Die häufigsten ophthalmologischen Notfälle in der Hausarztpraxis sind Konjunktivitiden und Fremdkörper. Diese Notfälle, welche oft in der Hausarztpraxis behandelt werden können, wie auch viele andere ophthalmologische Krankheitsbilder, präsentieren sich mit geröteten Augen. Die Kunst der Hausärztin oder des Hausarztes besteht darin, durch die gezielte Anamnese und eine problemorientierte ophthalmologische Untersuchung zu differenzieren, was in Eigenregie behandelt werden kann und was in eine ophthalmologische Praxis oder gar in ein Zentrumsspital gehört. Die Frage nach Tragen von Kontaktlinsen, kürzlich stattgehabten ophthalmologischen Operationen, Doppelbildern wie auch nach der akuten Visusverschlechterung darf bei der Beurteilung nicht fehlen. Sollte sich im klinischen Untersuch nebst geröteten Lidern oder Konjunktiven auch eine Veränderung auf der Kornea oder intraokuläre pathologische Befunde zeigen, sollte eine Augenärztin oder ein Augenarzt involviert werden.

The most common ophthalmological emergencies in the General practitioner’s practice are conjunctivitis and foreign bodies. These emergencies, which can often be treated in the practice, as well as many other ophthalmological conditions, present with reddened eyes. The skill of the general practitioner is to differentiate between what can be treated in the general practitioner’s practice or what belongs in an ophthalmological practice or even in a hospital by taking a specific medical history and performing a problem-oriented ophthalmological examination. Questions about wearing contact lenses, recent ophthalmological operations, double vision and acute deterioration in visual acuity should be included in every assessment. If the clinical examination reveals not only reddened eyelids or conjunctiva but also a change in the cornea or intraocular pathological findings, an ophthalmologist should be involved.
Key Words: eye emergencies, red eye, conjunctivitis, sicca, general practitioner’s practice

Einleitung

Für viele Patientinnen und Patienten ist die Hausärztin oder der Hausarzt auch für Augennotfälle immer noch die erste Ansprechperson. Ein häufiger Befund in der Hausarztpraxis sind gerötete Augen (1). Rote Augen sind oft harmlos, können aber auch auf eine schwere ophthalmologische Erkrankung hindeuten. Auch manifestieren sich zahlreiche ernsthafte Erkrankungen am Auge oder gehen mit Augenkomplikationen einher, beispielsweise neurologische, Stoffwechsel- und Herz-Kreislauferkrankungen (2). Viele Augenleiden können in der Hausarztpraxis versorgt werden. Die Schwierigkeit besteht darin, herauszufinden, was in einer Hausarztpraxis behandelt werden kann, was an eine ophthalmologische Praxis geschickt werden sollte und was direkt an ein Zentrumsspital mit ophthalmologischer Abteilung überwiesen werden muss.
Im Folgenden sollen hierfür einige häufige ophthalmologische Krankheitsbilder aufgegriffen und Hinweise für die Entscheidungsfindung gegeben werden.

Anamnese/Untersuchung

Wie in jeder Fachdisziplin kann eine zielgerichtete Anamnese massgeblich zur Diagnosefindung beitragen. Nebst der hausärztlich bestens bekannten Symptom-, Schmerz- und Medikamentenanamnese ist es in der Ophthalmologie wichtig, Symptome wie Visusverschlechterung, Doppelbilder, das Tragen von Kontaktlinsen und vorangegangene Augenoperationen zu erfragen. Als Faustregel gilt, eine einseitige Problematik ist meist gefährlicher als eine beidseitige. Eine weitere, einfache, aber wichtige Unterscheidung ist es, ob die Beschwerden gesehen oder gespürt werden, was Aufschluss darüber geben kann, ob es sich um ein intra- oder extraokuläres Geschehen handelt. Intraokuläre Probleme bedürfen meist einer Beurteilung durch eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen, extraokuläre, v. a. die Konjunktivitiden, können durch Hausärztinnen und Hausärzte behandelt werden. Bestehen jedoch Hinweise auf eine Beteiligung der Kornea, empfiehlt es sich, rasch eine ophthalmologische Beurteilung zu organisieren.

Eine plötzlich eintretende, einseitige Visusverschlechterung oder eine Amaurosis fugax müssen umgehend an eine Zentrumsklinik mit ophthalmologischer Abteilung überwiesen werden, da es sich um eine Arteriitis temporalis und/oder um einen Zentralarterienverschluss handeln könnte, was faktisch einem Stroke entspricht (3).

Eine komplette ophthalmologische Untersuchung ist sehr geräteintensiv. Für die Hausarztpraxis reichen jedoch ein direktes Ophthalmoskop, lokalanästhetische Augentropfen mit Fluorescein, Watteträger, eine Nah- und Fernvisustafel, Farbtafeln sowie polarisierende Testtafeln. Mit dieser Ausstattung können folgende Tests durchgeführt und ophthalmologische Strukturen untersucht werden: Visus, konfrontatorisches Gesichtsfeld, Farbsinntest, Binokularfunktionen, Bulbusmotilität, Augendruck, Lider, Tränenwege, Orbita und Untersuchung aller Strukturen am Bulbus mit dem direkten Ophthalmoskop. Es ist sinnvoll, die Augen problemorientiert von vorne nach hinten zu untersuchen.

Häufige Augennotfälle

Die meisten Augennotfälle gehen mit einem roten, oft schmerzhaften Auge einher, sodass folgend die häufigsten Differentialdiagnosen des roten Auges beleuchtet werden (Tab.1). Je nachdem, welche Struktur des Auges gerötet ist, kommt eine andere Ätiologie in Frage. Bei einer Rötung der Lider kann es sich um akute Infektionen wie ein Hordeolum, superinfiziertes Chalazion oder um eine Dakryozystitis handeln, bei exazerbierenden chronischen Veränderungen um eine Blepharitis, eine Lidfehlstellung oder ein Lidkantentumor. Trichiasische Wimpern oder ein Lagophthalmus (inkompletter Lidschluss) führen durch Reizung der Kornea ebenfalls zu einer vermehrten Gefässinjektion der konjunktivalen und teilweise auch ziliären Gefässe. Dies sieht bei einem kornealen Fremdkörper ebenfalls so aus, geht aber stets mit einem ausgeprägten Blepharospasmus einher. Ein Hyposphagma (subkonjunktivale Blutung) ist häufig harmlos, kann aber auch durch ein stattgehabtes Trauma, einen Hypertonus oder eine hämorrhagische Diathese entstehen. Eine vermehrte konjunktivale Injektion mit gut erkennbaren Gefässen und vermehrtem Sekret sprechen für eine Konjunktivitis. Sektorielle Gefässinjektionen sprechen für eine Episkleritis. Ziliäre Injektionen lassen sich durch eine perikorneale Rötung ohne differenzierbare Gefässzeichnung erkennen, diese sind Hinweise auf eine schwere Entzündung des Auges im Sinne einer Keratitis, Uveitis oder auch einen akuten Glaukomanfall. Trübungen der sonst klaren Hornhaut oder Eiteransammlungen in der Vorderkammer (Hypopyon) müssen notfallmässig ophthalmologisch beurteilt werden.

Das trockene Auge (Sicca-Syndrom)

Das Sicca-Syndrom kann aufgrund seiner Prävalenz von 5 bis 34 % in der Gesamtbevölkerung als Volkskrankheit bezeichnet werden (4). Mit zunehmendem Alter steigt das Erkrankungsrisiko, Frauen sind häufiger betroffen als Männer (5). Grund für die Oberflächenproblematik ist meist die chronische Blepharitis im Rahmen einer multifaktoriell bedingten Meibomdrüsendysfunktion. Auch verschiedene Medikamente wie Antihistaminika, Antidepressiva, MAO-Hemmer, Antiarrhythmika, Alpha-Antagonisten, Beta-Blocker oder NSAR können für ein trockenes Auge verantwortlich sein. Weiter kommen als Ursache Erkrankungen wie das Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, Zirrhose, verschiedene Autoimmunerkrankungen, Sarkoidose, HIV, Lupus oder rheumatoide Arthritis in Frage. Patientinnen und Patienten beklagen unabhängig von der Ursache ähnliche, wenn auch oft unspezifische Symptome. Dazu gehören Brennen, Jucken, Fremdkörper- und Trockenheitsgefühl, Rötung und Lichtscheu (6). Die Behandlung des trockenen Auges besteht primär aus der regelmässigen Lidkantenpflege bei der chronischen Blepharitis sowie der Anwendung von befeuchtenden, vorzugsweise konservierungsmittelfreien Augentropfen. Weiter können Anpassungen bei der Ernährung, antientzündliche Medikamente und in stark ausgeprägten Fällen auch chirurgische Interventionen eingesetzt werden (7). Die langfristig topische entzündungshemmende Behandlung mit Kortikosteroiden oder Cyclosporin-A-Augentropfen sowie oral verabreichte Tetracyclin-Derivate und Omega-3- oder Omega-6-Fettsäuren können bei schweren Fällen eine positive Wirkung zeigen (4). Eine solche Behandlung sollte aber nur mit ophthalmologischer Betreuung initiiert werden.

Allergien

Bei der akuten allergischen Konjunktivitis/Blepharokonjunktivitis beklagen die Betroffenen tränende, gerötete, aber nicht schmerzhafte Augen sowie einen ausgeprägten Juckreiz. Die Konjunktiven sind diffus gerötet und oft chemotisch geschwollen und es kann wässrig-schleimiges Exsudat auftreten. Die Lider können mitbetroffen sein mit Rötung und Schwellung. Die akute allergische Konjunktivitis kann sich ähnlich wie eine virale oder bakterielle Konjunktivitis präsentieren. Zur Unterscheidung hilft das Kardinalsymptom Juckreiz, bei infektiösen Konjunktivitiden treten eher schmerzhaftes Brennen und Fremdkörpergefühl auf. Zudem tritt die akute allergische Konjunktivitis gleichzeitig beidseits auf, die infektiösen Konjunktivitiden sequenziell.

Ursachen für allergisch bedingte Rötung der Augen sind meist Allergene wie Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare oder Federn. Eine symptomatische, lokale Therapie mit antihistaminhaltigen und zusätzlich befeuchtenden Augentropfen reichen in leichteren Fällen meist aus. Natürlich sollte das auslösende Agens nach Möglichkeit vermieden werden. In schwereren Fällen können topische Kortiko­steroide sowie eine Überweisung zu einer Ophthalmologin oder einem Ophthalmologen nötig sein (8).

Bakterielle Infekte

Es gilt primär zu unterscheiden, ob es sich um eine Keratitis oder Konjunktivitis handelt. Keratitiden (Abb. 1) treten gehäuft bei Kontaklinsentragenden auf und stellen eine akute Bedrohung der Sehkraft dar. Nach Entfernung der Kontaktlinse sollte die Patientin oder der Patient ­notfallmässig an eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen überwiesen werden.

Häufige Ursache für bakterielle Konjunktivitiden bei Erwachsenen sind Staphylococcus aureus Bakterien. Seltener sind andere Staphylokokken, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonaden, Chlamydien oder gram-negative Organismen wie Escherichia coli nachweisbar. Die Betroffenen berichten über milde, moderate oder je nach Erreger starke Schmerzen mit Brennen, gerötetem Auge, Fremdkörpergefühl sowie leichten bis mässigen putriden Ausfluss und verklebte Augen beim Aufwachen.

Im Allgemeinen werden zur Therapie von bakteriellen Konjunktivitiden topische Antibiotika verschrieben. Dies führt meist zu einer raschen Besserung der Symptomatik. Jedoch zeigen Studien auch, dass bakterielle Infektionen der Konjunktiva in vielen Fällen selbstlimitierend und schwere Komplikationen selten sind (9). Im Zusammenhang mit der Problematik von zunehmenden Antibiotikaresistenzen ist das Aufschieben einer medikamentösen Behandlung für viele Betroffene eine gute Option, sofern diese auch entsprechend aufgeklärt werden. Hierbei ist es aber wichtig, dass eine Beteiligung der Kornea ausgeschlossen ist und dass es sich bei der Infektion nicht um eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae handeln könnte. Gonokokkeninfektionen können sehr fulminante Verläufe haben und es kann innerhalb von 24 Stunden zu einer Einschmelzung der Hornhaut kommen (8).

Virale Infekte

Für virale Infektionen sind mehrheitlich Adenoviren verantwortlich, seltener kommen Herpes- Entero-, Coxsackie-, Varizella-Zoster-, Ebstein-Barr-, Hepatitis-B- oder Influenza-Viren als Ursache vor. Auch hier gilt es zu unterscheiden, ob es sich um eine Keratitis oder Konjunktivitis handelt. Virale Infektionen der Kornea, allem voran die Herpeskeratitis bedürfen einer raschen Überweisung an eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen (Abb. 2). Virale Konjunktivitiden zeichnen sich aus durch eine diffuse Rötung, keine oder milde Schmerzen, gelegentlich Fremdkörper- und Kratzgefühl sowie wässriger oder seröser Ausfluss. Bei der häufig auftretenden Keratokonjunktivitis epidemica beginnt die Symptomatik meist auf einer Seite, aufgrund der hohen Kontagiosität ist aber häufig das zweite Auge innerhalb von ein bis zwei Tagen mitbetroffen (8). Die Behandlung von viralen Konjunktivitiden ist primär symptomatisch, da diese in der Regel selbstlimitierend sind. Dies kann jedoch bis zu drei Wochen dauern. Künstliche Tränen zur Befeuchtung sowie kühle Kompressen können die Symptome lindern. Es besteht auch die Möglichkeit, verdünnte Povidon-Iod-Augentropfen zu verwenden; diese sind nicht kurativ, verkürzen aber die Dauer der Symptome und der Infektiosität signifikant (10). Zur Eindämmung der Ausbreitung auf das andere Auge oder weitere Personen sollten die Betroffenen darauf hingewiesen werden, die Augen möglichst nicht zu berühren sowie eine gute Händehygiene einzuhalten. Weiter sollten sie darüber informiert werden, möglichst nicht in die Schule oder zur Arbeit zu gehen, bis die Symptome abgeklungen sind. Bei therapieresistenten Konjunktivitiden mit prolongierten Verläufen sollte eine Ophthalmologin oder ein Ophthalmologe hinzugezogen werden (11).

Akuter Glaukomanfall

Ein akuter Glaukomanfall zeichnet sich aus durch einen rasch einsetzenden, zunehmend starken, dumpfen frontalen Kopfschmerz. Dies ist oft begleitet von einem tränenden, roten Auge, Nausea und Vomitus. Glaukome, akut wie auch chronisch, sind eine Gruppe von progressiven, multifaktoriell bedingten optischen Neuropathien. Der intraokuläre Druck sowie weitere Faktoren führen zu den charakteristischen Symptomen wie dem Gesichtsfeldverlust (12). Betroffene des akuten Glaukomanfalls berichten prodromal über farbige Halos, zunehmendes Nebelsehen, progrediente frontale Kopfschmerzen und Nausea. Die Pupille des betroffenen Auges ist meist mittelweit und schwach bis nicht lichtreagibel. Bei der Bulbuspalpation imponiert ein empfindlicher, harter Bulbus. Bei einem Verdacht auf einen akuten Glaukomanfall muss eine notfallmässige Überweisung an ein Zentrumsspital mit ophthalmologischer Abteilung erfolgen (8).

Uveitis

Eine Uveitis ist ein entzündlicher Prozess mindestens einer Struktur der Uvea, die aus Iris, Ziliarkörper und der Choroidea besteht. Es können davon auch weitere okuläre Strukturen betroffen sein. 38 bis 56 % der Uveitisfälle und somit der grösste Anteil sind idiopathisch. Weiter können seronegative Spondyloarhtropathien, juvenile Arthritis, Toxoplasmose und Sarkoidose oder Tuberkulose für eine Uveitis verantwortlich sein. Betroffene beklagen oft Schmerzen, gerötete Augen, verschwommenes Sehen und Floaters (13). Aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes mit vielen unterschiedlichen Formen sowie der möglichen Komplikationen und Sekundärfolgen ist bei Verdacht auf eine Uveitis eine genaue Diagnostik sowie Therapieeinleitung durch eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen für optimale Patientinnen- respektive Patientenergebnisse zielführend.

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