Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist aufgrund der zunehmenden Adipositas-Epidemie in der westlichen Welt auf dem Vormarsch. Die nächtliche CPAP  (Continuous Positive Airway Pressure) -Therapie gilt als Goldstandard bei der moderaten bis schweren symptomatischen OSA. In diesem Artikel werden Argumente für und gegen eine Unterbrechng dieser Therapie, z.B. während Ferien kritisch diskutiert.

Bei der OSA handelt es sich um eine Schlaf-assoziierte Atmungsstörung mit wiederholtem Kollaps des Pharynx, welcher zu Apnoen (Unterbruch des Atemflusses) oder Hypopnoen (relevante Verminderung des Atemflusses) und damit verbunden zu intermittierenden Sauerstoff-Desaturationen und kortikalen Arousals führt. Dabei spielen die Enge und Kollapsneigung der oberen Atemwege, der Muskeltonus und deren autonome Kontrolle sowie Mechanismen der Atemregulation und die Lungenvolumina in individuell unterschiedlichem Ausmass eine Rolle. Das Ausmass von Symptomen und kardiovaskulären Folgen sind dabei unabhängig von Schweregrad gemäss gemessenem Apnoe-Hypopnoe-Index sehr unterschiedlich und die primäre Indikation für eine Behandlung der OSA sind assoziierte Symptome und eine reduzierte Lebensqualität. Aus Populationsstudien weiss man, dass die Prävalenz von mindestens mittelschwerer OSA (mehr als 15 Apnoen/Hypopnoen pro Stunde) bei Erwachsenen mittleren Alters bei 10-17% liegt (1). Eine neuere Populationsstudie aus der Schweiz schätzt diese bei Männern gar auf 50% und bei Frauen auf 23% (2). Aber nur ein Teil der Betroffenen leidet an Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit. Allerdings können auch Symptome wie Konzentrationsstörungen, Durchschlafstörungen und Nykturie als Folge einer OSA auftreten. Bei Patienten mit kardio- und zerberovaskulären Erkrankungen wird die Prävalenz der OSA deutlich höher geschätzt als in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei Patienten mit therapieresistenter arterieller Hypertonie. Bei diesen Patienten kann eine Therapieindikation auch im Hinblick auf die Blutdruckkontrolle gegeben sein.

CPAP als Goldstandard der Therapie

Als Goldstandard der Therapie der moderaten bis schweren sym­ptomatischen OSA gilt weiterhin die nächtliche CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) -Therapie. Diese Therapieform verhindert den Kollaps der oberen Atemwege und reduziert so Apnoen und Hypopnoen, die ansonsten zu Weckreaktionen, sympathischer Aktivierung und intermittierender Hypoxie führen würden. Neben dem positiven Einfluss auf den arteriellen Blutdruck und die Endothel­funktion soll die CPAP Therapie vor allem die Lebensqualität, die neurokognitiven Funktionen und die subjektive Tagesschläfrigkeit der OSA-Patienten verbessern (3). Ob und in welchem Ausmass dies geschieht, hängt unter anderem von der Therapieadhärenz der Patienten ab. Während allgemein angenommen wird, dass mindestens 4 Stunden während mindestens 70% der Nächte nötig sind, um den vollen Benefit der CPAP-Therapie z.B. auf die Tagesmüdigkeit zu erfahren, deuten neuere Studienergebnisse eher darauf hin, dass es keinen harten Cut-off der Nutzungszeit gibt (4).

CPAP-Urlaub – sinnvoll?

Doch auch optimal Therapie-adhärente Patienten kommen in Situa­tionen, in denen sie gerne zumindest für kurze Zeit auf ein CPAP Gerät verzichten wollen. Eine solche klassische Situation ist der Urlaub. So werden Hausärzte, Pneumologen und Schlafmediziner häufig mit der Frage konfrontiert, ob das kurzzeitige Aussetzen der CPAP-Therapie einen negativen Einfluss auf die Gesundheit haben kann. Eine Vielzahl von randomisiert kontrollierten Studien hat zur Erforschung der Folgen der OSA ein Studienmodel angewendet, welches einen CPAP-Therapieunterbruch von zwei Wochen beinhaltet, um anhand der Reaktivierung der OSA deren pathophysiologische Folgen zu studieren. Diese Studien erlauben es gleichzeitig, Fragen zu negativen Folgen eines vorübergehenden CPAP-Unterbuches zu beantworten. Die OSA kehrt bei der Mehrheit der Patienten rasch nach dem Stopp der CPAP-Therapie zurück. So war bereits ein kurzer CPAP-Stopp von zwei Wochen mit einer Verschlechterung der psychomotorischen Funktionen, Erhöhung des Blutdrucks und Herzfrequenz und auch mit einer Verschlechterung der peripheren Endothelfunktion verbunden. Hingegen konnte keine Verschlechterung der myokardialen Perfusion festgestellt werden, was auf eine erhaltende koronare Endothelfunktion hinweist (5). Obwohl bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe mit starken Sauerstoff-Desaturationen während des CPAP-Unterbruchs eine klinisch relevante zerebrale Hypoxämie nachgewiesen wurde (6), wurde in einer grösseren Gruppe von OSA-Patienten kein negativer Effekt eines kurzzeitigen CPAP-Entzugs auf die cerebrovaskuläre Reaktivität nachgewiesen (7). Somit hat sich gezeigt, dass die Mikrozirkulation der kritischen Organe wie Herz und Gehirn aufgrund des CPAP-Unterbruches keinen negativen Effekt erlitten haben.
Neben den gesundheitlichen Risiken eines kurzen CPAP-Stopps, fürchten die Patienten vor allem die Rückkehr der Tagesmüdigkeit. Young et al. konnte an 42 OSA Patienten zeigen, dass die Tagesmüdigkeit bereits am zweiten Tag nach CPAP-Pause auf das Ausgangsniveau vor CPAP Therapie zurückkehren kann (8). Neben der resultierenden kognitiven Einschränkung und der reduzierten Lebensqualität, die einem erholsamen Urlaub entgegenstehen, ist erhöhte Tagesmüdigkeit ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Autounfälle vergesellschaftet. Aber kehrt die Müdigkeit wirklich bei jedem OSA Patienten zurück, der ein paar Tage auf sein CPAP Gerät verzichtet? Eine Post-hoc Analyse von 132 OSA Patienten, die 2 Wochen auf ihr CPAP Gerät verzichtet haben, konnte zeigen, dass vor allem jüngere Patienten mit hoher subjektiver Tagesschläfrigkeit (gemessen mit Epworth Sleepiness Scale) und schwerer Form des OSA Gefahr laufen, auch in kurzen CPAP-Ferien müde zu werden (9). Es bleibt zu bedenken, dass die meisten randomisiert kontrollierten Studien zu dem Thema einem fest etablierten «CPAP-Withdrawal»-Protokoll gefolgt sind, welches einen genau zwei wöchigen CPAP-Entzug vorsieht. Demnach sind z.B. Fragen, ab welchem Zeitpunkt, die pathophysiologischen Veränderungen des OSA wiederkehren, ob nach einem Tag oder erst nach zwei Wochen, schwer zu beantworten.
Eine abschliessende, generelle Antwort, ob ein kurzer Verzicht auf die CPAP-Therapie eine klinisch relevante Verschlechterung der Gesundheit mit sich bringe, kann nicht gegeben werden. Eine individuelle Beurteilung der OSA-Symptomatik vor Therapiebeginn, des Schweregrades der OSA anhand von Apnoe-Hypopnoe-Index und dem Ausmass der nächtlichen Hypoxämie sowie der Komorbiditäten und psychosozialen Situation des Patienten muss der Risikoeinschätzung sicherlich vorausgehen. Vor dem Hintergrund einer potentiellen Rückkehr der subjektiven Tagesmüdigkeit inklusive erhöhtem Risiko für Verkehrsunfälle sollten die CPAP-Unterbrechungen bei symptomatischen Patienten, die davon profitiert haben, allerdings so kurz wie möglich gehalten werden. Hierbei können auch kleinere CPAP-Geräte hilfreich sein, die speziell für Reisen angeboten werden und im Reisegepäck weniger Platz einnehmen. Auch gibt es einen Wandel zu individuell angepassten Therapiekonzepten, die neben der CPAP-Therapie auch z.B. eine Unterkieferprotrusionsschiene als Alternative beim Reisen einbeziehen können.
Grundsätzlich bleibt zu sagen, dass es verschiedene Phänotypen von OSA mit unterschiedlicher Symptomatik gibt. Es ist jedoch anzunehmen, dass je schwerer die Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit vor Therapiebeginn und je höher der Nutzen der Therapie auf diese Symptome war, umso grösser die Wahrscheinlichkeit für eine rasche Rückkehr der Symptome im Falle eines Therapieunter­bruches umso grösser ist.

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