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der informierte arzt – von medinfo

​«der informierte @rzt» ist ein Fortbildungsmagazin für den Praktiker, welches kompetent medizinisches Wissen in Allgemeiner und Innerer Medizin aus erster Hand bietet.

Ein Hausärzte-Board und ein interdisziplinäres Fach-Board garantieren die praxisrelevante und fundierte Themenwahl. Dazu zählen in jedem Heft ein Schwerpunkt und umfassende Übersichten zu den wichtigsten Hausarztthemen einschliesslich der Labormedizin.

Für die spezifischen Bedürfnisse älterer Patienten ist ein «Geriatrie-Forum» fester Bestandteil, das sich mit einem «Dermatologie Forum» und einer «Diabetes- bzw. Pneumologie-Sprechstunde» abwechselt.

Aufnahme der Titel «der informierte @rzt» und «la gazette médicale» des Aerzteverlags medinfo in die Kategorie der für die Anerkennung von wissenschaftlichen Publikationen akzeptierten Zeitschriften.

►«Peer-review» Anerkennung durch Schweizerisches Institut für Weiter- und Fortbildung SIWF, FMH: So der Entscheid von Oktober 2017 des SIWF, das die Regularien im externen Prozess vorgibt und unsere beiden Fortbildungstitel als “nicht systematisch peer-reviewed” wissenschaftliche Zeitschriften listet und sie für Autoren wertvoller macht. Sie können einen Beitrag als wissenschaftliche Arbeit anrechnen lassen und CME-Punkte erhalten. Wir freuen uns, dass dieser Einsatz jetzt noch mehr honoriert wird und dem Leser neben den SGAIM-KERN-Fortbildungscredits noch eine zusätzliche Qualitätssicherung bietet –

► Die Fortbildung ist seit Januar 2016 von der SGAIM zertifiziert und wird derzeit mit 1 KERN-Fortbildungscredits belohnt.

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la gazette médicale

«la gazette médicale» est une revue médicale de formation continue destinée aux praticiens – internistes, généralistes et gériatres – qui offre d’une manière compétente et de première main («des médecins écrivent pour des médecins») des connaissances médicales en médecine interne générale.

Les éditeurs, soutenus par le comité interdisciplinaire d’experts, garantissent la sélection de sujets actuels et pertinents pour la pratique. Effectivement, un sujet principal est traité sous divers aspects à travers trois articles, en plus des articles de synthèse sur des sujets importants pour le médecin de famille. Les «flash points sur le diabète et sur la pneumologie» et le «forum des soins infirmiers» complètent en partie intégrante le choix des thèmes. Tous conçus selon la directive de la maison d’édition medinfo Aerzteverlag «des médecins écrivent pour des médecins – formation continue de première main».

Des reportages de symposiums et de congrès spécialisés, ainsi que des comptes rendus d’études cliniques importantes complètent le contenu de la revue.

Inclusion des revues «la gazette médicale» et «der informierte arzt» de la maison d’édition Aerzteverlag medinfo dans la catégorie des revues acceptées pour la reconnaissance des publications scientifiques.

► Reconnaissance en tant que «peer-reviewed» par l’Institut suisse pour la formation postgraduée et continue ISFM, FMH : C’est la décision de l’ISFM d’octobre 2017, qui stipule le règlement dans le processus externe et énumère nos deux titres de formation continue comme des revues scientifiques «non systématiquement révisées par les pairs»  et les rend encore plus précieux pour les auteurs. Ils peuvent faire valider une contribution comme travail scientifique et recevoir des crédits de FMC. Nous sommes  heureux que cet engagement soit encore plus récompensé et que la révision additionnelle offre au lecteur une assurance de qualité supplémentaire en plus des crédits de formation continue essentielle de la SSMIG

► Depuis juillet 2017 et rétroactivement pour l’année 2017, la formation continue est certifiée par la SSMIG et honorée par 1 crédits MIG de formation continue essentielle par numéro.

 

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info@onco-suisse – von medinfo

Die info@onco-suisse bietet prägnante und praxisrelevante Fortbildung für alle onkologisch tätigen Ärzte. Herausgeber und -Board planen die Themen, ausgewiesene Experten aus der ganzen Schweiz verfassen die aufeinander abgestimmten Beiträge. Neuste Ergebnisse der Krebsforschung bieten zusammen mit den aktuellen Studien der SAKK einen Blick in die Zukunft. Die Krebsliga, die Krebsforschung Schweiz und NICER patronieren info@onco-suisse und SGMO wie SRO geben Credits für die Fortbildung.

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info@herz+gefäss – von medinfo

Die Zeitschrift «info@herz+gefäss» bietet fachübergreifende Fortbildung für eine erfolgreiche Prävention und Behandlung von Herz- und Gefässerkrankungen. Alle Disziplinen werden von Experten repräsentiert und betreut.

«info@herz+gefäss» ist praxisorientiert und hat ständige Rubriken, die aus interdisziplinärer Sicht erarbeitet werden. Übersichtsarbeiten zu den Schwerpunktthemen der Angiologie, Diabetologie, Kardiologie, Lipidologie, Nephrologie oder Neurologie sind das Kernstück jeder Ausgabe.
Das unabhängige Herausgeber-Board und namhafte Autoren gewährleisten den fundierten Einblick in die neuesten Entwicklungen. Mit ihrer Auswahl und Darstellung internationaler Fachpublikationen wird die medizinische Forschung für die tägliche Praxis nutzbar. Berichte von Kongressen und Fachsymposien runden die Fortbildung ab.

Die AGLA und die SHG patroniert «info@herz+gefäss».

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info@gynäkologie – von medinfo

Die «info@gynäkologie» bietet aktuelle Fortbildung aus allen Bereichen der Frauenheilkunde und Geburtshilfe einschliesslich Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, gynäkologischer Onkologie, Psychosomatik, Jugendgynäkologie, Infektiologie und Urogynäkologie.

Fundiertes Wissen zu Prävention, Diagnostik, moderner Therapie und Komplikationsmanagement wird in einem Schwerpunkt und in einzelnen Übersichtsartikeln praxisnah dargestellt. Die Auswahl trifft das unabhängige Herausgeber-Board, renommierte Autoren verfassen die Beiträge.

Weitere Säulen der Fortbildung jeder Ausgabe sind die Kongressberichterstattung sowie Zusammenfassungen aktueller internationaler Studien, die von den Autoren für den Alltag in Praxis und Spital eingeordnet werden.

 

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Kombinationstherapien beim Lungenkarzinom

Das Lungenkarzinom bleibt die häufigste Ursache krebsbedingter Todesfälle weltweit (1). In der Schweiz ist es bei Männern die zweithäufigste, bei Frauen die dritthäufigste Krebserkrankung und verursacht jährlich über 3000 Krebstodesfälle (2). Im vorliegenden Artikel werden stadienabhängig die Therapieempfehlungen der kleinzelligen (SCLC) und nicht-kleinzelligen (NSCLC) Lungenkarzinome zusammengetragen, wobei insbesondere auf den Stellenwert des multimodalen Ansatzes eingegangen werden soll.

Le cancer du poumon reste la cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde (1). En Suisse, c’est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes et le troisième chez les femmes, causant plus de 3000 décès par cancer chaque année (2). Dans cet article, les recommandations thérapeutiques pour les carcinomes pulmonaires à petites cellules (SCLC) et à non petites cellules (NSCLC) sont compilées, selon le stade de la maladie, en insistant particulièrement sur l’importance de l’approche multimodale.

Early stage NSCLC (stage I / II)

Surgical treatment remains the treatment of choice at an early stage according to international guidelines (3). The postoperative 5-year survival rates are 55-80% for stage I and 35-55% for stage II (4, 5). However, because postoperative recurrence risk is significant even after R0 resection (6), the benefit of adjuvant systemic therapy in a subgroup of high-risk patients has been widely studied over the past two decades. A survival advantage was seen with a primary tumor size> 4 cm (7, 8) and even more pronounced with N-positivity (7, 9-11). However, these risk factors are not prospectively validated. Adjuvant chemotherapy improves the 5-year survival rate by an absolute 5% in this population (12).
With regard to neoadjuvant chemotherapy, there are significantly fewer studies. The comparison of outcome after neoadjuvant and adjuvant chemotherapy did not show any significant differences in overall survival (13, 14).
Postoperative radiotherapy (PORT) has no benefit at an early stage (15). Irradiation, however, has become increasingly important as an alternative primal therapy, at least in patients who do not want to undergo surgery or whose co-morbidity does not permit surgery. With stereotactic irradiation, excellent local control rates can be achieved with good tolerability (16). There is insufficient data to evaluate the status of adjuvant chemotherapy after radiation.
Ob der Einsatz von Tyrosinkinaseinhibitoren, die im fortgeschrittenen Stadium in den vergangenen Jahren zum Standard avancierten, auch im adjuvanten Setting einen Benefit erzielen, wird derzeit geprüft [NCT01405079; NCT03381066]. Zahlreiche weitere neue zielgerichtete Therapieformen werden untersucht (17); für die Immuntherapie mit Checkpointinhibitoren beispielsweise sind sowohl Studien im adjuvanten [NCT02504372; NCT02273375] als auch neoadjuvanten Setting [NCT02998528] am Laufen.

Operables, lokoregionär fortgeschrittenes NSCLC (Stadium III)

Die Mehrheit der Patienten mit NSCLC wird im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. In der neuen UICC-Einteilung wurde eine Reklassifizierung des Stadium III vorgenommen, um dieser bezüglich Tumorgrösse und nodalem Befall heterogenen Subgruppe gerecht zu werden. Die im klinischen Alltag gebräuchlichere Einteilung erfolgt aber nach der Resektabilität.
Das optimale Therapiekonzept im operablen Stadium III muss unter Berücksichtigung individueller Patientenfaktoren und interdisziplinär festgelegt werden, insbesondere weil verschiedene Therapieansätze ein vergleichbares Gesamtüberleben zeigten. Diese “klinische Equipoise” in der Therapiestrategie beim operablen, lokoregionär fortgeschrittenen Stadium geht im Wesentlichen aus drei grossen, prospektiven Studien hervor (18-20). Verfügbare multimodale Behandlungsoptionen sind die definitive Operation mit neoadjuvanter oder adjuvanter Chemotherapie, letztere alleine oder mit PORT sowie die definitive Radio-/Chemotherapie (RCT).
Die zusätzliche Radiotherapie im neoadjuvanten Setting im Sinne eines trimodalen Behandlungskonzeptes, erzielte keinen Vorteil (21, 22).
Während die PORT bei komplett resezierten pN0-1 Tumoren einen klar negativen Effekt auf das Gesamtüberleben zeigte (OS von 53% vs. 58% nach 2 Jahren) (15), ging aus bisher nur retrospektiven Daten ein möglicher Nutzen einer PORT bei pN2-Patienten hervor (23, 24). Dieser muss in prospektiven, randomisierten Studien bestätigt werden [NCT00410683]. Derzeit wird die PORT beim operablen LA-NSCLC trotz Fehlen von Level-I-Evidenz besonders bei Patienten mit multiplem pN2 Befall und / oder
extrakapsulärer Ausbreitung und/oder bei positivem Resektionsrand empfohlen (3).

Inoperables, lokoregionär fortgeschrittenes NSCLC (Stadium III)

Wenn ein chirurgisches Vorgehen als nicht möglich oder sinnvoll eingeschätzt wird, ist gemäss internationalen Guidelines (ESMO, NCCN) eine RCT indiziert, wobei eine normofraktionierte Radiotherapie von 60 – 66 Gy mit 2-4 konkomittierenden Chemotherapiezyklen empfohlen wird. Dieses Vorgehen ist im Stadium IIIB-C unabhängig der Operabilität Therapie der Wahl.
Die konkomittierende RCT erwies sich im Vergleich zur sequentiellen RCT als statistisch überlegen mit einem absoluten Gesamtüberlebensvorteil von 5.7% (von 18.1 % auf 23.8 %) nach 3 Jahren (25). Für Induktions-, sequentielle oder konsolidierende Chemotherapie gibt es weniger Evidenz (26).
Bahnbrechende Neuerung in der Behandlung des fortgeschrittenen NSCLC erbrachte eine kürzlich publizierte Phase-3-Studie (27, 28). Im Vergleich zu Placebo verlängerte die Behandlung mit dem PD-L1-Inhibitor Durvalumab sowohl das progressionsfreie Überleben (HR: 0.51, 95% CI, 0.41-0.63) als auch das Gesamtüberleben (HR: 0.68, 99.73% CI, 0.47-0.997) signifikant.

Metastasiertes NSCLC (Stadium IV)

Rund ein Drittel aller Patienten mit NSCLC haben eine primär fernmetastasierte Erkrankung, bei welcher die platinhaltige Chemotherapie als Haupttherapiepfeiler verwendet wird. Weitere neue zielgerichtete Therapieoptionen, wie Tyrosinkinaseinhibitoren, sind einem weiteren Artikel im Rahmen dieser Fortbildungsserie gewidmet.
Patienten mit palliativ intendierter thorakaler RT sollten möglichst hypofraktionierten bzw. kurz dauernden Behandlungen unterzogen werden mit dem Ziel der schnellen Symptomlinderung, tieferer Autotoxizitäten und kürzerer Hospitalisationsdauer (29, 30). Eine Kombination mit einer konkomitanten Chemotherapie bringt keinen Nutzen für diese Patienten und erhöht die Nebenwirkungsrate (31).
Der Stellenwert der lokal konsolidierenden Therapie beim oligometastatischen NSCLC (typischerweise definiert als 1-3 oder 1-5 Metastasen) ist unklar. In kleineren Phase-II Studien zeigte sich eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um das Dreifache durch ergänzende konsolidierende Behandlung im Vergleich zur Erhaltungstherapie alleine (32, 33).

Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC)

Sowohl im Frühstadium wie im lokal fortgeschrittenen Stadium Limited Disease (LD) des SCLC bleibt die kombinierte RCT die derzeitige Standardbehandlung, die im Vergleich zur alleinigen RT oder Chemotherapie die Überlebensrate deutlich verbessert (34-36).
Von radiotherapeutischer Seite kann sowohl das normofraktionierte (30 x 2 Gy, während 6 Wochen) als auch das hyperfraktionierte Konzept (30 x 1.5 = 45 Gy, b.i.d. während 3 Wochen) mit vergleichbarem Toxizitätsprofil und onkologischem Outcome als Standard erachtet werden (37, 38). Mit dem radiobiologisch vorteilhaften «Twice-daily»-Schema wurde in der «Landmark-Studie» von Turrisi (37) ein deutlicher Überlebensvorteil gesehen, der allerdings auch mit der zu tiefen Gesamtdosis im Kontrollarm erklärt werden kann. Die im vergangenen Jahr publizierte Phase III-Studie (CONVERT) konnte die Überlegenheit des normofraktionierten gegenüber dem hyperfraktionierten Konzept nicht bestätigen, womit das hyperfraktionierte Konzept als Standard bleibt, die Entscheidung allerdings unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz und institutioneller Verfügbarkeiten getroffen werden kann. Bezüglich der Systemtherapie bleibt die Platin-Etoposid-Kombinationstherapie über 4-6 Zyklen das weltweite Standardprotokoll (39).
Beim metastasierten SCLC (ED-SCLC) kann nach 4-6 Zyklen Chemotherapie (Carboplatin / Etoposid) durch die konsolidierende thorakale RT (CTRT) eine prolongierte Progressions-Freiheit und ein verlängertes Gesamtüberleben erzielt werden (41-43). Hierbei scheint insbesondere die Subgruppe mit partiellem Ansprechen und residuellem intrathorakalem Tumorleiden zu profitieren (41, 42).
Die ergänzende prophylaktische Ganzhirnbestrahlung (PCI) reduziert beim LD-SCLC die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Hirnmetastasen innerhalb von 3 Jahren um etwa die Hälfte und verbessert das Gesamtüberleben bei Patienten ohne Progression nach initialer Behandlung (44, 45).
Auch bei Patienten mit ED-SCLC und Ansprechen auf die Chemotherapie, kann mittels PCI die Inzidenz symptomatischer Hirnmetastasen reduziert werden, wobei der Effekt auf das Gesamtüberleben nach zwei Phase-III-Studien unklar bleibt (46, 47). Während die EORTC-Studie eine signifikante Verbesserung im Gesamtüberleben nach einem Jahr zeigte (27 vs. 13%, HR 0.68 95% CI, 0.52-0.88), konnte dieser Vorteil in der japanischen Studie nicht bestätigt werden. Die Diskrepanz der Resultate kann durch die systematische Anwendung von MRI und/oder genetischen Unterschieden in letztgenannter Studie erklärt werden.

Dr. med. Elena Riggenbach

Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Inselspital/Universität Bern
Freiburgstrasse 4
3010 Bern

Olgun Elicin M.D.

Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Inselspital/Universität Bern
Freiburgstrasse 4
3010 Bern

olgun.elicin@insel.ch

OE hat Beratungshonorare von Merck Group, MSD und AstraZeneca im Rahmen von Verwaltungsratssitzungen erhalten.
ER hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag.

  • Im Frühstadium des NSCLC kann nach Operation die adjuvante Chemotherapie bei einer Subpopulation mit Primärtumorgrösse > 4 cm oder N-Positivität erwogen werden. Der Stellenwert der Chemotherapie nach stereotaktischer Radiotherapie ist nicht gesichert.
  • Weil verschiedene multimodale Therapieansätze im operablen Stadium III des NSCLC ein vergleichbares Gesamtüberleben zeigten, muss das Behandlungskonzept interdisziplinär festgelegt werden.
  • Im Stadium IIIB-C des NSCLC ist die Radio-/Chemotherapie unabhängig der Operabilität Therapie der Wahl.
  • Die Behandlung mit Durvalumab verlängerte im fortgeschrittenen Stadium III des NSCLC im Vergleich zu Placebo sowohl das progressionsfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben.
  • Patienten mit LD-SCLC sowie ED-SCLC profitieren von konkomittierenden und/oder sequenziellen Kombinationen der Chemo- und Radiotherapie

Messages à retenir

  • Au stade précoce du NSCLC, une chimiothérapie adjuvante peut être envisagée après une intervention chirurgicale dans une sous-population ayant une taille de tumeur primaire > 4 cm ou N-positivité. L’importance de la chimiothérapie après une radiothérapie stéréotaxique n’est pas assurée.
  • Étant donné que différentes approches thérapeutiques multimodales au stade opérable III du NSCLC ont montré une survie globale comparable, le concept de traitement doit être interdisciplinaire.
  • Au stade IIIB-C du NSCLC, la radio/chimiothérapie est la thérapie de choix indépendante de la thérapie opératoire.
  • Le traitement par le durvalumab a prolongé la survie sans progression et la survie globale au stade III avancé du NSCLC en comparaison au placebo.
  • Les patients atteints de LD-SCLC et ED-SCLC bénéficient de combinaisons concomitantes et/ou séquentielles de chimiothérapie et de radiothérapie.

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