In der Schweiz lebt eine hohe Zahl von Erwachsenen mit psychischen Problemen. Ein erheblicher Teil hat Kinder, die von ihnen betreut werden. Die Kinder psychisch kranker Eltern sind eine Risikogruppe für Entwicklungsbeeinträchtigungen und psychische Störungen. Um Familien mit psychisch belasteten Elternteilen wirksam helfen zu können, braucht es Fachpersonen, die um die Belastungen und Bedürfnisse wissen, diese adäquat adressieren und den Betroffenen weitere Unterstützungsangebote zugänglich machen.

Je nach Studie wird davon ausgegangen, dass zwischen 30% und 75% der psychisch erkrankten Personen Kinder haben (1). Psychisch kranke Elternteile erleben ihre Elternschaft häufig als ambivalent und den familiären Alltag als überfordernd (2). Zunehmend gibt es Befunde, die starke Wechselwirkungsprozesse zwischen erwachsener und kindlicher Psychopathologie bestätigen (3). Dabei wird Elternschaft auch als Resilienzfaktor für psychisch kranke Eltern (u.a. geringere Suizidrate) sowie als Motivation für deren psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (4) betrachtet. Die Belastung durch die Elternschaft steht aber bei den meisten psychisch kranken Eltern im Vordergrund. So zeigen Studien, dass das Erleben mangelnder Selbstwirksamkeit bzw. elterlicher Hilflosigkeit psychische Erkrankungen bei den Eltern mit-auslösen oder verstärken können (5). Zusätzlich können kindliche Verhaltensweisen vorhandene elterliche Traumata «triggern» und in Form von co-traumatischen Zirkeln hochschaukeln (6), was zu einer Verschlechterung des psychischen Zustandes des Erwachsenen führen kann.

Situation der Kinder

In der Schweiz wird – in Anlehnung an die statistischen Erhebungen in Deutschland – davon ausgegangen, dass ca. 20% der Kinder mit psychisch belasteten oder erkrankten Eltern aufwachsen, d.h. ca. 300 000 Kinder und Jugendliche sind betroffen (7). Die Lebenssituation von Kindern psychisch kranker Eltern ist zum einen durch unmittelbare Probleme, die sich direkt aus dem Erleben der Krankheit der Eltern ableiten lassen, charakterisiert. Dies können emotionale Mangelerfahrungen, Scham- und Schuldgefühle, Ängste, Desorientierung und Isolation sein. Die Probleme werden dadurch hervorgerufen, dass Kinder die Krankheitssymptome und Probleme der Eltern oftmals nicht verstehen und nicht einordnen können. Ausserdem ist die elterliche Erkrankung oft ein Familiengeheimnis, was den betroffenen Kindern den Zugang zu möglichen Ressourcen ausserhalb der Familie erschwert oder sogar verunmöglicht. Zum anderen bringt die psychische Erkrankung eines Elternteils stets Folgeprobleme mit sich, wie die indirekt durch die Krankheit veränderte soziale Situation (u.a. Armut, unzureichende Wohnverhältnisse) und familiäre Konstellation (u.a. Trennungen, Betreuungsdefizite). Gehäuft kommt es seitens der Eltern zu Verantwortungsverschiebungen gegenüber den Kindern (Parentifizierungen), die zur Missachtung kindlicher Bedürfnisse und zu Entwicklungsstörungen führen können.
Kinder von psychisch kranken Eltern haben je nach Studie ein 3- bis 13-fach erhöhtes Risiko, selbst auffällig zu werden (8). Da dies auf das Zusammenwirken von protektiven (u.a. gute Beziehungserfahrungen) und belastenden Faktoren zurückzuführen ist, sind resilienzfördernde Angebote für die Kinder besonders sinnvoll und wirksam.

Was braucht es?

Obwohl die Fachpersonen mittlerweile wissen, dass diese Eltern und ihre Kinder häufig einen Hilfebedarf aufweisen, wird dies nach wie vor zu wenig berücksichtigt und die Inanspruchnahme bestehender Angebote durch die belasteten Familien ist gering (9). Um dies zu ändern, braucht es bei den Fachpersonen einen Perspektivenwandel von der Fokussierung auf den Einzelnen hin zu einer Generationenperspektive, die das (familiäre) Beziehungsfeld stärker berücksichtigt.
Der Arzt, insbesondere der Hausarzt, der häufig eine wichtige Bezugsperson für die Familien ist, kann die mit ihm verbundenen positiven Beziehungserfahrungen nutzen, um die Belastung in der Eltern-Kind-Beziehung und die Frage nach Hilfen für die Eltern anzusprechen. Klaus Dörner beschreibt seine Haltung als Arzt in dieser Hinsicht folgendermassen: «Wenn ich einem neuen Patienten in der Praxis oder auf der Station zur Begrüssung die Hand gebe, muss ich wissen, dass dies schon mein erster Irrtum ist. In Wirklichkeit gebe ich damit einer Familie die Hand, für die ich damit Zuständigkeit und Verantwortlichkeit in unterschiedlicher, aber noch unbekannter Intensitätsverteilung übernehme.» (10)
In der Arbeit mit psychisch belasteten Elternteilen wäre es deshalb sinnvoll, wenn der Arzt mit ihnen nicht nur über ihr Befinden, ihre Bedürfnisse und ihren Zugang zu Unterstützungsangeboten (z.B. Psychotherapie) spricht, sondern auch die Lebenssituation der Kinder sowie deren Bedürfnisse und Unterstützungsbedarf abklärt. Der gesunde Elternteil und das weitere soziale Umfeld sind mitzudenken und gegebenenfalls einzubeziehen. Die klinisch-psychotherapeutische Erfahrung zeigt, dass Partner von psychisch kranken Elternteilen ebenfalls unserer Aufmerksamkeit und Unterstützung bedürfen und dass die unreflektierte Erwartung, dass diese immer als eine Art «Co-Therapeuten» verstanden und eingesetzt werden können, nicht selten zu deren Überforderung beiträgt. Damit die psychisch belasteten Eltern sich öffnen und Hilfe annehmen können, ist eine Beziehungsgestaltung notwendig, die durch eine wertschätzende und dialogische Haltung charakterisiert ist (7).
Die Präventionsforschung der letzten Jahrzehnte hat aufgezeigt, dass Familien mit psychosozialen Belastungen von massgeschneiderten, niederschwelligen, möglichst nah an ihrer Lebenswelt angesiedelten Angeboten am besten profitieren können (aufsuchende Familienarbeit, Patenschaften, Elterngruppen). Obwohl es zunehmend Angebote gibt, sind diese in der breiteren Fachöffentlichkeit nicht immer bekannt. Neuere Untersuchungen verweisen aber auch auf die Schwierigkeit von psychisch kranken Eltern, geeignete Hilfen selbständig in Anspruch zu nehmen (2). Hinzu kommen grosse Ängste, dass Hilfe anzufordern zu einer Stigmatisierung und letztlich zum Sorgerechtsentzug führen könnte. Deshalb ist es wichtig, dass Fachpersonen über vorhandene Angebote informiert sind und psychisch belastete Eltern proaktiv ansprechen. Die Implementierung von Hilfen bedarf einer guten Vernetzung und der Bereitschaft, interdisziplinär zu denken und zu handeln.

Welche Angebote gibt es für die Kinder psychisch kranker Eltern?

In der Schweiz bestehen nach wir vor – regional unterschiedlich – deutliche Angebotslücken. Dennoch gibt es zunehmend Bemühungen, belasteten Familien früh und passend Hilfen zukommen zu lassen.
In der Tabelle sind verschiedene Angebote in unterschiedlichen Regionen aufgelistet.

Ein konkretes Beispiel: Die Spezialsprechstunde für Fachpersonen in den KJPD St. Gallen

Neben dem Versorgungsauftrag ist die indizierte Prävention ein zentrales Anliegen der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienste St. Gallen. In diesem Zusammenhang bieten diese u.a. eine Spezialsprechstunde für Fachpersonen (Ärzte, Lehrpersonen und Fachpersonen aus dem Sozialbereich) an. Die Fachpersonen können sich telefonisch von Expertinnen beraten lassen sowie Informationen bezüglich Materialien, Vorgehen etc. einholen (siehe auch Website der KJPD St. Gallen).

In diesem Beitrag sollen ernährungsmedizinische Primärpräventions-Massnahmen auf einige wenige umsetzbare und wirksame Empfehlungen niedergebrochen werden: Prioritär soll ein bedarfsgerechtes, mehrheitlich pflanzenbasiertes, Nahrungsmittelstruktur-erhaltendes Ernährungsmuster praktiziert werden. Ernährungsmassnahmen sind wirksam und effizient, aber die klassischen Risikofaktoren (wie z.B. Hypertonie) sollen vor lauter «gesunder Ernährung» nicht vergessen werden.

Prävention ist immer gut. Wie wir aber aus dem Praxisalltag wissen, ist Primärprävention (PP) schwierig und selten nachhaltig. Der Begriff «Prävention» leitet sich vom lateinischen «praevenire» = «zuvorkommen»/«verhüten» ab. Prävention beinhaltet also ein proaktives Handeln durch ein Individuum, bei allerdings fehlenden Beschwerden. In letzterem Umstand liegt die Krux. Primäre Prävention muss also zu einem Zeitpunkt stattfinden, zu dem noch kaum Pathologie und im Besonderen auch keine klinischen Symptome vorhanden sind. Handeln in solch einem Setting erfordert ein hohes Mass an Gesundheitskompetenz (d.h. ein hohes pathophysiologisches Verständnis). Unter Gesundheitskompetenz versteht man die Fähigkeit eines Individuums, im Alltag Entscheidungen mit positiven Gesundheitseffekten zu fällen. Nach einer BAG Erhebung weisen 46% der Schweizer eine ausreichende oder ausgezeichnete Gesundheitskompetenz auf (dies beinhaltet, dass mehr als die Hälfte der Bevölkerung eine unzureichende Gesundheitskompetenz hat) (1). Der Praxisalltag lehrt uns, dass zur konsequenten erfolgreichen Umsetzung von PP-Massnahmen eine gute bis ausgezeichnete Gesundheitskompetenz notwendig wäre – «ausreichend» ist tatsächlich nicht «ausreichend». Innovative einfach verständliche und einfach umsetzbare Strategien und Massnahmen zur PP sind also mehr denn je angezeigt. Die seit Jahren gepredigten Empfehlungen der Primärprävention sind bekannt und sollen hier nicht wiederholt werden, sondern es sollen ein paar ausgewählte – und für die meisten Leser auch neue – Aspekte gezielt in Erinnerung gerufen werden.

Was kann mit Primärprävention erreicht werden?

Idealerweise findet PP im Praxisalltag und auf Populationsebene statt. Mittlerweile klassische Daten aus Finnland zeigen, dass durch eine langfristige und nachhaltige PP auf Populationsebene die Koronarmortalität um bis zu 80% reduziert werden konnte (2). Eindrückliche Zahlen, welche zum Teil dadurch bedingt sind, dass in Finnland die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren extrem verbreitet waren. Eine interessante Beobachtung war, dass der grösste Teil der Risikoreduktion in den ersten 10 Jahren der Intervention beobachtet wurde (2). Interessant ist zudem, dass diese Risikoreduktion zum grössten Teil durch die Kontrolle von drei Risiken – Rauchen, Plasma Cholesterinspiegel und Blutdruck – erreicht wurde. Die meisten von uns werden sich sagen, dass es ja «klar ist, dass durch die Kon-trolle dieser Risikofaktoren das kardiovaskuläre Risiko reduziert wird – nichts Neues». Dem ist tatsächlich so, aber warum sind bei einem grossen Anteil der Patienten diese drei Risikofaktoren immer noch ungenügend kontrolliert?
Der Stellenwert von Primärprävention wird oftmals unterschätzt: wir wissen, dass sich die Atherosklerose über Jahrzehnte langsam entwickelt und dass sich dann ein akuter Myokardinfarkt in 40-50% der Fälle als Erstmanifestation perakut in Erscheinung tritt. Dann allerdings eine klare Indikation – sofern der Patient das Ereignis überlebt – für Sekundärprävention. Viele dieser Patienten waren sich des Risikos nicht bewusst und hatten wohl auch einen eher tiefen Risikoscore. Neue vielversprechende Studien zeigen, dass durch die Kombination von einem Risikoscore wie beispielsweise dem Framingham Risk Score (FRS), zusammen mit einem durch Imaging erhobenen Koronar-Kalzium Score eine synergistische (bessere) Risikoprädiktion erreicht werden kann (3). Es ist noch nicht bekannt, ob durch ein derartig kombiniertes Risiko-Assessment eine bessere und nachhaltigere Risikomodulation mittels einer konsequenteren Umsetzung von Lifestyle-Massnahmen erreicht werden kann. Aus der klinischen Sprechstunde wissen wir, dass Individuen mit einem erhöhten Kalzium-Score allenfalls «diszipliniertere» Umsetzer der Primärprävention werden können. Aber auch hier braucht es die entsprechende Gesundheitskompetenz.

Illusionäre Unverwundbarkeit

Mittlerweile wurden weit mehr als 500 verschiedene Atherosklerose und KHK Riskofaktoren indentifiziert. Die Mehrheit dieser Faktoren ist lediglich akademisch interessant. Zudem zeigen viele dieser Risikofaktoren – im Vergleich zu den oben erwähnten «Drei Klassikern» – relativ wenig bis keinen Effekt in randomisierten Studien. Zu diesen vielen Faktoren gehören auch diverse Ernährungsfaktoren (z.B. bestimmte Vitamine, Spurenelemente, ungesättigte Fette etc.). Eine schlechte bis fehlende Evidenz ist vielen dieser Faktoren gemeinsam. Trotzdem konsumieren viele Menschen zur Kardioprotektion die verschiedensten Supplemente, was u.U. sogar in einem erhöhten Risiko resultieren kann (4). Der Konsum von Supplementen provoziert u.a. eine «illusionäre Unverwundbarkeit». In einer Studie von Chiou et al. (5) wurde gezeigt, dass die Konsumenten von verschiedensten Nährstoffsupplementen eine ungünstige Veränderung in ihrem Gesundheitsverhalten aufwiesen, wie z.B. eine geringere körperliche Aktivität, weniger präventive Aktivitäten und Verhaltensweisen oder auch Bevorzugung einer weniger kardioprotektiven Ernährung. Es scheint, dass der Konsum von Supplementen die Wahrnehmung proatherogener Verhaltensweisen harmloser erscheinen liess. Eine interessante Beobachtung, welche längerfristig unvermeidlich in einem höheren Risiko resultiert. In Analogie dazu zeigen Patienten, bei denen eine Statin-Therapie begonnen wurde, im Verlaufe der Zeit eine grössere Gewichtszunahme, als eine Kontrollpopulation ohne Statine (6). Die Statineinnahme induziert scheinbar ebenfalls ein falsches Sicherheitsgefühl: «Ich nehme Statine ein, also bin ich geschützt und brauche mich nicht um mein Gewicht zu kümmern». Eine trügerische Schlussfolgerung wie wir bestens wissen. Diese Beispiele zeigen die Komplexität der PP und zunehmends werden wir uns bewusst, dass wir den Determinanten der Selbstregulation eine vermehrte Aufmerksamkeit schenken müssen.

Einzelne Nährstoffe vs. Ernährungsmuster

In den letzten Jahren zeigte sich, dass nicht einzelne Nährstoffe krankheitsprotektive Effekte haben, sondern vielmehr das ganze Ernährungsmuster («dietary pattern») – d.h. der Mix vieler verschiedener nutritiver und nicht-nutritiver Komponenten. Epidemiologische Studien zeigen eine Assoziation zwischen Atheroskleroserisiko und Essmuster (direkt Assoziation durch hohe Zufuhr an Fett, Fleisch und prozessierten Nahrungsmitteln versus einer inversen Assoziation durch ein mehrheitlich pflanzenbasiertes und bedarfsgerechtes Ernährungsmuster). In der Literatur finden sich auch die Begriffe «westliches Ernährungsmuster» versus «healthy pattern». In Anbetracht der Globalisierung der modernen prozessierten Ernährung ist der Begriff «westliches Ernährungsmuster» wohl nicht mehr zeitgerecht, vielmehr soll von einem durch einen hohen Konsum an prozessierten Nahrungsmitteln, Fleisch und wenig Früchten und Gemüse charakterisierten Muster gesprochen werden. Das eher protektive Essmuster ist ein «pflanzenbasiertes Muster mit minimaler Verarbeitung». Ein etabliertes und durch viele Studien supportiertes Essmuster ist die sogenannte DASH-Ernährung. DASH ist die Abkürzung für «dietary approaches to stop hypertension» (8), eine Ernährung charakterisiert durch eine vermehrte Zufuhr von Früchten und Gemüse, fettreduzierten Milchprodukten, Vollkornprodukte und generell weniger Fleisch und Fleischprodukte und geringe Mengen einfacher Zucker. Am Anfang wurde das DASH Muster auch als «Kombinations-Ernährung» propagiert, d.h. das Ziel war es, ein vielseitiges, bedarfsgerechtes pflanzenbasiertes Essmuster mit Milchprodukten und mit wenig prozessierten Nahrungsmitteln zu etablieren. Die Wirksamkeit dieser Ernährungsempfehlung liegt in der «Kombination verschiedener Nahrungsmittel» – ähnlich einem modernen pharmakologischen Kombinationspräparat. Die seit bald 20 Jahren propagierte DASH Diet stellt einen Kontrapunkt zu der modernen hoch-prozessierten, früchte- und gemüsearmen modernen Ernährung dar. Eine derartige Diät enthält per definitionem weniger NaCl («Salz»), weniger gesättigten Fette, weniger einfache Kohlenhydrate («Zucker») und deutlich mehr Kalium, Kalzium, Nahrungsfasern. Kein Wunder, dass dadurch eine hochrelevante Blutdrucksenkung erreicht werden kann. Ein Charakteristikum des DASH Musters ist auch der geringe oder fehlende Anteil an prozessierten Nahrungsmitteln.

«Strukturbelassenes Essen»

«Wie und was soll ich denn Essen?» – eine immer wiederkehrende Frage im Praxisalltag, die viele von uns bei der verwirrenden Vielfallt an konträren und wenig evidenzbasierten marktgesteuerten Empfehlungen nur mit Mühe beantworten können. Im Rahmen dieses kurzen Beitrags sollen keine extensiven Empfehlungen formuliert werden, sondern es soll lediglich ein – allerdings sehr zentrales – einfaches Prinzip in Erinnerung gerufen werden. Es handelt sich dabei um ein Konzept, welches auch ohne grosse Gesundheitskompetenz verstanden und umgesetzt werden kann.
Die einzige Sicherheit, welche die Mehrzahl der Menschen hat, ist, dass sie im Verlaufe der Zeit älter und schwerer werden. Übergewicht und Adipositas sind die wichtigsten Krankheitsmodulatoren weltweit, die im Moment nur primärpräventiv kostengünstig behandelt werden können. Die Genetik als mögliche Mitursache des Übergewichts können wir nicht wegdenken, wir dürfen diese aber auch nicht überbewerten. Letzteres wird dadurch supportiert, dass das Übergewicht und Adipositas eine Pandemie darstellt, welche unabhängig von spezifischen genetischen Faktoren in allen Population und allen Weltregionen aufgetreten ist. Dies deutet darauf hin, dass die Ursache exogen und scheinbar modifizierbar und beeinflussbar ist. Die konsistenteste epidemiologische Assoziation zwischen einem Ernährungsfaktor und dem Körpergewicht zeigt sich zwischen Konsum von (hoch-) prozessierten Nahrungsmitteln und Prävalenz und Inzidenz von Übergewicht (8, 9). Ein gewisses minimales Food-Processing (mehrheitlich aus Konservierungszwecken) ist in der modernen Gesellschaft nicht wegzudenken. Unter hochprozessierten («ultra-processed food») Nahrungsmitteln versteht man Nahrungsmittel, welche billig herzustellen sind, eine hohe Energie- und in der Regel geringe Nährstoffdichte haben, und aufgrund der veränderten Nahrungsstruktur und verschiedenster Zusatzstoffe (z.B. Aromastoffe, Farbstoffe, Taste-Blockern etc.) hochpalatabel sind. Zudem werden diese Produkte disproportional stark beworben und entsprechend auch konsumiert. In vielen Ländern wird mehr als 50% der Energiezufuhr durch hochprozessierte Nahrungsmittel eingenommen. Es handelt sich dabei nicht nur um die klassischen Fastfood Nahrungsmittel und Snacks, sondern um verschiedenste Produkte (wie z.B. die meisten Fertigprodukte, Kuchen und Backwaren). Viele Studien zeigten eine direkte Beziehung zwischen dem Konsum dieser Produkte und dem Körpergewicht. Ein nicht-beachtetes Charakteristikum der hochprozessierten Nahrungsmittel ist, dass die ursprüngliche Struktur der verwendeten Nahrungsmittel durch die Verarbeitung verloren gegangen ist und eine neue Struktur sozusagen «rekonstituiert» wurde. Am einfachsten lässt sich dieser Strukturverlust anhand von Vollkornprodukten aufzeigen: Sobald die naturgegebene Struktur von einem Getreidekorn zerstört wird, folgt die Pathologie. Ein klassisches Auszugsmehlprodukt, wie z.B. ein Weissmehlprodukt, liefert nur nährstoffarme Kalorien und bewirkt einen hohen glykämischen Index. Das Ausgangsprodukt von Weissmehl, nämlich ein vollständiges Getreidekorn, ist ernährungsphysiologisch gerade das Gegenteil: eine nährstoffdichte, blutzuckerstabilisierende und sättigende Energiequelle. Ein elektronenmikroskopisches Bild eines Getreidekorns zeigt diesen Sachverhalt auf eindrückliche Art und Weise: die Stärke ist in viele kleine Kompartimente verpackt, was in einer nur verzögerten Freisetzung der Bestandteile (auch der Glukose) resultiert. Letzteres ist mit den bekannten gesundheitlichen Vorteilen verbunden. Es wird vermutet, dass ein grosser Anteil der gesundheitlichen Effekte von Vollkornprodukten durch Effekte auf das Mikrobiom bedingt ist. In diesem Zusammenhang ist die Struktur des Vollkorns ebenfalls ein zentraler Modulator der Effekte auf das Mikrobiom in den verschiedenen Darmabschnitten, die Biozugänglichkeit und Bioverfügbarkeit der verschiedenen Komponenten. Die «Natur» wusste, warum sie die Struktur der Zellwände derart komplex gestaltete. Eine Imitation der Natur durch den Menschen ist bisher noch nie gelungen. Nicht umsonst findet im wahrsten Sinne des Wortes ein Kampf um die Definition des Begriffs Vollkorn statt. Primärprävention in der Ernährung wird relativ einfach, wenn möglichst nicht-prozessierte Nahrungsmittel konsumiert werden. Möglichst eine strukturbelassene mehrheitlich pflanzliche Ernährung ist eine einfache und wirksame primärpräventive Strategie für die meisten chronischen Erkrankungen.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in info@herz+gefäss 2018:8(3);4-6 erschienen Originalartikels.

Unter refraktiver Chirurgie versteht man alle Augenoperationen, welche die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und das Ziel haben, konventionelle Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen möglichst überflüssig zu machen. Die Fehlsichtigkeiten (Ametropien) können durch verschiedene Methoden therapiert werden. Es kommen Lasereingriffe an der Hornhaut oder Implantationen von Intraokularlinsen zum Einsatz. Welche Technik bei einem bestimmten Patienten gewählt wird hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dieser Artikel ist der Laserbehandlung der Kurzsichtigkeit gewidmet.

Der wichtigste Punkt ist die Art der zu behandelnden Ametropie, aber auch Alter und die Ausmessungen des Auges jenseits der Fehlsichtigkeit spielen eine Rolle. Grundsätzlich ist mit zunehmendem Alter und Weitsichtigkeit eher eine Linsenoperation indiziert und bei jüngeren, kurzsichtigen Patienten eher eine Laserbehandlung erste Wahl. Die Excimertechnologie steht den Ophthalmochirurgen seit anfangs 90er-Jahre zur Verfügung.

Anatomische Grundlagen

Ein kurzsichtiges Auge ist im Verhältnis zur optischen Brechkraft der Hornhaut und der Linse zu lang. Die Myopie entsteht in der Jugend durch ein zu starkes Längenwachstum des Augenbulbus. Dadurch liegt der Fokus der gebrochenen Strahlen nicht auf der Netzhaut, sondern im Glaskörper des Auges und es entsteht ein unscharfes Bild auf der Retina. Ein weitsichtiges Auge ist zu kurz und die gebrochenen Strahlen treffen sich hinter der Netzhaut, es entsteht auch ein unscharfes Bild.
Die Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ist bedingt durch verschiedene Krümmungen in verschiedenen Meridianen. Das Auge sieht quasi nicht wie ein Fussball, sondern wie ein Rugbyball aus. Diese Patienten sehen ohne optische Korrektur in keiner Distanz scharf.

Refraktive Laserbehandlung der Myopie

Bei der Myopie muss man aus den oben beschriebenen Gründen die Brechkraft des Auges reduzieren, um den Fokus der einfallenden Strahlen auf die Netzhaut zu bringen. Dies kann auf verschiedene Weise geschehen. Wenn der Patient noch jung ist und die Akkommodation noch vollständig funktioniert, ist die Behandlung mit dem Excimerlaser die am weitesten verbreitete Methode. Dabei trägt der Laser Gewebe von der Hornhaut ab und flacht diese zentral ab, wobei die Brechkraft in gewünschtem Ausmass abnimmt. Es gibt zwei verschiedene Excimerlaserbehandlungstypen. Die eine trägt das Gewebe direkt auf der Oberfläche ab, die andere in tieferen Schichten.

Oberflächenbehandlung

Diese wird heute vorwiegend als C-Ten (Customized transepithelial no touch Ablation) oder Trans-PRK (transepitheliale Photorefraktive Keratektomie) durchgeführt. Dabei sind die Topographie der Hornhaut und die klinischen Daten, die präoperativ erhoben wurden die Basis für die Berechnung des Abtragungsprofils (siehe Fig 1). Ältere Behandlungen sind die PRK (Photorefraktive Keratektomie) bei der das Epithel manuell entfernt wird, Lasek (Laser epitheliale Keratomileusis), hier wird das Epithel mit verdünntem Alkohol weggelöst. Zu guter Letzt gibt es auch noch die Epi-Lasik (Epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) bei der das Epithel mittels eines Keratoms abgetragen wird.

Tiefe Excimerlaserbehandlung

Diese Methode ist die Lasik (Laser-in–situ-Keratomileusis). Hierbei muss zuerst mit dem Femtolaser ein oberflächenparalleler Lappen geschnitten werden, um die tieferen Hornhautschichten freizulegen. Früher musste dieser Schnitt mit einem Messer (Keratom) durchgeführt werden. Anschliessend wird mit dem Excimerlaser die nötige Korrektur abgetragen und der Lappen wieder zurückgelegt. Der Femtolaser ist ein Laser, welcher mit ultrakurzen Impulsen hohe Energien freisetzt, die zum Trennen von Gewebe genutzt werden können und auf diese Weise einen sehr genauen Schnitt gewährleistet (siehe Abb. 2).
Eine neuere Behandlung ist SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Hier wird mit dem Femtolaser im Inneren der Cornea ein Scheibchen ausgeschnitten, welches dann durch einen kleinen «Tunnel» aus dem Gewebe entfernt werden kann. Dies führt zu einer Abflachung der Oberfläche mit gleichem Resultat wie oben beschrieben. Es soll die Vorteile der Lasik und der Oberflächenbehandlung vereinen, ist aber eine neuere Technik bei welcher Langzeiterfahrungen noch fehlen (Abb. 3).

Vor- und Nachteile der Methoden

Die Oberflächentechnik hat den Nachteil, dass nach der Operation für 2-3 Tage leichte bis mittelstarke Schmerzen auftreten können, danach ist das Epithel zugewachsen und der Patient schmerzfrei. Der Visusanstieg ist langsamer und erreicht üblicherweise nach 1 Woche zirka 80% vom Maximum. In der Zeit nach der Lasertherapie muss noch für 1-2 Monate mit Antibiotika-Steroid-Tropfen behandelt werden, um eine möglichst reibungslose Heilung zu garantieren. Nach 1 Monat ist das Resultat bereits ziemlich stabil und die Korrektur ändert sich nicht mehr wesentlich. Es können bei dieser Art der Behandlung Hornhauttrübungen auftreten. Mit den richtigen Medikamenten und entsprechender Operationstechnik können störende Trübungen aber in den meisten Fällen verhindert werden.
Bei der tiefen Methode (Lasik) entstehen keine Schmerzen und der Visus ist sofort gut (intaktes Epithel). Leider hat diese Methode auch Nachteile gegenüber der Oberflächenbehandlung. Durch den Schnitt verliert die Hornhaut zirka einen Viertel der Stabilität und der Lappen wächst nicht mehr so gut an, wie präoperativ, stellt also bei Verletzungen immer ein Restrisiko für Ablösung dar. Ausserdem leiden die Patienten viel länger an trockenen Augen und die Augendruckmessung im späteren Leben ist deutlich verfälscht. Letzteres ist zwar auch bei Oberflächenlaserbehandlungen ein Problem, aber weniger ausgeprägt. Die maximal behandelbare Kurzsichtigkeit ist mit der Lasik kleiner als bei der Oberflächenbehandlung, da die Hornhautstabilität bereits durch den Schnitt deutlich leidet.
SMILE ist eine neuere Methode, welche Vorteile der Oberflächenbehandlung und der Lasik aufweist. So sollen die biomechanische Stabilität besser sein und weniger Siccaprobleme auftreten. Die Chirurgie an sich ist aber schwieriger und komplizierter und damit auch störanfälliger. Nachkorrekturen sind problematischer als bei der Lasik und Oberflächenbehandlungen.

Resultate:

Wie viele Dioptrien mit welcher Methode behandelt werden können hängt von vielen Faktoren ab. Mit der Lasik ist die maximal mögliche Korrektur, wie bereits erwähnt, kleiner. Meistens kann man nicht mehr als 6 Dioptrien behandeln. Bei Trans-PRK oder C-Ten können im Extremfall Kurzsichtigkeiten über 10 Dioptrie behandelt werden. SMILE liegt dazwischen.
Grundsätzlich gilt: je dünner die Hornhaut und je grösser die Pupille in schlechten Lichtverhältnissen ist, desto kleiner wird die maximal mögliche Korrektur. Der Grund dafür liegt darin, dass nur Lichtstrahlen auf die Netzhaut einfallen sollten, die durch behandelte Corneaoberfläche gebrochen werden. Ist dies nicht erfüllt, entstehen in schlechten Lichtverhältnissen optische Störphänomene. Die optische Zone des Abtragungsprofils muss diesem Umstand Rechnung tragen und entsprechend angepasst werden. Nur wenige Lasersysteme haben ein Programm dazu die Pupillenmotorik exakt zu dokumentieren und die optische Zone entsprechend anzupassen.
Die Resultate der Excimer Laserbehandlung sind sehr zielgenau und über Jahre hinweg stabil. Wenn man sich an die Vorgaben in der Literatur hält sind kaum Langzeitprobleme bekannt. Man sollte allerdings die Hornhauttopographie genau studieren, damit keine Auffälligkeiten übersehen werden. Eine nicht ganz seltene Konstellation ist ein abortiver Keratoconus, den man in der Topographie meist erkennen kann. Hier muss unbedingt von jeder Laserbehandlung abgesehen werden.
Trotzdem sind die Resultate nie 100% genau, denn das Gewebe regeneriert und diese Heilung kann Restkorrekturen zur Folge haben. Je nach Studie müssen 2-10% der Patienten noch eine Restkorrektur nachbehandeln. Bei Patienten über 45 Jahren muss daran gedacht werden, dass diese nach einer Laserbehandlung auf beidseits Normalsichtigkeit eine Lesebrille benötigen. Es empfiehlt sich daher in diesen Situation ein Auge leicht in der Myopie zu belassen. Man nennt dies Monovision. Dies verbessert die Zufriedenheit häufig, da weiterhin noch eine gewisse Zeit ohne Sehhilfe gelesen werden kann.