Der Konsum von Alkohol gehört in der Schweiz zu den kulturellen Traditionen und mehr als 80% der Bevölkerung konsumieren Alkohol in vernünftigem Masse. Die schädlichen Auswirkungen von übermässigem Alkoholkonsum sind gut dokumentiert. ­Dennoch werden die möglichen kardioprotektiven Vorteile in der wissenschaftlichen Literatur nach wie vor diskutiert. In diesem Artikel wurden die Ergebnisse von 10 Metaanalysen einer grossen Anzahl von Kohorten untersucht, um die Auswirkungen von alkoholischen Getränken auf das kardiovaskuläre Risiko je nach Konsumniveau zu bestimmen, und sie mit den Empfehlungen für die Bevölkerung zu vergleichen.

The consumption of alcohol is part of the cultural traditions in Switzerland and more than 80% of the population consumes alcohol at a reasonable level. The harmful effects of excessive alcohol consumption are well documented. Nevertheless, the potential cardioprotective benefits are still debated in the scientific literature. In this article, the results of 10 meta-analyses of a large number of cohorts were examined to determine the effects of alcoholic beverages on cardiovascular risk according to consumption level and compared them with population recommendations.
Key Words: Alcohol, Cardiovascular risk, coronary heart disease, cardioprotection

Alkohol ist ein fester Bestandteil unserer Kultur in der Schweiz. Über 80% unserer Bevölkerung ab 15 Jahren bekennen sich zu ihrem Konsum, davon fast 20% in exzessiven Mengen, d.h. sie trinken zu viel, zu oft und zur falschen Zeit, und fast 5% in chronisch riskanter Form. Hinzu kommen 250’000 bis 300’000 alkoholabhängige Personen (1). Nach den jüngsten statistischen Daten ist ihr jährlicher Konsum zwischen 2001 und 2021 insgesamt um fast 20% von 126 auf 102 Liter pro Person zurückgegangen. Während der Konsum von Spirituosen und Apfelwein in Bezug auf den reinen Alkohol relativ stabil blieb, ist vor allem beim Wein (-27%) und Bier (-12%) ein Rückgang zu beobachten (2). Dennoch verursacht Alkohol, wenn er im Übermass konsumiert wird, erhebliche gesundheitliche, soziale und wirtschaftliche Schäden, wobei sich die Gesamtkosten im Jahr 2010 auf etwa 4,2 Milliarden beliefen (3). Im Jahr 2017 wurden in der Schweiz 1553 Todesfälle bei Personen zwischen 15 und 74 Jahren durch Alkohol verursacht, was 8% der Todesfälle in dieser Altersgruppe entspricht. 77% davon waren Männer und 45% Personen im Alter zwischen 65 und 74 Jahren. Zu den 4 Haupttodesursachen gehörten Krebs (36%), Unfälle und Verletzungen (21%), Leber- und Verdauungskrankheiten (21%) sowie kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) (10%) (4). In derselben Publikation erwähnt G. Gmel, dass die alkoholbedingte Sterblichkeitsrate in den letzten 20 Jahren von 56.1 Todesfällen pro 100.000 Einwohner auf 34.7 bei Männern und von 14 auf 10.7 bei Frauen gesunken ist. Bei Männern ist dieser Rückgang vor allem auf den Rückgang von Unfällen und Verletzungen sowie Erkrankungen des Verdauungssystems zurückzuführen, während bei Frauen der Rückgang der Todesfälle durch Erkrankungen des Verdauungssystems die grösste Rolle spielt.

In den letzten Jahrzehnten hat eine grosse Anzahl von Studien gezeigt, dass ein geringer bis mässiger Alkoholkonsum mit einem verringerten kardiovaskulären Risiko verbunden sein kann (5-8). In der Literatur finden sich jedoch auch abweichende Ergebnisse und methodische Kritik, die diesen Effekt in Frage stellen (9-12). Andere Autoren sind der Meinung, dass die grossen Unterschiede zwischen den empfohlenen Grenzwerten in den verschiedenen Ländern die Standardisierung von Referenzwerten erschweren (13-16). In diesem Artikel soll die Assoziation zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko für Herzerkrankungen im Lichte der wissenschaftlichen Erkenntnisse aus den bisher veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen neu betrachtet werden.

Methodologische Vorbemerkung

Um eine Bestandesaufnahme der Auswirkungen von Trinkgewohnheiten und koronarer Herzkrankheit zu machen, stützte sich diese Forschung auf die 10 Metaanalysen, die kürzlich von Calabrese I. erfasst wurden (17). Diese Metaanalysen wurden zwischen 2004 und 2020 veröffentlicht und umfassen insgesamt zwischen 4 und 44 Studien, die hauptsächlich in europäischen Ländern durchgeführt wurden und scheinbar gesunde, überwiegend männliche Personen einschlossen (18-28). Die Autoren dieser Metaanalysen haben darauf geachtet, nur Studien mit den höchsten Qualitätsstandards auszuwählen, um methodische Verzerrungen zu vermeiden. Es ist zu beachten, dass ihre Endpunkte nur das Risiko für ischämische koronare Herzkrankheit (KHK) und kardiovaskuläre Krankheit im weiteren Sinne betrafen, weshalb es an einer Spezifikation für seltenere Formen von KHK wie Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie oder Vorhofflimmern fehlte. Aus diesem Grund werden diese selteneren Formen in dieser kurzen Übersicht nicht behandelt.

Alkoholkonsum und koronare Herzkrankheit (KHK)

Wie in Tabelle 1 erwähnt, wird ein leichter bis mässiger täglicher Alkoholkonsum in 9 von 10 Metaanalysen mit einer signifikanten Verringerung der Inzidenz von KHK in Verbindung gebracht, wobei das relative Risiko (RR) zwischen 0,64 und 0,81 schwankt. Diese umgekehrte Beziehung bleibt auch bei höherem Alkoholkonsum bestehen, wie Yang Y (23) berichtet. In seiner Metaanalyse stellte er fest, dass im Vergleich zu Abstinenzlern das RR (95 %-KI) für koronare Erkrankung bei unterschiedlichen Alkoholkonsumniveaus 0.75 (0.70-0.80) für 12 g/d, 0.70 (0.66-0.75) für 24 g/d, 0.69 (0.64-0.75) für 36 g/d, 0.70 (0.64-0.77) für 60 g/d, 0.74 (0.67-0.83) für 90 g/d und 0.83 (0.67-1.04) für 135 g/d betrug, wobei das niedrigste RR insgesamt mit 36 g/d Alkoholkonsum korrelierte. Wie in Tabelle 2 aus der Metaanalyse von Zheng Y.L. dargestellt, ist das RR für koronare Herzkrankheit bei Männern und Frauen in Verbindung mit einem moderaten Alkoholkonsum zwischen 15 und 30 g/d signifikant ähnlich reduziert (21).

Um den potenziellen Nutzen eines chronisch hohen Alkoholkonsums (> 60 g/d) auf das koronare Mortalitätsrisiko besser einschätzen zu können, berechnete Roerecke M. die RR, je nachdem, ob die Vieltrinker mit lebenslangen Abstinenzlern (1.04; 0.83-1.31) oder mit momentanen Abstinenzlern (0.83; 0.70-1.98) verglichen wurden (20). Dieser Befund zeigt das Risiko einer Überschätzung des potenziellen kardiovaskulären Nutzens je nach den Kriterien, die die Gruppe der Abstinenzler definieren. In Bezug auf das Risiko der koronaren Herzerkrankung berichten drei der vier Metaanalysen von einer signifikanten Verringerung der RR aufgrund einer Dosisreaktion von 2,5-14,9 g. /d (0.79; 0.73-0.86), oder im Vergleich zwischen Trinkern und Nicht-Trinkern (0.88; 0.78-0.99), oder eine signifikante (günstige) Erhöhung im umgekehrten Vergleich zwischen Nicht-Trinkern und mässigen Trinkern (1.47; 1.21-1.78) (18, 25, 26). Roerecke M., der das RR der koronaren Herzerkrankung zwischen leichten bis mässigen Trinkern (12-23,9 g/d) und lebenslangen Abstinenzlern verglich, berichtete jedoch, dass der Rückgang des RR bei Männern nicht signifikant war (0.86 ; 0.73-1.02), während das RR bei Frauen leicht ungünstiger war (1.03; 0.38-1.27) (20). Diese Daten zeigen, dass der Einfluss unterschiedlicher Trinkmuster und Trinkmengen auf das RR für koronare Herzerkrankungen, insbesondere bei Frauen, noch nicht eindeutig geklärt ist.

Alkoholkonsum und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Tabelle 1 fasst die Daten zur Inzidenz und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus insgesamt 4 Metaanalysen zusammen, die zwischen 7 und 15 Kohortenstudien mit insgesamt mehr als einer Million männlich dominierter Personen umfassten. Die Tabelle zeigt, dass leichter bis mässiger oder moderater Alkoholkonsum mit einer signifikanten Senkung der RR für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zwischen 0,68 und 0,85 bei Männern und dem gesamten Kollektiv, das in 3 der 4 Metaanalysen eingeschlossen wurde, verbunden ist (19, 21, 27), während die Senkung des RR bei Frauen nur in einer der 4 Metaanalysen die Schwelle der statistischen Signifikanz erreicht (0.63; 0.57-0.71) (24).
Im Gegensatz dazu ist bei Männern ein hoher Alkoholkonsum assoziiert. Dieser Aspekt wurde nur in zwei Metaanalysen (21, 27) untersucht und ergab einen nicht signifikanten Anstieg des RR nur in der Metaanalyse mit dem höchsten Alkoholkonsum (1.32; 0.61-2.86) (27). Bei Frauen gab es ebenfalls einen nicht signifikanten Anstieg des RR in den beiden Metaanalysen, die dieser Frage nachgingen (1.04; 0.74-1.46 und 1.30; 0.74-2.26) (21,24).
Kürzlich zeigte Ding C. anhand von Kohortenstudien mit Patienten, die bereits einen Herzinfarkt, eine Angina pectoris oder einen Schlaganfall erlitten hatten, ähnliche Effekte im Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum. Im Vergleich zu Personen, die nie Alkohol getrunken hatten, beobachtete er eine Risikoreduktion, die bei 7 g/Tag (RR = 0.79; 0.73-0.85) für die Gesamtmortalität, bei 8 g/Tag (0.73; 0.64-0.83) für die kardiovaskuläre -Mortalität und bei 6 g/Tag (0,50; 0,26-0,96) für kardiovaskuläre Ereignisse ihren Höhepunkt erreichte und bis zu 62, 50 bzw. 15 g/Tag signifikant blieb (28).
Im Hinblick auf persönliche Überzeugungen und kulturelle Präferenzen wurde bislang kein kohärentes Modell für eine bestimmte Art von alkoholischen Getränken (Wein, Bier oder Spirituosen) zur Senkung des kardiovaskulären Risikos bestätigt, aber es besteht eine starke epidemiologische Übereinstimmung darüber, dass verschiedene Arten von alkoholischen Getränken das kardiovaskuläre Risiko senken, sofern sie nicht übermässig konsumiert werden (29-31).

Trotz der methodischen Strenge, die der Durchführung von Kohortenstudien und Metaanalysen innewohnt, unterliegen die Ergebnisse dennoch verschiedenen Einschränkungen, die dazu führen können, dass der potenzielle Nutzen eines geringen bis mässigen Alkoholkonsums überschätzt wird (31,32). Hinzu kommen einige Studien, die auf Mendelschen Randomisierungen unter Verwendung genetischer Variablen beruhen und die den möglichen Nutzen des Alkoholkonsums auf das Lebenszeitrisiko in Frage stellen (33-35) oder sogar behaupten, dass jeglicher Alkoholkonsum das Risiko erhöht (36).

Schliesslich ist es zwar richtig, dass die Ergebnisse von Metaanalysen von Kohortenbeobachtungsstudien nicht kausal sind, um die schützende Wirkung von leichtem und mässigem Alkoholkonsum zu beweisen ; sie können höchstens die Plausibilität dieser Wirkung unterstreichen. Andererseits werden die Merkmale dieser Daten als nützlich für den Versuch anerkannt, Grenzwerte festzulegen, die nicht überschritten werden dürfen, wobei die Gesamtheit der Auswirkungen des Alkoholkonsums aus medizinischer, sozialer, beruflicher und wirtschaftlicher Sicht zu berücksichtigen ist. In diesem Zusammenhang empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC), dass Frauen und Männer denselben maximalen Konsum von 100 g/Woche einhalten sollten, was einem geringen Konsum entspricht (37). In der Schweiz entsprechen die Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Alkoholfragen einem leichten bis mässigen Konsum wie folgt: Gesunde erwachsene Männer sollten nicht mehr als zwei Standardgetränke (20-24 g reiner Alkohol) pro Tag trinken, zwischendurch alkoholfreie Tage einlegen und darauf achten, dass sie nicht mehr als 5 Standardgetränke pro Gelegenheit trinken. Bei Frauen entsprechen diese Grenzen 1 und 4 Standardgetränken, und ältere Menschen, die stärker auf Alkohol reagieren, sollten ihren Konsum reduzieren (38).

Was lässt sich aus diesen Metaanalysen lernen?

Insgesamt sind die Ergebnisse der zehn Metaanalysen aus den letzten zwei Jahrzehnten übereinstimmend. Sie zeigen eine komplexe Mischung aus einer günstigen und einer schädlichen Assoziation zwischen Alkoholkonsum und dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, die hauptsächlich von der Menge und der Häufigkeit des Alkoholkonsums abhängt. Diese Beziehung wird meist als kurvilinear oder “J-förmig” beschrieben, manchmal aber auch als abgeflachte inverse Assoziation (32). Es ist jedoch anzuerkennen, dass diese Metaanalysen nicht darauf abzielten, die empfohlenen Grenzdosen für den Konsum hinsichtlich der spezifischen Vorteile und Risiken der koronaren Morbidität und Mortalität, des Lebenslaufs oder der Gesamtmortalität zu definieren, wie das Fehlen grafischer Kurven zeigt, die das RR mit den verschiedenen Niveaus des Konsums alkoholischer Getränke in Verbindung bringen. Nur Corrao G. erwähnt in seiner Veröffentlichung eine J-Kurve, die die stärkste Reduktion des RR dr KHK zeigt, die mit einem täglichen Konsum von 20 g reinem Alkohol korreliert ist, wobei die Nadir-Werte zwischen 72 und 89 g liegen. (17). In seiner 2012 erschienenen Veröffentlichung über 24 Studien legte Roerecke M. den Nadir bei 32 g pro Tag für die Mortalität und 69 g pro Tag für die Morbidität durch KHK bei Männern fest, während diese Werte bei Frauen bei 11 g bzw. 14 g pro Tag lagen (19). Yang Y. gab die niedrigste RR bei 36 g an (23).
Konkret haben diese Metaanalysen keinen gemeinsamen Grenzwert für einen hohen täglichen Alkoholkonsum in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko, insbesondere bei Frauen, festgelegt. Stattdessen wird der obere Grenzwert von 30 g am häufigsten verwendet. Die von Zheng Y.L. in Tabelle 2 vorgeschlagenen Grenzwerte erscheinen interessant, sind aber fragwürdig, da nicht zwischen Männern und Frauen unterschieden wird.

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