Pour la prévention de l’ hypertension artérielle et de ses complications, il est recommandé de consommer du sel à raison de 5-6 g de NaCl par jour. Il existe cependant des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. C’ est le cas, par exemple, des patients qui souffrent d’ hypotension orthostatique en l’ absence de prise médicamenteuse faisant baisser la pression, ou des sujets qui font des efforts physiques modérés à intensifs ou du sport de haut niveau. Après l’ exercice, il est recommandé de compenser les pertes cutanées d’ eau et de sel, mais la question se pose si la compensation doit être complète ou partielle. En Suisse, dans le cadre de la prévention des déficiences en iode et de ses conséquences cliniques, du iode est ajouté au sel de cuisine. Les apports en iode de la population sont donc très liés à la consommation de sel. Des données récentes ont montré qu’ environ 14 % des femmes suisses sont en état de déficience en iode. Cette situation pourrait potentiellement s’ aggraver en cas de régime pauvre en sel (< 5 g NaCl/j). Les jeunes femmes en âge de procréer et leurs enfants sont particulièrement à risque de développer des complications liées au manque de iode.

Le sodium est un électrolyte essentiel pour les fonctions cellulaires, pour la régulation des compartiments liquidiens du corps et pour la régulation de la pression artérielle (PA). Aujourd’ hui, pratiquement toutes les sociétés médicales recommandent un apport journalier modéré en sodium ou en sel de table essentiellement pour prévenir le développement de l’ hypertension artérielle avec l’ âge et les complications cardiovasculaires et rénales qui sont associées à l’ hypertension (1). La consommation journalière de sel (NaCl) devrait être de 5-6  g par jour. En réalité, en Suisse (2), comme en Europe et aux Etats Unis, la consommation moyenne de sel est de l’ ordre de 9-11 g/j avec une consommation un peu plus élevée chez les hommes (10.5 g/j) que chez les femmes (7.5  g/j). Dans toutes les études populationnelles, il existe une relation linéaire significative entre la consommation de sel journalière et la pression artérielle, l’ impact étant plus prononcé chez les hypertendus que chez les normotendus.
Dans le débat sur la consommation de sel à recommander, une question revient systématiquement: un régime restreint en sel est-il favorable pour tout le monde ou existe-t-il des risques liés à un régime pauvre en sel chez certains individus ou groupes de sujets ? Cette question a été ravivée par plusieurs publications suggérant qu’ un apport trop restreint en sel est associé à une augmentation de la mortalité globale, sans que l’ on connaisse vraiment les mécanismes de cette surmortalité. Au delà de ce débat précis, il est évident qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. Le but de cet article est de discuter les situations cliniques les plus fréquentes associées à des besoins en sel supérieurs à ceux qui sont recommandés pour la population générale et les patients hypertendus en particuliers.

L’ hypotension orthostatique

Selon les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l’  hypotension orthostatique (HO) se définit comme une chute anormale de la PA au passage de la position assise à debout avec une baisse de la PA ≥ 20 mmHg de systolique ou ≥ 10 mmHg de diastolique ou une chute de la PA systolique à moins de 90 mmHg (3). La prévalence de l’ HO augmente avec l’ âge. L’ hypovolémie et une perte rénale de sel nocturne sont deux caractéristiques de la physiopathologie de l’ hypotension orthostatique survenant chez des individus souvent jeunes qui ne reçoivent pas de traitements hypotenseurs. Dans ces cas, il est fortement recommandé d’ augmenter le volume circulant pour prévenir les hypotensions et cela peut se faire de deux manières: d’ une part en augmentant les apports hydriques et d’ autre part en augmentant la consommation de sel, ce qui augmentera la soif et favorisera la rétention hydrosodée et l’ augmentation du volume circulant. Ainsi, dans cette situation, on propose aux patients de boire plus de 2 litres de liquide par jour et de manger 10 grammes de sel par jour, soit le double des recommandations. Cette approche non-pharmacologique de l’ HO permet souvent de diminuer les symptômes de chute de pression. Toutefois, elle ne peut pas être appliquée à des patients qui souffrent d’ une insuffisance cardiaque en raison du risque de surcharge et d’ oedème aigu du poumon.
En cas de hypotension aiguë, une manière simple de faire remonter la PA est de boire un verre (environ 250 à 500 ml) d’ eau froide qui active le système nerveux sympathique et augmente la pression artérielle.

Régime pauvre en sel et carence en iode

Le iode est un élément essentiel pour tous les organismes vivants. Le déficit en iode est reconnu depuis le début du XXe siècle comme une cause majeure du goitre et du crétinisme (4). Aujourd’ hui, la carence en iode, même modérée, est surtout associée à des troubles du développement cérébral et des troubles cognitifs chez l’ enfant. En Suisse, la consommation de iode est intrinsèquement liée à celle du sel. En effet, depuis 1922, date à laquelle une Commission Fédérale pour la prophylaxie du goitre (4) à décidé de donner du iode à la population, le sel est enrichi en iode à des concentrations qui sont en augmentation constante : 3.75 mg/kg en 1922, 15 mg/kg en 1980 et 25 mg/kg en 2014. Pour obtenir les taux urinaires de iode recommandés par l’ OMS (100 μg/jour) il faut manger plus de 5 grammes de sel par jour. Dans l’ étude suisse sur la consommation de sel, réalisée entre 2010 et 2012, l’ excrétion urinaire de iode a été mesurée (5). Il s’ est avéré que 14 % des femmes et 2 % des hommes présentaient un déficit en iode (Fig. 1). Le déficit était plus marqué chez les femmes parce qu’ elles mangent globalement moins que les hommes et dès lors, elles ont un apport en sodium et iode inférieur. Ces données ont conduit à une augmentation du contenu en iode du sel en 2014. Cette observation pose donc la question de la pertinence d’ une réduction globale de la consommation de sel dans la population pour prévenir l’ hypertension artérielle, en particulier chez les jeunes femmes qui ont un risque d’ hypertension et de maladies cardiovasculaires plutôt bas, en tout cas jusqu’ à la ménopause.

Exercice physique et consommation de sel

L’ exercice physique modéré et régulier est fortement encouragé par les recommandations internationales pour la prévention des maladies cardiovasculaires et fait partie des approches non-médicamenteuses de l’ hypertension artérielle (1). L’ activité physique, même modérée, entraîne une déshydratation et une augmentation de la sudation qui peut être à l’ origine d’ une perte de sel assez conséquente selon l’ intensité et la durée de l’ effort et les conditions environnementales (température ambiante, humidité, etc.). Ainsi, après un exercice physique léger (45 % de la VO2max), un individu peut perdre environ 600 mg de sodium, et autant de chlore, par la peau et avec un effort d’ intensité modérée (65 % de la VO2 max) la perte peut être de 1.5 g de sodium et 3 g de chlore. De même, la perte liquidienne varie beaucoup d’ un individu à l’ autre et se montre de 0.5 à 1.5 L. Aujourd’ hui, les conseils diététiques donnés aux individus qui veulent faire de l’ exercice ou du sport sont d’ augmenter un peu leurs apports en sel avant, pendant et après l’ exercice, de manière à maintenir leur équilibre hydro-électrolytique. Pour les efforts légers, la diète habituelle suffit à maintenir cet équilibre. Pour les efforts modérés à intenses, il est préférable de compenser les pertes hydro-sodées par des boissons légèrement salées pour éviter le risque d’ hyponatrémie et ses conséquences neurologiques. Toutefois, la question se pose de savoir si la restitution du sel perdu par la peau durant l’ exercice est vraiment bénéfique à long-terme par exemple chez les patients hypertendus. En effet, il est maintenant bien établi que, lors d’ un régime riche en sel, le sodium s’ accumule dans la peau chez les hypertendus, les diabétiques et les insuffisants rénaux. L’ exercice physique augmente les pertes cutanées de sodium et par ce biais contribue à diminuer le stockage du sel dans les tissus comme le muscle et la peau. C’ est en partie par ce mécanisme que l’ exercice physique a des effets bénéfiques sur la pression artérielle. Dès lors, une compensation complète ou excessive des pertes sodées cutanées après un exercice pourrait limiter à la fois les bénéfices de l’ exercice et ceux liés à la réduction de la consommation de sel au quotidien. La question a été discutée récemment dans une revue intéressante qui remet en question les bénéfices d’ une substitution sodée complète après l’ exercice (6). Lors d’ activité physique de faible intensité, recommandée par les Sociétés Internationales d’ Hypertension, il est probablement préférable de ne pas compenser les pertes sodées, ce qui n’ est pas le cas dans les activités sportives intenses.

Autres situations cliniques nécessitant un apport sodé important

Dans les paragraphes précédents, nous avons discuté les situations cliniques les plus fréquentes dans lesquelles une restriction des apports en sel à 5-6 g/j pourrait s’ avérer problématique. Il existe plusieurs autres pathologies rénales et endocriniennes dans lesquelles un apport élevé de sel est nécessaire, entre autre pour maintenir la pression artérielle. C’ est le cas des enfants et des adultes qui présentent un syndrome de Gitelman ou de Bartter, qui sont hypotendus en raison d’ une perte rénale de sel. Ces deux maladies rénales génétiques sont caractérisées par une perte rénale de sodium consécutive à des mutations de certains transporteurs tubulaires du sodium. Une autre situation clinique peu fréquente est l’ insuffisance surrénalienne. Dans ce contexte, l’ insuffisance minéralocorticoïde entraîne une perte de sel due au déficit en aldostérone avec pour conséquence clinique une hypotension artérielle et parmi les symptômes, un appétit du sel important (salt craving). En l’ absence d’ une compensation minéralocorticoïde adéquate, un régime riche en sel est nécessaire pour maintenir la pression artérielle. Cependant, les apports en sel doivent être réduits lorsque la compensation surrénalienne médicamenteuse est efficace.

Conclusions

La réduction de la consommation de sel à 5-6 g par jour dans la population, comme recommandée par les Sociétés de Cardiologie et d’ Hypertension, constitue une étape importante dans la prévention des maladies cardiovasculaires. C’ est pour cela, que cette recommandation est également soutenue par de grandes organisations de santé comme l’ Organisation Mondiale de la Santé qui signale également qu’ il ne faut pas oublier l’ apport en iode dans de nombreux pays. Cependant, manger moins de sel a d’ autres effets bénéfiques en dehors du domaine cardiovasculaire, par exemples sur la survenue des calculs rénaux, sur le métabolisme osseux, sur l’ incidence du cancer de l’ estomac, et peut-être aussi sur l’ asthme et le développement de la cataracte (7). Il est vrai qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport de sel supérieur aux recommandations est nécessaire comme discuté dans cette courte revue. Cependant ces situations sont relativement peu fréquentes et ont un impact sur la mortalité globale plutôt faible en comparaison des complications cardiovasculaires induites par une consommation trop élevée de sel.

Deuxième impression de l’ article paru dans «info@coeur+vaisseau» 04_2020

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La recherche de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique avant l’ apparition des troubles cognitifs et de la démence en association aux études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques représentent une piste prometteuse pour l’ avenir. Nous allons revoir les biomarqueurs des démences validés pour l’ utilisation clinique actuelle, ainsi que présenter dans quelles directions la recherche pourra orienter la pratique dans ce domaine.

Les avancées scientifiques conduisent à une démarche diagnostique « clinico-biologique » des démences en utilisant des biomarqueurs permettant de rendre les diagnostics plus précis et précoces, avant l’ apparition des troubles cognitifs (1). L’  intérêt d’ un diagnostic précoce est de pouvoir mettre en place un traitement pharmacologique et un soutien approprié pour le patient et son entourage (2). Pour cette raison, le développement de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique, mais biologiquement active de la maladie, est suivi des études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques.
Le développement des biomarqueurs des démences a nettement évolué depuis le milieu des années 2000, principalement par l’ identification et la validation des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour la maladie d’ Alzheimer (MA)(3). L’ objectif de cet article est de vous présenter un résumé de leur utilisation clinique actuelle, ainsi que quelques pistes prometteuses pour l’ avenir (tab. 1).

Maladie d’ Alzheimer et LCR

La MA est la maladie neurodégénérative la plus fréquente, comptant pour 60 % de toutes les démences (1). La neuropathologie comprend la formation d’ agrégats extracellulaires du peptide β-amyloïde42 (Aβ42) appelés plaques amyloïdes et la dégénérescence neurofibrillaire constituée d’ amas intraneuronaux de filaments de protéines tau hyperphosphorylées. On note une corrélation entre l’ étendue de la dégénérescence neurofibrillaire et la gravité des troubles cognitifs, contrairement aux dépôts de plaques amyloïdes, qui sont souvent diffus au moment du début des symptômes (1).
Trois principaux biomarqueurs du LCR sont reconnus dans la MA et ont été évalués dans de nombreuses études. Il s’ agit de l’ Aβ42, de concentration diminuée en raison de son accumulation dans les plaques corticales, de la protéine tau totale (Tau) et de la tau phosphorylée (p-Tau) ; les concentrations élevées de ces 2 derniers marqueurs corrèlent, respectivement, avec la perte neuronale et la dégénérescence neurofibrillaire. Leur sensibilité et spécificité atteignent 85-90 % (4). De telles concentrations se rencontrent également dans le LCR des patients avec une MA au stade de Déficit Cognitif Léger (DCL), dans lequel les troubles cognitifs ne sont pas associés à un retentissement significatif sur l’ autonomie du patient comme dans la démence. En effet, l’ abaissement de l’ Aβ42 dans le LCR précède d’ au moins 10 ans les troubles cognitifs de la MA (4). Cependant, les plaques amyloïdes sont plus prévalentes avec le vieillissement, rendant ce marqueur moins spécifique à partir de 80 ans.
Les contre-indications aux dosages des biomarqueurs du LCR sont celles relatives à la réalisation de la ponction lombaire, comme l’ hypertension intra-crânienne, les troubles de la crase (y compris les traitements anticoagulants) ou les infections cutanées au site de ponction. Le risque inhérent à l’ arrêt de l’ anticoagulation pour réaliser la ponction lombaire doit toujours être minutieusement considéré. Les données de la littérature divergent concernant la supériorité des biomarqueurs du LCR comparés à d’ autres biomarqueurs basés sur la neuro-imagerie structurelle, fonctionnelle ou amyloïde (IRM, 18F-FDG-TEP ou TEP-Amyloïde). Il n’ y a donc pas de recommandation pour l’ utilisation préférentielle d’ un biomarqueur en particulier. Ce choix dépendra plutôt du coût et de la disponibilité de l’ examen, ainsi que de l’ expertise locale de la clinique mémoire.
Dans la pratique clinique actuelle, les biomarqueurs de la MA dans le LCR présentent une utilité pour le diagnostic de la MA, notamment au stade léger ainsi que dans le diagnostic différentiel des tableaux cliniques atypiques (âge précoce, atteinte non-mnésique au premier plan, etc.) (tab. 2).

Autres démences et biomarqueurs du LCR

L’ utilisation clinique des marqueurs LCR de la MA dans le diagnostic différentiel des démences est résumée dans le tableau 3.
Finalement, rappelons ici les maladies plus rares comme le Creutzfeldt-Jakob, pour laquelle la présence de la protéine 14-3-3 dans le LCR est une grande aide au diagnostic, ainsi que les encéphalites auto-immunes, para-néoplasiques et infectieuses où des anticorps spécifiques peuvent être retrouvés dans le LCR. Bien que disponibles dans la pratique, ces analyses ne font pas l’ objet d’ une pratique routinière, mais complètent la démarche lors d’ un tableau clinique évocateur.
D’ autres biomarqueurs sont élevés dans certaines pathologies cognitives tels que le neurofilament de chaîne légère (Nf-L) qui reflète une destruction axonale ou encore les marqueurs d’ inflammation tels que la métalloprotéase matricielle 9 (5, 6).
La maladie de Parkinson et la démence à Corps de Lewy résultent de l’ accumulation d’ alpha-synucléine (α-syn) au niveau cérébral dans des inclusions appelées « corps de Lewy » observées chez des patients souffrant de ces deux maladies apparentées (7). Des plaques amyloïdes et une dégénérescence neurofibrillaire sont aussi souvent présentes (jusqu’ à 40 % des cas). Le dosage dans le LCR des concentrations de α-syn ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre les synucléinopathies. On remarque toutefois des concentrations diminuées d’ α-syn totale et augmentées d’ α-syn oligomérique et phosphorylée chez le malade de Parkinson comparé aux contrôles, représentant des possibles marqueurs dans la pratique clinique d’ avenir.
Ces formes mixtes avec la MA diffèrent dans le pronostic ; les concentrations basses d’ Aβ42 dans le LCR sont associées au développement de l’ atteinte cognitive chez les patients avec une Maladie de Parkinson. Pour la démence à Corps de Lewy, les concentrations de Tau sont plus élevées que dans la maladie de Parkinson, mais plus basses que dans la MA, avec une association entre la concentration retrouvée et la sévérité de la démence. Pour l’ instant l’ utilisation de ces marqueurs n’ est pas validée cliniquement en dehors du diagnostic de MA.

Biomarqueurs des démences dans le plasma

Ils présentent des avantages en comparaison aux marqueurs du LCR tels que la facilité de réalisation d’ un bilan sanguin dans différents contextes (cabinet, hôpital, domicile), la praticité d’ ajouter le dosage à d’ autres marqueurs faisant déjà partie du contrôle de santé habituel, avec une procédure moins invasive et potentiellement moins coûteuse que les biomarqueurs par tomographie par émission de positons (TEP-Amyloïde, TEP-Tau).
Jusqu’ à présent, ils ne font l’ objet que de protocoles de recherche, et aucun des marqueurs mentionnés ci-dessous ne présente une précision, une standardisation et une reproductibilité suffisantes pour être mis en œuvre en pratique clinique. En plus, les biomarqueurs reflétant l’ activité du système nerveux central ont une très faible concentration dans le sang périphérique et ils peuvent être le produit d’ une activité non cérébrale ou fluctuer en fonction d’ une perturbation de leur clairance.
La plupart des études réalisées jusqu’ à présent portent sur les marqueurs classiques de la MA: Aβ, Tau et p-Tau, suivis des marqueurs génétiques et de biomarqueurs basés sur d’ autres mécanismes liés à la démence tels que l’ inflammation, la réponse immunitaire, le stress oxydatif, les lésions de l’ ADN, un dysfonctionnement mitochondrial et des lésions neuronales ou microvasculaires. À l’ heure actuelle, il existe plus de 150 biomarqueurs sanguins, nous résumons ici ceux ayant le plus grand potentiel d’ utilisation clinique :
1. Aβ42, Aβ40 et le ratio Aβ42/Aβ40 : Plusieurs études ont démontré des taux plasmatiques de Aβ42, Aβ40 et Aβ42/Aβ40 progressivement plus faibles chez les personnes avec un déclin cognitif subjectif, un DCL et une démence due à la MA en comparaison aux personnes sans maladie ni plainte cognitive. Néanmoins, il existe une grande variabilité avec une mauvaise concordance entre les différentes techniques proposées. L’ expression périphérique d’ Aβ, notamment celle secondaire à la libération des peptides Aβ par les plaquettes et les cellules endothéliales, principalement dans la version du peptide composé par 40 aminoacides (l’ Aβ40), ainsi que les autres protéines sériques sont des facteurs confondants supplémentaires diminuant l’ utilité de ces dosages (8).
2. Tau et p-Tau : Celui qui présente le plus grand potentiel clinique est le dosage de p-Tau, avec une corrélation mieux établie avec les taux dans le LCR. Deux isoformes présentent les résultats les plus encourageants : p-Tau181 et p-Tau217, la dernière a été démontrée comme supérieure dans une étude récente, qui a démontré que la p-Tau217 présente une sensibilité et spécificité de 91 % dans la différentiation d’ une démence due à la MA en comparaison à d’ autres étiologies neurodégénératives. Il s’ agit du résultat le plus significatif de tous les marqueurs plasmatiques étudiés jusqu’ à présent, mais qui nécessitera une validation au niveau populationnel (9, 10).
3. Nf-L  : Il s’ agit d’ une protéine localisée exclusivement dans le cytoplasme neuronal, décrite comme un marqueur sensible mais non spécifique de lésion axonale dans plusieurs maladies neurologiques, dosée dans le LCR et dans le plasma. Des taux sériques élevés ont été retrouvés chez les personnes avec une MA, mais aussi dans les cas des démences vasculaires y compris après un accident vasculaire cérébral, les démences fronto-temporales, les syndromes parkinsoniens atypiques, l’ hydrocéphalie à pression normale et le traumatisme crânien. Concernant la MA, le Nf-L refléterait la perte neuronale liée à l’ amyloïde comme la protéine p-Tau, mais aussi celle liée à d’ autres mécanismes, étant un marqueur global de la sévérité de la perte neuronale (11).
4. Enzyme de clivage 1 de la protéine précurseur amyloïde du site β (BACE1) : Il s’ agit de l’ enzyme responsable du premier clivage à l’ origine des peptides Aβ. L’ activité enzymatique mesurée dans le plasma est progressivement augmentée chez les patients avec un DCL qui ont évolué vers une démence de type Alzheimer lors d’ un suivi de 3 ans (12).
5. Autres : Les micro ARN (ARNmi) sont des petits ARN (18-25 nucléotides) qui régulent l’ expression d’ autres gènes au niveau post-transcriptionnel. Une catégorie d’ ARNmi associée à différents gènes impliqués dans la MA présente une expression sérique diminuée par analyse de RT-PCR et serait donc un potentiel marqueur dans les stades prodromiques (13). La sous-expression d’ autres classes d’ ARNmi a été décrite dans les démences vasculaires et dans la maladie à Corps de Lewy (14).
Plusieurs biomarqueurs inflammatoires ainsi que les molécules impliquées dans la dysfonction endothéliale et la cascade de coagulation font aussi objet d’ études dans les démences vasculaires et la MA (6). De manière similaire que pour le LCR, les dosages plasmatiques de la α-syn totale, phosphorylée et sous la forme d’ agrégats sont étudiés dans la maladie à Corps de Lewy et la maladie de Parkinson (17).

Conclusions

L’ approche clinico-biologique dans le diagnostic des démences, ainsi que les essais thérapeutiques allant vers les phases pré-symptomatiques des maladies ont accéléré la recherche des biomarqueurs plasmatiques et du liquide céphalo-rachidien.
Bien que seuls les biomarqueurs de la Maladie d’ Alzheimer dans le LCR soient utilisés dans la pratique actuelle, la perspective est de développer différents panels de biomarqueurs plasmatiques et du LCR qui puissent à la fois déterminer avec exactitude l’ (es) étiologie(s) de la démence, mais aussi refléter la sévérité de la maladie et par conséquent, être utilisés dans le suivi thérapeutique.

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La maculopathie est un terme générique qui définit toutes pathologies de la zone centrale de la rétine appelée macula. Cette région anatomique est responsable de la vision fine et précise et en grande partie de la perception des couleurs (1). Les maculopathies sont le plus généralement évolutives et acquises bien qu’ il existe des formes congénitales et génétiques. Les formes les plus fréquentes sont la dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA) et les maculopathies d’ origine diabétique. On retrouve aussi des causes toxiques et médicamenteuses (exemple : Hydroxychloroquine). Nous nous proposons d’ aborder brièvement les deux maculopathies les plus courantes que sont la DMLA et la maculopathie diabétique.

Les patients atteints de maculopathie, même dans les cas les plus sévères, ne perdent pas complétement la vue et gardent un champ visuel périphérique et une bonne capacité visuelle d’ orientation dans leur environnement ; néanmoins, ils ne seront plus en mesure de lire, conduire, etc. et seront considérés comme légalement aveugles (cécité légale) en cas d’  acuité visuelle inférieure à 0.1.
Même si les moyens thérapeutiques actuels ont permis d’ améliorer la prise en charge de nombreuses sortes de maculopathie, il n’ existe actuellement pas de traitement curatif dans la plupart des cas. Il n’ y a de plus aucun moyen de récupérer une fonction maculaire perdue en raison d’ une atrophie de l’ épithélium pigmentaire ou du tissu rétinien.

La dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA)

Il s’ agit de la maculopathie la plus fréquente (fig. 1, 2). Elle affecte les personnes âgées dans la plupart des cas de plus de 60 ans. C’ est une des causes majeures de malvoyance dans les pays développés. Elle affecte actuellement des millions de personnes. La cause initiale de la DMLA reste inconnue, bien que l’âge, les facteurs génétiques et le tabagisme actif aient été clairement identifiés comme des facteurs de risque de la DMLA (2, 3, 4).
La DMLA à un stade précoce est souvent peu, voire asymptomatique. Dans les formes plus avancées, les patients remarquent souvent la présence de métamorphopsies (déformation des lignes en raison d’ une irrégularité de la neuro-rétine), baisse de sensibilité au contraste et besoin accru de lumière, flou visuel central et perte d’ acuité visuelle, scotomes et dyschromatopsies. Il existe deux grands types de DMLA, la DMLA sèche et la DMLA humide (5).

DMLA sèche

La DMLA sèche est la plus courante et représente 80% des cas selon l’American Academy of Ophthalmology. On constate l’ accumulation de déchets métaboliques qui s’ accumulent à l’ interface de l’ épithélium pigmentaire (EP) et de la rétine externe sous forme de Drüsens. Il en résulte une perte progressive de ce couple EP/photorécepteurs interdépendant provoquant la dégradation progressive de la fonction visuelle centrale.

DMLA humide

La DMLA humide est plus rare mais elle est plus grave que la DMLA sèche car son évolution est plus brutale. Les deux formes ne sont pas exclusives et on constate souvent une forme sèche qui évolue brutalement vers une forme humide avec dégradation aiguë et sévère de la vision. Cette condition survient lorsque des vaisseaux sanguins anormaux (appelés néovaisseaux) se développent sous /dans la rétine avec comme conséquences une importante perturbation de l’ architecture microanatomique de la macula et l’ apparition d’ une accumulation de liquide intratissulaire (voire même la présence d’ une hémorragie).

Symptômes

Il est important de reconnaître les symptômes suspects de DMLA qui doivent alerter les cliniciens pour orienter le patient vers le spécialiste pour une évaluation complète et pour déterminer l’urgence du traitement. Chez une personne âgée de plus de 55 ans, les signes alarmants sont les suivants :
1) diminution progressive ou soudaine de la vision non améliorée avec la correction optique
2) scotome central
3) métamorphopsie, micropsies ou macropsies
4) difficultés dans les activités de la vie quotidienne (p. ex. regarder la télévision, lecture, etc.).
La métamorphopsie est un symptôme clé dans l’ évaluation d’ un patient atteint de DMLA. Les métamorphopsies sont un signe distinctif chez les patients atteints de maladies maculaires et peuvent être facilement reconnues à l’ aide de la grille d’ Amsler. Les patients sont souvent invités à utiliser en autosurveillance la grille d’Amsler à la recherche de déformations des lignes ou d’ amputation partielle du cadrillage. En l’ absence de toute manifestation suggérant une progression de la DMLA, les patients sont suivis sur une base annuelle.

Traitement

Chez les patients atteints de DMLA précoce, il est important d’identifier les facteurs de risque modifiables liés au mode de vie. Il est recommandé de suspendre la fumée, de privilégier une alimentation équilibrée et saine, riche en fruits, légumes (antioxydants naturels) et poisson (la principale source d’ oméga-3 acides gras polyinsaturés, tels que l’ acide docosahexaénoïque et l’ acide eicosapentaénoïque (7). L’ activité physique semble aussi jouer un rôle favorable (finalement les facteurs de risque et protecteurs sont similaires aux maladies cardio-vasculaires).
Les personnes atteintes de DMLA dans les formes précoces peuvent bénéficier de la prise de compléments alimentaires, vitamines et minéraux. Ces suppléments contiennent de la vitamine C, de la vitamine E, du bêta-carotène, du cuivre, de la lutéine, de la zéaxanthine et du zinc. Ces vitamines ne guérissent pas, n’inversent pas ou ne préviennent pas la DMLA, mais elles peuvent ralentir la progression de la maladie, selon les différentes études qui ont montré un avantage de ces préparations par rapport à un placebo (AREDS and AREDS2) (8, 9). A préciser que les préparations les plus récentes sont de plus en plus exemptées de bêta-carotène qui, couplé à un tabagisme actif, augmente le risque de néoplasie pulmonaire.
Il n’ existe actuellement aucun traitement curatif pour cette maladie. Il n’ y a pas de traitement spécifique pour la DMLA sèche. Concernant la forme humide de la maladie, il existe depuis une dizaine d’ année des injections intra-vitréennes de médicaments anti-vasoprolifératifs (anti VEGF) qui permettent de stabiliser, voire même fréquemment d’ améliorer l’ acuité visuelle et le profil maculaire en inhibant la croissance des membranes néovasculaires. Malheureusement, l’ efficacité du traitement diminue rapidement au cours des semaines suivantes et un suivi rapproché et de nombreuses injections au long cours sont nécessaires.
Dans des situations bien particulière, le recours à la photothérapie dynamique à la Visudyne (vertéporfine) reste indiqué en monothérapie ou le plus fréquemment en association avec les injections d’ anti VEGF. La thérapie photodynamique utilise un laser spécial pour permettre une thrombose et fibrose de la membrane néovasculaire. Un produit photosensibilisateur (vertéporfine) est injecté dans une veine périphérique du bras et va se distribuer notamment dans l’ œil avec un tropisme augmenté pour les néovaisseaux. La lumière du laser va réagir avec la vertéporfine et permettre la destruction des néovaisseaux.

Maculopathie diabétique

La maculopathie diabétique est la cause la plus fréquente de perte de vision chez les personnes diabétiques (fig. 3)(11).
On distingue deux formes de maculopathie diabétique :
La maculopathie ischémique : forme plus rare, qui est incurable et entraîne souvent une déficience visuelle majeure.
La maculopathie œdémateuse (aussi appelée «   œdème maculaire diabétique (OMD)  ») : forme la plus fréquente, sa prévalence chez les patients atteints de rétinopathie diabétique est de 2,7% -11% (12, 13) et cela dépend du type de diabète et de la durée de la maladie. Pour les deux types de diabète, 1 et 2, après une durée de 25 ans, il est d’ environ 30%. Le risque de développer un œdème maculaire diabétique dans le cadre d’ un diabète augmente avec le nombre d’ années de diabète, une pression artérielle systolique plus élevée et une glycémie mal contrôlée. Le seul facteur oculaire associé à l’ OMD est la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), plus la RD est avancée, plus le risque d’ OMD est grand (14).

Symptômes

Au début, l’ OMD ne génère aucune douleur ni signes particuliers. Les personnes diabétiques peuvent ainsi en être atteints sans ressentir le moindre trouble visuel et donc sans le savoir. Puis, avec le temps, certains symptômes apparaissent  :
1) Baisse de l’ acuité visuelle et notamment gêne à la lecture avec flou visuel, difficulté à reconnaître les visages, etc.
2) Perte de sensibilité aux contrastes
3) Difficulté à percevoir correctement les couleurs.

Traitement

La reconnaissance des facteurs de risque de l’ OMD a conduit à des essais cliniques randomisés sur un meilleur contrôle de la pression artérielle et de la glycémie dans le but de réduire la prévalence de la maladie. « The diabetes control and complications trial » a montré qu’ un contrôle strict de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 1 réduisait de 29  % l’ incidence cumulée de l’ œdème maculaire à 9 ans de suivi et de moitié l’ application du traitement laser focal pour l’ OMD (15, 16). L’ étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) était un essai clinique randomisé analogue portant sur des patients atteints de diabète de type 2. Il a montré qu’ un contrôle plus strict de la glycémie réduisait de 29  % la nécessité d’ un traitement au laser à 10 ans, par rapport à un contrôle moins strict  ; 78  % des traitements au laser étaient pour l’ OMD (17). Il a également montré qu’ une réduction moyenne de la pression artérielle systolique de 10  mmHg et une réduction de la pression artérielle diastolique de 5  mmHg sur un suivi médian de 8,4 ans entraînaient une réduction de 35  % des traitements au laser rétiniens, dont 78% pour l’ OMD (18). Il existe donc un lien étroit entre ces changements et les effets rétiniens. Une intervention multifactorielle visant à réduire l’ hémoglobine glyquée, la pression artérielle élevée et les lipides sériques élevés peut produire des effets mesurables sur l’ épaisseur maculaire en seulement 6 semaines et forme une base rationnelle sur laquelle appliquer des interventions ophtalmiques spécifiques (19).

Traitements ophtalmiques spécifiques

Plusieurs modalités de traitements existent pour l’ OMD, on a souvent recours à une combinaison de traitements variables selon les situations :
1) Injections intravitréennes des anti-VEGF
2) Injections intravitréennes de corticostéroïdes (notamment implant à libération continue sur plusieurs mois (Ozurdex®, Iluvien, etc.)
3) Injections combinées des anti-VEGF et corticostéroïdes intra-
vitréens
4) Focal/grid laser photocoagulation
5) Subthreshold laser photocoagulation
6) Vitrectomie.

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Dans la population âgée, la prévalence de la maladie coronarienne est plus importante et sa présentation clinique souvent atypique. Comment choisir pour un patient le meilleur parmi les tests diagnostiques non invasifs disponibles? Les facteurs importants du point de vue du patient et de celui des techniques utilisées sont passés en revue pour proposer un algorithme de décision adapté.

Le gériatre est amené à rechercher une maladie coronarienne stable devant des symptômes d’ angine de poitrine typiques, atypiques ou une dyspnée affectant plus ou moins la qualité de vie. Il est bien établi que dans la population âgée, la prévalence de la maladie coronarienne est plus importante (1) et que sa présentation clinique est le plus souvent atypique, contrairement aux douleurs angineuses typiques moins souvent présentes que chez le sujet jeune (2).
Outre la perception des patients qu’ il est normal de ressentir des douleurs et de la dyspnée à l’ effort lorsqu’ on est âgé, l’  apparition des symptômes d’ une maladie coronarienne peut être retardée par une limitation de l’ activité physique liée au mode de vie sédentaire, à des douleurs articulaires, une faiblesse musculaire, une affection respiratoire ou neurologique.
La nécessité de poser le diagnostic doit évidemment être pondérée par le sens de la prise en charge en cohérence avec le principe d’ économicité globale de la médecine car la détection de lésions coronaires va logiquement conduire soit à l’ introduction ou à l’ amélioration d’ un traitement médical, soit à une revascularisation par angioplastie. Il convient donc de réfléchir à ces options et de les discuter avec le patient avant la réalisation d’ un examen.
Plusieurs études randomisées telles que COURAGE (3), ORBITA (4) ou la très attendue étude ISCHEMIA (5) semblent accorder une équivalence pronostique à une attitude invasive par revascularisation coronarienne et à la seule optimisation du traitement anti-ischémique. Toutefois, dans une tranche d’ âge comprise entre 75 et 100 ans, le soulagement de l’ angor ou de la dyspnée importe plus que le pronostic. La découverte d’ une ischémie myocardique intéresse donc davantage le clinicien que celle de lésions coronaires possiblement asymptomatiques.
Lors de la prise en charge initiale, le calcul de la probabilité pré-test selon la Société Européenne de Cardiologie (ESC) est essentiel (6). Une autre méthode utilisée en Suisse est le calcul du score du groupe de travail Lipides et Athérosclérose ( AGLA) , qui permet de calculer le risque absolu (en %) de survenue d’ un événement coronarien mortel ou d’ un infarctus du myocarde non mortel sur 10 ans (7). Il est à noter que ce score peut perdre de sa pertinence chez les patients très âgés qui ne sont pas ou peu représentés dans l’ élaboration de ce score.
Sur la base du théorème de Bayes (révérend Thomas Bayes, 1701-1761), la valeur diagnostique des différentes modalités d’ examen dépend de la probabilité pré-test. Inférieure à 15 %, elle dispense de toute investigation. Au contraire, supérieure à 85 %, elle rend très probable une maladie coronarienne à l’ origine des symptômes et une coronarographie est souhaitée. Une probabilité pré-test intermédiaire (entre 15 % et 85 %) nécessite un test diagnostique pour établir ou écarter une pathologie (8).
Le choix de l’ examen le mieux approprié tient d’ une part aux particularités de la population gériatrique (plus faible capacité physique, arythmies fréquentes dont la fibrillation auriculaires et les extrasystoles, difficultés de compréhension) et d’ autre part à la spécificité de chacune des techniques non invasives d’ investigation à disposition. Ainsi, le CT montre l’ anatomie et la morphologie des artères coronaires à une fréquence cardiaque normale tandis que les tests dits de stress évaluent la perfusion myocardique à une fréquence cardiaque élevée.

Les differents outils diagnostiques

Test effort physiologique (sur vélo ou tapis)

C’ est l’ examen diagnostic le plus ancien et le plus abordable. Il garde une valeur pronostique établie chez le patient jeune, mais non démontrée dans la population âgée de plus de 75 ans. Une imagerie de perfusion myocardique est alors à privilégier (9, 10). Il reste très utile pour corréler les symptômes aux modifications électrocardiographiques, ce qui permet de renforcer le caractère typique des douleurs. Il offre également la possibilité d’ évaluer la capacité fonctionnelle du patient en METs (Metabolic Equivalent of Task) et l’ impact de l’ angor ou de la dyspnée sur les activités de la vie quotidienne. Quelle que soit la symptomatologie, l’ apparition d’ altérations à l’ ECG d’ effort permet de retenir une ischémie myocardique. A l’ inverse, des symptômes apparaissant à l’ effort sans changement ECG suggèrent une autre origine, par exemple ostéo-musculaire.
Dans la pratique, une majorité de patients gériatriques, en particulier ceux hospitalisés, ne peuvent pas fournir un effort physique suffisant pour atteindre une fréquence cardiaque assez élevée nécessaire à la détection d’ une ischémie, ce qui rend souvent ce test irréalisable chez eux.

Le CT coronarien

Chez le patient d’ âge moyen, le CT coronarien est proposé pour une probabilité clinique de coronaropathie faible à intermédiaire ou pour évaluer plus précisément le diamètre d’ une lésion angiographiquement modérée du tronc commun (11). C’ est également l’ examen de choix pour vérifier la perméabilité des pontages aorto-coronariens et ceci est bien démontré depuis les années quatre-vingts (12, 13). Bien que le CT coronarien soit réalisable à tout âge, il est ininterprétable au-delà de 75 ans dans environ un tiers des cas du fait de calcifications coronariennes extensives ou d’ artefacts liés aux mouvements des artères coronaires ou encore si la fréquence cardiaque dépasse 60 bpm (14). Il n’ est de plus pas recommandé chez les patients en insuffisance rénale sévère ou en arythmie, particulièrement la fibrillation auriculaire. Le CT ne permet pas d’ exclure un angor vasospastique ou par atteinte de la micro-circulation coronarienne, présent dans 40% des cas (15). La spécificité limitée de cet examen demande en général la confirmation par imagerie fonctionnelle d’ une lésion sténosante détectée. Au total, en dehors de cas bien sélectionnés, son utilisation n’ est pas recommandée pour le patient âgé (> 75 ans).

Test fonctionnels

Ces modalités d’ examen permettent d’ évaluer les répercussions hémodynamiques des lésions coronariennes. Leur principe se base sur la reproduction à l’ effort d’ anomalies de la perfusion myocardique (les plus précoces) ou de la contractilité (un peu plus tardives) qui apparaissent plus tôt dans la cascade de l’ ischémie que les anomalies ECG ou les douleurs thoraciques. Un effort physiologique par le patient est recommandé en premier lieu, mais le recours à des médicaments de stress par vasodilatation (adénosine, dipyridamole, regadenoson) ou cardiotoniques (dobutamine) est sûre et même souvent nécessaire chez le patient âgé incapable de fournir un effort suffisant. La valeur dia-gnostique et pronostique de ces examens a été évaluée spécifiquement dans la population gériatrique et donne des résultats comparables, que le stress soit physiologique ou pharmacologique (16).

L’  échocardiographie de stress
Chez les octogénaires, l’ échocardiographie de stress a démontré une excellente faisabilité, sécurité et précision diagnostique. Les anomalies détectées par ce moyen sont des prédicteurs indépendants d’ événements cardiovasculaires et d’ infarctus du myocarde non mortel et la présence d’ une ischémie inductible prédit une augmentation de 50 % de la mortalité toutes causes confondues (17). Les ultrasons sont particulièrement utiles pour le bilan d’ une dyspnée d’ effort (valvulopathie, hypertension pulmonaire d’ effort ou dysfonction diastolique) mais demande dans cette indication une capacité physique minimale. A défaut, un test à la dobutamine est alors indiqué. La fenêtre acoustique doit être optimale pour obtenir de bonnes images. L’ obésité ou diverses maladies pulmonaires peuvent rendre la qualité des images insuffisante pour juger de la présence ou de l’ absence d’ une ischémie à l’ effort.

Scintigraphie myocardique
Pour la scintigraphie myocardique, le technétium a remplacé le thallium utilisé pendant de nombreuses années. Bien que le principe d’ optimisation des doses radio-actives administrées reste de mise, le patient âgé n’ a pas à craindre les effets oncogènes possibles de celles-ci si on prend en compte un modèle linéaire sans seuil du risque, en raison de leur apparition différée à plusieurs décennies. La crainte de manquer une maladie coronarienne de 3 vaisseaux en raison d’ une limitation équilibrée de la perfusion au stress est souvent évoquée, le risque étant de sous-estimer l’ extension globale de l’ ischémie. Une scintigraphie parfaitement normale ne s’ observe cependant que dans 5 à 10 % des maladies de trois vaisseaux prouvées angiographiquement (18). Un index de masse corporelle important (> 30 kg / m2) diminue la qualité de l’ examen auquel on préférera d’ autres techniques telles que le PET cardiaque de perfusion ou l’ IRM cardiaque de stress.

PET cardiaque de perfusion
Le PET (tomographie par émission de positons) cardiaque reste l’ apanage de centres universitaires ou à gros volume. Une utilisation plus large en sera tout prochainement possible grâce à l’ arrivée de nouveaux radiotraceurs marqués au Fluor-18 qui permettra une utilisation en dehors de centres universitaires. La courte demi-vie des radiotraceurs actuels est effectivement le facteur limitant à une plus large indication de cet examen. Il permet de mesurer la perfusion myocardique en ml de sang par unité de myocarde et de temps et d’ identifier ainsi une ischémie à l’ effort par la quantification du flux myocardique et de sa réserve.
La performance du PET à la recherche d’ une maladie coronarienne est réputée comparable voire meilleure que celle de l’ échographie ou de la scintigraphie et la qualité des images est excellente, supérieure à celle des autres examens de perfusion (19) .
C’ est également le moins contraignant en termes de durée d’ examen ou de sélection de patients et l’ exposition aux radiations n’ est que de l’ ordre de 1-3 mSv.
Le PET cardiaque bénéficie d’ un remboursement sans restriction et son prix un peu plus important que celui des autres modalités est compensé par une meilleure performance diagnostique qui permet de réduire au minimum les indications inappropriées à la coronarographie invasive. Il est particulièrement indiqué en cas d’ obésité importante, de maladie de plusieurs vaisseaux, de suspicion d’ angine micro-vasculaire.

IRM cardiaque de stress
L’ IRM cardiaque de stress s’ est rapidement développée depuis une décennie bien que son utilité spécifique chez le sujet âgé reste encore à établir. Lors de cet examen, le stress pharmacologique est effectué en utilisant soit un vasodilatateur, soit de la dobutamine. L’ IRM est particulièrement indiquée pour compléter l’ évaluation de la fonction systolique par l’ analyse du tissu myocardique possiblement altéré par une cardiomyopathie infiltrative (amyloïdose), des zones de nécrose (infarctus) (fig. 1 et 2) ou un processus inflammatoire (myocardite). Des données montrent que l’ IRM de stress effectuée chez les patients âgés ambulatoires est sûre et bien tolérée (20). Les contraintes liées à l’ âge avancé tiennent à une prévalence augmentée d’ irrégularités du rythme cardiaque, qui allongent un peu la durée d’ acquisition des images, à la capacité limitée à maintenir les apnées source d’ artéfacts sur les images, ou encore à la présence de certains implants ferromagnétiques. Les modèles actuels de pacemakers autorisent la réalisation d’ une IRM. (Les composants électroniques du boîtier résistent au champ magnétique et l’ échauffement de la sonde par radio-fréquence se fait sur une partie de sa longueur et non plus à sa seule extrémité, source possible d’ une lésion endocardique). De nouvelles méthodes d’ acquisition permettent de réduire la durée de l’ examen à près de trois quart d’ heure. Plusieurs centres, à l’ instar du nôtre, l’ ont largement adopté en première intention avec des retours d’ expérience encourageants.

Conclusion

Le choix du meilleur test diagnostique pour une maladie coronarienne stable avec une probabilité pré-test intermédiaire chez le sujet âgé dépend de l’ expertise de l’ investigateur, de la recherche simultanée d’ une autre pathologie cardiaque, de certaines contraintes inhérentes à la population gériatrique et des spécificités des différentes techniques à disposition.
Prenant en compte l’ ensemble de ces paramètres, chez le sujet âgé nous privilégions à l’ heure actuelle l’ IRM cardiaque de stress.

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