Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) ist eine Krankheit, die mit zunehmendem Alter einen Grossteil der Männer betrifft. Die BPH kann sowohl obstruktive (Blasenentleerung) als auch irritative (Blasenspeicherung) Beschwerden auslösen, welche als Symptome des unteren Harntraktes (engl. lower urinary tract symptoms, LUTS) zusammengefasst werden. Bei störenden Beschwerden besteht die Indikation zur Behandlung. Der erste therapeutische Schritt ist meist eine medikamentöse Therapie. Bei persistierenden Beschwerden oder als Alternative zur medikamentösen Therapie kann eine interventionelle Therapie zum Einsatz kommen. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an operativen Verfahren, die dem Patienten angeboten werden können. Für die Auswahl der geeigneten Methode gilt es, sowohl die Prostatagrösse als auch Patientencharakteristika und Patienten­wünsche zu berücksichtigen.

Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a disease that affects a large proportion of men as they age. BPH can cause both obstructive (bladder emptying) and irritative (bladder storage) symptoms, which are referred to as lower urinary tract symptoms (LUTS). If the symptoms are disturbing, there is an indication for treatment. The first therapeutic step is usually drug therapy. In the case of persistent symptoms or as an alternative to drug therapy, interventional therapy can be used. There is now a wide range of surgical procedures that can be offered to the patient. For the selection of the appropriate method, the size of the prostate as well as patient characteristics and patient wishes must be taken into account.
Key Words: BPH, Prostata, Therapie, LUTS, Prostatahyperplasie

Die gutartige Prostatavergrösserung ist eine der häufigsten Erkrankungen des alternden Mannes. Vor allem unter dem Einfluss von Androgenen kommt es zu einem Wachstum der Prostata, der sogenannten benignen Prostatahyperplasie (BPH).

Bei einer relevanten Prostatavergrösserung leiden die Patienten unter Symptomen des unteren Harntraktes (engl. LUTS) (1). Risikofaktoren für das Auftreten von LUTS sind das Alter, ein metabolisches Syndrom, kardio-vaskuläre Risikofaktoren und ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (2–4). Protektive Faktoren sind erhöhte körperliche Aktivität, vermehrter Verzehr von Gemüse und moderater bis wenig Alkoholgenuss (5).

Statistisch gesehen leiden die Hälfte der Patienten über 60 Jahren und vier von fünf Patienten über 80 Jahren an einer BPH mit LUTS (4). Dies führt neben einer Einschränkung der Lebensqualität bei den betroffenen Männern auch zu einer erheblichen sozioökonomischen Belastung (6).

Diagnostik

Spätestens ab dem 50. Lebensjahr sollte bei Männern in der Sprechstunde gezielt nach Miktionsbeschwerden gefragt werden. Unterteilt werden diese in Blasenspeicher- und Blasenentleerungssymptome. Zu den Entleerungssymptomen zählen: Pressmiktion, Nachträufeln, abgeschwächter Harnstrahl, verzögerter Miktions­beginn, zweizeitige Miktion und Dysurie, sowie als Maximal­variante der Harnverhalt oder eine Überlaufblase.

Zu den Blasenspeichersymptomen zählen: imperativer Harndrang, Dranginkontinenz, die Pollakisurie und die Nykturie (4, 7, 8).

Bei komplizierenden Faktoren wie Makrohämaturie, Harnverhalt, rezidivierende Harnwegsinfekte oder Verdacht auf ein Prostatakarzinom sollten eine zeitnahe fachärztliche Vorstellung erfolgen. In der urologischen Abklärung kommen dann weitere gezielte diagnostische Werkzeuge zum Einsatz:

• Standardisierte Fragebögen wie der «International Prostate Symptom Score» (IPSS), oder «International Consultation on Incontinence Questionnaire»(ICIQ)
• Blasentagebuch
• Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie)
• Ultraschall
• Labor (PSA, Kreatinin, Urinstreifentest)
• Zystoskopie
• Urodynamische Untersuchung
• MRT und CT

Durch den stufenweisen Einsatz der Diagnostika kann die Ätiologie der LUTS eruiert und die beste Therapiemöglichkeit für den Patienten individuell gefunden werden.

Konservative und medikamentöse Therapie

Entscheidend für den Beginn einer Therapie ist der Leidensdruck des Patienten. Bei unkomplizierten LUTS ohne subjektiv störende Symptome oder milder Symptomatik ist ein abwartendes Beobachten (watchful waiting) die Therapie der Wahl, denn bis zu 85% der Patienten zeigen nach einem Jahr einen stabilen Verlauf und nur wenige dieser Patienten entwickeln Komplikationen wie z.B. eine Niereninsuffizienz, Blasensteine oder Harnverhalte (9–11).

Folgende Lifestyleempfehlungen können (alleine oder ergänzend zu einer medikamentösen Therapie) einen positiven Einfluss auf LUTS haben (12):

• Zeitlich an den Alltag angepasste Flüssigkeitsaufnahme
• Vermeidung von Koffein und Alkohol
• Ausstreichen der Harnröhre gegen Nachtröpfeln
• Blasentraining zur Vergrösserung des Blasenvolumens und zur Kontrolle von Drangsymptomen

Bei progredienten Beschwerden unter watchful waiting oder primär moderaten oder starken Beschwerden ist eine medikamentöse Therapie empfohlen. Die Wahl des Medikaments richtet sich hierbei nach der Symptomatik des Patienten. Bei Blasenentleerungssymptomen kommen Phytotherapeutika, Alpha-1-Rezeptorblocker (Alpha-Blocker), Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) oder 5-Alpha-Reduktasehemmer zum Einsatz.

Phytotherapeutika beinhalten verschiedene pflanzliche Wirkstoffe, welche in der Zusammensetzung und Menge je nach Präparat variieren können. Eine evidenzbasierte Therapieempfehlung kann bisher nur für Präparate mit Sägepalmenextrakt (Serenoa repens) abgegeben werden (13).

Alpha-Blocker erwirken eine Relaxation des Blasenhalses und der Prostata über eine Hemmung der glatten Muskelzellen in diesem Gebiet (14). Bereits kurz nach Beginn der Therapie mit Alpha-Blockern zeigt sich eine Verbesserung der Harnstrahlstärke und eine Symptomlinderung gemessen am IPSS. Die Therapie senkt jedoch nicht das Risiko eines Harnverhaltes oder einer Operation im weiteren Verlauf und der Effekt endet sobald das Medikament abgesetzt wird (15).

PDE-5-Hemmer reduzieren den Muskeltonus im Detrusor, der Prostata und der Urethra (16). Sie wirken zudem positiv auf die erektile Funktion und verbessern sowohl den IPSS als auch den IIEF (Internationaler Index der erektilen Funktion) -Score. Aktuell ist für die Therapie der LUTS nur das Präparat Tadalafil in einer Dosierung von 5mg/d zugelassen, welches vor allem bei einer kombinierten LUTS und erektilen Dysfunktion seinen Einsatz findet, jedoch in der Schweiz nicht von der Krankenkasse übernommen wird (17).

5-Alpha-Reduktasehemmer verhindern den Effekt von Androgenen auf die Prostata und führen dadurch zu einer Verkleinerung des Prostatavolumens um 18 – 28% und zu einer Reduktion des PSA-Wertes um 50% nach 6-12 Monaten (18). Diese Therapie ist bei einem Prostatavolumen von >40ml am wirksamsten und ist in der Lage sowohl die Symptome zu verbessern, als auch das Risiko für einen Harnverhalt oder eine Operation zu senken (18). Der Wirkeintritt erfolgt jedoch erst nach einigen Monaten.

Bei Blasenspeichersymptomen kommen Muskarin-Rezeptor-Antagonisten und Beta-3-Agonisten zum Einsatz, welche die Blasenkontraktilität reduzieren und Drangsymptome lindern. Bei Restharnmengen unter 150ml ist die Anwendung sicher, denn ein medikamenteninduzierter Harnverhalt ist unwahrscheinlich (19, 20). Neben einzelnen Präparaten kann bei gemischter Symptomatik oder unzureichender Besserung unter Monotherapie auch eine Kombinationstherapie durchgeführt werden.

Operative Therapie

Absolute Indikationen für eine operative Therapie der BPH sind: rezidivierende Harnwegsinfekte oder Harnverhalte, Überlaufinkontinenz, therapierefraktäre Makrohämaturie, Harnblasensteine oder grosse Divertikel und postrenale Niereninsuffizienz aufgrund einer Blasenentleerungsstörung. Relative Indikationen sind eine unzureichende Symptomlinderung unter medikamentöser Therapie oder wenn der Patient eine solche ablehnt.

Die Wahl des operativen Verfahrens hängt von der Prostatagrösse, den Nebendiagnosen und der entsprechenden Medikation des Patienten und den operationsspezifischen Nebenwirkungen mit dem jeweiligen Patientenwunsch ab. Dabei spielt auch die Verfügbarkeit von technischen Instrumenten und die entsprechende Erfahrung des Operateurs eine entscheidende Rolle.

Als Goldstandard bei Prostatagrössen bis 80ml gilt weiterhin die bipolare transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Bei einem Prostatavolumen <30ml reicht in der Regel eine Blasenhalsinzision aus (21, 22). Allerdings weist die TURP eine beträchtliche Nebenwirkungs- und Re-Operationsrate auf. Die kumulative Morbidität beträgt perioperativ 11,1% (23). Die häufigsten Komplikationen hierbei sind ein Harnverhalt (5,8%), Harnwegsinfektionen (3,6%) und transfusionsbedürftige Blutungen (2,9%). Die kurzfristige (30 Tage) Re-Operationsrate liegt bei 5,6% und die langfristige (5 Jahre) bei 12% ebenfalls in einem relevanten Bereich (23). Zudem führt die TURP in ca. 75% zu einer retrograden Ejakulation, was für viele sexuell aktive Männer zu einer grossen Einschränkung der Lebensqualität führt (24).

Die Herausforderung, den Erwartungen der Patienten an die Therapie mit möglichst komplikationsarmen Operationsmethoden mit maximaler Effektivität und kurzer Rekonvaleszenz gerecht zu werden, haben eine Reihe moderner Therapieverfahren hervorgebracht (25).

Die 180W-XPS-Laservaporisation (XPS) der Prostata bietet die Möglichkeit Patienten sicher unter laufender Antikoagulation zu operieren ohne vermehrte Blutungsraten (26). Hierbei sind die funktionellen Ergebnisse wie Harnstrahlstärke, Restharn und IPSS mit dem Goldstandard TURP vergleichbar (27).

Bei grösseren Prostatavolumina (>80ml) haben endoskopische Enukleationsverfahren in den letzten Jahren die offene Adenomenukleation aufgrund des deutlich besseren Sicherheitsprofiles immer mehr in den Hintergrund geschoben (28).

Hierbei stehen verschiedene technische Verfahren zur Enukleation bereit (bipolare Energie, ThuLEP mit Tm:YAG-Laser, HoLEP mit Ho:YAG-Laser). Diese zeigen alle ähnliche Ergebnisse bezüglich der Effektivität und sind mit der TURP vergleichbar (21). Die Wahl des Verfahrens liegt hier vor allem an der technischen Verfügbarkeit und der Expertise des Operateurs.

Bei sehr grossen Prostatavolumina kann eine minimalinvasive laparoskopische roboterassistierte Adenomenukleation angeboten werden, welche bezüglich der funktionellen Ergebnisse mit der offenen Adenomenukleation vergleichbar ist, bei deutlich kürzerer Hospitalisierungs- und Katheterliegedauer und geringerem Blutverlust (29).

Zu den minimalinvasiven Operationsverfahren werden u.a. die Wasserdampfablation der Prostata (REZUM) und die Wasserstrahlablation (Aquabeam) der Prostata gezählt.

Beim REZUM-Verfahren wird endoskopisch über die Harnröhre mit einer dünnen, ausfahrbaren Nadel 103°C heisser Wasserdampf in das Adenomgewebe der Prostata injiziert (Abb. 1).

Der Eingriff dauert hierbei nicht länger als 5-10 Minuten und kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Der Wasserdampf verteilt sich gleichmässig in der Prostata und führt zum Zelluntergang. Der maximale Effekt tritt nach etwa 3 Monaten ein und bewirkt eine Verkleinerung der Prostata um ca. 30%, was zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome und der Harnstrahlstärke führt (30).
Die Sexualfunktion wird bei diesem Verfahren optimal geschont. Eine retrograde Ejakulation tritt bei nur 3% der Patienten auf und die Erektionsfähigkeit wird nicht beeinträchtig (31, 32).

Aquabeam ist ein neues und innovatives Verfahren, welches eine schnelle und kontrollierte Verkleinerung der Prostata ermöglicht (Abb. 2). Mit einem fokussierten Hochdruckwasserstrahl wird das Prostatagewebe ohne thermische Energie abgetragen. Durch eine transrektale Ultraschallsonde kann die millimetergenaue Abtragung entlang der eingezeichneten Grenzen in Echtzeit kontrolliert werden. Falls sich nach der Gewebeabtragung relevante Blutungen aus der Prostata zeigen, kann während der Operation eine Blutstillung mittels bipolarer Kauterisation erfolgen (33). Die WATER-Studie konnte zeigen, dass Aquabeam einer klassischen TURP bezüglich der Verbesserung der Beschwerden nach einem Zeitraum von 3 Jahren nicht unterlegen ist. Hinsichtlich der Sexualfunktion, konnte auch bei diesem Verfahren eine, im Vergleich zur TURP, niedrige Rate an retrograder Ejakulation von lediglich 7.8% beobachtet werden (34). Für beide minimalinvasiven Verfahren stehen Langzeitdaten allerdings noch aus, weshalb diese Verfahren aktuell noch als experimentell angesehen werden müssen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG