Eine Hausarztkonsultation bietet einen günstigen Moment, das Thema «Rauchen und Rauchstopp» anzugehen. Nebst der Prävention, welche vor allem Jugendlichen und jungen Erwachsenen gelten soll, sollten werdende Eltern, Patienten vor Operationen und solche mit Tabak-assoziierten Folgeerkrankungen darauf angesprochen werden. Ist die Motivation für einen Rauchstopp gegeben, soll Unterstützung angeboten werden. Günstig ist eine Kombination von Beratung nach dem «motivational interviewing» und einer medikamentösen Unterstützung in Form von pharmakologischem Nikotinersatz. Neue Nikotin-/Tabakpräparate (E-Zigaretten, erhitzbare Tabakprodukte, Nikotin-/Tabakbeutel) enthalten oft hoch konzentrierte, stark abhängig machende Nikotinsalze und Zusatzstoffe, welche gesundheitlich problematisch sein können und deren Langzeiteffekte noch nicht erforscht sind. Diese Präparate sollten daher nicht vorbehaltlos in der Rauchstoppberatung eingesetzt werden.

A GP consultation is a good time to address the topic of smoking and smoking cessation. In addition to prevention, which is primarily aimed at adolescents and young adults, expectant parents, patients about to undergo surgery and those with tobacco-related diseases should also be addressed. If there is motivation to quit, support should be offered. A combination of motivational interviewing counseling and drug support in form of pharmacological nicotine replacement is recommended. New nicotine/tobacco products (e-cigarettes, heated tobacco products, nicotine/tobacco pouches) often contain highly concentrated, highly addictive nicotine salts and additives, which can be problematic for health and whose long-term effects have not yet been researched. These products should therefore not be used without reservation in smoking cessation counseling.
Key words: Smoking cessation support, nicotine metabolism, nicotine replacement products, new tobacco/nicotine products

Dass Rauchen gesundheitsschädlich ist, ist hinlänglich bekannt. Dennoch raucht gemäss der schweizerischen Gesundheitsbefragung 2022 gut ein Viertel der Bevölkerung. Weiterhin werden vorwiegend Tabakzigaretten geraucht. Alternative Tabak-/Nikotinprodukte («E-Zigaretten», erhitzbare Tabakprodukte, oraler Tabak) werden zunehmend vorwiegend von Jugendlichen und jungen Erwachsenen konsumiert (1).

Der «teachable moment» in der ­Hausarztkonsultation

Praktisch jede Hausarztkonsultation eignet sich, das Thema «Rauchen und Rauchstopp» anzugehen.

Steht ein Kinderwunsch an, sollten die werdenden Eltern darüber aufgeklärt werden, dass Rauchen bei Männern die Potenz beeinträchtigt und Frauen zu anovulatorischen Menstruationszyklen neigen. Bei Raucherinnen sind Schwangerschafts- und geburtshilfliche Komplikationen bis hin zu Totgeburten gehäuft. Ihre Neugeborenen haben ein geringeres Geburtsgewicht, ein erhöhtes Risiko für Geburtsdefekte und einen plötzlichen Kindstod. Kinder, welche Passivrauch ausgesetzt sind, neigen zu respiratorischen Infekten und entwickeln häufiger ein Asthma bronchiale (2).

Vor geplanten Operationen sollte informiert werden, dass Rauchen das perioperative Risiko erhöht: Nikotin steigert die «Stress-Antwort» (Tachykardie, Hypertonie, Vasokonstriktion). Das beim Verbrennen entstehende Kohlenmonoxid ist proarrhythmogen und verringert das Sauerstoff-Angebot im Gewebe, was die Wundheilung verzögert und die Infektanfälligkeit erhöht (3). Eine «Rauchpause» von bereits 4 Wochen kann das Risiko für Komplikationen im peri-/postoperativen Verlauf reduzieren.

Mit Patienten, welche bereits Folgekrankheiten ihres Tabakkonsums (chronische Bronchitis, COPD, koronare Herzkrankheit, Krebserkrankungen) entwickelt haben, sollte vertieft über die Notwendigkeit eines Rauchstopps diskutiert werden. Die im Zigarettenrauch enthaltenen Stoffe wirken sowohl lokal wie auch systemisch toxisch bzw. kanzerogen und induzieren genetische Veränderungen (2, 4–8). Ein Rauchstopp unterbricht diese Mechanismen und ist daher zu jedem Zeitpunkt günstig. Die weitere Prognose wird dadurch verbessert.

Ein besonderes Augenmerk gilt Jugendlichen und jungen Erwachsenen, in erster Linie im Sinne einer Prävention. Sie riskieren neurokognitive Störungen, weil ihr Gehirn besonders stark auf Nikotin reagiert (5, 6). Die Lunge ist erst mit 20–25 Jahren vollständig ausgereift, was bedeutet, dass ein Rauchbeginn in der Adoleszenz die Lungenfunktion beeinträchtigt, bevor sich diese vollständig entwickeln konnte (9, 10). Rauchen führt zu einer vorzeitigen Lungenalterung durch beschleunigten Abfall des FEV1, sprich COPD. Dieser Prozess kann durch einen Rauchstopp aufgehalten werden. Dies konnten Fletcher und Peto bereits 1977 zeigen, (Abb 1) (9, 11). Die «Fletcher-Peto-Kurve» kann in der Rauchstopp-Beratung zur Motivation genutzt werden: «Je früher, desto besser, lieber spät als nie». Eine rezente Studie dokumentierte, dass ein Rauchstopp die raucherbedingte gesteigerte Mortalität reduziert. Erste positive Effekte wurden bereits 3 Jahre nach Rauchstopp gemessen und waren umso ausgeprägter, je früher die Abstinenz erreicht wurde (12).

Rauchstopp-Beratung konkret

Ist ein Raucher oder eine Raucherin für einen Rauchstopp motiviert, lohnt es sich, im Rahmen einer «Kurzintervention» Unterstützung anzubieten. Das 5-A-Modell dient als Leitfaden (13):
Ask: Raucherstatus bei jeder Konsultation erfragen
Advise: klare, dezidierte Empfehlung zum Rauchstopp
Assess: Motivation evaluieren
Assist: Hilfe zum Rauchstopp anbieten / Überweisung an Rauchstoppberatung
Arrange follow up: regelmässiges Nachfragen / ­Rückfallprophylaxe
Um einen Rauchstopp erfolgreich umzusetzen, muss eine Verhaltensänderung stattfinden. Eine solche verläuft über mehrere Phasen, welche im transtheoretischen Modell von Prochaska und Di Climente beschrieben werden (14). In der professionellen Rauchstopp-Beratung wird eine lösungsorientierte Kommunikation und das «motivational interviewing» nach Miller und Rollnick angewendet (15). Die Rauchstopp-willige Person soll Vorteile für einen Rauchstopp formulieren und Alternativen für das Rauchen finden. In der Beratung werden konkrete Tipps und Hilfestellungen vermittelt. Gemeinsam werden ein Plan erstellt und (Zwischen-)Ziele formuliert. Das Verlangen nach Zigaretten (Craving) dauert 3 bis 5 Minuten, diese Zeit gilt es, durch Ablenkung zu überbrücken (Wasser trinken, Frucht essen, Fingerübungen, etc.). Wenn die Zeit für eine umfassende Beratung fehlt, kann die rauchstoppwillige Person an etablierte Rauchstopp-Angebote verwiesen, bzw. dorthin überwiesen werden. Auf der Internetseite www.stopsmoking.ch finden Laien (und auch Fachpersonen!) viele fundierte Informationen. Es besteht die Möglichkeit einer online- und einer Telefon-Beratung (0848 000 181 für Deutsch, Französisch, Italienisch, zusätzlich unter separaten Nummern für Rätoromanisch, Albanisch und Portugiesisch) (6). Verschiedene Institutionen (Spitäler, Krebs- und Lungenligen) bieten Einzelberatungen oder Kurse an. Je nach Angebot werden die Kosten von den Krankenkassen vergütet oder es wird ein Teil der Kosten bei lückenloser Teilnahme rückerstattet.

In der Regel sind drei bis sieben Rauchstopp-Versuche notwendig, um eine anhaltende Rauchfreiheit zu erlangen (6). Um Rückfälle zu erfassen und weitere Hilfeleistung anzubieten, lohnt sich wiederholtes Nachfragen über einen längeren Zeitraum (z.B. nach 3, 6, 12 Monaten).

Nikotinmetabolismus

Nikotin ist ein potenter zentral-nervös wirksamer Ligand an den alpha4-beta2-Acetylcholin-Rezeptoren im Tegmentum. Er bewirkt die Freisetzung von Dopamin im Nucleus acumbens (Belohnungssystem), was zu den mit dem Rauchen verbunden positiven Assoziationen führt (16). Ein Absinken des Nikotinspiegels führt zu Craving und Entzugssymptomen. Durch gezieltes Beifügen von Zusatzstoffen in die Zigaretten wird die Nikotinaufnahme in den Alveolen beschleunigt, sodass dieses innert Sekunden im zentralen Nervensystem anflutet, was die Sucht verstärkt (17). Dies gilt es zu beachten, wenn zum Rauchstopp geraten wird: Ein solcher sollte nur in einer psychisch stabilen Situation erfolgen, da veränderte Spiegel von Nikotin und in der Folge Dopamin zu einer psychischen Entgleisung führen können. Allenfalls muss eine vorbestehende Medikation mit Psychopharmaka angepasst werden. Patienten, welche in psychiatrischer Behandlung sind, sollten einen Rauchstopp nur in Rücksprache mit ihrem Psychiater angehen.

Medikamentöse Unterstützung

Um einen Rauchstopp optimal unterstützen zu können, ist es hilfreich, den Schweregrad der Nikotinabhängigkeit zu eruieren. Dazu eignet sich der «Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit» (Abb. 2) (18, 19). Liegt eine schwere Sucht vor (Fagerström-Test > 5, bzw. rauchen von > 15 Zigaretten / Tag, rauchen der ersten Zigarette am Morgen innerhalb von 30 Minuten nach dem Aufstehen) empfiehlt sich die Beratung mit Medikamenten zu unterstützen. Nikotinersatzpräparate werden seit Jahren erfolgreich eingesetzt. Sie sind in Apotheken frei käuflich und werden von den Krankenkassen nicht vergütet. Das Nikotin wird entweder über die Haut (transdermale Pflaster in drei Wirkstoffklassen, mit einer Wirkdauer von 16 bzw. 24 h) oder die Mundschleimhaut (Mundspray, Lutsch-/Sublingualtabletten, Kaudepots, Inhalator) aufgenommen und gelangt im Vergleich zum inhalierten Nikotin verzögert ins zentrale Nervensystem, was das Suchtpotential minimiert (20). Es empfiehlt sich, Pflaster mit einem kurzwirksamen oralen Präparat zu kombinieren. Eine In­struk­tion in der korrekten Anwendung ist wichtig: der Mundspray soll in die Wangentasche gesprüht, während dem Sprühstoss darf nicht eingeatmet und danach soll einige Sekunden nicht geschluckt werden. Das Kaudepot soll nur kurz gekaut und dann in der Wangentasche deponiert werden, bis der scharfe Geschmack nachlässt, dann ist der Vorgang zu wiederholen (chew and park-Technik). Der Inhalator soll gepafft werden (21). Da Nikotin eine basische Substanz ist, sollte der Konsum von sauren Getränken (Kaffee, Säfte) kurz vor der Verwendung von oralen Präparaten vermieden werden (20). Die Dosis richtet sich nach dem Verlangen nach Zigaretten. In der Regel können die Nikotinersatzpräparate über einen Zeitraum von acht bis zwölf Wochen ausgeschlichen werden (5, 6).

Leider sind in der Schweiz zurzeit keine nicht-nikotinhaltigen Medikamente für den Rauchstopp erhältlich. Der duale Nikotinagonist/-antagonist Vareniclin (Champix®) wurde 2021 vom Markt genommen und auch Zyban® (Bupropion) ist nicht verfügbar. Off label kann das Antidepressivum Wellbutrin® (ebenfalls Bupropion) verschrieben werden. Für eine Rauchstopp-Unterstützung empfiehlt sich eine Verschreibedauer von sieben bis zwölf Wochen (Dosisempfehlung für Zyban®: 1 Tablette à 150 mg/Tag für 6 Tage, danach 2 Tabletten/Tag im Abstand von 8 Stunden, 21). Kontraindikation sind Epilepsie, bipolare Störungen, Leberzirrhose und eine Medikation mit Monoaminooxidase-Hemmern (MAO). Des Weiteren sind Interaktionen zu beachten, da Bupropion ein Cytochrom P450(CYP)2B6-Induktor ist (20, 21). Dieses Medikament ist rezeptpflichtig und wird von den Krankenkassen vergütet. Da es sich um ein Psychopharmakon handelt, müssen regelmässige Kontrollen geplant werden, um die psychische Stabilität zu überprüfen.

Neue Nikotin- und Tabakprodukte

Zu den elektronischen Nikotin- und Tabakprodukten zählen die sogenannten Electronic Nicotin Delivery Systems (ENDS, «E-Zigaretten») und die erhitzbaren Tabakprodukte. Bei beiden Gerätetypen wird ein Aerosol (Dampf) produziert, welches inhaliert wird. Von Herstellern, Verkäufern, aber auch Gesundheitsorganisationen wird immer wieder kolportiert, dass «E-Zigaretten zu 95 % weniger gefährlich sind als herkömmliche Tabakzigaretten». Diese Aussage geht auf einen Artikel von 2014 zurück (22). Zwischenzeitlich konnte eruiert werden, dass sie auf der einseitigen Meinung von wenigen Personen basiert, welche nachweislich Verbindungen zur Tabakindustrie pflegten. Eine wissenschaftliche Grundlage für diese Aussage gibt es nicht (5).

E-Zigaretten bestehen aus einer Batterie, einem Heizkörper und einem Behälter, in welchen ein Liquid eingefüllt wird. Trägersubstanzen der Liquids sind Propylenglykol und Glycerin. Beigefügt werden verschiedene Aromastoffe und in den meisten Fällen Nikotin. Letzteres wird sehr hoch dosiert und als Salz beigemischt, sodass es sehr schnell im zentralen Nervensystem anflutet, was eine rasche Suchtentwicklung begünstigt (5, 6). Durch Erhitzen entstehen neue chemische Verbindungen. Unter anderem können im Aerosol von E-Zigaretten Nitrosamine, Aldehyde und Schwermetalle isoliert werden (6, 23). Es ist nachgewiesen, dass der Konsum von E-Zigaretten viele gesundheitsschädigende Auswirkungen hat. Kurzzeiteffekte sind Husten, respiratorische Infekte, Irritationen im Mund-/Rachenraum, Kopfschmerzen und Übelkeit. Erste beschriebene Langzeitfolgen sind Beeinträchtigungen der neurokognitiven, kardiovaskulären und respiratorischen Funktionen. So treten Verhaltensstörungen, Tachykardie, Hypertonie, Myokardinfarkt und Asthma bronchiale auf (24). Einige der isolierten Stoffe sind kanzerogen (5, 6). Erste Untersuchungen belegen, dass durch Konsum von E-Zigaretten genetische Veränderungen im Lungengewebe induziert werden, welche zu chronischen Lungenkrankheiten führen können (25).

Seit der Markteinführung wurden mehrere Generationen von E-Zigaretten entwickelt. Aktuell erfreuen sich die Einwegprodukte «puff bars» sehr grosser Beliebtheit, in einigen Ländern wird von einem «epidemischem Ausmass» gesprochen (5, 6, 23). Obwohl von den Herstellern als weniger gefährliche Alternative für Raucher deklariert, sprechen diese Produkte wegen ihres trendigen Aussehens und der verführerischen Geschmacksrichtungen sehr viele Jugendliche an und verleiten so zum Konsum von Nikotin. Das sich noch in Entwicklung befindende zentrale Nervensystem ist hierfür sehr empfänglich – so entwickelt sich schnell eine starke Sucht (5, 6). Es wird beobachtet, dass Jugendliche, welche elektronische Nikotinprodukte konsumieren, eher mit dem Rauchen von Tabakzigaretten anfangen als Jugendliche, welche keine ENDS konsumieren (24, 26). Viele (jugendliche) E-Zigaretten-Nutzer/-innen sind sich des schädigenden Einflusses ihres Konsums nicht bewusst (24). Tabakpräventionsorganisationen sind sehr besorgt über diesen Trend (5, 6). Eine im Februar 2024 im New England Journal of Medicine veröffentliche Schweizer Nationalfondsstudie hat untersucht, wie nikotinhaltige E-Zigaretten den Rauchstopp beeinflussen (27). Allen Teilnehmenden wurde eine professionelle Beratung zuteil, die Interventionsgruppe erhielt gratis nikotinhaltige E-Zigaretten, die Kontrollgruppe erhielt einen Gutschein von 50 CHF zur freien Verwendung, z. B. zum Kauf von Nikotinersatzpräparaten. Die Abstinenzrate für Zigaretten betrug nach 6 Monaten bei den E-Zigaretten-Nutzern 28.9 % bzw. 16.3 % in der Kontrollgruppe. Es muss erwähnt werden, dass knapp 80 % in der E-Zigarettengruppe weiter nikotinhaltige E-Zigaretten konsumierten, also weiter nikotinabhängig waren (Suchtverlagerung). Die Studie muss deshalb mit Vorbehalt interpretiert werden. Die WHO hat bislang keine Empfehlung formuliert, diese Produkte in der Rauchstopp-Unterstützung systematisch einzusetzen (29).

In den erhitzbaren Tabakprodukten wird Tabak durch ein elektronisches Heizelement auf ca. 300 Grad C erhitzt. Bei diesen Temperaturen kommt es zur unvollständigen Verbrennung und Bildung eines Aerosols, welches inhaliert wird. Die Bestandteile des Aerosols sind vergleichbar mit den Inhaltstoffen des inhalierten Zigarettenrauchs, sind aber unterschiedlich, oft geringer konzentriert. Da eine nichtlineare Beziehung zwischen Exposition und gesundheitlichen Folgen gesteht, bedeutet dies nicht, dass diese Produkte weniger gefährlich sind (23). Vielen Produkten werden ebenfalls (trendige) Aromastoffe beigemischt (6, 7). Weitere isolierte Inhaltstoffe führen zu kardiovaskulären und respiratorischen Problemen. Somit sind auch erhitzbare Tabakpräparate nicht risikofrei und stellen ein Problem für die öffentliche Gesundheit dar (23).

Nikotin- bzw. tabakhaltige Beutel zum oralen Konsum sind ebenfalls zunehmend bei (vorwiegend männlichen) Jugendlichen beliebt. Erstere enthalten Nikotinsalze, letztere haben ihren Ursprung in Schweden und sind unter dem Namen «Snus» bekannt. Der Konsum dieser Beutel hat negative Auswirkungen auf die Mundgesundheit (u.a. Parodontose). Kanzerogene Stoffe in den Beuteln begünstigen Leukoplakien und wirken teilweise systemisch. Wie bereits erwähnt, führen die Nikotinsalze rasch zu einer starken Nikotinabhängigkeit (23).

Es gibt zunehmend Evidenz, dass mit der Verfügbarkeit dieser neuen Tabak- und Nikotinprodukte ein «Dual- bzw. Poly-use» praktiziert wird, was zu einer erhöhten Toxin-Exposition und Nikotinabhängigkeit führt (23).

Das «Tobacco Control Committee» der European Respiratory Society (ERS) konstatiert, dass alle diese neuen Nikotin- und Tabakprodukte hochgradig abhängig machen und gesundheitsschädigend sind. Es gibt noch zu wenig unabhängige Evidenz, um die von der Tabakindustrie beanspruchte «harm reduction» zu unterstützen. Die ERS fordert, dass der Konsum von Tabak reduziert und insbesondere Jugendliche vor dem Einstieg in eine Nikotinabhängigkeit geschützt werden müssen (23). Im Sinne des Jugendschutzes fordert die WHO, dass Aromastoffe in den elektronischen Produkten verboten, Werbemassnahmen eingeschränkt und die Nikotinkonzentration sowie Batteriekapazität limitiert werden (29).

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