zu klinischer Anwendung haben nur Bestand, wenn die Nomenklatur sehr genau verwendet wird. Hierzu werden seit einigen Jahren Zertifizierungskurse weltweit und auch in der Schweiz regelmässig angeboten (www.iotagroup.org). Heute stehen für die Triagierung verschiedene klinische IOTA-Algorithmen zur Verfügung von denen wir hier exemplarisch 2 Modelle vorstellen möchten, die besonders praxistauglich sind:

IOTA Simple Rules
Bei den IOTA Simple Rules werden jeweils 5 sonomorphologische Kriterien definiert, die für Benignität und Malignität sprechen (Abb. 1). Anhand der IOTA-Simple Rules lassen sich ca. 76% aller Adnexbefunde zuverlässig klassifizieren. Die übrigen 24% sind unklassifizierbar und benötigen die Einschätzung durch einen Experten. Ein Adnexbefund wird als Benigne eingestuft wenn mindestens ein B-Kriterium zutrifft und keine M-Kriterien vorhanden sind. Umgekehrt wird ein Befund als maligne eingestuft wenn mindestens ein M-Kriterium zutrifft aber kein B-Kriterium vorhanden ist. Falls kein Kriterium zutrifft oder M- und B-Kriterien vorliegen ist der Befund nicht klassifizierbar. Dies betrifft wie oben erwähnt knapp 25% aller Adnexbefunde. Bei Anwendung der Simple Rules liegt die Sensitivität für die klassifizierbaren Befunde bei 95% und die Spezifizität bei 91% (6). Wenn 2 B-Kriterien vorliegen liegt die Wahrscheinlichkeit für einen benignen Befund bei 99.4%. Die unilokuläre Zyste ist dabei das wichtigste B-Kriterium.

IOTA ADNEX-Algorithmus
Beim Modell ADNEX werden 6 Ultraschallkriterien und 3 klinische Kriterien zur Dignitätseinschätzung verwendet (Abb. 2). Der Algorithmus basiert auf Erfahrung aus 6000 prospektiv und systematisch erhobenen Adnexbefunden. Hier wurde bewusst auf die Werte der Dopplersonographie verzichtet, da die richtige Anwendung im klinischen Alltag häufig Probleme bereitet und mehr als die anderen Parameter von der subjektiven Einschätzung des Untersuchers anhängig ist. Zusätzlich wurden 3 klinische Parameter integriert: Das Alter der Patientin, der Ort der Untersuchung (gyn. Tumorzentrum versus andere Orte) und optional der Tumormarker CA 125. Da das Risiko für ein Malignom höher ist alleine durch die Tatsache, dass die Patientin in einem Tumorzentrum vorstellig wird, ist dieser Parameter für die Risikokalkulation nutzbar. Für die Risikokalkulation sind eine App (kostenpflichtig beim Erwerb) oder die kostenlose Web-Anwendung (https://www.iotagroup.org/iota-models-software/adnex-risk-model) nötig. Durch die Eingabe der 9 Parameter kann eine Risikoberechnung erfolgen. Basis ist auch für die Anwendung die richtige Anwendung der IOTA-Nomenklatur. Der Algorithmus liefert zum einen eine Risikoeinschätzung für Malignität bzw. für Benignität und macht zum anderen Angaben darüber ob es sich eher um einen Borderlinetumor, ein Ovarialkarzinom Stadium I-II, ein Ovarialkarzinom Stadium III-IV oder um die Metastase eines anderen Primarius handelt. Die zu erwartende Histologie ist diejenige, mit der stärksten Risikoerhöhung gegenüber dem statistischen Ausgangsrisiko (relative risk). Die Zahlen sind in der Triagierung zwischen einer allgemeinen Gynäkologie und einem Tumorzentrum hilfreich und können sogar in der präoperativen Abklärung, z. B. bei Verdacht auf eine Metastase für die richtige Therapie (eventuell primär nicht operativ) von Bedeutung sein (7). Der individuelle Cut-off für die Triagierung zu einem gyn. Tumorzentrum muss individuell gewählt werden und ist vom jeweiligen Setting und der Expertise vor Ort abhängig. Im Allgemeinen wird ein Cut-off zwischen 10-20 % Risiko für Malignität für die Zuweisung zu einem gyn. Tumorzentrum empfohlen. Die Sensitivität bei einem Cut-off von 10% Risiko für Malignität liegt bei 96.4% mit einer Spezifität von 73.2%. Die Sensitivität ist damit für prä- und postmenopausale Patientinnen höher als beim RMI bei einer akzeptablen Spezifität.

Konservatives Management von Adnexbefunden

In der prospektiven IOTA 5 Kohortenstudie werden über einen Zeitraum von 5 Jahren Adnexbefunde konservativ beobachtet
(3 Mo, 6 Monate, 12 Monate, danach jährlich), die sonographisch benigne imponieren. Dabei wird die Rate an Torsionen, Zystenrupturen und Spontanremissionen also auch die Rate an entdeckten Borderlinetumoren und invasiven Karzinomen aufgenommen. 36 Zentren in 14 Ländern haben an der Rekrutierung teilgenommen und das Follow-up läuft aktuell. In diesem Jahr wurden die Daten einer 2-Jahres Interimsanalyse hierzu publiziert. Die kumulative Inzidenz von den 1919 ausgewerteten Befunden lag für eine spontane Remission bei 20%. Die kumulative Inzidenz von Karzinomen und Borderlinetumoren lag bei 0,4%. Für Torsionen und Zystenrupturen lag diese bei 0,2%. Die Autoren folgern, dass das Risiko für Zystenrupturen und Malignität klein zu sein scheint, was für ein konservatives Management von benigne imponierenden Adnexbefunden sprechen würde. Die endgültigen Ergebnisse nach 5 Jahren müssen jedoch noch abgewartet werden (8).

Prof. Dr. med. Viola Heinzelmann-Schwarz

Leiterin Frauenklinik & Gynäkologisches Tumorzentrum
Chefärztin Gynäkologie/Gyn. Onkologie
Frauenklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

viola.heinzelmann@usb.ch

PD Dr. med. Gwendolin Manegold-Brauer

Leiterin gyn. Sonographie und Pränataldiagnostik
Leitende ärztin
Frauenklinik
Universitätsspital Basel
Spitalstrasse 21
4031 Basel

gwendolin.manegold-brauer@usb.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Für die Dignitätseinschätzung von Adnexbefunden eignen sich die neben der Klinik die anamnestischen Risikofaktoren, der Tumormarker CA 125 sowie sonomorphologische Kriterien.
Ein generelles Screening im Hinblick auf das Ovarialkarzinom ist nicht empfohlen.
Zur Dignitätseinschätzung von Adnexbefunden sollte der Risk of Malignancy Index (RMI) sowie die IOTA-Nomenklatur verwendet werden.
Die IOTA-Algorithmen sind dem RMI insbesondere bei prämenopausalen Frauen und bei Borderlinetumoren überlegen.
Die Expertenmeinung des erfahrenen Untersuchers durch Wiedererkennungsmerkmale (pattern recognition) ist weiterhin die beste Methode zur Unterscheidung von malignen und benignen Adnexbefunden.
Ein konservatives Management von benigne imponierenden Adnexbefunden mit regelmässigen Kontrollen scheint ein niedriges Risiko für Komplikationen und für Malignität zu haben.

Messages à retenir

Plusieurs méthodes existent pour apprécier le potentiel infiltratif (allemand « Dignität ») d’ une masse ovarienne: L’ appréciation du clinicien expérimenté, les facteurs de risque anamnestiques, le marqueur tumoral CA 125 et des critères morphologiques à l’ échographie.
Un screening de routine pour le cancer de l’ ovaire ne peut pas être recommandé
Des outils particulièrement intéressants pour apprécier le potentiel infiltratif d’ une masse ovarienne sont le « Risk of Malignancy-Index » (RMI) ainsi que l’ évaluation par ultrason en appliquant les critères IOTA.
Les algorithmes IOTA sont supérieurs au RMI en particulier chez la femme en préménopause et en cas de tumeur Borderline.
L’ avis du clinicien ayant beaucoup d’ expérience avec l’ appréciation de masses annexielles représente la meilleure méthode pour distinguer des masses bénignes et malignes, et ceci grâce à la capacité de reconnaître des critères de malignité déjà observés par le passé (« pattern recognition »).
L’ attitude expectative avec des contrôles réguliers en cas de masse apparaissant bénigne (à l’ échographie) semble comporter peu de risque (de se tromper ou de s’ exposer à des complications).

Literatur:
1. Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, Gentry-Maharaj A, Burnell M, Kalsi JK, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Dec 16;
2. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1990 Oct;97(10):922–9.
3. Manegold-Brauer G, Buechel J, Knipprath-Mészaros A, Schoetzau A, Hacker NF, Tercanli S, et al. Improved Detection Rate of Ovarian Cancer Using a 2-Step Triage Model of the Risk of Malignancy Index and Expert Sonography in an Outpatient Screening Setting. Int J Gynecol Cancer. 2016;26(6).
4. Menon U, Ryan A, Kalsi J, Gentry-Maharaj A, Dawnay A, Habib M, et al. Risk Algorithm Using Serial Biomarker Measurements Doubles the Number of Screen-Detected Cancers Compared With a Single-Threshold Rule in the United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening. J Clin Oncol. 2015 Jun 20;33(18):2062–71.
5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Vol. 16, Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2000. p. 500–5.
6. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Vol. 31, Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2008. p. 681–90.
7. Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, Fischerova D, Van Holsbeke C, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014 Oct 15;349(oct07 3):g5920–g5920.
8. Froyman W, Landolfo C, De Cock B, Wynants L, Sladkevicius P, Testa AC, et al. Risk of complications in patients with conservatively managed ovarian tumours (IOTA5): a 2-year interim analysis of a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):448–58.

16. November 201825. Juli 2019

Katheterablation im Fokus

Vorhofflimmern ist die häufigste bedeutsame Herzrhythmusstörung. Das Management von Vorhofflimmern beinhaltet neben der Antikoagulation und Behandlung kardiovaskulärer Grunderkrankungen die Frequenz- und Rhythmuskontrolle. Neben Medikamenten und der Elektrokardioverson ist die Katheterablation ein wichtiger Teil der Rhythmuskontrolle. Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll durch die Ablation eine lektrische Isolation der Pulmonalvenen erreicht werden.

La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque significative la plus fréquente. La prise en charge de la fibrillation auriculaire comprend l’anticoagulation et le traitement des maladies cardiovasculaires ainsi que le contrôle de la fréquence et du rythme. En plus des médicaments et de l’électrocardioversion, l’ablation par cathéter est un élément important du contrôle du rythme. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, l’ablation vise à isoler électriquement les veines pulmonaires.

Dr. med. Verena Wilzeck

Insitut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Universitätsspital Zürich

Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Zürich

Institut für Biomedizinische Bildgebung, Universität und ETH Zürich

PD Dr. med. Laurent Haegeli

Chefarzt Kardiologie Kantonsspital Aarau und
Konsiliararzt Universitätsspital Zürich
Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25
5001 Aarau

laurent.haegeli@ksa.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel.

Die Katheterablation ist eine wirksame Methode zur Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern, vor allem bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne relevante Komorbiditäten.
Die Katheterablation soll bei Patienten mit Vorhofflimmern durchgeführt werden, bei denen eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie ungenügend wirksam ist oder nicht toleriert wird. Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ist die Katheterablation auch als First-Line-Therapie sinnvoll.
Die Erfolgsrate der Katheterablation liegt nach 1-2 Eingriffen bei 70-80%, wobei bei 20% der Patienten eine zweite Ablation nötig ist.
Aktuell untersuchen prospektive randomisierte Studien den Outcome von Überleben, Hospitalisationsrate und Schlaganfallrate nach Katheterablation.

Messages à retenir

L’ablation par cathéter est une méthode efficace de contrôle du rythme chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, en particulier chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique sans comorbidités pertinentes.
L’ablation par cathéter doit être pratique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire chez qui le traitement antiarythmique n’est pas suffisamment efficace ou n’est pas toléré. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique, ablation par cathéter est également utile comme traitement de première intention.
Le taux de réussite de l’ablation par cathéter après 1 à 2 interventions est de 70 à 80%, 20% of patients nécessitant une deuxième ablation.
À l’heure actuelle, des essais prospectifs randomisés portent sur les résultats de la survie, du taux d’hospitalization et du taux d’accidents vasculaires cérébraux après l’ablation par cathéter.