Drogenkonsum in einem sexualisierten Kontext stellt sowohl spezialisierte Kliniken (psychiatrische Kliniken und Kliniken für sexuelle Gesundheit) als auch die Allgemeinmedizin vor besondere Herausforderungen. Hinzu kommen einige Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung, die zu ungünstigen Auswirkungen in bestimmten Gruppen führen. In diesem Artikel werden evidenzbasierte Strategien zur Schadensminimierung vorgestellt, die in der Primärversorgung leicht angewandt werden können, um Komplikationen zu verringern, Personen mit erhöhtem Risiko zu identifizieren und geeignete Behandlungen einzusetzen.

Einführung

Der Begriff Chemsex entstammt der Gay-Community. Damit bezeichnet wird einerseits der Konsum bestimmter Substanzen (Chems) – meist sind damit Metamphetamin, Gammahydroxybuttersäure (GHB/GBL) und Mephedron gemeint – für ein besseres bzw. intensiveres Erleben der sexuellen Handlungen. Aber auch Arten der Initiierung der Sexualkontakte über spezielle Apps sind mitgemeint. Darüber hinaus umfasst der Begriff ein syndromales Risikoverhalten, ein impulsives Sexualverhalten, körperliche und sexuelle Gewalt, Inkaufnahme der Infektion mit sexuell übertragbaren Krankheiten sowie die mit dem Substanzkonsum verbundenen Risiken (1,2,3). Die durch die konsumierten Substanzen induzierte Enthemmung und das gesteigerte Selbstbewusstsein spielen dabei eine wichtige Rolle (4). Chemsex unterscheidet sich von anderen Formen des sexualisierten Drogenkonsums dadurch, dass es primär auf ein sexuelles Erlebnis ausgerichtet ist (2). Die Konsumprävalenz liegt bei 17% der homosexuellen Männer (MSM), welche eine Klinik für sexuelle Gesundheit aufsuchen und bei HIV-Infizierten ist sie höher (5). Viele Autoren schreiben den bekannten erhöhten Substanzkonsum bei homosexuellen Männern zum Teil einem mit sexueller Minderheit verbundenen Stress zu (6, 7). Es handelt sich um Themen wie Stigmatisierung, verinnerlichte Homophobie und gesellschaftliche Ablehnung (8). Angesichts des in der Forschung festgestellten Durchschnittsalters von circa 40 Jahren (9, 10) lässt sich die Hypothese aufstellen, dass Substanzen auch zur Aufrechterhaltung der Sexualität in einer Phase der schwindenden sexuellen Potenz angewendet werden. Die Präferenz der Substanz variiert erheblich je nach Literatur, Kultur und Standort, wobei in der Schweiz eine Neigung zu Methamphetamin und GHB/GBL besteht (11). US-amerikanische Daten zeigen einen Anstieg des Stimulanzienkonsums um 40% allein zwischen 2018 und 2019 sowie einen drastischen Anstieg der Todesfälle durch Stimulanzienüberdosierung (12). Ein deutlicher Anstieg des Metamphetaminkonsums über das letzte Jahrzehnt ist auch für die Schweiz nachweisbar (11).

Die betroffenen Personen sind meist sozial integrierte Männer. Der Konsum ereignet sich in einer Szene, welche für einen nicht involvierten Aussenstehenden kaum bemerkbar ist. Nur ein kleiner Teil der Praktizierenden hält sich für therapiebedürftig (13), spezifische Risiken des Konsums und Verhaltens sind oft schwer adressierbar. Aus diesen Gründen läuft die Gefahr, dass sie in der hausärztlichen Praxis nicht erkannt werden.

Dieser Artikel befasst sich mit Chemsex im Allgemeinen und mit möglichen medizinischen und psychologischen Folgen des Verhaltens. Dargestellt werden zudem Red-Flags, die uns an das Vorhandensein spezifischer Risiken durch Chemsex denken lassen sollten und therapeutische Ansätze werden dargestellt. GHB/GLB verdient angesichts der lebensgefährlichen Überdosierung und der medizinischen Komplexität des Entzugssyndroms seine eigene Diskussion. Aus diesem Grund konzentriert sich der folgende Text auf die in der Schweiz am meisten verbreitete Substanz, Methamphetamin (Crystal Meth).

Methamphetamin

Methamphetamin zählt zu den Stimulanzien, also zu jenen Substanzen, die durch eine erhöhte Verfügbarkeit von Katecholaminen, insbesondere Dopamin, im limbischen System wirken. Die in aller Regel als positiv empfundenen Wirkungen dieser Substanz umfassen eine Euphorisierung, gesteigerte Energie und Konzentration, eine gesteigerte Intensität sozialer Interaktionen, Enthemmung und Neugier. Damit eignet sich die Substanz gut als Faszilitator für sexuelle Experimente, wie es in einer qualitativen Untersuchung zu Konsummotiven von Semple zusammengefasst heisst (14). Aus den Wirkungen lässt sich gut auch die unter Umständen problematische, erhöhte Risikobereitschaft ableiten. Seine Wirkung im Gehirn entfaltet Methamphetamin ähnlich schnell wie Kokain, es hat jedoch mit ca. 10 Stunden eine deutlich längere Halbwertszeit (15). Die Schnelligkeit des Anflutens der Substanz hängt, wie bei allen Substanzen, von der Art der Applikation ab. Intravenöser Konsum führt demnach deutlich schneller zum Einsetzen der Wirkung als z. B. nasaler Konsum. Die Halbwertszeit des Methamphetamins bleibt jedoch unabhängig von der Applikationsform recht konstant (12).

Medizinische Folgen

Die medizinischen Folgen resultieren einerseits aus den direkten Konsequenzen des Substanzgebrauchs, andererseits aus dem sexuellen Verhalten. Häufigste Folgen einer akuten Methamphetaminintoxikation sind Verletzungen, psychische Störungen (siehe unten), Kopf- und Thoraxschmerzen sowie Herzrhythmusstörungen (16,17).

In der medizinischen Akutversorgung kann sich der Methamphetamingebrauch hinter seinen mitunter gravierenden kardiovaskulären Komplikationen verstecken. So finden sich Hypertonie, Aortendissektionen, Infarkte und Arrhythmien sowie Kardiomyopathien als Folge des Konsums (18). Ebenfalls ist ein Zusammenhang zwischen hämorrhagischen Schlaganfällen und Methamphetaminkonsum gezeigt worden (19) und Autopsiestudien an Todesopfern von Methamphetaminüberdosierungen zeigten bei 50% kardiale und bei 20% zerebrovaskuläre Pathologien (20). Neben kardialen Ursachen sind auch das akute Nierenversagen infolge Rhabdomyolyse und Hyperpyrexie als Todesursachen akuter Methamphetaminüberdosierungen dokumentiert (15).

Darüber hinaus finden sich neben den oben bereits erwähnten mikrovaskulären kardialen und zerebralen Schäden auch chronische Nierenschädigungen und Bewegungsstörungen (12). Gewichtsverlust und Mangelernährung aufgrund der appetithemmenden Wirkung des Methamphetamins und der sich bei chronischem Konsum unter Umständen einstellenden Anhedonie sind Symptome, die wahrscheinlich im hausärztlichen Setting am offensichtlichsten sind. Jedoch können diese Symptome bei Unkenntnis des Sexualverhaltens der Patienten fehlinterpretiert werden (15).

Für die Patienten meist schambehaftet sind – als Folge der unter Substanzeinfluss ausgeübten Sexualpraktiken – lokale Traumata und sexuelle Infektionen (5, 21). Gut dokumentiert ist ein Anstieg sexuell übertragbarer Infektionen durch ungeschützten Geschlechtsverkehr (1, 4, 11, 22). Ebenfalls konnte ein Anstieg der Inzidenz an HIV-Serokonversionen unter Chemsex-praktizierenden MSM (oder nur schwule Männer) im Vergleich zu solchen ohne entsprechendes Sexualverhalten gezeigt werden (2). Neben der im Rausch beeinträchtigten Entscheidungsfindung, dem Substanzkonsum als Strategie zum Umgang mit der Stigmatisierung von HIV-Infektionen im Kontext der Sexualität und anderen gemeinsamen Risikofaktoren spielt auch das Übertragungsrisiko durch den intravenösen Methamphetaminkonsum (Slamming) eine Rolle (24). Interessanterweise findet sich bei intravenösem Methamphetaminkonsum im Kontext mit Chemsex ein gegenüber dem intravenösen Konsum anderer Substanzen im Nicht-Chemsex-Kontext erhöhtes Risiko, sich mit HIV zu infizieren (25). Ferner wird Methamphetaminkonsum mit einer schlechten Adhärenz gegenüber antiretroviraler Therapie und Präexpositionsprophylaxe in Verbindung gebracht (26, 27, 28).

Psychische Folgen

Bei Amphetaminkonsum ist das Auftreten psychotischer Zustände und das aggressive Verhalten gut dokumentiert, insbesondere bei Personen mit vorgängiger Veranlagung (17). Schlafmangel und Erschöpfung, die oft mit mehreren Tagen andauernden sexuellen Begegnungen einhergehen, senken die Schwelle für solche Erscheinungen weiter. Bis zu einem Drittel der Amphetaminkonsumenten erfahren psychotische Symptome (29). Als Folge chronischen Stimu-lanziengebrauchs kommt es zu Störungen verschiedener neuro­adaptiver Prozesse. Störungen im Serotonin-, Dopamin- und Glutamatsystem sowie Atrophie des präfrontalen Kortex und der Basalganglien führen zu kognitiven Defiziten und eingeschränkten Exekutivfunktionen (17).

Bei chronischem Konsum sowie bei Entzug der Substanzen finden sich vor allem Symptome wie Energie- und Antriebsminderung, die als Ausdruck einer depressiven Episode verkannt werden können. Depressive Syndrome und Angstsymptome sind ebenfalls häufige Folgen vor allem bei chronischem Methamphetamingebrauch. Im Entzug kommt es ferner zu Gefühlen der Wertlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Anhedonie und gelegentlich sogar Suizidalität (17). Rund ein Viertel der Befragten gab an, dass sich der Konsum negativ auf ihre sozialen Beziehungen auswirkt (10) und dies schwächt einen wichtigen Schutzfaktor für psychische Erkrankungen. Die depressiven und Erschöpfungssyndrome, welche nach Phasen intensiven Konsums (oftmals Wochenbeginn nach durchgefeiertem Wochenende) auftreten, können Arbeitsunfähigkeit bedingen und einen Anlass zur Konsultation des Hausarztes / der Hausärztin darstellen.

Die wichtigsten Komplikationen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Schadensminderung

Trotz der hohen Anzahl selbst berichteter Schäden durch Chemsex-Praktiken hält sich nur ein kleiner Teil der Betroffenen für tatsächlich therapiebedürftig (13). Wie bei anderen Substanzen auch ist Abstinenz nur selten als Option vorstellbar und die meisten Betroffenen stehen der Expertise von suchtmedizinischen Einrichtungen skeptisch gegenüber (21). Somit erstaunt die Therapieabbruchrate von bis zu 50% kaum (30).

Betroffene mit einem aus medizinischer Sicht interventionsbedürftigen Sexual- und Konsumverhalten einer geeigneten und akzeptierten Therapie hinzuführen, stellt also eine grosse Herausforderung dar. Dieser Interventionsbedarf wird weiter unter dem Abschnitt ‚Red-Flags‘ definiert. Nochmals erschwert wird diese Herausforderung durch den ohnehin nicht deckenden Bedarf an spezialisierten Therapieplätzen (31). Denn nicht jeder Psychotherapeut hat Ahnung von den spezifischen Fragestellungen, die sich im Zusammenhang mit Chemsex offenbaren. Dies wiederum reduziert die Akzeptanz der Angebote bei den Betroffenen.

Dem hausärztlichen Grundversorger kommt somit auch hier eine entscheidende Bedeutung zu. Wie beim Konsum anderer Substanzen auch, können schadenmindernde Massnahmen (Harm-Reduction) einen wichtigen Beitrag zur Akzeptanz von Behandlungen und zur Reduktion von gravierenden Folgeerkrankungen leisten.

Die sorgfältige Erstellung eines kardiovaskulären Risikoprofils spielt in Anbetracht der hohen Prävalenz und Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Population eine entscheidende Rolle, einschliesslich der daraus abzuleitenden Behandlungen der Folgeerkrankungen (z. B. Hypertonietherapie).

Informationen zu Safer-Use sollten angeboten werden, insbesondere, wenn bekannt ist, dass die Patienten „Slamming“ praktizieren. Auch sollte die Adhärenz an bestehende antiretrovirale Therapien unterstützt und der Zugang zu Prä- und Postexpositionsprophylaxe (PrEP und PEP) hergestellt werden. Die Behandlung in auf HIV-Erkrankungen spezialisierten Kliniken kann signifikant zur Adhärenz beitragen (9). Weitere venerische Infektionen können durch regelmässige Screenings und niederschwellige Partnerbehandlung reduziert werden. Die antibiotische Chemoprophylaxe gegen bakterielle Infektionen wird mancherorts propagiert, bleibt jedoch aufgrund der Risiken der Resistenzentwicklung kontrovers diskutiert (32). Die Konsumenten sind sich in der Regel der Infektionsrisiken bewusst. Hierfür stehen Kliniken, die ein Screening für sexuell übertragbare Infektionen (STI) anbieten, an vorderster Stelle der Screening-, Behandlungs- und Präventionsstrategien (2, 30, 31).
Neben der hier beschriebenen Schadensminimierung sollte auch der psychosoziale Kontext mitberücksichtigt werden. Soziales Engagement hat sich als eindeutiger Schutzfaktor gegen Diskriminierung und Stigmatisierung erwiesen und kann damit das Konsumverhalten sowie die damit verbundenen Schäden verringern (1, 31, 33, 34, 35). Ferner sollte eine klare und offene Kommunikation über Präferenzen, Wünsche und Grenzen gefördert werden, um psychologischen Folgen und Schamgefühlen vorzubeugen und dem Zustandekommen nicht einvernehmlicher Sexualkontakte entgegenzuwirken.

Weitere Ansatzpunkte für Schadensminderung zeigt die Abbildung 1.

Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen

Dem Screening für eigenständige psychische Erkrankungen, insbesondere solcher, deren Symptome auf die Einnahme von Stimulanzien ansprechen (z. B. Depressionen, Ängste, Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität) kommt eine weitere wichtige Bedeutung zu und es kann wegweisend für die Auswahl der richtigen fachärztlichen Behandlung sein (36). Dies kann auch die „Notwendigkeit“ des Stimulanzien­konsums im Sinne einer Selbstmedikation reduzieren.

Bezüglich der psychologischen Therapien gibt es Evi­denz für kognitive Verhaltenstherapien, motivierende Gesprächs­führung sowie Matrix-Modell-Interventionen mit einer ge­wissen Superiorität für Kontingenzmanagement (37). Hier geht es darum, die Konsequenzen auf kognitiver Ebene zu modifizieren, um die Abstinenz in einem sozialen Kontext zu erreichen. Brown und DeFulio (38) bestätigen ebenfalls den Nutzen des Kontingenzmanagements mit längeren Ab­stinenzphasen, verbesserter Therapiecompliance und redu­ziertem riskanten Sexualverhalten.

Pharmakotherapie

Angesichts der Schwierigkeiten diese Patienten in das Gesundheitssystem einzubinden und die Therapien auf­rechtzuerhalten, wären evidenzbasierte Pharmako­thera­pien interessant, jedoch sind diese nach wie vor spärlich vorhanden. Substitutionstherapie mit ampheta­min­basier­ten beziehungsweise Dopamin-Agonist-Präparaten haben bisher noch keinen Hinweis auf eine Verringerung des Kon­sums ergeben (39). Vielversprechend sind der Einsatz von Mirtazepin (40) sowie einer Kombination aus Bupro­pion und Natrexon (41) mit entsprechender Reduktion des Verbrauchs. Die jeweiligen Stichprobengrössen in den Un­tersuchungen sind jedoch zu klein und die Patienten­gruppe ist zu heterogen, um die Therapie breitflächig an­wenden zu können. Eine wichtige Entwicklung in der Immuntherapie eröffnet die Möglichkeit von methamphe­taminspezifischen Therapien, welche die pharmakologische Wirkung eines Konsums verringern könnte (42)

Red-Flags, die jedem Arzt / jeder Ärztin auffallen sollten

• Dem „Anfangsverdacht“ durch den Hausarzt / die Haus­ärz­tin kommt wie bei vielen risikoreichen Verhaltensweisen und Erkrankungen eine wichtige Bedeutung zu, ist dies doch ein Moment, in dem das Thema ergebnisoffen an­ge­sprochen und medizinische Unterstützung angeboten wer­den kann. Gehäufte Krankschreibungen zu Wochenbeginn, Behand­lungen auf Notfallstationen aufgrund oben genannter Symptome bei sonst kardiovaskulär gesunden Patienten und Abszesse oder Einstichstellen sollten den Grund­ver­sorger hellhörig werden lassen.
  Idealerweise entwickelt sich daraus ein Dialog mit der Chance auf eine ausführliche Sexualanamnese und die Mög­lichkeit zu schadenmindernden Interventionen. Sofern mit dem Patienten ein offener Dialog über das Sexual- und Konsumverhalten besteht, sollten folgende, von Herrijgers und Kollegen (43) zusammengefasste Veränderungen An­lass zur Kontaktaufnahme mit einem Spezialisten sein:
• Zunehmende Chemsex-Episoden
• Weniger Geschlechtsverkehr ohne „Chems“
• Kardiovaskuläre Folgeerkrankungen
• HIV-Infektion
• Schwindende soziale Netzwerke, sozialer Rückzug, Bruch von Partnerschaften
• Verlust des Arbeitsplatzes

Schlussfolgerung

Erst jüngst stellte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch immer bestehende Ungleichheiten zwischen der physischen und psychischen Gesundheit heterosexueller Menschen im Vergleich mit Menschen des LGBTQ+ Spektrums insbesonders im Hinblick auf Substanz­ge­brauch fest (44). Sorge vor Stigmatisierung und Diskriminierung bilden weiterhin Barrieren für eine an­gemessene medizinische Betreuung (44). Eine offene, vorurteilsfreie und sichere Umgebung sollte in der medi­zinischen Versorgung flächendeckend gewährleistet sein und bildet die Grundlage für sorgfältige Diagnostik und individualisierte Therapien.
Nicht jeder Drogenkonsum (z.B. Cannabis, …) in einem sexualisierten Kontext hat automatisch Krankheitswert. Aus der Sicht der Konsumenten können durch den Chem­sex auch positive Effekte verbunden sein, wie die Zugehö­rigkeit zur entsprechenden Community und die Möglich­keit Ängste in Bezug auf sexuelle Beziehungen zu über­­win­den (45). Den Moment, in dem sich ein Konsum­muster je­doch zu einem problematischen oder relevant gesund­heits­schädigenden Verhalten entwickelt, gilt es zu erkennen und mit dem Patienten zu thematisieren. Den Grund­versorgern kommt hier eine tragende Rolle zu: So können motivierende und schadensmindernde Interven­tionen durch die Grundversorger selbst aber auch die Triagierung und Vermittlung an geeignete Therapiestellen zur psycho­therapeutischen und/oder medikamentösen Weiter- und Mitbehandlung entscheidend und enorm hilfreich sein.
Obwohl soziale Medien und Netzwerk-Apps die Verbrei­tung von Chems erleichtern, können die Informationsvermittlung und die Mobilisierung dieser Unterstützungsnetze auch effektive therapeutische Strate­gien vermitteln. Schlussendlich stellt Chemsex das Gesund­heitssystem vor zahlreiche He­rausforderungen und erfordert einen multidisziplinären Ansatz zum Manage­ment der vielfältigen physischen und psychischen Folgen und Begleiterscheinungen.

Die Frozen Shoulder (FS) ist eine in der Praxis häufig vorkommende Pathologie. Die Erkrankung geht häufig mit einer Vielzahl an Komorbiditäten einher und ist durch starke Schmerzen und einen deutliche Bewegungseinschränkung der betroffenen Schulter charakterisiert. Eine aufgehobene passive Aussenrotation bei adduziertem Arm ohne Hinweise auf eine andere Pathologie, die den Befund erklären kann, wie zum Beispiel eine Omarthrose oder eine nicht entdeckte hintere Luxation, ist pathognomonisch. Der Krankheitsverlauf erstreckt sich in der Regel über ein bis zwei Jahre und ist in den meisten Fällen selbstlimitierend. In den allermeisten Fällen kann das Krankheitsbild konservativ behandelt werden.

Einführung

Die Frozen Shoulder (FS), auch Capsulitis adhaesiva oder eher historisch Periarthropathia Humeri, ist eine häufige, meist äusserst schmerzhafte Pathologie der Schulter, welche auch in der Hausarztpraxis regelmässig gesehen wird (1). Ein Grossteil der Fälle kann problemlos in der hausärztlichen Praxis behandelt werden und erfordert keine Zuweisung zum Spezialisten. Die Lebenszeitprävalenz wird in der Literatur mit 2-5% angegeben (2), wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Ebenso zeigt sich, dass der adominante Arm häufiger betroffen ist (3). Circa 20-30% der Patienten entwickeln dieselben Beschwerden im Verlauf auch auf der Gegenseite (4). Das Krankheitsbild ist mit oftmals starken, insbesondere auch nächtlichen Schmerzen sowie einer limitierenden körperlichen Einschränkung assoziiert und kann alle Facetten des alltäglichen Lebens betreffen (2). Die nächtlichen Schmerzen können dazu führen, dass die Patienten häufig tage- oder wochenlang nicht richtig durchschlafen, was zu einer chronischen Müdigkeit, sogar auch zum Entwickeln einer Depression führen kann. Das Krankheitsbild der FS kann mit einer Vielzahl an Komorbiditäten in Verbindung gebracht werden, insbesondere beim Diabetes mellitus zeigt sich eine Inzidenz von beinahe 60%. Auch eine Hyper- oder Hypothyreose kann mit einer FS assoziiert sein. Weitere Komorbiditäten sind in Tabelle 1 abgebildet. Eine oder mehrere dieser Komorbiditäten können in über 80% der FS-Patienten gefunden werden, in 35% der Patienten können sogar drei oder mehr der aufgezählten Komorbiditäten gefunden werden (2). Zudem bestehen weitere Risikofaktoren (weibliches Geschlecht im mittleren Alter, Nikotinabusus, Adipositas und verminderte körperliche Aktivität, auch psychologische Aspekte werden in Betracht gezogen) (5,6).

Aufgrund aktueller Erkenntnisse ist die Erkrankung in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Pathologie mit einem Krankheitsverlauf von durchschnittlich 12-24 Monaten. Die Beschwerden können jedoch auch deutlich länger anhalten. In der Literatur gibt es Untersuchungen, welche persistierende Symptome (Schmerz und Steifigkeit) bei 20-50% der Patienten nach 5 Jahren nach Symptombeginn noch immer beschreiben (7,8). In den beschriebenen Kohorten kam es bei bis zu 20% der Patienten zu einer bilateralen Symptomatik, jedoch nicht zu einem Rezidiv nach abgeklungener Symptomatik. Die Erkrankung kann typischerweise in drei Stadien (3) eingeteilt werden, welche allesamt in unterschiedlicher Ausprägung durchlaufen werden. Im ersten Stadium kommt es zum «Einfrieren» der Schulter, diese Phase ist durch starke Schmerzen ohne eigentliche Bewegungseinschränkung geprägt. Im zweiten Stadium besteht die Bewegungseinschränkung der Schulter, der Schmerz kann nachlassen, kann jedoch auch noch weiter vorhanden sein, dieses Stadium wird auch als das «Gefroren sein» bezeichnet. Schliesslich kommt das «Auftauen», das dritte Stadium, spätestens hier ist der Schmerz regredient, es kommt zu einer Verbesserung der Beweglichkeit, nahe der ursprünglichen Bewegungsausmasse (Abb. 1).

Obschon es sich um eine sehr häufige Schulterpathologie handelt, gibt es in vielen Reviews keine einheitlichen Definitionen. Deswegen wurden Versuche unternommen, unter etablierten Schulterchirurgen einen Consensus zu finden, so zum Bespiel die Kollegen der American Shoulder and Ellbow Surgeons (ASES) (9), (Tab. 2).

Pathophysiologie

Die FS ist weiterhin eine der am schlechtesten verstandenen Schul­terpathologien (9), auch wenn mittlerweile einige pathophysiologischen Vorgänge beschrieben wurden. Physiologisch oder normalerweise besteht die Gelenkkapsel aus einem hohen Anteil an Kollagen Typ I Fasern und elas­tischen Fasern. In das Gewebe sind Fibroblasten eingebettet, welche Proteine produzieren, um die stabilisierende, aber auch flexible Struktur zu gewährleisten (2). Bei der FS kommt es zu einer Fibrosierung und somit zur Veränderung der Kollagenstruktur sowie einer Verdickung der Synovia. Diese Veränderungen gehen mit einer Neoangionese und einer Neoinnervation einher. Es resultiert ein vermindertes Gelenkvolumen und eine erhöhte Steifigkeit des Gewebes (10,11). Parallel zur Klinik zeigen sich diese drei Stadien bei der arthroskopischen und histologischen Betrachtung. Im ersten Stadium zeigt sich eine vermehrte Inflammation der Synovialis sowie eine Hypervaskularität der Synovialis mit Einwanderung von Entzündungszellen bei noch normalem Kapselgewebe in der Biopsie. Im zweiten Stadium zeigt sich weiterhin arthroskopisch eine Synovialitis mit zunehmender Kontraktur der Kapsel, und in der Histologie zeigt sich das Bild einer hypertrophen, hypervaskularisierten Synovialitis mit Narbenbildung. Arthroskopisch zeigt sich im dritten Stadium nur noch geringe Synovitis mit Aufhebung des axillären Recessus und Fibrose. Bei der mikroskopischen Betrachtung kann ein dichtes hyperzelluläres, kollagenreiches Gewebe gesehen werden, in der genaueren Betrachtung zeigt sich ein Verlust der Kollagen Typ I Fasern und vermehrt Kollagen Typ III Fasern, welche ein desorganisiertes Muster aufweisen. Die Kollegen um Millar (2) haben eine detaillierte Übersicht über die komplexen, bisher bekannten pathophysiologischen Abläufe zusammengetragen.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose der FS kann bereits häufig schon durch eine gründliche Anamnese (Nacht- und Ruheschmerzen) und eine gute klinische Untersuchung gestellt werden (12). Klinisch zeigt sich eine deutlich eingeschränkte, eventuell sogar völlig aufgehobene aktive und passive Aussenrotation der betroffenen Schulter, ohne Krepitationen (13). Insbesondere die passive Aussenrotation (Abb. 2) sollte immer untersucht werden. Dies in Adduktion und im Vergleich zur «gesunden» Seite. Häufig wird die Diagnose über Monate verpasst, da keine gründliche klinische Untersuchung durchgeführt wird. Im weiteren Krankheitsverlauf können auch andere Bewegungsdimensionen aktiv wie auch passiv eingeschränkt sein. Die Kraft ist im schmerzfreien Bereich nicht eingeschränkt (14). Wichtig zu unterscheiden ist, ob der harte Anschlag einer aktiven Muskelkontraktion des Patienten oder einem echten mechanischen Hindernis entspricht. Hierfür wird der Patient am besten in unterschiedlichen Positionen untersucht, Aussenrotation bei anliegendem Arm, Aussenrotation bei 90° abduziertem Arm, stehend oder liegend, hier wird die Scapula durch die Unterlage stabilisiert (14). Die einzigen Pathologien, die eine Einschränkung der AR bei einer nicht operierten Schulter verursachen, sind die fortgeschrittene Omarthrose und eine verpasste hintere Luxation. Deshalb wird eine konventionelle Bildgebung in zwei Ebenen (AP/Neer) empfohlen. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit unauffälligem Röntgenbild kann zum weiteren Ausschluss einer weiteren Pathologie eine Ultraschalluntersuchung durch einen geübten Sonographeur oder eine Arthro-Magnetresonanztomographie (Arthro-MRI) durchgeführt werden (15). Diese Untersuchungen bringen bezüglich der FS keinen diagnostischen Mehrwert. Bei Vorliegen einer FS kann in diesen Untersuchungen eine Verdickung der Kapsel, des Rotatorenintervalls und des Coracohumeralen Ligaments wie auch ein aufgehobener axillärer Recessus nachgewiesen werden (2).

Therapeutische Optionen

Bei anhin gibt es keine gut definierten evidenzbasierten Behandlungsstrategien, was auch der unzureichend bekannten Pathogenese des Krankheitsbildes geschuldet ist. Mitunter am wichtigsten ist eine gute Aufklärung über den natürlichen Verlauf der Erkrankung sowie Begleitung im Verlauf deren Stadien. Rangan et al. konnten zeigen, dass eine gute Patientenedukation und Angstreduktion eine subjektive Verbesserung der Symptome mit sich bringen kann (16). Bisher sind die Behandlungsmöglichkeiten hauptsächlich symptomatischer Natur. Sie stützen sich darauf, die Schmerzen zu kontrollieren sowie die Einschränkung der Beweglichkeit zu minimieren respektive diese zu verbessern. Es stehen konservative wie auch operative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Primär sollen jedoch die konservativen Therapieoptionen verfolgt werden, erst wenn diese fehlschlagen, sollten auch operative Massnahmen evaluiert werden. Initial ist eine gute Analgesie für die Patienten wichtig. Wenn die Komorbiditäten es erlauben, sollten NSAR eingesetzt werden, auch in Kombination mit Paracetamol und Metamizol. Gelegentlich werden auch Opiate nötig. Zur Verbesserung der Beweglichkeit kann eine Bewegungstherapie beitragen, welche selbständig durch den Patienten oder unter physiotherapeutischer Supervision stattfindet. Wichtig ist hier, dass insbesondere in der schmerzhaften Phase nicht noch weitere Schmerzen generiert werden (17). Versuche mit extrakorporalen Stosswellen haben einen möglichen Benefit bezüglich der Schmerzen zeigen können, jedoch ist die Evidenz hierfür nicht ausreichend, um dies abschliessend beurteilen zu können (2). Bei persistierenden Schmerzen haben Corticosteroide einen guten Effekt zeigen können (18). Diese können sowohl oral wie auch intraartikulär appliziert werden (19). Beide Darreichungsformen zeigen eine Verbesserung des Schmerzes und der passiven Beweglichkeit. Bei einer intraartikulären Applikation besteht prinzipiell das Risiko einer septischen Arthritis, während bei einer oralen Stosstherapie (Stufenschema nach Habermeyer) vermehrt systemische Nebenwirkungen auftreten. In der Literatur zeigt sich ein Vorteil der Infiltration gegenüber der oralen Gabe (18,20). Auch bei einer intraartikulären Infiltration sollte bei Diabetikern der Blutzucker über die ersten Tage engmaschig kontrolliert werden. Zudem zeigte sich, dass eine gute physiotherapeutische Behandlung einer oralen Steroidgabe gar überlegen ist. In den letzten Jahren wurde auch eine positive Wirkung von Calcitonin Nasenspray postuliert. Es zeigte sich ein positiver Effekt sowohl auf die Schmerzen als auch auf die Beweglichkeit. Hinweise hierfür konnten auch im Labor anhand von ex vivo gezüchteten synovialen Fibroblasten nachgewiesen werden (21,22). Allerdings übernimmt in aller Regel die Krankenkasse die Kosten für den Calcitonin Nasenspray nicht, und diese müssen vom Patienten selber getragen werden. Neuere Studien untersuchen auch den Nutzen von Platelet-Rich-Plasma (PRP) als mögliche Alternative zu Steroiden. Hier zeigten sich in den Kohorten positive Effekte längerfristig gegenüber den Steroiden, kurzzeitig zeigten diese jedoch einen besseren Effekt (23,24). Allerdings sind hierzu noch weitere Studien mit grösseren Patientenzahlen nötig. Auch diese Behandlung wird nicht durch die Grundversicherung vergütet, und die Patienten müssen die Kosten, welche je nach Hersteller unterschiedlich sind, selber übernehmen. Weitere therapeutische Optionen, wie zum Beispiel der Nervenblock des Nervus suprascapularis, Botox-Injektio­nen oder auch Collagenasebehandlungen, konnten einen gewissen Effekt zeigen, allerdings existiert hierfür noch eine sehr dünne Datenlage (2). Diese Behandlungen bedürfen sicherlich noch weiterer Untersuchungen und Studien, um deren Effektivität zu beurteilen. Sie können in Einzelfällen und bei therapierefraktären Situationen gegebenenfalls bereits angewendet werden. Nach Ausschöpfen der konservativen Therapieoptionen und bei persistierenden Beschwerden kann die FS operativ angegangen werden. Ziel einer operativen Therapie ist das Lösen der verdickten, fibrotischen Gelenkkapsel und der kontrakten Ligamente, um eine Verbesserung der Beweglichkeit, aber auch eine Schmerzreduktion zu erzielen. Dabei wird arthroskopisch eine Kapsulotomie, meist mit einer Resektion des verdickten Intervalls zusammen mit einer Arthrolyse durchgeführt. Entscheidend für den Erfolg ist die postoperative Analgesie idealerweise unter einer Scalenusblockade für etwa fünf Tage, bis ein voller Bewegungsumfang erreicht wird. In der Literatur wird kontrovers da­rüber diskutiert, wann der richtige Zeitpunkt hierfür gekommen ist. Es gibt Autoren, welche eine rasche operative Herangehensweise befürworten, andere sehen diese lediglich als Option bei erfolgloser konservativer Therapie über zwölf Monate (2,3,10,25). Kollegen in England haben die Resultate und entstehende Kosten zwischen Physiotherapie, Mobilisation unter Narkose und Mobilisation unter Narkose mit Arthroskopie untersucht. Hierbei zeigte sich, dass keine der drei Gruppen ein deutlich besseres Outcome im Vergleich zu den anderen Gruppen aufweisen konnte. Die operativen Möglichkeiten können eine schnellere Reduktion der Schmerzen und eine raschere Verbesserung der Beweglichkeit bringen, jedoch sollten diese dennoch erst nach Fehlschlagen der nicht operativen Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden (13).

Schlussfolgerung

Zusammenfassend handelt es sich bei der Frozen Shoulder um ein weiterhin noch nicht gut verstandenes Krankheits­bild, da­raus resultieren keine standardisierten und auf breiter Evi­denz abgestützten Behand­lungsalgorithmen. Ent­schei­dend ist jedoch die frühe Diagnosestellung und damit Einlei­tung geeigneter therapeutischer Mass­nahmen, insbe­son­dere auch das Vermeiden von anhaltenden Schmerz­reizen. Es wer­den viele Interven­tio­nen und Behand­lungs­ansätze be­schrie­ben, welche durchaus Erfolg verspre­chend sind. Zum aktuellen Zeitpunkt zeigen jedoch Steroid­injektionen und NSAR im er­sten Stadium, Physiotherapie in den Stadien zwei bis drei die besten Resultate. Von Beginn an ist eine gute Kommuni­ka­tion und Begleitung des Pati­enten essenziell.