Die ADHS ist eine neurobiologische Störung mit einer Prävalenz von mehr als 5%. Sie persistiert, v.a. unerkannt und unbehandelt, bei mehr als der Hälfte der Betroffenen auch im Erwachsenenalter. Bei einer ADHS funktionieren Aufmerksamkeit, Selbstorganisation, Impuls- und Emotionsregulation nicht gleich gut. Schwerer Betroffene werden typischerweise infolge schlechter schulischer Leistungen oder Verhaltensauffälligkeit früher diagnostiziert. Leichter Betroffene können die Defizite häufig mit Intelligenz, «Zwanghaftigkeit» oder viel Sport gut kompensieren, aber die grosse Anstrengung kann auch zu Scheitern im Laufe der Karriere führen. ADHS-Betroffene haben eine höhere Neigung zu riskantem Verhalten im Strassenverkehr, konflikthaften Partnerschaften, Misserfolgen in Ausbildung und Beruf und auch zu mehr Delinquenz. Die heute hohen Ansprüche an Leistungsfähigkeit und Arbeitstempo bei gleichzeitig vielen Ablenkungen sind für sie eine kaum zu bewältigende Herausforderung. Unerkannt oder nicht behandelt führt die ADHS zu Selbstwertproblemen, Ängsten und Depressionen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen.

ADHD is a neurobiological disorder with a prevalence of more than 5%. Esp. unrecognized and untreated, it persists in more than half of the affected persons in adulthood. In ADHD, attention, self-organization, impulse and emotion regulation do not function equally well. More severely affected individuals are typically diagnosed earlier, as a result of poor school achievements or behavioral problems. Mildly affected individuals can often compensate well for the deficits with intelligence, «compulsivity», or lots of sports, but the great effort can also lead to failure over the course of a career. ADHD affected persons have a higher tendency to risky behavior in traffic, conflictual partnerships, failures in education and job and also to more delinquency. Today’s high demands on performance and work pace, with many distractions at the same time, are a challenge for them that is almost impossible to overcome. Unrecognized or untreated, ADHD leads to self-esteem problems, anxiety and depression, eating disorders, personality disorders and addiction disorders.

Key Words: ADHD, Attentional Networks, Neuropsychology, Biomarker, Psychostimulants

Definition und diagnostische Kriterien

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wird in der ICD-10 als ‘Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung’ (ICD-10 F90.0) bezeichnet und im Kapitel Hyperkinetische Störungen aufgeführt (ICD-10 F90.-). Um die Diagnose gemäss ICD-10 stellen zu können, muss schon vor dem 7. Lebensjahr situationsübergreifend (bei Erwachsenen also z.B. Arbeit und Partnerschaft) eine Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität während mindestens sechs Monaten vorliegen und deutliches Leiden oder Beeinträchtigung verursachen. Bei allen drei Kernsymptomen muss eine Mindestzahl an Kriterien erfüllt sein (Tabelle 1).

Die Diagnose kann nicht gestellt werden, wenn eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.-) vorliegt. Die ICD-10-Klassifizierung hat im Gegensatz zum DSM-5 Nachteile, die die Diagnostik im klinischen Alltag erschweren. So werden die drei klinischen Subtypen ‘unaufmerksamer Typus’, ‘hyperaktiv-impulsiver Typus’ und ‘gemischter Typus’ nicht unterschieden. Will man eine ‘Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität’ (ADS) codieren, so muss man F98.8 verwenden. Der ‘hyperaktiv-impulsive Typus einer ADHS’ muss als ‘Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens’ F90.1 codiert werden. Gerade bei hoher Intelligenz und dem Schwerpunkt der Störung bei der Unaufmerksamkeit sind die Betroffenen vor und in der Primarschule noch nicht sehr auffällig, so dass die Kriterien vor dem 7. Lebensjahr formal nicht erfüllt sind. Auch hier ist es anders im DSM-5, welches die Symptomatik vor dem 12. Lebensjahr verlangt.

Eine rigide Auslegung im Sinne von «Ausschluss einer ADHS» ist problematisch, wenn z.B. die Diagnose nicht gestellt wird, weil in einem Fragebogen der Cut-off um einzelne Punkte nicht erreicht wird. Diagnosen sind die Schlüssel zur Therapie, welche allenfalls lebensverändernd sein könnte und diese Chance nicht genutzt werden kann. Es ist deshalb sinnvoll, gerade bei grenzwertigen Fragebogenbefunden (typisch bei ADS) auch Befunde aus Zusatzuntersuchungen mit einfliessen zu lassen.

Diagnostik

Noch immer erfolgt die Diagnosestellung primär klinisch, d.h. aufgrund der Anamnese und des psychopathologischen Befundes. Die Exploration sollte neben der aktuellen Symptomatik auch die Familienanamnese, die frühkindliche und die intellektuelle Entwicklung, somatische und psychiatrische Erkrankungen und die aktuelle Lebenssituation erfassen.
Die Exploration kann durch strukturierte Interviews wie das DIVA 2.0 (Diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen) (28), das CAADID (Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV) (29) oder auch das WRI (Wender-Reimherr-Interview) erfolgen. Sind Primarschulzeugnisse noch vorhanden, so können diese mit Einträgen zu Verhalten oder Lernschwierigkeiten weitere wichtige Hinweise liefern.

Erleichtert wird die Diagnostik zudem durch Fragebogen. Analog zum CAADID existiert die CAARS (Conners Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten für Erwachsene) (30). Die WURS-k (Wender Utah Rating Scale – deutsche Kurzform) fragt nach Symptomen in der Kindheit und die ADHS-SB (ADHS-Selbstbeurteilungsskala) nach Symptomen in der Gegenwart; beide sind Teile des erwähnten HASE (Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene) (31).

Neuropsychologie

Es gibt keine neuropsychologischen Tests, die eine ADHS beweisen oder ausschliessen könnten. ADHS-Betroffene können sich durchaus für eine kurze Zeit gut konzentrieren, insbesondere, wenn die Tests als spannende Herausforderung wahrgenommen werden. Zudem treten die Konzentrationsstörungen auch mehr bei Routinetätigkeiten auf oder aber es sind mehr exekutive Funktionen betroffen, welche die Bewältigung des Alltags, nicht aber einen strukturierten Test beeinflussen (geringe ökologische Validität der 1:1-Testsituation mit wenig Ablenkung).

Fällt eine neuropsychologische Testung unauffällig aus, so schliesst dies eine ADHS also nicht aus. Finden sich Defizite, so handelt es sich typischerweise um eine erhöhte Fehler- und Auslassungsquote und eine erhöhte Reaktionszeitvariabilität bei Konzentrationsverlaufstests. Auch bei Aufgaben zum Arbeitsgedächtnis und bei Problemlösungs- und Planungsaufgaben kommt es zu vermehrten Fehlern. Häufig findet sich auch eine intraindividuelle Diskrepanz zwischen der Aufmerksamkeit auf der einen und dem Gedächtnis auf der anderen Seite.

Neben den eigentlichen Leistungsresultaten ist häufig die Verhaltensbeobachtung geradeso wichtig: Besteht eine Ablenkbarkeit, muss schon bei der Instruktion wiederholt nachgefragt werden, gerät die Patientin schnell unter Druck oder ist der Patient umständlich und langsam?

Elektrophysiologie

Im Elektroenzephalogramm (EEG) finden sich bei einer ADHS keine Abweichungen. Eine EEG-Untersuchung ermöglicht es aber, wichtige Differentialdiagnosen auszuschliessen (Enzephalopathie, Absence-Epilepsie).

Im quantitativen EEG wird das Spektrum berechnet, d.h. es wird berechnet, welche Frequenzen welchen Anteil am EEG-Signal haben. Diese Spektren können dann mit einer Datenbank verglichen oder auch einzelne Frequenzen im Verhältnis zu anderen dargestellt werden. Ein klassisches solches Verhältnis ist die Theta-Beta-Ratio (TBR). Ältere Studien zeigten für eine erhöhte TBR eine Sensitivität von bis zu 86% und eine Spezifität von bis zu 98% für das Vorliegen einer ADHS bei 6- bis 30-jährigen (32). Jüngere Studien zeigen eine geringere Spezifität und Sensitivität, jedoch nach wie vor so hoch, dass die Verwendung der TBR von der Amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) als Unterstützung in der ADHS-Dia­gnostik anerkannt ist (33).

Mentale Störungen werden immer besser als Ausdruck einer Fehlfunktion neuronaler Netzwerke verstanden. Diese Fehlfunktionen können als veränderte Konnektivität von Hirnregionen nachgewiesen werden. So gelang es Kiiski et al. nachzuweisen, dass sowohl die Unaufmerksamkeit als auch die Hyperaktivität durch die Konnektivität der verschiedenen Frequenzbänder vorausgesagt werden konnte (34).

Neben dem quantitativen EEG können auch ereigniskorrelierte Potentiale (insbesondere verminderte P300-Welle in GO-/NoGO-Tests) Hinweise auf eine verminderte kognitive Kontrolle geben (35) (36).

Wie man erkennt, können bei einer ADHS verschiedene elektrophysiologische Parameter von der Norm abweichen, so dass kaum je ein einzelner Test die Heterogenität der Störung wird abbilden können (37). Für die Therapieplanung erlangen solche Biomarker aber zunehmend Bedeutung: Behandlungen werden nicht aufgrund der ICD-10-Diagnosen, sondern aufgrund der individuellen physiologischen Abweichungen gewählt (38).

Bildgebung

Können elektrophysiologische Untersuchungen mit EEG und evozierten Potentialen bereits heute auch im klinischen Alltag zur Anwendung kommen, so haben bildgebende Verfahren – ausser dem Ausschluss einer organischen psychischen Störung – weiterhin nur eine Bedeutung in der Forschung.

Differentialdiagnose

Verschiedene psychiatrische Störungen, neurologische und auch internistische Krankheiten können zu Konzentrationsproblemen, Nervosität und Impulsivität führen und damit wie eine ADHS aussehen.

Bei einer ADHS-Erstabklärung im jungen Erwachsenenalter muss deshalb sorgfältig evaluiert werden, ob sich nicht die erste Episode einer affektiven Störung oder einer Psychose-Erkrankung abzeichnet oder ob z.B. eine Absence-Epilepsie vorliegt.
Im Erwachsenenalter tritt eine ADHS jedoch selten isoliert auf, sodass neben neurologischen und internistischen Erkrankungen auch Komorbiditäten evaluiert werden müssen. Dabei stellen diese häufig Folgeerkrankungen einer in der Kindheit/Jugend nicht diagnostizierten und damit nicht behandelten ADHS dar.

Therapie

Die Therapie sollte nicht einfach als ein Wegbehandeln der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität verstanden werden. Das Ziel der Betroffenen – und auch von Angehörigen, Lehrern, Chefs und Freunden – ist es, geordnet, ruhig und entspannt den Anforderungen des Lebens (Alltag, Beziehungen, Beruf) zu gerecht zu werden. Dazu bedarf es der Rückschau, der Weitsicht, der Planung, der Initiative, der Einteilung der Kräfte (Selbstmanagement) und der Überprüfung der Resultate.

Wie bei allen psychischen Störungen sollte die Behandlung multimodal erfolgen, d.h. aus Psychoedukation, Coaching (Selbstbeobachtung, Selbstmanagement Selbstinstruktion), Medikation und allenfalls auch Psychotherapie und psychosozialen Massnahmen bestehen. Auch von Seiten der Versicherer wird als Bedingung zur Kostenerstattung gefordert, dass eine integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung erfolgt.

Medikation

Bei einer starken Beeinträchtigung in einem Lebensbereich, einer mässigen Beeinträchtigung in mindestens zwei Bereichen und Komorbiditäten wie Depressionen, Angststörungen und auch Abhängigkeitserkrankungen ist die Behandlung mit einem Psychostimulans als erste Wahl anzusehen (39). Neben der Milderung der Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität stellt die Stimmungsstabilisierung ein wichtiges Therapieziel dar. Zudem ist die Stimulantien-Behandlung einer ADHS im Erwachsenenalter mit einer signifikanten Reduktion von Verkehrsunfällen assoziiert (40).

Für den Einsatz mit Psychostimulantien spricht auch die jahrzehntelange Erfahrung. Bereits 1937 wurde der positive Effekt von Amphetaminsulfat auf die motorische Unruhe von Kindern beschrieben (41), als ‘Benzedrin’ kam es aber erst ab 1948 auf den Markt. Ab 1954 wurde das von Leandro Panizzon entwickelte Methylphenidat von Ciba-Geigy und später von Novartis unter dem Namen ‘Ritalin’ vermarktet. Neben dem Methylphenidat stehen Lisdexamfetamin und Atoxometin zur Verfügung, wobei letzteres kein Psychostimulans im engeren Sinne, sondern ein hochselektiver und potenter Hemmstoff des präsynaptischen Noradrenalin-Transporters ist. Alle drei zeigen gute Effektstärken und gehören damit neben Lithium (Behandlung der bipolaren affektiven Störung) zu den besten Medikamenten, die man in der Psychiatrie kennt (42) (43).
Im Gegensatz zur Behandlung von Kindern kann bei Erwachsenen nicht vom Körpergewicht auf die notwendige Dosierung geschlossen werden (44), wenn die Dosierungen auch meist zwischen 0.5 und 1.2 mg/kg Körpergewicht liegen. Es zählt der Effekt. Frauen brauchen häufig eine höhere Dosis als Männer, um dieselben Plasmaspiegel zu erreichen.

Für Erwachsene sind nur retardierte Präparate zugelassen. Obwohl die Wirkung nicht verzögert einsetzt wie bei Antidepressiva, bewährt sich ein langsames Herantasten durch Steigerung der Dosis alle paar Tage. Dies einerseits, um ein gutes Gefühl der Wirkung unabhängig von der Tagesform zu erhalten und andererseits, um mögliche Nebenwirkungen gut monitorisieren zu können. Letztere sind in erster Linien Kopfschmerzen, Appetitmangel, Puls- und Blut­druckerhöhungen. Meist sind diese passager. Es kann zu Schlafstörungen kommen. Häufig wird aber von einem besseren Schlaf berichtet, was auf die Beruhigung der Hyperaktivität zurückgeführt werden dürfte. Nicht selten kommt es aber gegen Abend mit dem Nachlassen der Wirkung zu Rebound-Phänomenen mit stärker wahrgenommenen ADHS-Symptomen. Dem kann häufig durch die Einnahme einer kleinen Dosis am Mittag entgegengewirkt werden.

Als psychiatrische Nebenwirkungen sind die Verstärkung von Tics und das Auslösen depressiver oder auch psychotischer Symptome zu nennen. In beiden Fällen muss die Behandlung sistiert oder zumindest unterbrochen werden, bis flankierende Massnahmen etabliert sind.

Wie oben ausgeführt, ist die Komorbiditätsrate sehr hoch, so dass eine Kombinationstherapie häufig notwendig wird. Zum Einsatz können je nach Komorbidität alle Substanzklassen kommen (45). Gerade die noradrenergen und/oder dopaminergen Antidepressiva stellen eine gute Option dar, da sie auch allein die Kernsymptomatik der ADHS bessern können (Tab. 4). Bei Ängsten kann Pregabalin, bei Stimmungsschwankungen Lamotrigin, Quetiapin oder auch Lithium zum Einsatz kommen.

Neurofeedback

Das Neurofeedback (EEG-Biofeedback) hat eine lange Tradition in der Behandlung der ADHS. Es handelt sich um ein computergestütztes Mentaltraining zur Verbesserung der Selbstregulation, mit dem Ziel, einen konzentrierten und gleichzeitig entspannten Zustand zu erreichen und diesen dann auch im Alltag abrufen zu können. Von verschiedener Seite wird diese Behandlung sehr kritisch gesehen, was angesichts von Protokollen mit wenig Evidenz auch gerechtfertigt ist. Gleichzeitig erlebt das Neurofeedback (häufig auch als ‘closed-loop brain training’ bezeichnet) dank besserer Hard- und Software ein Revival und es werden multizentrische und gute kontrollierte Studien (46) sowie Reviews in guten Journals publiziert (47). Richtig und gezielt angewendet, können gute Resultate erzielt und Medikamente eingespart werden.

Psychotherapie

Bei den komorbid häufig chronifizierten Depressionen und Angststörungen oder Selbstwertproblemen mit Persönlichkeits­akzentuierungen/-störungen sollte ergänzend eine kognitive Verhaltenstherapie zum Einsatz kommen (48).

Prognose

Folgeuntersuchungen von Kindern mit einer ADHS legen nahe, dass die Symptomatik bei deutlich mehr als 50% der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter persistiert (49). Bei den wenigsten zeigt sich allerdings das Vollbild mit Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Letztere schwächen sich typischerweise ab, nicht aber die Unaufmerksamkeit, so dass weiterhin bestehende funktionale Einschränkungen zu Desorganisation, beruflichem Versagen, Beziehungsproblemen und auch Unfällen führen. Wurde die Dia­gnose in der Kindheit nicht gestellt, so wird die ADHS auch im Erwachsenenalter häufig lange verpasst, da die Betroffenen selbst die Symptome als normal zu sich gehörend wahrnehmen (Betriebsblindheit) und keine medizinische Hilfe suchen. Typischerweise führen erst die zunehmenden Komorbiditäten zur psychiatrischen Abklärung und Behandlung.

Wird die Diagnose gestellt und erfolgt die Behandlung unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, so kann die Symptomatik kontrolliert und die Zufriedenheit verbessert werden.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG