En Suisse, environ 1600 personnes souffrent de surdité soudaine chaque année. Les deux sexes sont également touchés, le type de perte auditive le plus fréquent se produisant entre 50 et 60 ans. Alors qu’ une perte auditive légère a une forte tendance à la guérison spontanée, une perte auditive aiguë sévère peut conduire à une surdité unilatérale malgré une stéroïdothérapie empirique. La deuxième raison la plus fréquente de surdité unilatérale soudaine est une fracture transversale du rocher. Quelle qu’ en soit la cause, cette perte soudaine d’ un organe sensoriel est un événement traumatisant pour le patient concerné et a, dans de nombreux cas, des conséquences dramatiques sur son audition. Cet article traite des dernières découvertes sur les conséquences de la surdité unilatérale et des options de traitement actuelles.
Les patients atteints de surdité aiguë peuvent être triés cliniquement de manière concluante dans le cabinet d’ urgence du médecin de famille au moyen d’ une anamnèse ciblée, d’ une otoscopie et de tests au diapason. Le diagnostic définitif d’ une surdité soudaine et l’ étendue de la perte auditive sont enregistrés au moyen de l’ audiométrie tonale. Le traitement d’ une surdité soudaine n’ est pas une urgence, mais un cas urgent. L’ étiologie de la perte auditive aiguë n’ étant toujours pas claire, aucune thérapie causale ne peut être effectuée. Dans la plupart des centres, une thérapie empirique avec des corticostéroïdes topiques ou systémiques est utilisée en fonction de la gravité de la perte auditive. Ce traitement doit être commencé dans les 48 heures suivant l’ apparition de la perte auditive aiguë. Le degré de perte auditive est un facteur de pronostic pour le rétablissement d’ une surdité soudaine. Si la perte auditive aiguë entraîne une perte auditive ou une surdité grave (fig. 1), le pronostic est défavorable et la guérison ne peut être attendue que dans des cas individuels.
Outre la perte auditive aiguë de haut grade, la fracture transversale du rocher est la deuxième raison la plus fréquente de surdité à l’ âge adulte. Dans les fractures du rocher, une fracture transversale peut déjà être distinguée cliniquement d’ une fracture longitudinale par des tests au diapason. Dans le cas d’ une fracture longitudinale du rocher, il en résulte une surdité de transmission et, selon Weber, le diapason est latéralisé dans l’ oreille atteinte. En revanche, les fractures transversales du rocher entraînent une surdité, de sorte que le diapason est latéralisé dans l’ oreille opposée entendante. La fracture transversale du rocher passe par l’ oreille interne, c’ est-à-dire par la cochlée et le labyrinthe (fig. 2).
Une perte fonctionnelle cochléo-vestibulaire avec surdité et perte vestibulaire se produit. En plus de la surdité, le patient présente un nystagmus spontané à l’ oreille opposée indemne en raison de l’ insuffisance vestibulaire, c’ est-à-dire un nystagmus de défaillance.
Alors que le vertige s’ atténue progressivement grâce à la compensation centrale de l’ insuffisance vestibulaire, la surdité de l’ oreille interne affectée persiste. En outre, il existe un risque de méningite otogène à vie, car une fracture dans la zone de la capsule otique ne peut guérir qu’ avec du tissu conjonctif.
Une fracture du rocher est confirmée par une tomodensitométrie. La cause d’ une fracture transversale du rocher étant évidente, aucune autre précision n’ est nécessaire. En revanche, en cas de surdité consécutive à une surdité soudaine, une pathologie intra- ou rétrocochléaire telle qu’ un schwannome vestibulaire (« neurinome de l’ acoustique ») doit être exclue (fig. 3).
Les conséquences de la surdité unilatérale et ses effets sur l’ oreille normale controlatérale
Les patients atteints de surdité unilatérale et ayant une audition normale dans l’ oreille opposée ne ressentent que peu ou pas de troubles lors d’ un dialogue dans un environnement calme et d’ un contact visuel avec les expressions du visage. Cependant, dès que les conditions habituelles d’ audition sont remplies dans la pratique quotidienne, l’ unilatéralisme devient perceptible. Une audition monaurale et asymétrique entraîne des limitations importantes, notamment en ce qui concerne la compréhension de la parole dans le bruit et la localisation des sources sonores. L’ audition devient pénible (fig. 4). Le défi est d’ autant plus grand que la situation actuelle de pandémie est caractérisée par le port de masques faciaux.
La surdité unilatérale affecte également l’ oreille à audition normale par des changements dans l’ activation neurale et les interactions binaurales dans la voie auditive centrale. Ces changements essentiels ont été démontrés dans le cadre d’ expériences sur les animaux ainsi que sur les humains. Un exemple en est le fait que les patients atteints de surdité unilatérale sont nettement plus sensibles aux traumatismes acoustiques dans l’ oreille normale. En outre, la perte auditive sympathique a déjà été décrite il y a une centaine d’ années, ce qui, par analogie avec l’ ophtalmopathie sympathique, est une perte auditive à médiation immunologique controlatérale à une cochlée endommagée. Une étude récente menée auprès de plus de 400 patients a permis d’ étudier l’ influence de la surdité unilatérale sur la capacité auditive de la meilleure oreille. Il a pu être démontré pour la première fois que les patients atteints de surdité unilatérale ont une audition significativement plus mauvaise dans la cochlée préservée qu’ un groupe témoin comparable d’ audition normale. La raison de cette situation est encore inconnue. On soupçonne la combinaison de différents facteurs tels que la prédisposition génétique, des raisons anatomiques et immunologiques, des perturbations de la microcirculation de l’ oreille interne, mais aussi l’ augmentation de l’ effort auditif en audition monaurale. Il est donc désormais évident que la surdité unilatérale signifie non seulement la perte de la moitié d’ un organe sensoriel bilatéral avec toutes ses déficiences, mais aussi que l’ audition normale de l’ oreille opposée est affectée dans son évolution ultérieure.
Réhabilitation pour surdité unilatérale
Grâce à ces nouvelles découvertes, la rééducation auditive en cas de surdité unilatérale présente des aspects à la fois thérapeutiques et prophylactiques. Les différentes étapes doivent être discutées individuellement avec le patient. Parfois, il y a des patients qui, au moins dans la période initiale, ne ressentent aucune limitation due à une audition monaurale. Aucune autre mesure thérapeutique n’ est nécessaire dans ce cas. Cependant, la majorité des patients se sentent considérablement diminués par la perte d’ un organe sensoriel, surtout s’ ils sont encore dans la vie active. Jusqu’ à il y a quelques années, la thérapie standard consistait à équiper le patient d’ un système auditif appelé CROS. L’ acronyme CROS signifie « Contralateral Routing of Signals ». Cela implique la transmission du son avec un microphone sur l’ oreille sourde à une aide auditive sur l’ oreille entendante. Techniquement, cela est possible avec les aides auditives conventionnelles, qui utilisent la transmission radio. Le patient doit porter deux appareils auditifs. L’ « émetteur » avec microphone est situé sur l’ oreille sourde et le « récepteur » avec le haut-parleur sur l’ oreille entendante. D’ autre part, il s’ agit d’ une indication classique pour les appareils auditifs à ancrage osseux (« BAHA – Bone Anchored Hearing Aid »). Ici, une prothèse auditive à ancrage osseux est portée sur l’ oreille sourde. Les signaux sont transmis à l’ oreille controlatérale par l’ os ou par le liquide céphalo-rachidien. Bien que les systèmes auditifs «CROS» apportent une certaine amélioration de la situation auditive de nombreux patients et imitent une pseudostéréophonie, ils ne peuvent naturellement pas garantir une véritable audition binaurale. L’ audition reste monaurale avec un appareillage CROS. En outre, l’ oreille opposée normale n’ est pas protégée contre une perte auditive prématurée par un système CROS.
Grâce au traitement de la surdité unilatérale par un implant cochléaire, la rééducation auditive avec une véritable audition binaurale est à nouveau possible pour la première fois. Cela fait maintenant plus de trois années que ce type de soins pour surdité unilatérale est mis en œuvre en Suisse, car il est désormais également financé par les caisses d’ assurance maladie et l’ AI. Auparavant, le financement des implants cochléaires était réservé à la surdité bilatérale.
Lorsqu’ un patient atteint de surdité unilatérale est équipé d’ un implant cochléaire, il continue à entendre physiologiquement dans une oreille, tandis que dans l’ autre oreille, le nerf auditif est stimulé directement par quelques électrodes (entre 12 et 22 électrodes, selon la marque). Néanmoins, grâce à la plasticité de notre cerveau, il est possible d’ intégrer ces deux signaux différents l’ un à l’ autre dans les centres auditifs avec une rapidité surprenante et de les percevoir comme une audition binaurale.
Selon les dernières études, l’ adaptation d’ un implant cochléaire à l’ oreille sourde semble avoir un caractère prophylactique en plus de la réhabilitation de l’ audition. Alors que la surdité unilatérale entraîne une perte auditive prématurée dans l’ oreille controlatérale à audition normale si elle n’ est pas traitée, les receveurs d’ implants cochléaires présentent une capacité auditive constante dans l’ oreille controlatérale à audition normale, comparable aux seuils auditifs de la population à audition normale.
Dans le cas d’ une fracture transversale du r ocher, il faut tenir compte, en plus du traitement de la surdité de l’ oreille, du risque accru de méningite otogène tout au long de la vie. Chez les patients qui ne décident pas de recevoir un implant cochléaire, la vaccination antipneumococcique est recommandée à titre de précaution pour réduire le risque de méningite otogène. Chez les patients ayant reçu un implant cochléaire, une exstirpation dite sous-totale est pratiquée simultanément à l’ implantation. Il s’ agit de la fermeture chirurgicale du conduit auditif externe et de la trompe d’ Eustache pour créer un joint étanche entre l’ oreille moyenne et le monde extérieur, éliminant ainsi de façon permanente le risque de méningite otogène en cas de fracture transversale du rocher.
Afin de clore le cercle de la réhabilitation auditive dans les cas de surdité unilatérale, il convient, par souci d’ exhaustivité, de mentionner les soins aux nouveaux-nés atteints de surdité congénitale unilatérale. Là aussi, l’ objectif aujourd’ hui est de détecter ce phénomène à un stade précoce grâce à un dépistage auditif du nouveau-né dans les deux oreilles et, si nécessaire, d’ entreprendre la pose d’ un implant cochléaire.
Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 10_2020
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner
Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern
christoph.schlegel@luks.ch
L’ auteur n’ a pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.
La raison la plus fréquente de la surdité unilatérale est une perte auditive sévère et une fracture transversale du rocher.
La surdité unilatérale conduit à une audition monaurale et asymétrique avec une mauvaise compréhension de la parole dans le bruit. Les sources sonores ne peuvent plus être localisées. L’ audition devient pénible.
Il a été démontré que la surdité unilatérale entraîne une détérioration de l’ audition dans l’ oreille normale. Les causes ne sont pas encore connues.
Le traitement de la surdité unilatérale par un implant cochléaire est le seul moyen de retrouver une véritable audition binaurale. Cette mesure peut, en outre, prévenir une perte auditive prématurée dans l’ oreille opposée normale.
Der folgende Artikel soll die komplexe Thematik der Deszensusbeschwerden näherbringen. Zu den aufgegriffenen Punkten gehören der Zusammenhang zwischen Geburt und Beckenboden, Risikofaktoren für die Entwicklung eines Genitaldeszensus und die heute vorhandenen therapeutischen Optionen, allen voran die Pessartherapie. Obschon das Augenmerk auf die konservativen Therapieformen gerichtet wird, soll auch kurz die Problematik der Deszensuschirurgie gestreift werden.
L’article présenté a pour but de faire mieux connaître au lecteur estimé la problématique complexe des troubles observés en cas de descente d’organes gynécologiques. Les répercussions de l’accouchement sur le plancher pelvien, les facteurs de risque pour le développement d‘une descente d’organe ainsi que les options thérapeutiques actuelles seront évoqués, en premier lieu le traitement par pessaire. Bien que l’accent soit mis sur les traitements conservateurs, la problématique liée aux procédés chirurgicaux du prolapsus sera également brièvement discutée.
Descensus genitalis in nuce
Sogar die Bibel hob die Problematik des Gebärens bei uns Menschen hervor: «mit Schmerzen sollst du Kinder gebären» (Genesis 3:16). Wir haben früh begriffen, dass sich unsere Geburt von derjenigen in der Tierwelt unterscheidet. Nur wir Menschen benötigen eine Hebamme zur Geburt. Zeuge der Konsequenzen der vaginalen Geburt auf den weiblichen Beckenboden aus der Antike ist das Viesenhäuser Tonpessar aus der vorrömischen Eisenzeit in Deutschland (1). Der Beckenboden bildet den anatomischen Abschluss des Bauchraumes und wird naturbedingt bei der Frau durch drei anatomische Lücken unterbrochen, nämlich für Urethra, Rektum und Vagina (sog. Hiatus urogenitalis). Damit sind die physiologischen Funktionen Miktion, Defäkation und Reproduktion gewährleistet.
Komplexe Geburtsmechanik
Heute verstehen wir, dass nicht die Einverleibung verbotener Früchte, sondern die komplexe Geburtsmechanik beim Menschen den Beckenboden akut überdehnt und Schmerzen auslöst. Das evolutiv eng gewordene mütterliche Becken ermöglichte den aufrechten Gang, führte aber bei gleichzeitig grösser gewordenem Gehirn und kindlichem Köpfchen zu einem ungünstigen Kopf-Becken-Verhältnis. Ein grosses Kind, enge mütterliche innerliche Beckenmasse, aber z. B. auch die geburtsmechanisch ungünstige hintere Hinterhauptslage erschweren den Geburtsvorgang, verlängern die Austreibungsphase und traumatisieren damit den mütterlichen Beckenboden zusätzlich. Auf seinem Weg durch den Geburtskanal überdehnt und komprimiert das kindliche Köpfchen Bindegewebe, Muskulatur und Nerven des Beckenbodens; Muskelabrisse und Nervenschäden sind akute Folgen (2-7). Höheres mütterliches Alter, Forzepsentbindung und Dammschnitt sind weitere geburtshilfliche Risikofaktoren (8, 9). Langfristig kommt es zur Belastungsinkontinenz in 25 bis 45%, Stuhlinkontinenz in 11 bis 15% und Genitaldeszensus in 5 bis 15% (Abb. 1) (10-14).
Isolierter oder kombinierter Genitaldeszensus
Von Genitaldeszensus sprechen wir bei einer Senkung der vorderen Vaginalwand mit Tiefertreten der Blase (Zystozele), der hinteren Vaginalwand mit dem Rektum (Rektozele) oder des Apex mit dem Uterus (Deszensus uteri) bzw. Vaginalstumpf bei Zustand nach Hysterektomie. Der Deszensus tritt isoliert oder häufiger kombiniert auf. Während das vaginale Gebären das Risiko für die Entwicklung einer Urin- oder Stuhlinkontinenz verdoppelt, erhöht sich das Risiko für einen Genitaldeszensus zusätzlich mit jeder weiteren vaginalen Geburt (Abb. 2). Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Genitaldeszensus beträgt 30 bis 50% und für eine Operation wegen Beckenbodenschwäche 11 bis 19% (15-17). Mit steigender Lebenserwartung steigt die Inzidenz des Genitaldeszensus mit entsprechenden ökonomischen Folgen (18). Tatsächlich kann aber ein Genitaldeszensus auch bei nulliparen Frauen auftreten (19, 20). Chronische Belastung des Beckenbodens durch chronische Lungenerkrankungen oder Husten, chronische Obstipation, Adipositas oder Alltagsbelastungen in Beruf oder Haushalt wie Heben schwerer Lasten sowie eine genetische Prädisposition wurden als weitere Risikofaktoren ausgemacht (8).
Problematik der Deszensusbehandlung
Den kuriosen antiken und mittelalterlichen Therapiemodalitäten wie die Beräucherung oder das in Schrecken Versetzen des prolabierten Uterus mit glühenden Eisen zwecks Reposition desselben folgten nicht minder haarsträubende Massnahmen wie das Aufhängen der Betroffenen an den Beinen oder als Ultima Ratio die vaginale Hysterektomie, die erstmalig Soranus von Ephesus im 2. Jahrhundert zur Therapie eines gangränösen prolabierten Uterus durchgeführt hatte (21, 22). Der Leser erahnt, wie nutzlos die erstgenannten Verfahren sind, die Suspension nur im Moment wirkt und die vaginale Hysterektomie, sofern komplikationslos durchgeführt, den Deszensus unzureichend behandelt.
Vaginalpessar seit der Antike
Doch eine Therapieform ist seit der Antike geblieben: Ob Hippokrates’ Granatapfel, in Honig getränkte oder von Wachs überzogene Wollknäuel, ob aus Keramik, Bronze, Gold, Porzellan, Glas, Kautschuk, Holz, Kork, Gips oder wie heutzutage als modernes Medizinprodukt aus dem weichen, gewebeverträglichen, haltbaren, gegen Gerüche resistenten und die vaginale Flüssigkeit abweisende Silicon oder Polyvinylalkohol-(PVA-)Schaumstoff, das Wirkprinzip des Vaginalpessars (griechisch πεσσόν für Stöpsel und lateinisch pessarium für Gebärmutterzapfen) bleibt dasselbe, nämlich die Elevation der tiefergetretenen, prolabierten Beckenorgane (Abb. 4) (21, 22). Allerdings muss dieses Hilfsmittel ständig getragen werden, um Abhilfe oder Linderung zu verschaffen und wird heutzutage weniger als dauerhafte Lösung angesehen. Seit 1892, als der Schweizer Gynäkologe Paul Zweifel die sakrotuberale Fixation durchführte, werden die chirurgischen Verfahren zur definitiven Behebung des Genitaldeszensus weiterentwickelt (23). Doch auch die moderne Chirurgie ist nicht frei von Komplikationen. Gerade die älteren Frauen sind nicht nur häufiger von Senkungen betroffen, sondern erleiden auch häufiger narkosebedingte kognitive Veränderungen (24, 25). Dazu kommt, dass die Deszensuschirurgie das Problem auch nicht immer vollumfänglich löst. Bei der klassischen Deszensuschirurgie ohne alloplastisches Netz sind Rezidive und Reoperationen je nach Kompartiment in 5 bis 17% beschrieben (Abb. 3) (26-30).
Netzunterstützte vaginale Operationstechniken
Die zur Senkung der Rezidivrate entwickelten und propagierten netzunterstützten vaginalen Operationstechniken erzielen zwar höhere objektive (aber nicht zwingend subjektive) Heilungsraten, dies jedoch zum Preis neuer operationswürdiger Komplikationen wie Blasenläsionen (3.5%), vaginale Netzerosionen (bis 17 %), operative Revisionen von Erosionen (bis 6%) und einer Dyspareunierate bis 17% (31-35). Der Lebensqualität der Betroffenen zuträglich ist dies bestimmt nicht. Es kam, wie es kommen musste: Patientinnen klagten, es kam zu Verurteilungen und Strafzahlungen horrender Summen in den angelsächsischen Ländern, die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) warnte im Jahre 2011 vor den Netzen, im Verlauf zogen viele Hersteller ihre Netze vom Markt zurück, und viele angelsächsische Länder untersagten deren Einsatz (36, 37). In der Schweiz werden Netze weiterhin eingesetzt, die Indikation und Situation wird aber differenzierter als in den genannten Ländern betrachtet, zumal allein schon zwischen vaginalen, abdominalen bzw. laparoskopischen Netzen und Inkontinenzschlingen unterschieden wird (31).
Symptome, Schweregrad, Lebensqualität
Ein symptomatischer Genitaldeszensus reduziert die Lebensqualität (38). Die betroffenen Frauen schildern typischerweise ein vaginales Druck- oder Fremdkörpergefühl, das über den Tag zu- und über Nacht bzw. im Liegen abnimmt. Reicht der Deszensus über den Introitus vaginae hinaus, dann scheuern Vaginalwand und Portio an der Unterwäsche, und es treten Ulzerationen und blutiger Fluor auf. Blasenentleerungsstörungen, Restharnbildung, Drangbeschwerden oder Urininkontinenz können durch eine Zystozele bedingt sein, Defäkationsbeschwerden, Obstipation (stool outlet obstruction) oder rektale Schmerzen wiederum können bei Rektozelen auftreten. Der Genitaldeszensus wird mit dem Pelvic-Organ-Prolapse-Quantification-System (POP-Q) zentimetergenau für jedes einzelne Kompartiment (Zystozele, Rektozele und Uterus bzw. Vaginalstumpf) in die Grade 0 bis 4 eingeteilt (39): Grad 0 = kein Deszensus, Grad 1 = maximaler Deszensus bis >1 cm oberhalb des Hymenalsaums, Grad 2 = Deszensus ≤1 cm kranial bis 1 cm kaudal des Hymenalsaums, Grad 3 = Deszensus > 1 cm kaudal des Hymens des Introitus und Grad 4 = Totalprolaps von mindestens Vaginallänge minus 2 cm über Hymenalsaum hinaus. Zwar ist POP-Q ein gutes Instrument zur Quantifizierung eines Deszensus, korreliert aber nur schwach mit den subjektiven Beschwerden. Häufig bleibt ein geringer Deszensus stumm. Nimmt dieser mit der Zeit zu, so kann er schon bei den Graden 1 und 2 mit Blasen-, Darm- und Senkungsbeschwerden assoziiert sein, und die Betroffenen sehen oder spüren eine Vorwölbung (40). Letztlich ist aber der Hymenalsaum kein verlässlicher Grenzwert zur Identifikation von Frauen mit symptomatischem Genitaldeszensus (41).
Abklärung
Die gynäkologische Abklärung beim Genitaldeszensus umfasst die Inspektion des Introitus vaginae und die vaginale Spekulumeinstellung mit separater Beurteilung der vorderen (Zystozele) und hinteren Vaginalwand (Rektozele) sowie von Apex vaginae mit der Portio (Uterus) oder bei Zustand nach Hysterektomie des Vaginalstumpfs. Die genitale Trophik wird anhand des pH-Wertes und der vaginalen Rugierung eruiert: Ein pH-Wert unter 4.5 spricht für eine gute Trophik (z. B. prämenopausal), wohingegen in der Postmenopause bzw. bei Östrogenmangel der Wert auf über 6 ansteigt und die Rugae vaginales verstrichen sind. Mittels Rektalpalpation wird das Ausmass der Rektozele beurteilt und diese von einer Enterozele abgegrenzt. Restharn wird sonografisch anhand der Elipsoid-Formel berechnet: Die Blase wird in zwei Ebenen vermessen (Länge, Breite und Höhe in Zentimeter) und der Restharn durch Multiplikation dieser drei Strecken und den Faktor 0.6 in Milliliter ermittelt. Bei Vorliegen von Blasen- und Miktionsbeschwerden soll auch eine Urinanalyse erfolgen. Ebenfalls ist eine urodynamische Abklärung insbesondere bei Urininkontinenz oder Blasenbeschwerden zu diskutieren.
Konservative Therapieoptionen
Der Genitaldeszensus, der die Patientin weder stört noch Blasen-, Darmbeschwerden oder Ulzerationen verursacht, ist nicht behandlungsbedürftig. Als Folge des bisher Gesagten empfiehlt sich als erster Schritt und insbesondere beim Genitaldeszensus bis Grad 2 das konservative Vorgehen (42). Das «ideale» Vorgehen, ob konservativ oder chirurgisch, wird mit der Patientin individuell geplant. Dabei spielen ihr Alter, die Komorbiditäten, Sexualität und insbesondere ihre Wünsche und Vorstellungen die entscheidende Rolle.
Gewichtsabnahme, Stuhlregulation und Nikotinkarenz
Eine solche reduziert bei übergewichtigen Frauen deren Beschwerden bei Inkontinenz und Genitaldeszensus (43-45). Begleiterkrankungen, die sogar ursächlich für die Beckenbodenschwäche sein können, wie chronische Lungenerkrankungen, Husten oder Obstipation, sollen mittherapiert werden. Gerade die chronische Obstipation kann eine verstärkte Bauchpresse nötig machen und damit eine Rektozele verstärken. Hier sind Beckenbodentraining, ballaststoffreiche Ernährung und Stuhlregulation hilfreich. Eine körperliche chronische (Fehl-)Belastung, z. B. am Arbeitsplatz, ist ebenfalls anzugehen. Eine Nikotinkarenz ist dringend nahezulegen.
Beckenbodenrehabilitation mittels Physiotherapie
Die Beckenbodenrehabilitation mittels Physiotherapie ist eine der grossen Stützen der konservativen Behandlung. Die Patientin lernt, den Beckenboden wiederholt zu kontrahieren, womit dessen Stärke und Effizienz erhöht und der Tonus verbessert wird, was wiederum die Organe des kleinen Beckens besser trägt und stützt (46). Anatomische und subjektive Befunde werden verbessert und Beschwerden gelindert (47-49).
Pessare und Östrogenisierung
Während die bisher genannten Massnahmen – sofern korrekt und konsequent angewendet – langsam greifen, beheben Pessare den Deszensus umgehend, indem sie den Levatorenschenkeln aufsitzen und die Senkung reponieren. Sie können auch als langfristige therapeutische Lösung angewendet werden, sofern die Betroffenen das Pessar korrekt handhaben, diese Therapieform vertragen, keine Ulzerationen auftreten und die Beschwerden damit auch behoben werden. Tatsächlich ist die Compliance bezüglich kontinuierlicher Pessaranwendung – bei allerdings selektionierten Patientinnen – mit 50 bis 80% nach 1 Jahr, 48% nach 5.4 Jahren und 14% nach 7 Jahren gut (50, 51). Es sind die sexuell aktiven Frauen und die über 65-jährigen Frauen, die die Pessaranwendung länger fortsetzen (50).
Zu den Indikationen für die Pessartherapie zählen die fehlende Operabilität wegen relevanter Komorbiditäten, der Rezidivdeszensus, der positive Kinderwunsch oder eine bestehende Schwangerschaft, aber auch der Wunsch der Patientin nach nicht operativer Therapie. Dabei hängt die erfolgreiche Pessaranpassung und -behandlung weder vom betroffenen Kompartiment noch vom Schweregrad des Deszensus ab (50).
Pessare können auch als Überbrückungstherapie bis zur operativen Korrektur eingesetzt werden. Oder sie decken als Repositionsversuch diagnostisch eine allfällig durch den Deszensus larvierte Belastungsinkontinenz oder eine Blasenentleerungsstörung auf, indem sie die störende urethrale Kompression beheben. Umgekehrt kann das Pessar durch Kompression der Urethra eine Harninkontinenz behandeln. Bei Deszensus mit Inkontinenz sind Ring- oder Schalenpessare mit Oliven, welche den Urethrasupport bieten, indiziert. Letztlich zeigt sich der Outcome bei Pessaranwendung erst im Verlauf, wovon dann die Patientinnencompliance abhängt.
Die Pessartherapie soll idealerweise mit einer lokalen Östrogenisierung (Crème) kombiniert werden. Dies behandelt nicht nur die postmenopausale Genitalatrophie, sondern reduziert den vaginalen Ausfluss und erhöht die Compliance für das Tragen des Pessars (52, 53).
Zudem erleichtert die auf das Pessar aufgetragene Crème dessen Einführen. Die Pessare sind in verschiedenen Grössen, die den anatomischen Verhältnissen der Patientin Rechnung tragen, und Formen für die unterschiedlichen Indikationen erhältlich (Abb. 4). Würfelpessare werden in der Regel nur tagsüber getragen und von der Patientin selbständig am Morgen eingeführt und am Abend entfernt, Ring- oder Siebschalenpessare können dagegen bis zu 6 Wochen belassen werden und eignen sich eher für betagte Patientinnen oder Patientinnen mit z. B. arthrotischen Beschwerden der Hand. Urethralpessare sind zusätzlich an einer Stelle mit einer olivenartigen Verstärkung ausgestattet, die suburethral zu liegen kommt und dadurch eine gleichzeitig bestehende Belastungsinkontinenz beheben kann.
Mitunter tritt ein durch Anaerobier verursachter Geruch auf, der dann mit einer Clindamycin-haltigen Crème angegangen werden kann. Daher sowie aufgrund der Gefahr von Erosionen und Ulzerationen bzw. Druckstellen bei zu langer Liegedauer sind regelmässige Spekulumeinstellungen und Pessarwechsel notwendig. Bei Ulzerationen muss die Pessartherapie für einige Tage ausgesetzt und solange mit Tupferpessaren und lokaler Östrogenisierung überbrückt werden. Risikofaktoren für einen Misserfolg sind eine kurze Scheide (< 6 cm), ein weiter (klaffender), für vier oder mehr Querfinger durchgängiger Introitus oder eine isolierte Rektozele, weshalb das Pessar wegen den auseinandergewichenen Levatorenschenkeln nicht ausreichendend gestützt wird.
Ideal ist die Kombination der konservativen Massnahmen mit angepasstem Verhalten, Östrogenisierung, Beckenbodenrehabilitation und Pessartherapie.
PD Dr. med. Daniele Perucchini Dr. med. Gian-Piero Ghisu Prof. Dr. med. Daniel Fink PD Dr. med. Cornelia Betschart Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich Frauenklinikstrasse 10 8091 Zürich
Dr. med. David Amos Scheiner
Klinik für Gynäkologie
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich
david.scheiner@usz.ch
Für die Autoren besteht kein Interessenskonflikt in Verbindung mit dem vorgelegten Manuskript.
Der Genitaldeszensus ist ein häufiges gynäkologisches Problem, welches die Lebensqualität der betroffenen Frauen beeinträchtigt.
Hauptrisikofaktor ist die vaginale Geburt.
Die konservative Therapie mittels Physiotherapie und Pessar gehört zur empfohlenen Firstline-Therapie.
Messages à retenir
La descente d’organes est un problème fréquent en gynécologie et affecte la qualité de vie des femmes qui en sont atteintes.
Le facteur de risque majeur est l’accouchement par voie vaginale.
Les traitements conservateurs avec physiothérapie et application de pessaire représentent les thérapies à recommander en première intention.
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Le terme constipation décrit une défécation subjectivement perçue comme insatisfaisante. Les symptômes typiques sont, outre une évacuation trop peu fréquente (< 3 défécations/semaine) et une consistance trop dure des selles, qui nécessite souvent une forte pression, l’ incapacité à déféquer malgré l’ envie de déféquer (envie « improductive » de déféquer, sensation de blocage), la sensation de défécation incomplète ou le recours aux manipulations digitales d’ évacuation (extraction des selles ou soutien du plancher pelvien). L’ article résume les considérations de diagnostic différentiel et présente les options de traitement actuelles.
Si ces trois derniers problèmes sont au premier plan, il y a lieu de soupçonner un trouble obstructif de l’ évacuation anorectale, et il faut envisager un diagnostic fonctionnel anorectal par manométrie anale (y compris la mesure des seuils de perception) et défécographie par IRM. Si des douleurs abdominales et des flatulences qui s’ améliorent après la défécation s’ ajoutent à cela, on peut supposer qu’ il s’ agit d’ un syndrome du côlon irritable (SCI-C / IBS-C) avec prédominance de constipation. Une autre forme particulière est la constipation induite par les opiacés.
Diagnostic
Pour une thérapie différenciée, il est important d’ identifier l’ étiologie sous-jacente de la constipation, d’ exclure les causes secondaires de la constipation (tab. 1) et, surtout, d’ arrêter la médication provoquant l’ obstruction. En particulier en cas d’ une nouvelle constipation soudaine liée à une anamnèse familiale positive de carcinome colorectal, à des signes d’ alarme ou à l’ âge de plus de 50 ans, une coloscopie est nécessaire pour exclure un cancer du côlon ou une diverticulite. En cas d’ absence de réponse au traitement standard (voir ci-dessous), il convient d’ envisager un diagnostic fonctionnel anorectal et une défécographie par IRM. Ainsi, il est possible de distinguer une obstruction anorectale mécanique, par ex. causée par une rectocèle antérieure, d’ une obstruction fonctionnelle causée par des forces de propulsion insuffisantes, par ex. par un manque de relaxation de la boucle puborectale ou une contraction paradoxale du sphincter pendant la défécation.
Thérapie différenciée et fondée sur des preuves
Tout traitement repose sur des mesures générales et sur l’ influence du mode de vie, comme le rétablissement d’ un rythme de défécation fixe par le recours au réflexe gastrocolique, une activité physique suffisante et une augmentation de la quantité de selles grâce à une alimentation riche en fibres (environ 20 à 30 g/j).
Pour y parvenir, il est souvent nécessaire de prendre des agents gonflants inertes tels que les coques de psyllium (Plantago ovata ; par exemple Metamucil®, Mukofalk®) ou la gomme Sterculia (Colosan mite®, Normacol®), avec une quantité abondante de liquide. Cependant, il faut s’ attendre – notamment dans le cas des fibres alimentaires à base de céréales comme les graines de lin et le son de blé –, au météorisme comme effet secondaire, de sorte qu’ il faut administrer les doses en les augmentant peu à peu, et à ce que ces mesures peuvent également être contre-productives dans le cas de l’ IBS-C ou de l’ IBS-A. Souvent, les patients ne demandent une aide médicale que lorsque ces mesures ne sont pas suffisantes. Ensuite, les laxatifs classiques sont généralement administrés.
La meilleure preuve est l’ utilisation de polyéthylène glycol ou de macrogol (par ex. Movicol® 10-40g/j) et de lactulose. Ces substances sont osmotiquement actives, augmentent la fréquence des selles, réduisent la pression nécessaire à la défécation et donnent des selles plus molles. Les gaz produits lors de la fermentation bactérienne du lactulose dans le côlon sont responsables des effets secondaires (météorisme), de sorte qu’ en cas de plaintes correspondantes, la préférence doit être donnée au polyéthylène glycol non métabolisable.
Si ces mesures n’ aboutissent pas, des laxatifs stimulants tels que le bisacodyl (Dulcolax®) ou les dérivés d’ anthraquinone (Folia Sennae) sont ensuite utilisés. Ils déploient leur effet 6 à 10 heures après l’ ingestion par le biais d’ une modification du transport des électrolytes dans la muqueuse intestinale et stimulent la motilité. Contrairement aux effets secondaires fréquemment signalés, l’ utilisation à long terme de ces préparations est également considérée comme sûre aujourd’ hui. Dans l’ intervalle, l’ efficacité du Dulcolax®, qui a été utilisé à des fins thérapeutiques depuis les années 1950 comme médicament « de secours » dans de nombreuses études, a également été prouvée dans une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo.
Constipation réfractaire au traitement
S’ il n’ y a pas de réponse après un traitement avec au moins deux laxatifs de classes différentes sur une période d’ au moins 9 mois, un nouvel examen critique de l’ étiologie (obstruction mécanique ou carcinome ? Trouble de l’ évacuation anorectale avec indication de diagnostics fonctionnels ? Des causes secondaires ? Des médicaments/opiacés constipants ?), une thérapie avec les laxatifs les plus récents et environ 2 à 3 fois plus chers tels que le lubiprostone (Amitiza®) ou le prucalopride (Resolor®) est indiquée (tab. 2).
Le lubiprostone est un métabolite de la prostaglandine E1, qui active es canaux chlorure de type 2 dans la membrane apicale des cellules épithéliales intestinales. Cela conduit à une sécrétion de liquide intestinal riche en chlorure et à un passage plus facile des selles. Après l’ administration orale d’ un comprimé de lubiprostone 24 µg deux fois par jour avec un repas, 60% des patients ont une évacuation intestinale et une fréquence des selles spontanées dans les 24 heures et les symptômes associés à l’ obstruction s’ améliorent. Les facteurs limitants sont les maux de tête (12 %) et les nausées (32 % !) en fonction de la dose, qui peuvent être quelque peu soulagés en prenant le médicament avec un repas, mais qui peuvent entraîner l’ arrêt de la thérapie chez 5 % des patients.
Le prucalopride est un agoniste hautement sélectif du récepteur sérotoninergique (5-HT4) qui entraîne une augmentation de la sécrétion de la muqueuse et de la motilité du côlon par la libération d’ acétylcholine. En raison de la grande sélectivité des récepteurs, les effets secondaires cardiaques observés avec d’ autres agonistes des récepteurs 5-HT4 tels que le cisapride ou le tégasérode ne se produisent pas. La dose initiale recommandée est de 1 mg une fois par jour par voie orale et peut être portée à 2 mg une fois par jour. Le prucalopride entraîne une augmentation de la fréquence des selles chez environ deux tiers des patients et une réduction des symptômes associés tels que le météorisme et l’ inconfort abdominal. Au total, jusqu’ à 20 % des patients peuvent ressentir des effets secondaires sous forme de maux de tête, de nausées ou de diarrhées. Cette substance est un excellent complément aux possibilités thérapeutiques, en particulier dans les cas où le temps de transit du côlon est très retardé. Le fabricant spécifie 12 semaines comme durée maximale de la thérapie. Une garantie de paiement est requise pour une thérapie répétée.
Forme particulière de constipation induite par les opiacés
Pour le traitement des patients gravement malades souffrant de constipation induite par les opiacés et qui n’ ont pas répondu à une thérapie laxative combinée consistant en laxatifs osmotiques et stimulants ou en lubiprostone, la méthylnaltrexone (Relistor®), un antagoniste des récepteurs opioïdes μ à action périphérique, est disponible. Il ne s’ agit pas d’ une thérapie à long terme avec un intervalle de dose fixe, mais elle est utilisée selon les besoins, lorsque d’ autres mesures thérapeutiques ont échoué. Il est administré par voie sous-cutanée à une dose maximale de 12 mg toutes les 48 heures, à une dose adaptée (8 mg) pour un poids corporel inférieur à 62 kg. Comme la substance ne peut pas traverser la barrière hémato-encéphalique, l’ effet analgésique des opiacés sur le système nerveux central est préservé. Cependant, pour des raisons inconnues, seule la moitié environ des patients y répondent. Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont les flatulences et les douleurs abdominales. La durée de la thérapie dans les études d’ approbation était de 4 mois au maximum. La dose doit être réduite de moitié en cas d’ insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 ml/min). En cas de constipation idiopathique chronique primaire, la substance n’ est pas efficace (tab. 2).
Forme particulière du syndrome du côlon irritable à prédominance de constipation (IBS-C)
Le linaclotide (Constella®) est disponible depuis plusieurs années pour le traitement du syndrome du côlon irritable à prédominance de constipation. Le peptide composé de 14 acides aminés provoque une augmentation locale de la concentration en cGMP par activation directe de la guanylate cyclase C (GC-C) présente dans l’ épithélium intestinal, ce qui entraîne la sécrétion de chlorure, de bicarbonate et d’ eau dans la lumière intestinale par activation d’ un canal ionique de chlorure. En outre, la substance aurait des propriétés analgésiques résultant d’ une influence sur l’ hypersensibilité viscérale, qui à son tour joue un rôle physiopathologique important dans le syndrome du côlon irritable. Pour l’ IBS-C, 290 µg/j de linaclotide p.o. sont administrés une fois par jour 30 minutes avant le repas (de midi) pour une durée maximale de 3 mois. Dans l’ étude d’ approbation portant sur un total de 1276 patients, 20% des patients ont connu une augmentation significative de la fréquence des selles, contre seulement 5% dans le groupe placebo. Un tiers des patients ont également rapporté une diminution des flatulences et des douleurs abdominales. Un avantage cliniquement pertinent par rapport aux laxatifs classiques est l’ effet viscéral-analgésique, qui ne s’ installe toutefois qu’ après plusieurs semaines de thérapie (tab. 2).
Principes de thérapie pour les troubles de l’ évacuation anorectale
Pour le traitement des troubles fonctionnels de l’ évacuation anorectale dus à une contraction paradoxale du sphincter ou à un manque de relaxation de la boucle puborectale pendant la pression (anisme), la physiothérapie anorectale spécifique ainsi que le biofeedback pour optimiser la pression abdominale et améliorer la coordination et la perception anorectale constituent les méthodes de choix. La pression du sphincter pendant la défécation est visualisée pour le patient à l’ aide de divers capteurs, de sorte que les contractions inadéquates des muscles du plancher pelvien et du sphincter peuvent être modifiées. L’ efficacité de plusieurs séances de biofeedback est bien documentée et dépasse celle de la thérapie laxative.
Dans le cas de maladies anorectales structurelles, par exemple une rectocèle ou une invagination cliniquement pertinente, une procédure chirurgicale peut également être indiquée chez certains patients (par ex. une résection rectale transanale à la pince mécanique), idéalement après une discussion interdisciplinaire dans un centre du plancher pelvien certifié.
Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 01_2020
PD Dr. med. Heiko Frühauf
Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie
Vulkanplatz 8
8048 Zürich
fruehauf@zgh.ch
L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.
Pour un traitement différencié de la constipation, il est important de connaître l’ étiologie sous-jacente et d’ exclure les causes secondaires, en particulier les médicaments et le carcinome du côlon.
Outre les mesures générales et les agents gonflants, les laxatifs osmotiques tels que le Macrogol ou le lactulose, éventuellement en combinaison avec le bisacodyl (Dulcolax®), constituent la meilleure thérapie.
Si la thérapie standard ne conduit pas à une réponse clinique, l’ utilisation de lubiprostone (Amitiza®) ou de prucalopride (Resolor®) peut être envisagée.
Dans le cas du syndrome du côlon irritable à prédominance constipante, le linaclotide (Constella®) est un médicament disponible. En plus de son effet laxatif cet agent a un effet viscéral-analgésique, bien que celui-ci ne s’ installe qu’ après plusieurs semaines de traitement.
En l’ absence de réponse à la thérapie standard, le diagnostic fonctionnel anorectal et la défécographie par IRM peuvent fournir des informations complémentaires pertinentes pour la thérapie.
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Outre le tabagisme, l’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important. La prévalence dépend fortement de l’âge. Même les patients très âgés (>80 ans) peuvent bénéficier d’une réduction modérée de la pression artérielle (valeur cible 150/80 mmHg). Cependant, des circonstances concomitantes telles que la fragilité, la multimorbidité et la polypharmacie rendent cette population très âgée particulièrement vulnérable, c’est pourquoi la thérapie doit être individualisée pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels.
Avec l’ hypercholestérolémie, le diabète, l’ obésité et le tabagisme, l’ hypertension artérielle est l’ un des 5 facteurs de risque classiques responsables de la majorité des décès cardiovasculaires. Des études de cohortes prospectives ont également montré des preuves solides que le risque de développer une démence vasculaire est significativement plus élevé chez les patients souffrant d’ hypertension artérielle par rapport au groupe témoin normotendu (1). Les personnes hypertendues ont non seulement une espérance de vie moyenne réduite d’ environ 5 ans, mais elles souffrent également de morbidité cardiovasculaire pendant une durée moyenne de 2,1 ans de plus (2).
L’ hypertension artérielle (essentielle) est fortement dépendante de l’ âge, en plus des causes génétiques et environnementales. Dans les pays développés, plus de la moitié de la population de plus de 70 ans est touchée (3). Le processus de vieillissement démographique se poursuivra également en Suisse. Selon un scénario de croissance moyenne, la proportion de la population > 65 ans passera à environ 26 % d’ ici 2045, l’ augmentation relative la plus importante étant prévue dans le groupe des personnes âgées de 80 ans et plus (fig. 1). Une analyse de plus de 24 000 consultations dans les cabinets de médecins de famille en Suisse a montré que l’ hypertension artérielle était le motif le plus fréquent de consultation en cabinet, représentant 6,15% d’ un large éventail de 830 occasions de traitement différentes (4).
Il existe des preuves convaincantes de l’ efficacité de la réduction de la pression artérielle et de la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire précoce y étant associées (5). En raison de la prévalence élevée dans la population, le contrôle du tabagisme et de l’ hypertension artérielle offre le plus grand potentiel préventif pour réduire la mortalité cardiovasculaire (6). Les personnes de plus de 80 ans peuvent également bénéficier d’ une réduction de la pression artérielle : Dans l’ étude HYVET (7) (3845 patients, âge moyen 84 ans), une réduction de la pression artérielle d’ environ 175/90 mmHg à environ 145/80 mmHg a entraîné une diminution significative des apoplexies mortelles (avec un NNT d’ environ 25 sur 2 ans) et une réduction de la mortalité globale (7). Cependant, il est important d’ examiner de près cette population de patients, car la fragilité, la comorbidité et la polypharmacie sont des affections concomitantes courantes chez ces patients et, par conséquent, un traitement individualisé est approprié pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels. Dans ce qui suit, nous abordons certains aspects du diagnostic et du traitement de l’ hypertension, en mettant l’ accent sur les patients âgés (> 65 ans) et très âgés (> 80 ans).
Définition de l’ hypertension : Quelles sont les limites et les méthodes de mesure de la pression artérielle ?
Depuis des années, l’ hypertension artérielle est définie en pratique comme une pression artérielle > 140/90 mmHg. Au cours des deux dernières années, les directives internationales ont été révisées. Aux Etats-Unis, la valeur seuil de l’ hypertension artérielle a été redéfinie à > 130/80 mmHg (8), ce qui a augmenté le nombre de patients hypertendus d’ environ 20 millions « en une nuit » aux seuls Etats-Unis. Le faible bénéfice et les effets secondaires potentiels d’ une thérapie plus intensive pour atteindre les nouvelles valeurs cibles ainsi que les conflits d’ intérêts potentiels entre les membres du Comité des lignes directrices ont été les raisons pour lesquelles l’ American College of Physicians (ACP) et l’ American Academy of Family Medicine (AAFP) n’ ont pas approuvé les nouvelles recommandations de limites (9). En Europe, les catégories de pression artérielle n’ ont pas été modifiées dans la directive ESC/ESH (10), qui a été révisée en 2018. La Société Suisse d’ Hypertension (www.swisshypertension.ch) approuve également ces recommandations. Pour l’ Europe et la Suisse, une valeur cible générale de < 140/90 mmHg, basée sur des mesures pratiques répétées (tab. 1), reste valable pour la population générale.
Dans la nouvelle directive ESC/ESH 2018, les mesures de la pression artérielle en ambulatoire (mesures à domicile, mesure de la pression artérielle sur 24 heures) sont de plus en plus recommandées comme alternatives aux mesures effectuées au cabinet. Cela présente l’ avantage, surtout concernant les patients âgés, de pouvoir détecter l’ hypertension de blouse blanche. Plus de 30 % des patients âgés sont concernés, c’ est-à-dire qu’ un patient âgé sur trois risque potentiellement d’ être surdiagnostiqué si l’ effet de blouse blanche n’ est pas pris en compte. Il en résulte un risque accru de surtraitement, potentiellement sans avantage, mais avec le risque d’ effets secondaires potentiels (11). Les valeurs obtenues de la mesure de la pression artérielle à domicile ont une signification pronostique pour les événements cardiovasculaires indépendamment des valeurs de mesure au cabinet (12), ce qui démontre le rôle important de la mesure de la pression artérielle à domicile dans le diagnostic et la surveillance du traitement. De plus, il est important d’ effectuer la mesure au cabinet chez les patients fragiles ou très âgés également en position debout, pour détecter une éventuelle hypotension (orthostatique). Cela peut avoir un effet délétère sur ces patients sous forme de chutes.
Qu’ en est-il de la précision de la mesure de la tension artérielle au poignet ? Ces dispositifs sont de plus en plus commercialisés et semblent plus pratiques à utiliser, en particulier pour les patients âgés. Une étude portant sur 605 patients de plus de 75 ans (âge moyen de 81,6 ans) a montré des valeurs comparables avec les mesures prises au bras dans le groupe d’ âge 75-80 ans. Dans le groupe > 80 ans, les valeurs systoliques mesurées au poignet étaient également comparables, sauf pour le sous-groupe de patients atteints de maladie artérielle périphérique occlusive (MAP). Dans ce sous-groupe, les valeurs au poignet étaient en moyenne inférieures de 5,5 mmHg par rapport aux mesures prises au bras (13). Des études supplémentaires sur la valeur de la mesure prise au poignet seraient ici souhaitables.
La fragilité : concept, signification et évaluation clinique
Les personnes fragiles sont vulnérables aux problèmes de santé, car ils ont beaucoup moins de ressources pour faire face à une maladie. Contrairement aux patients « robustes » ou en bonne santé du même âge, ils ont une espérance de vie considérablement réduite (14), ce qui rend le bénéfice d’ une intervention (dans notre cas, la réduction de la pression artérielle) de plus en plus improbable. En même temps la fragilité, du point de vue du médecin de famille, exige une attention accrue, ce qui protège ces patients vulnérables contre les diagnostics et les thérapies inutiles ou même nuisibles.
Comment mesurer la fragilité ? Dans la pratique, il existe des alternatives à l’ évaluation gériatrique détaillée. Par exemple, la vitesse de marche est un indicateur indépendant de la survie, indépendamment de l’ âge, du sexe, de l’ utilisation d’ une aide à la marche et de la maladie chronique (15). La vitesse de marche peut être facilement enregistrée sur une piste d’ essai de 4 m en pratique à l’ aide d’ un chronomètre. Sur une période d’ observation de 7 ans, il a été montré que chez les patients fragiles (définis comme ayant une vitesse de marche < 0,8 m/s), l’ hypertension artérielle (> 140/90 mmHg) n’ avait plus d’ influence sur la mortalité globale (16).
Il est également important de savoir que l’ évaluation clinique ou « intuition » du médecin de famille traitant est également une méthode validée pour la détection précoce des patients vulnérables présentant un risque accru de détérioration fonctionnelle (y compris le décès et l’ institutionnalisation) (17).
(Absence de) preuve de traitement de l’ hypertension dans la vieillesse et la fragilité
L’ étude HYVET (7) mentionnée ci-dessus est encore le seul essai prospectif randomisé et contrôlé qui a été mené explicitement chez des patients très âgés. Un résultat important a été que l’ effet positif d’ abaisser la tension artérielle d’ un niveau initial de 175/90 mmHg à une moyenne de 145/80 mmHg a été obtenu dans 25,8 % des cas avec la monothérapie (1,5 mg d’ indapamide). La directive 2018 de l’ ESC/EHS recommande aussi principalement la monothérapie pour les patients âgés de plus de 80 ans. Les comorbidités doivent également être prises en compte dans le choix du traitement. Par exemple, en présence d’ une coronaropathie, contrairement aux patients plus jeunes, un bêta-bloquant peut être le premier choix.
Dans l’ étude SPRINT, dont on a beaucoup parlé, moins d’ événements cardiovasculaires sont survenus dans le sous-groupe des patients de plus de 75 ans (âge moyen 79,9 ans) en raison de la réduction de la tension artérielle, mais au prix d’ effets secondaires nettement plus graves (chutes et déséquilibres électrolytiques nécessitant un traitement) dans le groupe d’ intervention (valeur cible 120 mmHg) par rapport au groupe témoin (valeur cible 140 mmHg) (18). C’ est important de le savoir : Les études SPRINT et HYVET ont exclu les patients de santé fragile, les patients des maisons de soins infirmiers et les patients atteints de démence et de statut à la suite d’ événements vasculaires cérébraux. Dans SPRINT, le diabète était également un critère d’ exclusion. En résumé, il existe des preuves que la maîtrise de la tension artérielle < 160 mmHg est efficace chez les patients très âgés et robustes (non frêles), mais l’ avantage d’ une baisse plus intense (< 140 mmHg) est faible et les effets secondaires graves sont fréquents.
Quelles sont les données disponibles pour les patients très âgés et fragiles présentant toutes les comorbidités mentionnées ci-dessus, qui constituent une partie importante de la routine quotidienne de la pratique ? Des études de cohorte bien contrôlées ont montré les résultats suivants : Une étude d’ observation en population auprès des individus âgés de plus de 85 ans de Leyde, aux Pays-Bas, a montré une augmentation significative de la mortalité globale chez les participants ayant des valeurs de pression artérielle traitées plus faibles (< 140 mmHg) par rapport à la population traitée ayant des valeurs de pression artérielle plus élevées (19). Une réduction de la pression artérielle < 140/90 mmHg a également été associée à une augmentation du taux de mortalité globale chez les plus de 80 ans dans une cohorte d’ âge représentative de l’ Allemagne (20). Dans une cohorte de patients israéliens de plus de 90 ans atteints d’ hypertension non traitée (> 140/90 mmHg), il n’ y avait aucune différence dans la mortalité à 5 ans, indépendamment des comorbidités, du traitement antihypertenseur et de l’ état fonctionnel (21).
Prof. Dr. med. MPHOliver Senn
Institut für Hausarztmedizin
Universität und UniversitätsSpital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich
oliver.senn@usz.ch
Prof. Dr. med. MPHStefan Neuner-Jehle
Institut für Hausarztmedizin
Universität und UniversitätsSpital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich
Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.
Les mesures de la pression artérielle en consultation externe et les mesures au cabinet en position debout sont utiles pour les patients plus âgés afin d’ éviter un traitement excessif (hypertension de blouse blanche) et de reconnaître l’ orthostase comme un facteur de risque de chute.
Chez les patients très âgés (> 80 ans) en bonne santé et indépen-dants dont la tension artérielle systolique est > 160 mmHg, il est recommandé de réduire la tension artérielle avec une valeur cible
de 150/80 mmHg (dans un premier temps en monothérapie).
En plus de l’ âge chronologique, la fragilité doit être considérée comme un indicateur de la réduction de l’ espérance de vie.
La réduction de la pression artérielle chez les patients fragiles est une décision thérapeutique individualisée, l’ accent étant mis sur la tolérance ou le fait d’ éviter des effets secondaires potentiels.
Die Endometriose ist die zweithäufigste gutartige Erkrankung der Frau und betrifft ca. 10% aller Frauen im reproduktiven Alter. Die Lebensqualität wird zum Teil erheblich durch Schmerzen und Infertilität beeinträchtigt. Die Endometriose verursacht relevante gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Kosten, da aufgrund ihrer vielfältigen Symptomatik die Diagnose häufig erst nach einer Latenzzeit von 7-12 Jahren erfolgt.
L’endométriose est l’affection bénigne la deuxième plus fréquente de la femme. Elle touche env. 10% des femmes en âge de procréer. La qualité de vie peut en être altérée de manière substantielle en raison des douleurs et par l’infertilité. L’endométriose entraîne des coûts considérables en économie de santé et en économie en général, vu qu’en raison des symptômes variés le diagnostic est posé souvent seulement avec une latence de 7 à 12 ans.
Diagnostik
Am Anfang stehen eine sorgfältige Anamnese sowie eine klinische Untersuchung. Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe. Auch chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie oder Dyschezie können auftreten. Die Art der Schmerzen kann bereits einen Hinweis auf die Lokalisation der Endometriose geben. Die Anwendung von Schmerzscores zur Objektivierung der Beschwerden kann hilfreich sein, aber korreliert nicht unbedingt mit dem Ausmass der Erkrankung. Die Dauer der Schmerzen sollte dokumentiert werden und es sollte nach Hämatochezie und Hämaturie gefragt werden. Ein weiteres Symptom der Endometriose ist die Sterilität. Bei bis zu 50% der Patientinnen mit Sterilität kann laparoskopisch eine Endometriose nachgewiesen werden.
Des Weiteren sollte in der Anamnese nach Voroperationen, Medikamenten, Zyklus, Geburten, aktuellen oder stattgehabten Antikonzeption und nach Kinderwunsch gefragt werden. Die Endometriose ist nicht selten mit dem Bladder Pain Syndrom, dem Colon irritabile und auch der Fibromyalgie assoziiert. Hier kann es sinnvoll sein, verschiedene Krankheitsbilder parallel abzuklären (6).
Die anschliessende klinische Untersuchung beinhaltet die Spekulumeinstellung, insbesondere Inspektion der hinteren Fornix vaginae, die bimanuelle vaginale und die rektovaginale Palpation. Der transvaginale Ultraschall hat zur Diagnostik einen hohen Stellenwert und ist zur Beurteilung des kleinen Beckens dem MRI nicht unterlegen (13). Mittels Ultraschall können eine fokale und diffuse Adenomyosis sowie die Verschieblichkeit des Uterus zu Blase und Darm beurteilt werden (sliding-sign).
Im Falle einer Raumforderung am Ovar wird auf die endometriomtypischen Zeichen und auf «kissing ovaries» geachtet. Frauen mit «kissing ovaries» haben ein hohes Risiko, gleichzeitig eine schwere tiefinfiltrierende Endometriose zu haben.
Mittels Ultraschall können durch den erfahrenen Untersucher auch tiefinfiltrierende Herde im Bereich des Septum rektovaginale, der Sakrouterinbänder, der Blase und des Darms dargestellt werden. Bei Hinweisen für eine tiefinfiltrierende Endometriose mit Verdacht auf Darmbeteiligung, Beteiligung der Blase, Ureteren, und auch bei extrapelviner tiefinfiltrierender Endometriose, sollten noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden:
Ultraschall der Nieren zum Ausschluss einer Hydronephrose
MRT
Kolonoskopie, insbesondere bei Hämatochezie (zum Ausschluss intestinaler Differentialdiagnosen)
Zystoskopie
Je nach Befund sind vor Einleitung etwaiger medikamentöser oder operativer Therapien verschiedene Konsilien (Chirurgie, Urologie, Reproduktionsmedizin, Schmerztherapie und Psychosomatik) nötig. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ist für die optimale individuelle Betreuung wichtig.
Da die definitive Diagnosestellung durch eine histologische Diagnose erfolgt, ist die laparoskopische Operation als diagnostisches und gleichzeitig auch therapeutisches Verfahren das Vorgehen der Wahl.
Therapie
Die Therapie der Endometriose ist eine sehr individuelle Therapie und abhängig von der Symptomatik, dem Schweregrad und der Lokalisation der Erkrankung, aktuellem/abgeschlossenem Kinderwunsch, Hinweise auf Organzerstörung sowie Wunsch der Patientin.
Das Spektrum reicht von konservativer medikamentöser Therapie, über reproduktionsmedizinische Massnahmen und verschiedenen operativen Verfahren bis hin zu komplementärmedizinischen Ansätzen.
Medikamentöse Therapie
Indikationen für eine medikamentöse Therapie sind Ablehnung/Risiko einer Operation, als Erstlinientherapie, bei fehlendem Hinweis auf ovarielle oder tief infiltrierende Endometriose und als postoperative adjuvante Therapie (25).
Insbesondere wenn fertilitätserhaltend operiert wird, ist das Rezidivrisiko erheblich. Zusätzlich hängt das Risiko vom Alter und der Ausprägung der Endometriose ab. Ohne adjuvante Therapie kann man mit 31%-55% Reoperationsraten in 4-7 Jahren rechnen. Deshalb sollte allen Frauen eine Rezidivprophylaxe mit Gestagen oder OC bis zum Auftreten des Kinderwunsches oder dem Eintritt in die Menopause empfohlen werden (21). Schmerzmedikation: Das gesamte Spektrum der Schmerzmittel kann eingesetzt werden: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol, und Opiate. Insbesondere NSAR reduzieren signifikant die Dysmenorrhoe (4). Hormonelle Therapien: Da Analgetika rein die Symptomatik bekämpfen, wird in den meisten Fällen eine Hormontherapie durchgeführt. Als Standard werden OC, Gestagene und GnRH Agonisten eingesetzt. Die orale Antikonzeption hat sich als first-line Therapie bei der Endometriose seit Jahren bewährt. Insbesondere die Einnahme im Langzyklus reduziert die Dysmenorrhoe am effektivsten. Generell sind die Nebenwirkungen der oralen Antikonzeption geringer als die der Gestagenmonotherapie. Von Nachteil ist, dass durch das Ethinylestradiol möglicherweise die Endometriose stimulieret werden kann (5). So sind nach jahrelanger Pilleneinnahme immer wieder Rezidive wie auch schwere Fälle von tiefinfiltrierender Endometriose beschrieben worden. Deshalb wird bei der Endometriose häufig schon primär eine Gestagenmonotherapie versucht. Diese kann systemisch oder intrauterin erfolgen.
Aufgrund der Datenlage wird primär Dienogest 2mg eingesetzt, welches zur Therapie der Endometriose zugelassen ist. Bei 20-30% treten Blutungsstörungen in den ersten 3 Monaten auf. Um das Risiko gering zu halten, sollte am ersten Tag der Regelblutung begonnen werden. Bei Schmierblutungen bietet sich eine Pause von 7 Tagen an. Ebenfalls wird von manchen Autoren der kurzzeitige Zusatz von 1-2mg Oestradiol empfohlen (off label use). Weitere Nebenwirkungen von Dienogest sind: Kopfschmerzen, Haarausfall, depressive Verstimmung (5,1%)). Natürlich können auch andere Gestagene (z.B. Cerazette) versucht werden, in handelsüblicher Dosierung ist aber die Wirkung auf die Endometriose wesentlich geringer (26, 27).
Indikationen zur operativen Therapie sind histologische Diagnosesicherung bei Beschwerden, Beschwerdepersistenz unter hormoneller Therapie, tief infiltrierende/ovarielle Endometriose (8).
Die peritoneale Endometriose kann, im Falle frustraner medikamentöser Therapie, abladiert oder exzidiert werden und führt, unabhängig von der Technik, zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzsymptomatik (3).
Bei der ovariellen Endometriose muss individuell nach Schmerzsymptomatik, Familienplanung und Ovarialreserve vorgegangen werden. Eine alleinige medikamentöse Therapie ist für die Behandlung von Endometriomen nicht geeignet. Wahrscheinlich hat das Stripping der Kapsel das geringste Rezidivrisiko, durch Laserevaporisation oder Plasmajet kann allerdings die ovarielle Reserve besser erhalten werden. Bei Kinderwunsch sollte nach frustraner assistierter Reproduktionstechnik (ART) und grösseren Zysten eher eine Operation erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten und kleinen Zysten können primär reproduktionsmedizinische Massnahmen erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe ist eine medikamentöse Therapie im Anschluss an eine Operation sinnvoll (15, 16).
Die kausale Therapie der Adenomyosis ist die Hysterektomie, dies ist bei Kinderwunsch und jungen Patientinnen allerdings keine Option (23,24). Hier bietet sich zur Symptomlinderung oftmals eine Mirena-IUD an. Als organerhaltende Massnahmen können bei Versagen der konservativen Therapie und symptomatischen Patienten eine lap. Adenomyomektomie oder eine offene Osada-Plastik zur Reduktion der diffusen Adenomyose angeboten werden (11,22). Es konnte nachgewiesen werden, dass dadurch eine Reduktion der Schmerzen bei gleichzeitigem Erhalt der Fertilität erreicht werden kann. Weitere organerhaltende Verfahren bei fokaler subendometrialer Adenomyosis ist die Endometriumablation. Die Embolisation, die myometrane Elektrokoagulation und die HIFU (high intensitiy focused ultrasound) bieten aktuell noch keine ausreichende Datenlage zur Empfehlung als gängige Therapien.
Die operative Therapie der intestinalen Endometriose kann ein oberflächliches Shaving, eine diskoide Resektion oder eine Segmentresektion des Darmes beinhalten und zeigt in Studien eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und Lebensqualität. Es ist jedoch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate zu rechnen. Bei einer asymptomatischen Endometriose des Darms ist daher operative Zurückhaltung geboten. Gleichzeitig muss aber berücksichtigt werden, dass die Schwangerschaftsraten (spontan und mit ART) nach Entfernung von intestinaler Endometriose zum Teil deutlich höher lagen als wenn diese belassen wurde (1, 2, 7, 20).
Bei urologischer Beteiligung der Endometriose (Blase 85%, Ureter 9%) kann ein operativer Eingriff zur Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Schwangerschaftsrate sinnvoll sein. Je nach Infiltrationstiefe muss ein vesikales Shaving oder auch eine Blasenteilresektion durchgeführt werden. Eine alleinige zystoskopische Resektion reicht nicht aus, da die Herde immer transmural gelegen sind. Bezüglich des Ureters können die Eingriffe, je nach Ausdehnung, von einer Ureterolyse, einer Uretersegmentresektion bis hin zu einer Neuimplantation variieren (19).
Ein weiterer Spezialfall ist der Befall der Sakrouterinbänder. Der im lateralen Teil der Bänder verlaufende Plexus hypogastricus sollte wenigstens auf einer Seite erhalten bleiben, da es sonst zwangsläufig zu Blasenentleerungsstörungen kommt.
Die Therapie der Endometriose ist immer individuell. Eine postoperative adjuvante Therapie sollte bei Organerhalt, jungen Patientinnen und Patientinnen mit offener Familienplanung angeboten werden (10).
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.
Die Diagnostik sollte systematisch mittels Anamnese, Untersuchung und transvaginaler Sonographie erfolgen.
Die Therapie der Endometriose ist immer eine individuelle Therapie.
Als medikamentöse Therapie sollte primär eine Gestagen-Monotherapie gegeben werden.
Eine postoperative Suppressionstherapie sollte bis zur Umsetzung des Kinderwunsches oder der Menopause empfohlen werden.
Messages à retenir
Le diagnostic devrait se faire systématiquement avec l’anamnèse, l’examen clinique et la sonographie transvaginale.
Le traitement de l’endométriose est toujours individuel.
Comme traitement médicamenteux on devrait donner en première intention un progestatif en monothérapie.
Après un traitement opératoire, une thérapie de suppression serait à recommander jusqu’à la réalisation d’un projet de grossesse ou jusqu’à la ménopause.
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Les patients souffrant d’ un cancer à un stade avancé présentent en moyenne 11 symptômes. Parmi ces symptômes, la douleur est l’ un des plus fréquent, mais elle est de loin le seul qui puisse être soulagé avec des médicaments ou des approches non médicamenteuses. Cette revue établit un aperçu global de la prise en charge de six autres symptômes fréquemment rencontrés en fin de vie : la dyspnée, les nausées/vomissements, la fatigue, l’ anorexie, l’ état confusionnel et les râles du mourant.
Les soins palliatifs ont comme objectif principal l’ amélioration de la qualité de vie des personnes qui sont atteintes d’ une maladie évolutive terminale. Un moyen pour améliorer cette qualité de vie réside dans le contrôle des multiples symptômes dont les patients souffrent. Une évaluation systématique de ces symptômes avec l’ échelle Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) permet de dépister et de quantifier neuf d’ entre eux. Cette échelle d’ auto-évaluation a été adaptée et validée en version française et peut constituer un outil facile à mettre en place pour suivre l’ évolution des symptômes (1).
La dyspnée
La dyspnée, définie comme une sensation subjective d’ un inconfort respiratoire, fait partie des symptômes les plus fréquemment exprimés par le patient. Elle est souvent accompagnée d’ angoisses et de peur de suffocation. Des prévalences jusqu’ à 75 % sont décrites chez des personnes en fin de vie (2). La prise en charge la plus efficace reste l’ optimisation du traitement de la maladie responsable de la sensation de dyspnée. A ce titre, les traitements de l’ insuffisance cardiaque et de la bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) sont maintenus le plus longtemps possible, même en approchant la fin de vie. En terme de traitement à visée symptomatique, la molécule qui s’ est avérée la plus efficace est la morphine (3). Son mode d’ action n’ est pas encore entièrement élucidé, mais des récepteurs µ ont été trouvés dans l’ arbre bronchique. Il s’ agit donc probablement d’ un effet lié à cette classe de médicaments, ce qui ouvre la possibilité d’ utiliser aussi les autres opiacés, malgré l’ absence d’ études bien menées. La crainte d’ une détresse respiratoire est infondée si la voie d’ administration est orale, le dosage adapté et la titration faite progressivement (Box 1) (4).
Comme autre alternative, on peut proposer au patient de diriger un ventilateur sur son visage lors des moments de dyspnée. Cette thérapeutique est désormais aussi efficace que l’ oxygénothérapie (5). Or aucune étude n’ a, jusqu’ à present, démontré l’ efficacité de cette dernière contre un placebo, en l’ absence d’ hypoxémie (6).
Les benzodiazépines sont souvent associées aux opiacés en cas de dyspnée chronique même en l’ absence de preuve scientifique (7). La prudence est pourtant nécessaire en raison d’ effets secondaires qui se multiplient avec les opiacés. L’ indication principale doit rester la prise en charge de l’ anxiété qui peut accompagner la sensation de dyspnée. Une titration progressive en commençant avec des petites doses est recommandée.
Les nausées et vomissements
Les nausées et vomissements (n/v) en soins palliatifs sont relativement fréquents. En cas de cancer jusqu’ à 70 % des patients sont concernés (8). Cependant, les autres maladies terminales telles que l’ insuffisance cardiaque ou rénale et la BPCO provoquent également des n/v chez 50 % des malades (2). Certaines causes spécifiques, telles que la chimio- ou radiothérapie, le traitement par opiacés, une atteinte gastro-intestinale, des troubles métaboliques ou une atteinte intracérébrale (métastases, hypertension intra-crânienne) peuvent être identifiées et traitées; mais la plupart du temps aucune cause ou au contraire une origine multifactorielle est rencontrée chez ces patients (9). La métoclopramide est la molécule de première intention pour les n/v induites par les opiacés et les troubles métaboliques. La réponse est dose-dépendante et nécessite parfois une titration jusqu’ à 80mg/j (10). En cas de n/v induits par chimio- ou radiothérapie l’ ondansétron s’ est avéré très efficace (11). Les corticostéroides sont indiqués lors d’ hypertension intracrânienne, mais peuvent également être prescrits comme adjuvant à d’ autres antiémétiques (12). Finalement, l’ halopéridol est indiqué en cas de contrôle insuffisant par les autres antiémétiques, et lors d’ un iléus intestinal mécanique (13). L’ iléus se manifeste chez 3-15 % des patients avec un cancer, et principalement chez ceux atteints de cancers ovariens (20-50 %) et coliques (10-29 %)(14). Selon l’ endroit, l’ origine de l’ obstruction, les souhaits du patient et son état général, une intervention chirurgicale peut être envisagée, voire la pose d’ un stent ou d’ une gastrostomie de décharge. Pourtant, la plupart du temps, une prise en charge symptomatique est indiquée (15). Sur un plan médicamenteux, on peut agir sur trois axes : 1) les nausées ; 2) la sécrétion et l’ inflammation intestinale ; 3) la douleur (16). Les détails du traitement médicamenteux se trouvent dans le tableau 1.
La fatigue
La fatigue peut être perçue comme un symptôme habituel auquel on ne porte que très peu d’ attention. Pourtant, elle peut avoir un impact majeur sur la qualité de vie. Sa prévalence se situe en moyenne aux alentours de 60 %, toutes maladies confondues, avec nettement plus de patients sous traitement de chimio- ou radiothérapie (17). Pour dépister une fatigue, l’ European Association of Palliative Care propose la question simple « Vous sentez-vous inhabituellement fatigué ou faible ? » avant de quantifier la fatigue avec l’ ESAS (17). Certaines causes secondaires telles que les infections, les troubles métaboliques et endocriniens, l’ anémie, pour n’ en nommer que quelques-uns, sont à explorer et à traiter dans la mesure du possible et du raisonnable. Une approche multidimensionnelle s’ impose (Tab. 2). Les traitements médicamenteux sont plutôt décevants et c’ est surtout l’ exercice physique qui a démontré une certaine efficacité (18). Toutefois, un essai par corticostéroides (p.ex déxaméthasone 4-8 mg par jour) pendant 5 jours peut être effectué. S’ il est concluant, on peut continuer le traitement pendant un maximum de deux semaines; au-delà l’ effet s’ estompe. D’ autres études chez des patients jeunes atteints de cancer montrent de bons résultats sous méthylphenidate. Cependant son profil d’ effets secondaires invite à la prudence chez les patients âgés.
L’ anorexie
L’ anorexie est définie comme un manque d’ appétit ou une réduction des apports nutritifs. Elle est très fréquente dans la phase terminale des maladies oncologiques (85 % (19)), mais aussi dans les insuffisances cardiaques, rénales ou pulmonaires (50 % (20)). Souvent, l’ anorexie est une des préoccupations principales de l’ entourage et une source d’ inquiétude. Sa prise en charge se fait donc de façon individuelle après une évaluation approfondie qui comprend non seulement l’ anamnèse des habitudes alimentaires, la présence de facteurs favorisant l’ anorexie (Box 2), mais aussi la représentation de l’ alimentation et les attentes du patient et de son entourage. Les facteurs favorisant l’ anorexie sont à traiter dans la mesure du possible. A un stade précoce de la maladie, une nutrition artificielle peut être envisagée. Au stade avancé (espérance de vie < 3 mois) une alimentation plaisir est à privilégier. Souvent une adaptation des portions, leur fréquence, la texture, mais aussi du contenu s’ avèrent nécessaire. L’ aide d’ une diététicienne peut être bénéfique. Des suppléments nutritifs oraux sont parfois indiqués. Comme médication qui stimule l’ appétit, on peut proposer une cure par corticostéroïdes (prednisone 0.5mg/kg/j ou dexaméthasone 0.1 mg / kg/j) dont l’ efficacité est déjà perceptible après 5 jours, mais qui s’ estompe au-delà de 2 semaines (21).
L’ état confusionnel
L’ état confusionnel est présent chez 13-88 % des patients avec une incidence qui augmente vers la toute fin de vie (22). Chez 30-50 %, l’ état confusionnel est précipité par des causes réversibles (infection, fécalome/constipation, rétention urinaire, troubles électrolytiques, médicaments). En fonction de l’ état de santé du patient et le pronostic, on peut envisager de chercher et traiter ces causes tout en proposant un traitement symptomatique en parallèle. Cependant, une étude récente a démontré, en comparant l’ halopéridol et la risperidone à des mesures non-pharmacologiques, que ces dernières étaient plus efficaces pour soulager les patients que les neuroleptiques (23). Une approche non pharmacologique est donc à privilégier. Bien entendu que si la souffrance, notamment en cas d’ état confusionnel hyperactif, est importante, l’ administration de neuroleptique est indispensable. Les molécules et dosages se trouvent dans le tableau 3.
Les râles du mourant
L’ encombrement bronchique haut qui porte aussi le nom « râles du mourant » se manifeste les derniers jours de vie, voire les heures précédant le décès. Jusqu’ à 92 % des personnes le présentent. Lors de troubles de la conscience, le réflexe de la déglutition est diminué, laissant les sécrétions s’ accumuler dans la trachée et les bronches. L’ air passant crée ainsi des vibrations oscillatoires perçues comme râles. Cet encombrement n’ est pas à confondre avec celui provoqué par une congestion alvéolaire due à une infection pulmonaire ou une décompensation cardiaque. Même si ce bruit peut être très gênant pour les proches, il n’ y a aucune évidence que ces râles engendrent une gêne quelconque au patient. Une prise en charge médicamenteuse ne s’ impose donc pas nécessairement (24). En premier lieu, il est important de chercher le contact et la communication avec les proches pour les rassurer. Toutefois, si une diminution de ces sécrétions est souhaitée, un essai de traitement médicamenteux anti-muscarinique peut être tenté, même si l’ effet de ces substances n’ a jamais été démontré contre un placebo (25). En Suisse, trois substances sont disponibles (tab. 4). Une autre option est l’ aspiration mécanique qui devrait être utilisée avec parcimonie, car à risque d’ être traumatique en cas d’ utilisation répétée.
Conclusion
Afin de rendre la fin de vie des patients confortable, le médecin a plusieurs substances médicamenteuses à disposition pour contrôler un certain nombre de symptômes. Toutefois, l’ écoute, le soutien relationnel et l’ accompagnement des proches ont également leur place dans la prise en charge globale d’ une personne avec une maladie évolutive terminale.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dre Petra Vayne-Bossert
Hôpitaux Universitaires de Genève
Hôpital de Bellerive
Service de médecine palliative
11 chemin de la Savonnière
1245 Collonge-Bellerive
petra.vayne-bossert@hcuge.ch
L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.
L’ évaluation régulière des symptômes peut se faire facilement avec l’ échelle ESAS.
La dyspnée répond bien à des petites doses de morphine.
Plusieurs molécules sont à disposition pour gérer les nausées et vomissements en soins palliatifs, dont la métoclopramide, l’ ondansétron et l’ halopéridol.
La fatigue est un symptôme insidieux auquel on ne porte que peu d’ attention. Un essai par corticoïde peut apporter une certaine amélioration.
L’ état confusionnel est très fréquent en toute fin de vie. Une approche non-pharmacologique est à privilégier, mais parfois des petites doses de neuroleptiques s’ avèrent nécessaires.
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